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Dra. Rosemeire de Brito SantosDra. Rosemeire de Brito SantosAnestesiologista: área atuação DORAnestesiologista: área atuação DOREspecialista em Psicoterapia Analítica e PsicossomáticaEspecialista em Psicoterapia Analítica e Psicossomática
Hospital Geral Roberto Santos – Projeto “Cuidando de quem Cuida” – USOHospital Geral Roberto Santos – Projeto “Cuidando de quem Cuida” – USOCentro de Tratamento da Dor: PROMÉDICACentro de Tratamento da Dor: PROMÉ[email protected]@globo.com
DOR NO DOR NO IDOSOIDOSO
““Não estou doente, estou Não estou doente, estou partida mas me sinto feliz por partida mas me sinto feliz por continuar viva enquanto puder continuar viva enquanto puder pintar”pintar” Frida KhaloFrida Khalo
DORDOR Associação Internacional para o Estudo da Dor Associação Internacional para o Estudo da Dor
(IASP):(IASP):
“ “Experiência sensitiva e emocional desagradável Experiência sensitiva e emocional desagradável decorrente ou descrita em termos de lesões decorrente ou descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais”teciduais reais ou potenciais”
DOR NO IDOSODOR NO IDOSO
Dor: experiência sensorial complexa, subjetiva e Dor: experiência sensorial complexa, subjetiva e individualindividual
Aspecto clínico peculiar no idosoAspecto clínico peculiar no idoso
Alta prevalênciaAlta prevalência
Impacto sócio-econômicoImpacto sócio-econômico
Crenças de que faz parte do envelhecerCrenças de que faz parte do envelhecer
Manejo das drogasManejo das drogas
Limitações na capacidade de comunicaçãoLimitações na capacidade de comunicação
PolifarmáciaPolifarmácia
Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009
Não é identificada nem adequadamente tratada
ASPECTOS CLÍNICOSASPECTOS CLÍNICOS DO IDOSO DO IDOSO
Alterações cognitivas e emocionaisAlterações cognitivas e emocionais
Absorção: Absorção: ↓ - ↓ - menor acidez + alterações esvaziamento menor acidez + alterações esvaziamento gástricogástrico
Distribuição: hipoalbuminemia, maior teor lipídicoDistribuição: hipoalbuminemia, maior teor lipídico
Metabolização: citocromo P450 Metabolização: citocromo P450 → → acúmulo de drogas acúmulo de drogas
Excreção: função renal diminuídaExcreção: função renal diminuída
ComorbidadesComorbidades
Incapacidade físicaIncapacidade física
Diminuição da Qualidade de vidaDiminuição da Qualidade de vida
Disturbios do sonoDisturbios do sono
Perda do apetitePerda do apetite
DepressãoDepressão
Fadiga Fadiga
Dor persistente
Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009
O vazio O vazio
Incapacidade física: dificuldade de locomoção Incapacidade física: dificuldade de locomoção → → DependentesDependentes
Dor é subestimada:MEDODor é subestimada:MEDO
Capacidade de tomar decisõesCapacidade de tomar decisões
ASPECTOS PSICOLOGICOS
PRINCIPAIS PRINCIPAIS CAUSASCAUSAS
Artropatias: * DegenerativasArtropatias: * Degenerativas
Síndrome Dolorosa MiofascialSíndrome Dolorosa Miofascial
Dor LombarDor Lombar
Neuropatias Periféricas: Diabetes e Herpes-zósterNeuropatias Periféricas: Diabetes e Herpes-zóster
NeoplasiasNeoplasias
IsquêmicasIsquêmicas
Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009
AVALIAÇÃO E AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Anamnese cuidadosaAnamnese cuidadosa
Avaliação do estado funcional e emocionalAvaliação do estado funcional e emocional
Exame Físico: Neurológico e AP LocomotorExame Físico: Neurológico e AP Locomotor
Exames Complementares: Imagem e LaboratorialExames Complementares: Imagem e Laboratorial
DOR SDM e Musc-Esq; Teixeira MJ et al, 2008
TRATAMENTOTRATAMENTO Sucesso: Diagnóstico corretoSucesso: Diagnóstico correto
Conscientização do paciente: informar sobre a patologiaConscientização do paciente: informar sobre a patologia
Envolvê-lo no tratamento: responsabilidade compartilhada Envolvê-lo no tratamento: responsabilidade compartilhada
Buscar melhoria na Qualidade de vidaBuscar melhoria na Qualidade de vida
Tipos: Medicamentos, fisioterapia, acumputura, Tipos: Medicamentos, fisioterapia, acumputura, psicoterapia, AFpsicoterapia, AF
Ênfase medicação de horário: DipironaÊnfase medicação de horário: Dipirona
Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009
FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Nortriptilina: mais bem toleradaNortriptilina: mais bem tolerada
Amitriptilina: efeitos anticolinérgicos limitam o usoAmitriptilina: efeitos anticolinérgicos limitam o uso
ANTICONVULSSIVANTESANTICONVULSSIVANTES
Gabapentina: mais bem toleradaGabapentina: mais bem tolerada
CarbamazepinaCarbamazepina
LamotriginaLamotrigina
OPIÓIDES: tolerância a efeitos colaterais desenvolve-se antes OPIÓIDES: tolerância a efeitos colaterais desenvolve-se antes
daquela daquela
à analgesiaà analgesia
Tramadol, Metadona, Fentanil, MorfinaTramadol, Metadona, Fentanil, Morfina
Dor Princípios e Prática; Neto AO, 2009
TRICÍCLICOS Inibe recaptação pré-sinptica de NA e 5-HT
Antagoniza receptor NMDA
Bloqueia canal de Na+
Potencializa efeito dos opióides: ↑ligação / receptor
DOSE: 25 a 75 mg – inicial 10mg - ↑10mg/semana
NNT = 2 ou 3
Analgesia: início 3 a 5 dias Indicações: Dor Neuropática, Oncológica, SDM, Fibromialgia , Lombalgia, etc
DOR Princípios e Prática, Neto AO et al; 2009Fármacos Tratamento da Dor, Sakata RK et al; 2008Psicofarmacologia, Stahl SM; 2002
ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES
Dose: 300 a 1.200mgDose: 300 a 1.200mg
Inicial: 100mg/d, ↑200mg/sem até 400mg/3X/dInicial: 100mg/d, ↑200mg/sem até 400mg/3X/d
CARBAMAZEPINA
GABAPENTINA Dose: 300 a 3.600 Inicial: 300mg/d, ↑300mg/3dias até alivio
LAMOTRIGINA Dose: 25 a 500mg/dia Inicial: 25mg/d, ↑25mg/2 sem até 100mg/2X/d, 200mg/2X/d Primeira escolha na Dor pós-AVC
Fármacos Tratamento da Dor, Sakata RK et al; 2008
ASSOCIAÇÃO ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSA MEDICAMENTOSA
São mais vulneráveis aos efeitos adversos das medicaçõesSão mais vulneráveis aos efeitos adversos das medicações Meia-vida de vários medicamentos está alteradaMeia-vida de vários medicamentos está alterada
Iniciar tratamento com a menor dose possívelIniciar tratamento com a menor dose possível Titulá-los lentamenteTitulá-los lentamente
Melhor controle da dor Melhor controle da dor Menos efeitos colateraisMenos efeitos colaterais
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
CODEÍNA
Transformada ( O-demetilação) em morfina pela CYP 2D6
Inibidores desta enzima: Paroxetina Fluoxetina Sertalina Venlafaxina Clomipramina Amitiptilina
Rev Psiq Clin V31 N2; Marcolin MA et al, 2004
TRAMADOL Sofre O-demetilação pela CYP 2D6 → Metabólito ativo M1
M1 tem maior atividade ( 2X) sobre o receptor opióide
Inibe recaptação de Serotonina e Noradrenalina: mais que M1
Associação com antidepressivos:
↓ potência analgésica ↑ chance de Crise Serotoninérgica
Rev Psiq Clin V31 N2; Marcolin MA et al, 2004
CARBAMAZEPINA Diminui a concentração: tricíclicos e paroxetina
Aumenta a função serotoninérgica central
Associação com ISRS, possibilidade de Síndrome Serotoninérgica
FUROSEMIDA
Tricíclicos, ISRS e Venlafaxina
Hiponatremia e/ ou secreção inapropriada de hormônio antidiurético ( SIADH)
Rev Psiq Clin V31 N2; Marcolin MA et al, 2004
BLOQUEIOS
Nervo periférico: Neuropatias Periféricas(Diabetes e Herpes)
Plexos nervosos: SDCR
Infusão Venosa de Lidocaína: Fibromialgia , Cefaléia
“ “Somos herdeiros de uma cultura que cinde Somos herdeiros de uma cultura que cinde o homem em duas metades: corpo e psique. o homem em duas metades: corpo e psique. Médicos e Psicólogos dividem as áreas do Médicos e Psicólogos dividem as áreas do conhecimento. Assim cada um fica com a sua conhecimento. Assim cada um fica com a sua metade, que acredita ser a totalidade. Esse metade, que acredita ser a totalidade. Esse reducionismo, lesa acima de tudo o reducionismo, lesa acima de tudo o paciente..........”paciente..........”
Ramos, D ; A Psique do Corpo 2006
O PROCESSO DO ADOECER
A doença é um estado do ser humano que indica quebra A doença é um estado do ser humano que indica quebra harmoniaharmonia
O sintoma interrompe o fluxo da nossa vida e nos obriga a O sintoma interrompe o fluxo da nossa vida e nos obriga a prestar-lhe atençãoprestar-lhe atenção
Recusarmo-nos a ouvir ou a entendê-los, não fará com que Recusarmo-nos a ouvir ou a entendê-los, não fará com que desapareçamdesapareçam
Vamos ousar ouví-los e estabelecer um contato com elesVamos ousar ouví-los e estabelecer um contato com eles
A doença como caminho, Dethlefsen T 2006
“ “ Cada homem tem um potencial Cada homem tem um potencial criativo que se ele conseguir colocar em criativo que se ele conseguir colocar em uso para seu benefício, irá desenvolver um uso para seu benefício, irá desenvolver um estilo único de ser e agir no mundo, estilo único de ser e agir no mundo, buscando o bem estar de si mesmo e da buscando o bem estar de si mesmo e da comunidade”.comunidade”.
JungJung
A imagem central da alquimia é a idéia da opus.A imagem central da alquimia é a idéia da opus.
Considerava-se a opus alquímica como um processo iniciado Considerava-se a opus alquímica como um processo iniciado pela natureza, mas que exigia a arte e o esforço conscientes pela natureza, mas que exigia a arte e o esforço conscientes de um ser humano para ser completada.de um ser humano para ser completada.
Corpo : Vaso alquímico que contém a Prima Matéria a ser Corpo : Vaso alquímico que contém a Prima Matéria a ser transformada em Pedra Filosofal.transformada em Pedra Filosofal.
Anatomia da Psique, Edinger EF 1985
Alquimia
SINTOMSINTOMAA
Syn (junto) + piptõ (queda)Syn (junto) + piptõ (queda)
Símbolo – união de duas metades; emoçãoSímbolo – união de duas metades; emoção Alerta da alma para carência essencialAlerta da alma para carência essencial
O equilíbrio das forças anímicas interiores, está O equilíbrio das forças anímicas interiores, está comprometidocomprometido
Forma de expressão da totalidadeForma de expressão da totalidade
Processo de aprendizagem e conscientizaçãoProcesso de aprendizagem e conscientização
A Psique do Corpo; Ramos D, 2006
Doença como Caminho; Dethlefsen T et al, 2006
POLARIDADE Opostos complementares,
evidencia uma unidade por trás de si
Unilateralidade: Exclusão/ Ameaça
Reconhecimento → integração
Lenda de Parsifal: Santo Graal/ Lança
Proc Individuação: busca de Parsifal
A Doença como Cami; Dethlefsen T et al, 2006
A Prostituta Sagrada; Corbertt NQ, 2005
Toda forma elementar do ser contém dentro de si sua polaridade, isto Toda forma elementar do ser contém dentro de si sua polaridade, isto é, seu oposto.O desafio que a vida nos apresenta é buscar o é, seu oposto.O desafio que a vida nos apresenta é buscar o equilíbrio.equilíbrio.
Estas polaridades podem ser vividas de forma criativa, ou patológica Estas polaridades podem ser vividas de forma criativa, ou patológica no processo de adoecimento.no processo de adoecimento.
FORMA CRIATIVA: - dar significado ao vivido, encontrar um sentidoFORMA CRIATIVA: - dar significado ao vivido, encontrar um sentido
- transformações na personalidade e no sentido- transformações na personalidade e no sentido
do viverdo viver
Forma Patológica: a doença é vista como uma invasão; Forma Patológica: a doença é vista como uma invasão; unilateralidade unilateralidade
Monteiro DMR et al 2008
SAÚDE X DOENÇA
Pensa antes de agirPensa antes de agir
Divisão da carne das vítimas Divisão da carne das vítimas de sacrifício entre os deuses e de sacrifício entre os deuses e os homens os homens
Zeus retirou o fogo dos Zeus retirou o fogo dos homenshomens
Robou o fogo divino, e ofertou Robou o fogo divino, e ofertou a humanidadea humanidade
Acorrentado na rocha: vivência Acorrentado na rocha: vivência sacrificial do corpo. “Métron”sacrificial do corpo. “Métron”
Sacrifício: vivência da Sacrifício: vivência da imperfeiçãoimperfeição
Quíron: Ego Ferido Quíron: Ego Ferido →→ Curador Curador
Prometeu
Onipotência de PrometeuOnipotência de Prometeu
Impelido pelo instinto, ou seja pela marcha automática das compulsões.Impelido pelo instinto, ou seja pela marcha automática das compulsões.
Instintos: fome, sexualidade, ação, REFLEXÃO e CRIATIVIDADEInstintos: fome, sexualidade, ação, REFLEXÃO e CRIATIVIDADE
Reflexão Reflexão → → sair das fixações da libidosair das fixações da libido
ÓcioÓcio
Renuncia completamente à liberdade psicológica e espiritual interior em Renuncia completamente à liberdade psicológica e espiritual interior em benefício do trabalho rotineiro e dos padrões massificados das convenções benefício do trabalho rotineiro e dos padrões massificados das convenções sociais.sociais.
A Mitopoese da Psique; Boechat W, 2008O Homem a Procura de Si Mesmo; May R, 2005
Abordagem Abordagem PsicossomáticaPsicossomática
Desenvolvimento da Consciência: Dicotomia Mente X Corpo
Símbolo: designação de algo que por trás do sentido objetivo e visível, oculta um sentido invisível e mais profundo.
Somatização: limite imposto pela natureza diante de um excesso de energia canalizado unilateralmente.
Doença: várias causas, finalidade única → Transformação
Sincronicidade: dois ou mais fatores ocerrendo ao mesmo tempo, sem relação de causa-efeito, mas com significado
Dor S Mental, Figueiró JA et al 2006
Ramos, D ; A Psique do Corpo 2006
Jacobi, Joland 1995
Mesmo que no corpo não haja lugar para melhora,Mesmo que no corpo não haja lugar para melhora,
Na mente sempre haverá espaço para transformação.Na mente sempre haverá espaço para transformação.
Ninguém transforma ninguém porém, não se cresce Ninguém transforma ninguém porém, não se cresce sozinho.sozinho.
A Psique e o Soma são inseparáveis e interdependentes.A Psique e o Soma são inseparáveis e interdependentes.
A Psique é invisível até que uma imagem carregada de A Psique é invisível até que uma imagem carregada de tonalidade afetiva, a conceda existência.tonalidade afetiva, a conceda existência.
A QUESTÃO DA CURAA QUESTÃO DA CURA
A cura acontece pela transmutação da doença e nunca pela A cura acontece pela transmutação da doença e nunca pela vitória sobre o sintoma vitória sobre o sintoma
Tratar o corpo e cuidar da alma. Pois, segundo Sócrates, “ não pode ir bem a parte quando vai mal o todo”.
O sucesso do tratamento: cuidados voltados primariamente para a doença de base; e o desenvolvimento de esforços interdisciplinares para oferecer cuidados de saúde abrangentes, integrais e integrados.
É impossível para nós encontrarmos uma cura meramente racional para as doenças psicossomáticas, pois a experiência é o catalisador que pode agitar os padrões já existentes e provocar uma transformação - experiência do transcendental.
““ A própria doença é o caminho pelo qualA própria doença é o caminho pelo qual
o ser humano pode seguir rumo à cura, a qualo ser humano pode seguir rumo à cura, a qual
não é possível sem a expansão da consciência.não é possível sem a expansão da consciência. ““
A Doença como Caminho; Dethlefsen T et al, 2006
DOR NO IDOSO
OBRIGADA!OBRIGADA!