Dra. Alma Iris Ortiz

Periodo comprendido desde que termina el alumbramiento hasta el retorno del organismo femenino a su estado pregrávido ( Involución puerperal), para lo cual necesita como mínimo 6 semanas.Se divide en: Inmediato: Corresponde a las primeras 24hrs.Mediato: Dura hasta los 10 días posteriores al parto.Tardío: Del onceno hasta el 42vo día.Remoto: Hasta los 2 años.

Proceso febril de origen genital que aparece por lo general después de las 24 hrs del parto o aborto, producto de invasión de los genitales por microorganismos patógenos.

Aerobios.•Estreptococos alfa y beta hemoliticos

•Estafilococos ( aureus, citrus y albus)

•Gonococos

•Enterococos

•Proteus

•Klebsiella

Anaerobios

Clostridium perfringens

Clostridium novyi

Vibrion séptico

Peptococos

Peptoestreptococos

Bacteroides

Micoplasma Hominis

Clamydia Trachomatis

RPM

TPP

Hemorragias profusas

DH

Parto patológico, accidentes y distocias e intervenciones para solucionarlos.

Descuido de las reglas higiénicas

TV a repetición

Heridas y excoriaciones abiertas por tránsito del feto

Infección puerperal localizada

•Vulvitis

•Vaginitis

•Cervicitis

•Endometritis

Infección puerperal propagada

Por continuidad mucosa: salpingoovaritis

Pelviperitonitis

Peritonitis

Por vía linfática: Metritis

Parametritis

Vía hemática: Tomboflebitis ( séptica, embolica)

Septicemia

Vulvitis puerperal:Se observa en los 1ros días del puerperio, a nivel de los desgarros de la vulva y el perine. Si solo están afectados loss planos superficiales se caracteriza por una discreta elevación de la To y dolor al tacto, la cual se halla recubierta de una capa sseudomembranosa grisácea. En algunos casos puede evolucionar e invadir vía linfática el parametrio y producir Parametritis. Cura por lo general rápidamente con simple tx local.

Vaginitis Puerperal: Es excepcional. Se asemeja en clínica y tx a vulvitis. Si se hace su Dx es conveniente investigar existencia de Parametritiss o endometritisss, producidas por vecindad o concomitantes.

-ENDOMETRITIS:

Concepto:Es la forma más común de la infecciones del puerperio y se relaciona con la invasión de la decidua por gérmenes patógenos. El cuadro clínico se inicia por la general al 3er día y se caracteriza por: · Temperatura de 39-40o C, con escalofríos. · Taquicardia relacionada con la hipertermia. · Toma del estado general, astenia, anorexia e insomnio. · Utero subinvolucionado, blando, con dolor espontáneo y al tacto. · Cuello generalmente abierto, aunque puede estar cerrado y haber secreción loquial o de pus. · Los anejos uterinos generalmente están libres. · Loquios abundantes, grises, seropurulentos, achocolatados y fétidos

Existen variedades como:

Séptica: poca reacción y fuerte invasión bacteriana profunda. Pocos loquios y sin fetidez. Etiología: Estreptococo o Estafilococo.

Pútrida: Fuerte reacción superficial, abundante tejido necrotico, loquios copiosos, espesos y fétidos. Etiología: anaerobios

Parenquimatosa:Infección alcanza capas musculares. Utero grande y blanduzco. Puede ser simple y supurada

Disecante o gangrenosa: se forman zonas esfaceladas en pleno músculo uterino que son eliminadas naturalmente o que pueden dar lugar a la perforación de la pared y a la peritonitis.. Loquios abundantes, negruzcos y muy consistentes

Loquiometra: cuando el flujo de loquios o su arrastre hacia el exterior es dificultado por anteversion exagerada del cuerpo uterino que ocluye el orificio del cuello y las secreciones se acumulan en la cavidad uterina.

Salpingitis y salpingoovaritis:

El gonococo se propaga por continuidad mucosa directamente del útero al endosalpinx. Los demás gérmenes lo hacen por vía linfática o por propagación desde el peritoneo.

Los síntomas aparecen entre el 8vo y 10mo dia del puerperio. Ascenso brusco de temperatura, taquicardia y valor parauterino. A la palpación empastamiento dolorosa en FI afectada . Hiperestesia cutánea. Al tacto se puede percibir el polo de un tumor blando, doloroso en el borde uterino correspondiente al proceso.

Metritis

La sintomatologia corresponde al al de una Endometritis que se prolonga durante varios días. La hipertermia se mantiene entre 39 y 40 grados, pulso muy frecuente y pequeño. Movilización uterina es dolorosa. Los loquios orientan la forma clínica.

La forma paarenquimatosa simple por lo general cura fácilmente. En cambio las otras formas clínicas llevan a la muere por peritonitis y grave intoxicación de la px.

Se trata de una infección puerperal poco frecuente y el uso de antibióticos reduce el # de casos fatales.

Parametritis puerperal:

Es bastante frecuente. Si se localiza en la base de los ligamentos anchos, constituye flemones de la vaina hipogastrica, y si lo hace en el ligamento ancho propiamente dicho tiene esa misma denominación

Síntomas aparecen entre el 10 y 15 días después del parto. Fiebre, taquicardia y dolor de localización parauterina.

El examen local permite establecer el Dx.

El flemón de la base del ligamento ancho se descubre al tacto que el parametrio del lado afectado se encuentra ocupado por un tumor doloroso que rechaza al útero hacia el lado opuesto. En el otro caso la palpación de la FI correspondiente es la que permite el reconocimiento. Se palpa u tumor de consistencia dura, doloroso que se extiende hacia ombligo y cresta ilíaca.

Peritonitis Puerperal:

Se produce por invasión linfática de los gérmenes, luego de haber superado las etapas uterinas o bien por vía directa por una salpingoovaritis que se vierte en la cavidad peritoneal, o desde una herida uterina o de un desgarro del fondo de saco vaginal por simple continuidad

1ras manifestaciones: taquicardia, pequeña elevación térmica.

El estado general empeora gradualmente. La temp oscila entre 39-40 grados y el pulso se hace mas rápido y pequeño.La fascies se altera. El ligero meteorismo y el dolor pelviano espontaneo orientan sobre un proceso localizado.. Pueden transcurrir varios días en estas condiciones hasta que alrededor del 7mo o 10mo dia aparecen los síntomas netos: vómitos, meteorismo abdominal pronunciado, disociación pulso-temperatura, fascies peritoneal.

Tromboflebitis séptica:

Se produce por la invasión de los trombos que se forman normalmente en la herida placentaria por estreptococos y estafilococos y los infectan, el endotelio venoso se altera, precipitando el complicado mecanismo de la trombosis.

El sitio inicial de las Tromboflebitis suelen ser las venas pelvianas y las venas de los miembros inferiores produciendo la flegmasi alba dolens.

Su síntomas iniciales se reduce a dos signos importantes: taquicardia, la curva térmica.. La temp. puede elevarse desde el inicio alternando con disminución o incluso desaparición de esta.

seguidos de un repunte que coincidirá con la eclosión de los signos locales. La taquicardia es constante.

Entre los síntomas funcionales la px aqueja dolor, situado en el trayecto de la vena infectada o vecino a ella . En la TF uteropelviana el dolor abarca hipogastrio, y se extiende hacia el ombligo y el pubis, según el recorrido de venas afectadas.

En cuanto a la flegmasia alba dolens se caracteriza por edema liso, blanco y duro y por la infiltración total del miembro afectado. El muslo se encuentra uniformemente engrosado, mientras que la pierna apenas modifica sus diámetros. El dolor es vivo y tiene su máxima intensidad a través del trayecto venoso. La impotencia funcional es absoluta, la taquicardia es permanente. Los puntos dolorosos: pantorrilla, tendón aquiliano, dolor profundo al hacer flexión dorsal de la pantorrilla y dolor al presionar la región situada entre el calcaneo y maleolo interno.

Tromboflebitis embolica supurada

Es una evolución de la Tromboflebitis séptica, el coagulo evoluciona hacia la supuracion, sus productos se liberan al torrente sanguíneo produciendo embolias sépticas y por tanto infecciones a distancia. Aparecen focos en otros órganos.

Sx: escalofríos, fiebre, taquicardia, síntomas de adinamia del px.

La embolia pulmonar puede determinar la muerte súbita.

Hoy en dia este tipo de Tromboflebitis es excepcional.

Septicemia puerperal:

Es debida en la mayoría de los casos por la rápida invasión del estreptococo al torrente sanguíneo. Se anuncia a las 24 hrs. del parto por un intenso escalofrío con temp que asciende a 40 grados, continua. Taquicardia 1420-160 x min. Estado general desmejora rápidamente. Rostro pálido, lengua seca y labios trémulos. Extremidades cianoticasss. El examen local no proporciona signos y síntomas de valor.

Desgraciadamente son excepcionales los éxitos, aun con tx enérgicos y bien instituidos ya que la muerte suele acaecer entre el 5to y 8vo dia precedido de delirios, diarreas tóxicas y disnea intensa.

Metritis, absceso pélvico, peritonitis

Ampicilina 2gr IV c/6hrss

Gentamicina 5mg/kg de peso corporal IVID

Metronidazol 500 mg IV c/8hrs.

Alternativas:

Penicilina G millones UI IV c/6hrss( o vancomicina 1gr IV c/12hrs)

Gentamicina igual

Clindamicina 900 mg IV c/8hrs( o Cloranfenicol 50 mg/kg IVID

-INFECCIONES DE LA RAFIA:Concepto: Se denomina a la infección de la episiorrafia por gérmenes patógenos.Cuadro clínico: Se caracteriza por edema, rubor, exudados purulentos, calor, dolor local, y deshicencia de las suturas.Se observa con frecuencia en episiotomias prolongadas o complicadas con desgarros atípicos, además de sutura defectuosa y con cuidados de asepsia insuficientes.Conducta: 1. Medidas generales: Ingreso, aislamiento y reporte. 2. Hidratación, 3. Signos vitales cada 6hrs. 4. Complementarios: Leucograma, hemograma, cultivo de la secreción.

5. Antibioticoterapia: Debe ser de amplio espectro: Penicilina cristalina 2Bbs EV cada 6hrs, más Kanamicina Amp 100mg: 15mg/kg/dia ó Cefazolina 500mg cada 6 hrs, más Kanamicina 15mg/kg/dia

6. Cura local de la herida, debridar los tejidos desvitalizados, lavado con Solución salina o Hibitane acuoso, luego soluciones antisépticas como Yodo povidona o triplecolorante.

7. Rellenar la cavidad con pomadas antibióticas que efectúen una limpieza enzimática de la zona y además contenga Nitrofurazona. 8. Aplicación superficial de polvos cicatrizantes. 9. Si existe absceso en la herida se debe realizar drenaje del mismo

Infección de la episiorrafia, desgarros perineales reparados o heridas abdominales.

Infección superficial

Ampicilina 500mg PO c/6hrsd por 5 días

Metronidazol 400mg PO c/8hrss por 5 días

Alternativos

Cefalexinaa 500mg PO c/6hrss por 7 días

Amoxicilinaa+ clavulanato 500mg/125mg PO c/12 hrs por 7 días

Dicloxacilina 250 mg PO c/6hrss por 7 días ( 1 ó 2 hrss antes de las comidas.

Infección Profunda

Penicilina G 2 millones UI IV c/6hrs

Gentamicina igual

Metronidazol igual

Alternativos

Penicilina G 6 millones UI c/6hrs + Clindamicina 900 mg IV c/8hrs

Ceftriaxona 2 gr. IV c/ 12 hrs.

.- MASTITIS PUERPERALConcepto:

Infección del parenquima glandular de la mama, que sobreviene en el puerperio como consecuencia de una contaminación bacteriana.

Gérmenes:Estafilococo.Estreptococo.

Colibacilo.Diagnóstico:

Hay que sospecharla cuando la puerpera específicamente en la segunda semana del parto, independientemente si lacta o no,

presenta:Fiebre de 39-40 acompañado de escalofríos.

Dolor en el cuadrante de la mama en cuya exploración se constataban zona eritematosa indurada y dolorosa.

Linfangitis mamaria con infartacion de ganglios o no regionales.

Conducta:1.- Medicación sintomática:

AnalgésicosAntipiréticos.

Antinflamatorios.2.- Calor local.

3.- Antibióticoterapia: Betalactámicos solos o combinados con aminoglucósidos.

4.- Si a pesar del tratamiento antibiótico procede un absceso con fluctuación evidente o el mismo aparece antes de instaurar la

medicación se hace preciso el drenaje del mismo.5.- En caso de bilateralidad o gran extensión del proceso esta

indicada la inhibición de la lactancia materna