hemogram

Dr. Tiraje CelkanPediatrik Hematoloji-Onkoloji

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi2018

CBC= hemogram

Lab tetkiklerinin kralı En sık WBC bakılıyor Bakteriyel enf göstermede >15 X109%38-86 duyarlık ve %53-85 özgüllükNPV %89-98PPV %6-46

Hangi tetkikleri istiyoruz

Cihaz Çalışma Prensipleri

Elektriksel İmpedans, Işık saçma teknolojisi 

(optical scatter), saçılan ışığın miktarının ve tipinin (difraksiyon, refraksiyon ve refleksiyon) analizi ile hücrelerin sayısı ve boyutunun saptanması, granülasyonu 

İkisi bir arada, Peroksidaz ve floresans 

boyama tekniği 4

Gelişen teknoloji, her geçen gün yeni bir parametre

Hemogram nedir Ölçülen

parametrelerHb, MCV, RBCHb absorbans

spectrofotometre ile

Trombosit , WBC

Hesaplanan parametrelerMCH, MCHC, and hematocrit

Cihazla sayım

Uyarılar (Flag???) Cihaz problemleri Analitik etkileşim Normalde olmayan hücrelerin varlığı

Elektronik Sayıcıların Güvenirliliği 

Coefficient variation (CV)

Hücre tipi Manuelyöntem (%)

Elektronik sayıcı(%)

Eritrosit ±11 ±1

Hb ±2 <1

Hct ±2 ±1

MCV ±9.5 <1

Lökosit ±16 ±1.5

Retikülosit ±33.9 ±5

Trombosit ±22 ±2

Genişletilmiş lökosit formülü (bazofil, monositsayımı, yenidoğan kan sayımı

Mükemmele yakın doğru

sonuç

Daha az güvenirlilik

8

Tam Kan Sayımı İçin Hata Kaynakları

Aç karnına alınmasına gerek yok. Uzun süreli turnike uygulanması 

(hemokonsantrasyon), Kapiller veya venöz kan, Antikoagülan kaynaklı hatalar, 

yanlış tüp Yetersiz veya fazla antikoagülan, Yetersiz karıştırma,  Laboratuvara geç ulaştırma veya 

geç çalışma, Diürnal değişim, postür,

9

Yetersiz karıştırma

En az 2 dak. mekanik karıştırıcıda

Elle 8‐10 kez (kan alınır alınmaz),

Hemen çalışılmayacaksa mekanik karıştırıcıda bekletme,

+4 ˚C’de saklanmışsa önce oda ısısına getirilip sonra karıştırılması gerekir,

Özellikle trombosit sayısını etkiler (kolay agregat oluşturma özelliği)

Dacie and Lewis, Pract Haematol 200210

Ne Kadar Sürede Analiz?‐ILaboratuvar ortamında (oda ısısında) veya +4 ◦C’de 24 saat süre bekletildiğinde özellikle sayısal değerlerdebelirgin bir değişim olmadığı,

Diğer parametreler oda ısısında 6 saat, +4 ◦C’de 24 saat stabil kalmakta, 

En az stabil olan parametre MPV, 2‐6 saat içinde Retikülositler oda sıcaklığında 1‐2 gün, +4 ◦C’de 3‐5 gün,

Yıldız İ, Anemiler 200111

Ne Kadar Sürede Analiz?‐II

Örnekler oda ısısında ortalama 3‐7 gün arasında bekletilmiş,

Her gün bir kez sayım yapılmış,Hb, eritrosit ve MCH 7 gün, Lökosit sayısı 3 gün, Trombosit sayısı 4 gün boyunca stabil,MCV, MPV, Hct ve RDW’nin arttığı,,  Gulati GL, Arch Pathol Lab Med 2002

12

MCHC iki gün sonra azalıyorEn az etkilenen parametre MCH Isı veya Bekleme …eritrositlerde şişme…….MCH azalır …….Hipokromi artar

Diürnal‐Postural Değişim

Hb ve eritrositlerde değişim ~%3, retikülositlerde %20,Total lökosit ~%14, nötrofil ~%10,Lenfositler ~%14, eozinofil ~%20Trombositlerde ~%5Postural değişim‐plazma volüm ilişkisi,Sabah ve istirahatta minimum sayılar,

Dacie and Lewis, Pract Haematol 200213

Kapiller-Venöz Kan FarkıEritrosit, Hct, ve Hb değerleri kapiller

kanda hafif yüksek, Total lökosit ve nötrofil sayısı ~%8 ↑Monosit sayısı ~%12 ↑Trombosit sayısı ~%9 ↓Çocuk hekimleri !!!!!! Özellikle

yenidoğanda

Daae LNW, J Clin Lan Invest 198814

Manuel Hct> hemogram HctHct takiplerinde !!!!!!!

Kan Sayımı aletini etkileyen durumlar

Soğuk aglütininler (RBC ,HCT ,MCV ) Lipemi ve ikter (Hb ,MCH ,MCHC ) Hemoliz (RBC ,HCT ,MCHC ) Anormal Hb (WBC , Hb )Mikrosit (RBC ) Eritroblast (WBC ) Trombosit kümesi (PLT ,WBC )WBC>50 000 (Hb , RBC , HCT Bekletilmiş kan (MCV ,Plt ,MPV )

Çevresel Kan Yayması Ne Zaman İncelenmeli?Parametre Sonuç

MCV <70, >100 fl (yeni doğanlar hariç)RDW >%16Lökosit <3000, >11.000/mm3

Trombosit <100.000, >700.000/mm3

Eozinofil >%10Bazofil >%3.5Uyarı varlığı: blast, eritroblast, trombosit kümesi, immatürgranülosit, atipik lenfosit,

Lökosit formülü rapor edilmediğindeTrombosit sayısının kontrolünde, eritrosit inklüzyoncisimciklerinin araştırılmasında, malarya, filarya veyatripanozom gibi infestasyonlarda

Her hemogramda PY mutlaka bakılmalı

Yeni Otomasyon parametreleri

CHCM : cellular Hb concentration meanHDW : Hb distribution width,

anizokromi PDW : Platelet distribution width

Her hemogramda

Eritrositler Lökositler …………nötrofiller Trombositler

Bakılmalı !!!!!!!!!Yaş bilinmeli

MCV alt sınır: 70+yaş.. MCV üst sınır: 84+ (yaşx0,6)

Normali bilmeden, anormal değerlendirilemez…

Anemide eritrosit indisleri 1930…Wintrobe

Kurallar

3ler kuralı ESX3= HbHbX3=Hct5ler kuralıİlk 5 gün PNL>lenfo 5gün-5 yaş lenfo>PNL

HbSiyanmethemoglobin yöntemi ile

fotometrik -2SD ortalama

YD 13.5 16.5 1-3 ay 9-10 11.5-14 3-6 ay 9.5 11.5 0.5-2 yaş 10.5 12 2-6 yaş 11.5 12.5 6-12 11.5 13.5 >15 e 13 >15 K 12 Gebe 11

23

Mean Corpuscular (Cell) VolumeOrtalama Eritrosit Hacmi

Direkt olarak ölçülen parametre,

Anemilerin morfolojik sınıflamasında önemli,

Yüksek lenfosit sayısı,Hiperglisemi MCV ↑

24

Eritrosit Histogramları

50 80 150Volüm (flt)

RBC

Sayısı

%

Parçalanmış eritrositler

Eritrosit aggregatları‐soğuk aglütininler

RBC

Sayısı

%50 80 150

Volüm (flt)

25

Sideroblastikanemi

RBC

Sayısı

50 90 150Volüm (flt)

MİKROSİTOZ <MAKROSİTOZ  >

MCV (OEH)mean corpuscular volume

Normal erişkin 80-90 fl (3)

-2SD ortalama

Yenidoğan 95 1050.5-2 yaş 70 782-6 yaş 75 816-12 yaş 77 86

RDW

RDW‐CV: %14,  RDW‐SD: 45 fltMikrositozla seyreden 

anemilerin ayırıcı tanıda, DEA RDW artmış β‐talasemi taşıyıcılığında 

normal, Anemi  başlangıç evre 

RDW değeri yükselmekte,

Yüzde

%

50 150 Volüm (fl)

20

100

RDW‐CV (%): (SD÷MCV)x100

RDW‐SD (fL)

Yıldız İ, Anemiler 200127

RDW …. Ölçüm ???

RDW ????? Besinsel Mikrositoz ve normal RDW …. Thalasemi minor yada KHA

Mikrositoz ve RDW yüksek …. DEA Normositik anemi ve RDW yüksek ….hemoglobinopati, erken

evre DEA & diğer ?

Birçok beta ve alfa talasemide ……..RDW yüksek DEA da ……….RDW normal

Hindistan 2091 çocuk RDW

Diğer hastalıklar ve eritrosit indisleri …RDW

Metaanaliz … yaşlı hasta RDW nin her %1 artışı ….. Ölüm risk artışı %14

RDW …..enflamasyon ve oksidan marker….IL-6 ve selenyum etkisi ile RDW de değişim

KVS hastalıklarında …. Kalp yetmezliği olan hastalarda her çeşit ölümde bağımsız bir risk faktörü

Benzer şekilde yoğun bakım hastalarında eks göstergesi MI hastalarında anemi varlığından bağımsız olarak kötü sonuç Gram negatif bakteremisi …..eks olanlarda RDW yüksek Sistolik ve diastolik tansiyonla paralel giden değerler Travma , enflamasyon ve oksidan hasarlarda RDW artıyor

anemi olmaksızın

• Manuel sayımda daha doğru sonuç• Işık saçılım teknolojisi ile, • Sayı ve matürasyon değerlendirme• Normal değer %0.5‐2,• 40‐80 bin/mm3 normal değer,• >Yüz bin/mm3 değerlerde • hemoliz veya tedavi edilmekte olan anemiler,

Retikülosit‐ Genç eritrositler

32

Yeni Retikülosit Parametreleri

İmmatüre retikülosit fraksiyonu (IRF)Retikülosit İndeksleriMCVrCHrHDWrCHCMr

Erken dönem demir eksikliği, Eritropoezin yapılanmasında erken dönem göstergesiKök hücre naklinde kemik iliğinin yeniden 

yapılanmasında (engrafmanında) erken gösterge

33

Retikulosit % si ……MCV de artışRet %18……hasta MCV+18 !!!!!!

Ret ve indis Alet retikülosit…. Gözle sayım Özel boyalar fluorescence (siyanin, Abbott; Thiazole orange, Horiba;

polimetilen , Auramine 0, Sysmex metilen mavisi ,oxazine 750, Beckman-Coulter ve Siemens)

immature reticulocyte fraction (IRF), retikülosit Hb içeriği (CHr, Ret-He), Retikülosit volumü

IRF…. Engrafman erken bilgisi … önemi ??? Ret-He….. DEA da ve demir tedavi cevap izlemede ,

talasemilerde yararı yok Dializ hastalarında: CHr IV demir tedavi ….. gereksinimini

….yararlı ….ama ESA kullanımını azaltıp-arttırmada yararı ?? Böbrek hast anemisi :: Retikülosit Hb, ferritin index ve

serum hepcidin belki gelecekte ???

Kim gerçek anemik ??

Anemi ??

Hb mi hct mi

Hb daha değerliHct aletle hesaplanan Yanlış olarak anemik olma olasılığı

fazla!!!!!!!!!

Anemic or not 1600 çocuk

Hb (27.6%) Hct (40.8%)P<0.001

En değerlisi ?? MCHC … iü hayattta 18. haftadan

itibaren sabit <32>36 !!!!!!!H:Sfereositoz değilse alet kalibre

ettirt MHC ….. En az hatalı en değerli HB ve eritrosit saysından elde

MCH Unutulmuş Pek kullanılmayan Artık en değerli kabul edilen MCV ve MCHC : ısı ve bekleme ile değişir Retikülosit varsa MCV büyür ….MCHC küçülür

MCH retikülosit oluşum sırasında HB yapımının sonlanması ile bir değere ulaşır ve sabitlenir

MCH nin dağılım göstergesi …CHDW…Siemens Anemi değerlendirirken MCV ve RDW yerine MCV ve MCH uyumuna bakmak daha değerli

flebotomi

Gönüllüler …tekrarlayan flebotomiler

MCV ve RDW geç gelişiyorHipokromi gösteren HDW, MCHC ve MCH ilk bozulan

MCV//MCH

MCV- MCH bakarak !!! MCV yüksek ama MCH düşük …….HB E hastalığı B12-folik asit ve aynı anda DEA veya TT olan bir olguda olabilir Mikrositik hiperkromik eritrositte olabilir. …herediter kserositozda MCH artmış , MCV normal ve MCHC artmış Düşük MCH………. Talassemi ve DEA

MCH>32 pg……..stress eritropoez

Yüksek MCV … stres eritropoez

Hipokromi …MCV düşük Hipokromi…MCV düşük…..yanlış HCT düşük

Özellikle yanlış anemi tanısı dEmir eksikliği Kronik hast anemisi Kronik böbrek yetm

Hiperglisemi…. MCV, Hct yanlış yüksek …. MCHC düşük …. >glukoz 20 mmol/l

HbH/Constant Spring de hem hipokromi hem makrositoz var Hb H dan ayırmada yardımcı

MCV ve hipokromi DEA ve th taşıyıcılığını ayırt etmek Akademik merak

MCV küçük belirgin >hipokromi ….TTHipokromi>MCV …DEA

mikro/hipokromi oranı % Mikrositoz …… <60 fl olan eritrosit oranı Hipokromi….. < 28 g/dl olan eritrosit oranı <1 …..DEA >1…. TT

Normal kişide MCV <72 fL …… ortamdan temizlenme , yıkım

59–56 fl ………. β thalassemia trait ve DEA da

eritrosit yıkımı hb miktarı, volüm ile ilişkili

Thalasemi minör/ DEA

The Mentzer index < 13 thalasemi>13 DEA MCV / ES Hesap gerek…..doktor faktörü

Türkiyeden çalışma

Değişik Formüller

Mini mentzer

RBC sayısı > 5.0 × 106/ L -TT(5.56±0.4) & DEA DA (4.84 ±

0.59; < 0.05)Duyarlık yüksek (94.8%) Özgüllük düşük (70.5%)DEA da… % 29.4 -TT & IDA çok iyi değil

Mentzer Indeksi

Mentzer indeksi ….%91

h. Sferositoz & CDAMikrosferosit ve artmış ozmotik frajilite

….yanlışlıkla HS tanısı

Anizositoz artmış RDW……. CDA da daha sık Anizkromi ..yani artmış HDW ….HS

RDW/HDW >5.34 ……..CDA ….%89 duyarlık %70 Özgüllük

Yenilikler…….genetik

Yeni indisler : sistosit ve parçalanmış eritrosit Sysmex ve Siemens …..<30fl olan hücre sayımı !!!! Trombosit….. refraktif indeksi farklıHipokromi varsa hatalı sonuç !!!!!!!

Genetik çalışmalar: En büyük araştırma …. genome-wideassociation studies GWAS 135 367 bireyde …inceleme 75farklı gen … eritrosit parametreleri ile ilişkili

MCH, MCV, ve MCHC genetikle ilişkili single-nucleotide polymorphism (rs4820268)transmembrane protease serine 6 gene (TMPRSS6)……..düşük serum demiri ve artmış RDW Çoğu demir ile ilişkili kimisi ise demirden bağımsız eritropoezde etkili

55

Normal TKS Raporu

Histogram

Sayısal değerler

Saçılım grafisi

Sitogram

Trombosit 

Eritrosit 

Lökosit 

Histogramlar !!!

Histogram okuma

Lökosit Alt Tiplerinin Analizi

58

Lökosit Alt Tiplerinin Analizi

59

M.Demir-Hemogram İç Hast. 2009 60