Tumores de piel Dr. Pastor

La piel

Células de la piel

Células basales: da origen a carcinoma basocelular

Células espinosas: dan origen a carcinoma epidermoide

Melanocitos: dan origen al melanoma

Células de Shwann: da origen a los Shwannomas

Apéndices cutáneos: dan origen a tricoepiteliomas y otros tumores de anexos.

Diagnóstico de lesiones de la piel

Examen físico

Es importante describir las siguientes características de la lesión:

Número

Tamaño

Forma

Elevación

Consistencia

Extensión

Ubicación

Síntomas asociados

Color

Factores de riesgo

Radiación UV (incluye las cámaras de bronceado)

Radiación ionizante

Químicos (arsénico, hidrocarburos)

Más frecuente en sexo masculino

Piel tipo 1 y 2 (piel muy blanca, ojos claros)

Virus de Papiloma Humano

Inmunosupresión (VIH, trasplantados, uso de

esteroides crónicamente).

Diagnóstico

Biopsia, puede ser:

Punch

Incisional: debe incluir piel sana.

Mapeo

Excisional: es una resección definitiva.

Márgenes recomendados

HORIZONTAL VERTICAL

3-5 mm Con grasa

Basocelular, Bowen, queratosis actínica Tumor limitado a

dermis

1-3cm Con fascia

Ca Cel Escamosas, anexiales malignos, Paget

extramamario, mesenquimales malignos

Extensión a tejido

graso

5 cm Con músculo

esquelético

Malignos de tejidos blandos Extensión a fascia

Con tej profundo

(cart/hueso)

Extensión a músculo o

membranas

Lesiones epiteliales premalignas

1. Queratosis actínica

Es la típica quemadura solar, el paciente recibe mucho sol y

empiezan a aparecer costras eritematosas frecuentemente en cara y

manos.

Pueden ser múltiples.

Están rodeadadas de daño solar: elastosis y pigmentación.

Son asintomáticas.

La forma de quitarlas es con láser, criocirugía o con 5-fluoruracilo (2 veces al día por 22 días )

Eventualmente pueden progresar hacia tumores malignos, progresan a carcinoma de células

escamosas de 0.1-16%

2. Enfermedad de bowen

Carcinoma de células escamosas in situ.

La relación de Mujer: Hombre es de 3:1.

Más frecuente en miembros inferiores o áreas intertriginosas.

Son de crecimiento lento.

La lesión es una placa plana rosada y cuando se ulcera o tiene nódulos esto indica invasión.

Progresa a cáncer invasor 3-11%.

3. Lentigo maligno

Se maligniza a melanoma, es el melanoma in situ.

Es conocido como la “peca melanocítica de Hutchinson”.

Es de progresión lenta.

Se relaciona con áreas de daño solar.

La lesión es una mancha plana color café.

La progresión a melanoma lentigo maligno es de 5-15%.

Histología:

4. Precursores de melanomas

Son cuatro:

Nevus congénito menores de 1.5cm de diámetro es raro que malignicen, pero si son

mayores de 20cm es mejor resecarlos porque el índice de malignización es alto.

Nevus spitz (melanoma juvenil)

Nevus displásico

Melanoma familiar

Lesiones benignas epiteliales

1. Quiste epidérmico

Es lo que la gente llama una espinilla ciega.

Produce secreción, y la forma ideal de quitarlos no es drenarlo sino quitar la

totalidad de la lesión junto con la cápsula para que deje de producir

secreción.

2. Ateroma Gigante

Contenido graso

3. Queratoacantoma

Suele confundirse con carcinoma de células escamosas.

Son de crecimiento muy rápido, para algunos patólogos este es un

epidermoide in situ por lo que recomienda quitarlo. Suelen desaparecer

solas en 6 meses, pero a partir del concepto de que son un epidermoide in

situ se quita.

4. Quiste dermoide congénito

Sobretodo el quiste de cola de ceja, que son congénitos.

Se dan en zonas de cierre de líneas embrionaria, principalmente a nivel

frontal. Contiene queratina y cabello. Tiene riesgo de malignización.

Lesiones benignas de origen anexial

1. Nevus sebáceo

Nevus sebáceo de Jadassohn, es muy frecuente, tiende a ser muy lineal y es

preferible resecarlo porque se puede convertir en un basocelular.

2. PiloMAtricoma

Se origina a partir de los folículos pilosos. Principalmente en cabeza y cuello.

Puede malignizar.

Lesiones benignas De la cresta neural

1. Nevus Pigmentado congénito

Lo normal es tener 5 y 10 cuando es congénito, cuando es adquirido y es mayor

de 7mm y además empieza a crecer hay riesgo aumentado de melanoma por lo

que es importante en estos pacientes estar pendientes de los cambios.

2. Nevus de ota

Es siguiendo el trayecto del nervio trigémino V1 y V2

3. Mancha café-au-lait

Diagnóstico de neurofibromatosis tipo I si hay más de 6, mayores de 5mm

prepúber o mayores 15 mm postpúber

4. Schwannoma

Originado de las células de Schwann, asociado a neurofibromatosis tipo II

Puede tener malignización.

5. Neurofibroma plexiforme

Tumor benigno de crecimiento lento, pero muy deformante.

6. Neurofibroma

Tumor benigno de la vaina de los nervios. Puede malignizarse.

Lesiones benignas de origen mesenquimatoso

1. Dermatofibrosarcoma Protuberans

De comportamiento maligno, con alta

recidiva. Hay que quitarlos.

2. Acrocordoma

Aparecen con la edad, sobretodo en el cuello.

3. Xantoma

Son acúmulos de colesterol, no

necesariamente relacionados con los niveles

de colesterol en sangre. Hay que quitarlos.

4. Fibroma pendulum

Todo lo anterior eran lesione premalignas. Ahora siguen los tumores malignos de piel.

Cáncer de piel

Epidemiología

La incidencia cada vez es más frecuente, de basocelulares (77%), epidermoides (20%) y

melanoma y otros (3%)

Los basocelulares rara vez comprometen la vida pero eso no significa que no se mueran

personas por carcinomas basocelulares.

Incidencia es aún mayor en áreas cercanas al Ecuador

Entre más blanca es la piel, mayores posibilidades de tener cáncer de piel.

Trastornos hereditarios

Síndrome de gorlin que es autosómico dominante, mutaciones de

gen PTCH. Tienen múltiples carcinomas basocelulares antes de los 35

años. Se asocia a otros rasgos como macrocefalia, hipertelorismo,

quistes óseos y braquimatacarpia.

Epidermiolisis bulosa que es autosómica dominante o recesiva,

donde hay formación de ampollas ante mínimo trauma por defecto

en los mecanismos de unión de las células basales. Tienen alto riesgo

de carcinoma epidermoide (50% a los 35 años)

Síndrome de Bazex-Dupré-Christol es un trastorno lugado al

cromosoma X, donde hay atrofoderma folicular con ausencia del folículo piloso. Tiene

múltiples carcinomas basocelulares que semejan Nevus melanocíticos. Además tiene

hipertricosis difusa e hipohidrosis.

Xeroderma pigmentoso es autosómico recesivo, se porduce por un

daño en los mecanismos de reparación por lo que tiene tiene 2000

veces más riesgo de ca de piel que un paciente si lesiones. Se

relaciona con eritema, poiquilodermia, telangiectasias y máculas.

Carcinoma basocelular

Es el más frecuente de todos los tumores de piel. Se clasifica en circunscrito y difuso:

Carcinoma basocelular sólido es el más común, poco

diferenciado. Son lesiones bien definidas, en domo, con

telangiectasias y borde perlado.

También puede ser ulcerado, morfeaforme (que es el más

agresivo), adenoide quístico.

Tiene un gusto especial por los cartílagos y los destruye con

mucha frecuencia. Recordad: lesión típica tiene el centro

ulcerado y bordes con telangiectasias.

Tratamiento

Un adulto mayor de 90 años,

cardiópata, DM, HTA con un

montón de comorbilidades le

sirve curetaje, criocirugía y

electrodesecación.

Pero en una persona más joven

o con mejor expectativa de vida

lo recomendado es que sea

valorado por un cirujano

porque es la única forma de

que se asegura que se revisaron

y quitaron todos los bordes de

la lesión y se logra una curación

cercana al 100%.

Microcirugía de Mohs se van quitando los bordes, se manda a patología hasta que el borde sea

negativo.

Quimioterapia con 5FU 2 veces por día por 22 días.

Radioterapia en adultos mayores con mucho problema, siempre y cuando no quede cerca de los

orificios naturales y que no ser recidiva.

Carcinoma epidermoide

Más agresivo que el basocelular.

Es un carcinoma de células escamosas, ocurre 60% de las veces en cabeza y cuello.

Muchas lesiones premalignas puede convertirse en epidermoides, como las lesiones actínicas.

También puede surgir en heridas crónicas o quemaduras

Riesgo de metástasis 2 a 6%

Ulcera de Marjolin

Es una malignidad que surge de áreas de irritación crónica o lesión que madura típicamente en un

periodo de muchos años (20-25años).

Tiene un riesgo de metástasis importante de 18-38%, y mortalidad de 32%.

Paciente con ulcera estásica que ha sido tratada por muchos años, y que

no se cura, al tomar biopsia se encuentra un ca epidermoide lo cual

obliga a amputación.

Hay variantes histológicas que son:

Enfermedad de Bowen / Eritroplasia de

Queyrat

CCE Invasor (ES EL MÁS COMÚN)

Adenoide / acantolítico

Adenoescamoso

Espinocelular

Verrucoso

Queratoacantoma (ojo con este que

antes se vio como una lesión benigna,

pero ya no. Ahora se asume que es una

lesión premaligna: carcinoma

epidermoide in situ)

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa

La enfermedad de Bowen y la eritroplasia de

Queyrat que son carcinomas epidermoides in situ.

(Imagen izquierda Enfermedad de Bowen, derecha

eritroplasia de Queyrat)

Factores de riesgo

Localización: que se en pabellón auricular, en labio y nariz

Tamaño: entre más grande genera más problemas

Invasión perineural

Si es una recurrencia. Si recurre una vez, es probable que lo haga en más ocasiones.

Diagnóstico

Antes de decidir el tx quirúrgico se debe hacer: US de cuello o ingles buscando

adenopatías, TAC con medio de contraste, RMN, biopsia de ganglio centinela, disección

ganglionar en caso de que haya metástasis evidentes o ganglio centinela positivo.

Tratamiento

Crioterapia no tan recomendado

Radioterapia en casos irresecables o como adyuvante en pacientes que han tenido

invasión perineural, con márgenes positivos o metástasis.

La eleción del tratamiento es básicamente cirugía.

Melanoma

Es el cáncer de piel más letal.

Tiene una incidencia de metástasis muy alta (75%)

No tiene predilección de género (excepto que en las mujeres antes de la menopausia tiene una

incidencia un poquito menor, pero una vez que entran en la menopausia se equiparan con el

hombre).

Es mucho más frecuente en raza blanca.

En las mujeres se presenta con mayor frecuencia en miembros inferiores (cuando usaban enaguas,

ahora esto no es tan significativo porque todas usan pantalón) mientras que en los hombres es en

tronco, cara, cuello y hombros.

Factores asociados

Exposición solar prolongada

Predisposición familiar

Químicos: bifenilpoliclorado, cloruro de polivinilo.

Lesiones precursoras

Nevus piloso congénito mayores a 20cm

Nevus adquiridos

Nevus atípicos

Léntigo maligno o nevo melanocítico de Hutchinson

Nevus de Spitz o melanoma juvenil

Personas con piel muy blanca, lesiones múltiples, de bordes irregulares,

de coloración variable, con un diámetro mayor a 6mm y con una

elevación importante.

Estos son todas as lesiones que puede producir el melanocito:

Clasificación

Existe la clasificación de Breslow y la clasificación de Clark. La de Breslow se hizo porque en la de

Clark no hay correlación directa con la evolución del paciente, ya que no toma en cuenta

elevación.

Clasificación de Breslow

EL FACTOR PREDICTOR MÁS IMPORTANTE ES LA

PROFUNDIDAD DE LA LESIÓN. Por eso es que la

clasificación de Breslow es más fidedigna.

Breslow es más acertada en etapa I.

I: menor a 0.75 mm

II: 0.76 – 1.5 mm

III: 1.51 – 3.5 mm

IV: mayor a 4 mm

Clasificación de Clark

Nivel I Melanoma in situ; limitado a

la unión dermo-epidérmica

Nivel II Invasión a la dermis papilar

sin expansión de esta capa

Nivel III

Invadiendo y expandiendo la

dermis papilar pero no la

reticular

Nivel IV

Invasión a la dermis reticular

pero no a la grasa

subcutánea.

Según la fase de crecimiento pueden ser:

Hay dos fases de crecimiento: radial y vertical. Todos tienen crecimiento radial excepto el

melanoma nodular que tiende a ser vertical

Melanoma Léntigo Maligno. Es en piel

expuesta, porcentaje bajo de los melanomas,

de aparición tardía, el precursor es el léntigo

maligno. La lesión es una placa con bordes

contorneados irregulares.

Melanoma de extensión superficial en

personas de raza blanca, es el más frecuente

de todos (50-70%), puede crecer en cualquier

parte del cuerpo, puede tener origen en un

Nevus común o en un Nevus displásico, es

característicamente de gente joven (30-50

años). Tiene crecimiento radial al inicio y después empieza con crecimiento vertical.

Melanoma nodular es el más agresivo de todos, es como 1/3 de todos los melanomas,

tiene una fase de crecimiento vertical importante a cualquier edad, no tiene lesión

precursora. La lesión es un nódulo uniforme, color negro-azulado y de ellos un 5% no tiene

pigmento.

Melanoma lentiginoso acral está sobretodo el palmas de las manos y plantas de los

pies, es sobretodo de personas de raza negra, tiene una fase de crecimiento radial y una

vertical más acelerada. Puede haber subungueales y periungueales.

o Melanoma subungeal puede confundirse perfectamente con un trauma.

Melanoma dismoplásico es raro, similar a una cicatriz, se presenta más en hombres

entre los 60 y 80 años y tiene una recurrencua importante.

Estudios de extensión

Tumor Primario ( Sin evidencia clínica de otra afección)

Examen físico

Tele de tórax

Pruebas de función hepática

Mapeo linfático para detectar nódulos centinela (lesiones de 1 mm o más de espesor)

Enfermedad Local y Regional (lesiones en el tránsito o involucro nodular

Examen físico

Pruebas de función Hepático

TC

- Tórax y abdomen (pulmones e hígado)

- Pelvis si el tumor está en extremidades inferiores

- Cuello si el tumor involucra la cabeza y el cuello.

Mapeo linfático para detectar sitios de nódulos centinela

Otros exámenes indicados por los signos clínicos o síntomas.

Metástasis a órganos distantes

Examen Físico

Pruebas de función hepática

TC como el segmento anterior

RM para detectar la extensión de invasión de tejidos blandos

PET para detectar la extensión del tumor en órganos vitales (pulmón, hígado, cerebro)

Es muy importante establecer el TNM y el estadiaje

Ganglio centinela

Ganglio centinela se hace cuando se tiene

una lesión de este tipo, se asume que el

área de la lesión va a drenar a una zona

específica ganglionar. Se le pone tecnesio

99 alrededor, se marca la presencia de los

ganglios que recibieron más cantidad de

ese material radiactivo, se le dice al

cirujano cuántos ganglios captaron, el

cirujano busca esos ganglios y

(previamente se les pone azul de metileno

para que sea más fácil encontrarlos) y se localizan los ganglios centinelas

Los ganglios centinelas son los primeros ganglios a los que drena esa área del cuerpo, si son

negativos significa que no hay metástasis ganglionares.

Diagnóstico ABCDE

Tratamiento

Excisión

Espesor Margen

In situ 0.5 cm

< 1 mm 1 cm

1 – 2 mm 1 - 2 cm

2 – 4 mm 2 cm

> 4 mm 2 – 3 cm

Debe incluir grasas subcutánea para poder estadificarlo

Son muy importantes los Breslow 2 y 3 que son a los que se le puede dar el beneficio de una

disección ganglionar. Los melanomas con Breslow 4 (y a veces los 3) nada de lo que se haga va a

cambiar el pronóstico.

Otros tratamientos: Radioterapia y quimioterapia e inmunoterapia, sin buenos resultados.

En extremidades la resección amplia prácticamente conlleva a la amputación (de dedos por

ejemplo)

Pronóstico

Profundidad invasión

Fase de progresión

Tipo histológico Regresión

Ulceración

Respuesta del huésped (infiltración linfocitaria: más linfocitos es mejor pronóstico porque

significa que si está haciendo respuesta inmunológica)

Actividad mitótica

Invasión vascular

Áreas BANS: Back, Arm, Neck, Scalp son las de peor pronóstico.

Menores de 50 tienen mejor pronóstico

Lesiones en línea media tienen peor pronóstico