Dr. Vicente BaosDr. Vicente Baos Médico de FamiliaMédico de Familia

Coord. del Grupo de Utilización de Fármacos de Coord. del Grupo de Utilización de Fármacos de semFYCsemFYC

Desarrollo de Nuevos Fármacos y Desarrollo de Nuevos Fármacos y Necesidad de la SelecciónNecesidad de la Selección

La selección de medicamentos no es una medida de austeridad sino un ejercicio de inteligencia clínica

JR Laporte. Principios básicos de investigación clínica. 1 ed. Madrid: Ergon,1993 .

La terapéutica sigue siendo un arte que se mantiene en un inestable equilibrio entre la magia y la racionalidad. Mientras tanto algunos, tanto desde la farmacología clínica como desde otros ámbitos, seguimos empeñados en aumentar la racionalidad de la terapéutica”

Xavier Carné. Corporació Sanitari Clinic

Puntos Clave que justifican la selección de los Puntos Clave que justifican la selección de los medicamentosmedicamentos

Creer que existe una buena prescripción con el equilibrio entre cuatro objetivos básicos:

- maximizar el efecto- minimizar el riesgo- respetar la elección del paciente- minimizar los costes.

Puntos Clave que justifican la selección de los Puntos Clave que justifican la selección de los medicamentosmedicamentos

Creer que es necesario un ejercicio continuo de reflexión sobre la utilidad y la repercusión individual y colectiva, tanto a corto como a largo plazo, del uso de los recursos farmacológicos disponibles en cada momento en una determinada sociedad.

Puntos Clave que justifican la selección de los Puntos Clave que justifican la selección de los medicamentosmedicamentos

Creer que tener un Principio de racionalidad en el consumo de las opciones terapéuticas, es un esfuerzo necesario, en ocasiones titánico, pero indispensable para garantizar la eficiencia de nuestras intervenciones y sobre todo, la sostenibilidad del sistema

Puntos Clave que justifican la selección de los Puntos Clave que justifican la selección de los medicamentosmedicamentos

¿Se está haciendo ¿Se está haciendo una correcta una correcta selección de selección de

medicamentos?medicamentos?

Puntos Clave que justifican la selección de los Puntos Clave que justifican la selección de los medicamentosmedicamentos

Los pacientes consumen cada vez más medicamentos.

La polimedicación, tan denostada hasta hace poco, apenas es cuestionada hoy en día.

ADA Diabetes tipo 2. Algoritmo de Consenso para el inicio y ajuste de la terapiaIntervención Descenso

esperado de HbA1c en monoterapia

Ventajas Desventajas

Nivel 1. Terapias bien establecidas

Paso 1. Terapia inicial

Cambios en el estilo de vida para reducir el peso y aumentar la actividad

1.0-2.0 Amplios beneficios Insuficiente más allá del primer año

Metformina 1.0-2.0 Neutral en el peso Efectos GI, contraindicado en insuficiencia renal

Paso 2. Terapia adicional

Insulina 1.5-3.5 No dosis límite, rápidamente efectiva, mejora el perfil lipídico

1 a 4 inyecciones diarias, monitorización, ganancia de peso, hipoglucemia, análogos caros

Sulfonilureas 1.0-2.0 Rápidamente efectivas Ganancia de peso, hipoglucemia (especialmente con glibenclamida y clorporpamida)

ADA Diabetes tipo 2. Algoritmo de Consenso para el inicio y ajuste de la terapiaIntervención Descenso

esperado de HbA1c en monoterapia

Ventajas Desventajas

Nivel 2. Terapias menos establecidas

TZD´s 0.5-1.4 Pioglitazona: mejora el perfil lipídico y potencial reducción del IAM

Retención del líquidos. ICC, ganancia de peso, fracturas óseas, caro, potencial aumento IAM (rosiglitazona)

Agonistas GLP-1 0.5-1.0 Reducción peso 2 inyecciones diarias, frecuentes efectos GI, caro, seguridad a largo plazo no establecida.

Otras terapias

Inhibidores alfa-glucosidasa

0.5-0.8 Neutral en peso Frecuentes efectos GI, 3 dosis al día, cara

Glinidas 0.5-1.5 Rápidamente efectivas Ganancia de peso, hipoglucemia, 3 dosis al día, caras

Inhibidores DPP-4 0.5-0.8 Neutral en peso Seguridad a largo plazo no establecida

Razones para la selección de medicamentosRazones para la selección de medicamentos

Elección terapéutica• Jeraquización de las decisiones terapéuticas• Homólogos sin valora añadido• Medicamentos comercializados sin ningún valor terapéutico

Salud Pública• El beneficio/riesgo es desfavorable y no son retirados del mercado

Económicas• Escaso o nula valoración coste-efectividad para realizar

comparaciones• ¿Dónde está el límite del gasto por enfermedad o por paciente?

Organización para la gestión y las prioridades• Es necesaria tener estructurada y homogeneizada las tomas de

decisiones terapéuticas para evitar la excesiva variabilidad de la práctica clínica

Selección de Medicamentos en Atención Primaria Selección de Medicamentos en Atención Primaria y Especializaday Especializada

La selección de medicamentos en el ámbito de la atención primaria en el fondo es similar a la del ámbito hospitalario: disponer y poder utilizar la mejor información disponible sobre los medicamentos.

El Médico de familia: Esfuerzo extra de selección Mayor espectro de medicamentos, incluidos en casi todos los

grupos terapéuticos. No existen limitaciones expresas a la prescripción, salvo

excepciones.

Selección de Medicamentos: Forzada o VoluntariaSelección de Medicamentos: Forzada o Voluntaria

Listas CerradasLibertad de PrescripciónLibertad de Prescripción asistida

Oseltamivir: Medicamento esencial para la OMSOseltamivir: Medicamento esencial para la OMS

Rechazados: Zanamivir y Amantadina

2010DicSep Oct Nov

http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/boletin_red/IS-100405-WEB.pdf

La extraña Gripe del Verano-Otoño- Invierno de La extraña Gripe del Verano-Otoño- Invierno de 20092009

- Cerca de 300 fallecidos- 4.000 personas enfermaron de gravedad- 1000 pasaron por la UCI

Oseltamivir, medicamento esencial para la OMSOseltamivir, medicamento esencial para la OMS

http://www.who.int/selection_medicines/

committees/expert/emergency_session/en/

• No hay datos de ensayos clínicos nuevos realizados con ningún antiviral en la actual pandemia.

• La mayoría de los ensayos clínicos se realizaron en la gripe estacional y en población sana.

• La mayoría de los ensayos clínicos no dan información sobre objetivos clínicamente relevantes como el desarrollo de neumonía, hospitalización y mortalidad. Un estudio de Roche fue excluido de la Revisión Cochrane.

• Los estudios observacionales , incluyendo grupos de alto riesgo, sugieren un beneficio significativo de reducción de hospitalización, neumonía y reducción de mortalidad.

• Los efectos adversos están bien caracterizados

Oseltamivir, medicamento esencial para la OMSOseltamivir, medicamento esencial para la OMS

http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/emergency_session/en/

• El coste de oseltamivir ha bajado y hay donaciones.

• Los expertos insisten en la falta de evidencia directa por ensayos aleatorizados de la efectividad y seguridad del oseltamivir en la pandemia.

• Hay más experiencia en el uso de oseltamivir y los estudios observacionales apunta a la efectividad y seguridad. Pocas resistencias.

• Usarlo en el paciente grave o en pacientes con enfermedad confirmada o sospechada que pertenezcan a los grupos de alto riesgo, especialmente embarazadas y menores de 2 años.

Oseltamivir, medicamento esencial para la OMSOseltamivir, medicamento esencial para la OMS

http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/emergency_session/en/

Alivio de síntomas

-16h

Alivio de síntomas

- 22h

Retorno a la actividad normal

- 34h

Oseltamivir, medicamento esencial para la OMSOseltamivir, medicamento esencial para la OMS

http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/emergency_session/en/

Retorno a la actividad normal

-36h

Complicaciones que requieren hospitalización

Sin diferencia

Efectos adversos

Sin diferencia

Oseltamivir, medicamento esencial para la OMSOseltamivir, medicamento esencial para la OMS

http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/emergency_session/en/

Recomendaciones para la Selección de Recomendaciones para la Selección de Medicamentos en Atención PrimariaMedicamentos en Atención Primaria

Voluntad de estar al día, aunque no sea a la última, incluso en las nuevas tecnologías de la información

No aceptar de entrada como bueno lo que hacen o dicen otros profesionales (“tal cosa va bien para...”, “tal medicamento se da en tal servicio...”)

Contrastar con fuentes independientes la información recibida de la industria farmacéutica

Actitud abierta de reflexión continua, tanto sobre los nuevos medicamentos como sobre los antiguos

Asistir a las sesiones clínicas de su centro

Velar por el adecuado cumplimento terapéutico de sus pacientes: registro, recordatorios, fichas, pastilleros, cartillas individuales…

Revisión periódica de los tratamientos prolongados, eficacia, interacciones, duración…

Vigilancia de los problemas relacionados con la medicación (reacciones adversas a medicamentos posibles interacciones,…)

Revisión periódica de su perfil de prescripción

Participar en las comisiones de uso racional del medicamento de su departamento o área

Participar (críticamente) en los objetivos de uso racional del medicamento de su empresa (si los tiene)

Asumir la responsabilidad de su prescripción (cualquier recomendación terapéutica firmada por el mismo, con independencia de su origen) por oposición a la prescripción delegada

vicentebaos@gmail.com

http://vicentebaos.blogspot.com