20.03.2019

1

Dr n. med. Artur Kołakowski

Zaburzenia psychiczne u dzieci i

młodzieży – profilaktyka i leczenie .

www.uczymyterapii.pl

www.poza-schematami.pl

Państwa syn chodzi w

kółko, zakłada kaptur

na lekcji, chce wyjść z

klasy, powiedział

koledze, że na jego

miejscu popełniłby

samobójstwo,

powiedział koleżance,

że jest gruba. Proszę z

nim porozmawiać, ze

takie zachowanie jest

niedopuszczalne w

szkole”

2

Trzy różne poziomy interwencji

Profilaktyka

Leczenie

Dom i Szkoła

Profilaktyka

Czym są relacje?

• Dzięki relacjom:

– kształtuje się nasze poczucie

własnej wartości,

– rozwija się osobowość,

– zachodzi proces socjalizacji

– zaspakajane są nasze

potrzeby.

Teoria więzi

1. Poczucie bezpieczeństwa

2. Akceptacja i docenienie emocji

3. Rozsądne stawianie granic.

1 2

3 4

5 6

20.03.2019

2

Budowanie prawidłowej więzi z

dzieckiem:• Dziecko czuje się zachęcane, zmotywowane, doceniane,

• Czuje się akceptowane takie jakie jest,

• W trudnych sytuacjach wie, że ma się do kogo zwrócić,

• Nie musi ukrywać swoich uczuć i emocji,

• Podczas przeżywania silnych emocji wie, że nie jest samo, że ma osobę która pomoże mu przejść przez wszelkie trudności,

• Jest osoba, która doradzi, nie krytykujeza pomyłki,

• Dziecko czuje się ważne i akceptowane, przez osoby mu szczególnie bliskie.

Kluczowe elementy dobrego

rodzicielstwa• Zabawa

• Rozmowa z dzieckiem

• Działania skoncentrowane na dziecku

• Okazywanie zainteresowania hobby

dziecka

• Słuchanie

• Docenianie emocji

• Trzymanie się codziennej rutyny

Dziecko jest zależne od

dorosłych

• Dzieci są także bardziej od dorosłych

zależne od innych ludzi. I choć do pewnego

stopnia zależność taka jest buforem przed

innymi niebezpieczeństwami, gdyż dorośli

w otoczeniu dziecka „chronią” je przed

stresorami, to z drugiej strony czyni dziecko

bardzo podatnym na odrzucenie,

rozczarowanie i zawód, jeśli owi dorośli, z

racji własnych problemów, ignorują dziecko

(Lengua, 2006).

Budowanie nieprawidłowej więzi

• Rodzic nie odpowiada na potrzeby dziecka

• Nie reaguje na nie emocjonalnie (brak ciepła)

• Nie okazuje uczuć lub robi to w sposób

chaotyczny i nie adekwatny

• Nie docenia sukcesów

Błędy

rodzicielskie

Dlaczego nie mogę mieć mądrego

dziecka?

„Kocham cię tylko wtedy gdy jesteś

posłuszny”

„Jak się złościsz jesteś okropny”

„Kocham cię za to co robisz, a nie jaki jesteś”

Rysunek Aleksandra Miąskiewicz

7 8

9 10

11 12

20.03.2019

3

Doświadczenia przyczyniające się do niskiego poczucia własnej wartości [za

Melanie Fenell]

Wczesne doświadczenia:

• systematyczne karanie

• zaniedbywanie lub znęcanie się

• niepowodzenia w spełnianiu oczekiwań rodziców

• niepowodzenia w spełnianiu oczekiwań rówieśników

• przynależność do rodziny lub grupy osób wyśmiewanych lub

odrzucanych przez innych

• brak pochwał czy pozytywnych wzmocnień

• „bycie gorszym” w domu

• „bycie gorszym” w szkole

Problemy emocjonalne rodziców

Dla rodziców z problemami

większość kluczowych elementów

dobrego rodzicielstwa może okazać

się za trudna!

Style wychowawcze, a kształtowanie się

zaburzeń osobowości wg Millona

• Osoba jest podporządkowana mając świadomość czyjejś siły, a nieprzyjazny i groźny w obliczu słabości.

Styl autorytarny

• Osoba nie poddaje się kontroli Styl permisywny

• Agresywny bandzior” Zaniedbanie lub

odrzucenie

• Brak cech zaburzeń osobowości

Wychowanie pełne miłości i konsekwentne

Odrobina praktyki ☺

Warsztaty dla Dobrych rodziców

1. Porównywano style wychowawcze z przewagą

komunikatów emocjonalnych i konsekwencji. Ten

pierwszy wiąże się ze statystycznie większą ilość

zaburzeń emocjonalnych.

2. Czym dziecko ma trudniejszy temperament tym

częściej konieczne jest sięganie po bardziej

rygorystyczne (behawioralne) techniki

wychowawcze.

3. Żaden styl wychowawczy nie działa, jeśli

rodzice nie okazują dziecku ciepła i

wsparcia.

Lew

Wygotsky

„Nauczanie zorientowane na

zakończony już u dziecka

cykl rozwojowy staje się

nieefektywne z punktu

widzenia ogólnego rozwoju

dziecka, nie prowadzi tego

procesu za sobą, lecz samo

się za nim wlecze. (…)

Dobre jest tylko takie

nauczanie, przez które

rozwój jest wyprzedzany.”

13 14

15 16

17 18

20.03.2019

4

Do modelowania zachowań lękowych przyczyniają się bardzo fajni rodzice

Nadopiekuńczość Nadmierne

zapewnianie bezpieczeństwa

Ogólne wskazówki określające sposoby postępowania z dziećmi przeżywającymi lęki

(dla rodziców)

CZEGO NIE WOLNO ROBIĆ, KIEDY DZIECKO SIĘ BOI:

Wyśmiewać się z jego lęków.

Zawstydzać go przed innymi.

Zmuszać go do stawiania czoła lękotwórczej sytuacji, dopóki samo nie jest jeszcze gotowe i dopóki nie będziecie mieli absolutnej pewności, że postępujecie właściwie (a to zdarza się bardzo rzadko).

Niecierpliwić się.

Zakładać, że Wasze dziecko boi się z Waszej albo własnej winy.

Uważać, że w tych lękach jest coś złego, nienormalnego.

✓ CO NALEŻY ROBIĆ, KIEDY DZIECKO SIĘ BOI:

✓ Zrozumieć jego lęk.

✓ Pamiętać, że samo z niego wyrośnie.

✓ Pozwolić, przynajmniej przez jakiś czas, na unikanie budzącej lęk sytuacji, zanim podejmie się próby oswojenia z nią dziecka. Najlepsza jest metoda „małych kroków”.

źródło: Ilg F. , Ames L.B. i Baker S. “Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10”

Budowanie rusztowania, czyli wzmacnianie w

dziecku odpowiedzialności i podejmowania

wyborów.

• Zachęcając dziecko do wzięcia

odpowiedzialności za pewne swoje zachowanie,

w istocie pokazujecie mu, że wierzycie, iż będzie

ono w stanie pokazać objawom, „kto tu rządzi”.

• Pomyślcie, co możecie zrobić, żeby okazać

dziecku wsparcie i zachętę, a jednocześnie

zwiększyć oczekiwania wobec niego.

• Pamiętajcie, że ta metoda pozwoli wam

ograniczyć wasze zaangażowanie, a

jednocześnie nie sprawi, że dziecko poczuje się

porzucone.

Etap 1: Zorientujcie się, co czuje dziecko

(np. strach, złość, smutek) i okażcie mu

empatię

• Pomóżcie dziecku rozpoznać własne

uczucia i myśli.

• Posłuchajcie tego, co mówi wasze

dziecko, i dajcie mu znać, że zostało

usłyszane.

• Pomóżcie dziecku użyć termometru

emocji do oceny poziomu cierpienia

psychicznego, jakiego doświadcza.

Etap 2: Omówcie z dzieckiem pomysły na to,

jak podejść do danej sytuacji zamiast jej

unikać

• Jako rodzice będziecie mieli za zadanie zmobilizować dziecko do wykonania ćwiczenia. Pomyślcie, jak podejść do danej sytuacji.

• Porozmawiajcie z dzieckiem o jego obawach i znajdźcie uzasadnienie dla wykonywania ćwiczeń.

• Podajcie kilka przykładów pokazujących, co dobrego mogą dziecku dać ćwiczenia i co się dzieje bez nich lub, jeśli to możliwe, zachęćcie dziecko, żeby samo podało takie przykłady.

19 20

21 22

23 24

20.03.2019

5

Etap 3: Wybierzcie jedną z opcji

zaproponowanych na Etapie 2 i ją zrealizujcie

• Wybierzcie któryś z pomysłów na to, jak

podejść do danej sytuacji zamiast jej

unikać.

• Przejdźcie do ćwiczenia.

Etap 4: Oceńcie realizację

zadania i nagrodźcie dziecko

• Oceńcie, na ile plan się sprawdził (lub

nie).

• Postarajcie się wyciągnąć wnioski z

popełnionych błędów.

• Nagrodźcie dziecko za starania,

bez względu na ich rezultat.

Diagnoza

Wiek dziecka a diagnoza

• Ważne jest, aby zachowanie danego

dziecka rozpatrywać na tle normalnego

przebiegu rozwoju w okresie dzieciństwa

(Silk i in., 2000).

• Nie możemy uznać danego zachowania

za nienormalne, dopóki nie sprawdzimy,

czy jest ono zgodne z wiekiem dziecka.

• Na przykład napady złości i wkładanie

sobie do buzi niejadalnych przedmiotów

można uznać za zachowania

nieodpowiednie dla dziesięciolatka, ale

nie dla dziecka w wieku dwóch lat.

Mniej zasobów, gorsze radzenie

sobie ze stresem

• Rozważania dotyczące przeszłości

lub przyszłości w mniejszym stopniu

łagodzą obraz postrzeganych przez

nie bezpośrednich zagrożeń i

dlatego zagrożenia te wydają im się

nieproporcjonalnie ważne. W

związku z tym dzieci gorzej niż

dorośli radzą sobie ze stresującymi

wydarzeniami (Mash, Barkley,

2006).

Problemy w szkole

„agresja”

Zespół Aspergera

ADHD

Depresja

Często powodem skierowania

dziecka na diagnozę nie jest

cierpienie dziecka, ale to, że

przeszkadza dorosłym

30

25 26

27 28

29 30

20.03.2019

6

Pojedyncze objawy nie są przypisane do

jednego rozpoznania

przeszkadza

ADHD

ODD

Wysoki intelekt

Niski intelekt

Lęk

Mobbing

?

Brak zasad

Odmowa chodzenia do szkoły – możliwe

przyczyny ze względu na towarzyszące

rozpoznania.

Odmowa chodzenia do szkoły

Zaburzenia lękowe - np.

SAD, FS

Depresja

Problemy z zachowaniem np. ODD, CD

Uzależnienia

Następstwa bycia ofiarą

przemocy np. ASD, PTSD

Pozostałe

Lista wszystkich innych problemów

• Początek

• Częstotliwość

• Nasilenie

• Przebieg

Pamiętajmy, że w

przypadku dziecka

skierowanego na

konsultację

zazwyczaj

postawimy 2 – 3

diagnozy!!!

Zaburzenia neurorozwojowe

ADHD ZA OCD TIKI

Zaburzenia internalizacyjne

Zaburzenia eksternalizacyjne

35

Nie wszystkie problemy widzimy tak samo

31 32

33 34

35 36

20.03.2019

7

Objawy depresji – relacje rodzica i

dziecka

Problemy wychowawcze

Drażliwość

Unikanie wysiłku

Trudności w rannym wstawaniu

Utrata zainteresowań

Pogorszenie wyników w nauce

Smutek

Myśli samobójcze

Obniżona samoocena

Problemy ze snem

Leczenie

Czym różnią się pomiędzy sobą

Diagnoza ?

Plan leczenia ?

Interwencja kryzysowa ?

Psychoterapia ?

Wymagania i oczekiwania rodziców ?

Oczekiwania szkoły i nauczycieli?

Potrzeby dziecka lub nastolatka ?

Interwencja kryzysowa

Diagnoza i

leczenie są

warunkiem

koniecznym

do

uzyskania

poprawy.

Wytyczne

• Współcześnie planując leczenie opieramy się na

opracowanych na podstawie badań naukowych

czy uzgodnień międzynarodowych ekspertów

algorytmów leczenia różnych zaburzeń. W

przypadku depresji nastolatków takie wytyczne

można znaleźć na przykład na stronach:

• www.aacap.org

• www.nice.org.uk

37 38

39 40

41 42

20.03.2019

8

Leczenie

przewlekłego

zaburzenia

Zmienia się cel leczenia

Nie jest nim wyleczenie pacjenta,

Celem staje się:

1. Zapobieganie powikłaniom

2. Danie szansy na jak najlepsze

funkcjonowanie

Leczenie

przewlekłego

zaburzenia

Zmienia się czas leczenia.

W przypadku chorób przewlekłe

wpływających na funkcjonowanie

pacjenta i których objawów nie

możemy zlikwidować (typowym

modelem takiej choroby może być

np. cukrzyca I typu) leczenie musi

być kontynuowane praktycznie

przez cały czas.

Leczenie

przewlekłego

zaburzenia

Pacjent, jego rodzice, psycholog czy

lekarz muszą mieć świadomość, że w

momencie wycofania terapii

(farmakoterapii, psychoterapii) objawy

zazwyczaj powracają, powodując

pogorszenie funkcjonowania oraz

możliwość pojawiania się powikłań.

Posiadanie biblioteczki rad o

odchudzaniu nic nie zmienia

Wskazówki do przekazania zaraz

po diagnozie

Materiały psychoedukacyjne, lista lektur

Informacje na temat warsztatów umiejętności rodzicielskich

Informacje o terapii dla dziecka

Informacje na temat konieczności farmakoterapii

Opinia lub orzeczenie do szkoły

Kontynuowanie leczenia – ocena ryzyka powikłań i skuteczności wybranego

postępowania

• Kontrola raz na 6 miesięcy

• Czy są wskazania do rozpoczęcia dodatkowych oddziaływań terapeutycznych

• Czy są wskazania do włączenia farmakoterapii

Leczenie terapeutyczne

• Kontrola raz na 2 - 3 miesiące

• Czy dawka leku i jego czas działania są optymalnie dobrane do potrzeb pacjenta

• Czy są wskazania do rozpoczęcia dodatkowych oddziaływań terapeutycznych

Terapia +

Leki

43 44

45 46

47 48

20.03.2019

9

Ekosytemy funkcjonowania dzieckamikrosystem

(ja jako osoba)

mezosystem

(rodzina, przyjaciele, osoby

znaczące)

egzosystem

(środowisko - np. szkoła, osiedle)

makrosystem

(mity społeczne, kultura)

Kiedy dziecko ma objawy, a

kiedy „strzela focha”?

Odpowiedzialność

Rodzica Terapeuty Nastolatka/ek

• wychowuje

• wyznacza

granice,

nagradza i karze

• wspiera,

akceptuje

• rozpoznaje

mechanizmy

zaburzenia,

pokazuje je

• podaje, sugeruje,

rozważa sposoby

działania

• aktywnie wyraża

troskę

• buduje atmosferę

zrozumienia,

wsparcia i

akceptacji

• aktywnie bierze

udział w terapii,

dzieli się swoim

życiem

• stara się

wprowadzać

rozwiązania

wypracowane w

trakcie terapii w

życie

Artur, 16 lat. Uczeń 2 klasy Liceum, przed zachorowaniem trenował

siatkówkę, na kilku przyjaciół, ale ostatnio ograniczył spotkania z nimi.

Przygotowywał się od olimpiady z historii.Gdzie mam go wspierać Gdzie akceptować

trudności

Gdzie egzekwować

zasady• Wychodzenie z

domu i spotkania z

przyjaciółmi

• Poranne docieranie

do szkoły –

zaproponowałam

mu podwożenie

• Podkreślanie, że

celem jest zdanie do

3 klasy na średniej

2,0.

• Dbanie o wygląd –

pomogę mu w

prasowaniu, praniu

itp.

• Rezygnacja z

olimpiady z historii

• Weekendowe

poranne zaleganie w

łóżku

• Raz ma siłę się uczyć,

a raz nie

• Bałagan w pokoju,

jeśli nie śmierdzi

przez drzwi

• Ma trudne wieczory

– rozumiem, że

wtedy nie ma sił na

nic

• Chodzenie do szkoły

– akceptuję 10 %

nieobecności.

• Zaliczanie klasówek

• Bycie na treningach

• Zero alkoholu i

narkotyków

• Siedzenie po nocy –

przestrzeganie

zaleceń lekarza, lek

na sen

• Regularne branie

leków i wizyty na

sesjach

Postawa rodziców i nauczycieli wobec

przewlekłej choroby dziecka

Postawa rodziców i nauczycieli wobec

przewlekłej choroby dziecka

Warto zastanowić się

jak można reagować

na to że dziecko

miesiącami i latami ma

objawy jakiegoś

zaburzenia.

49 50

51 52

53 54

20.03.2019

10

Postawy wobec choroby przewlekłej

choroba

Akceptacja i tolerancja

Ambiwalencja

Nadopiekuńczość

Odrzucenie, nietolerancja

Akceptacja – definicja wg Przetacznikowej

• Akceptacja to najważniejsza z pozytywnych postaw,

a jej przeciwieństwem jest odrzucenie

• „Akceptacja to przyjmowanie drugiego człowieka

(dziecka) w zasadzie takim, jakim ono jest, ze

wszystkimi jego zaletami i wadami”.

• Nie oznacza to jednak, że bezkrytycznie przyjmujemy

wszystkie zachowania ludzi. Powinniśmy zawsze

reagować, kiedy ktoś narusza godność drugiego

człowieka, łamie obowiązujące prawo czy ustalone

zasady. Innymi słowy akceptujemy człowieka takim,

jakim jest, jednakże nie akceptujemy jego

negatywnych zachowań.Przetacznikowa, M. (1986). Psychologia wychowania.

W: M. Przetacznikowa, Z. Włodarski,

Psychologia wychowawcza, Warszawa: PWN, s. 453.

Kilka wskazówek i rad

• Zaakceptuj (uwierz), że to choroba, a nie złe

zachowanie.

• Twoje dziecko oczekuje tego, że będziesz

zainteresowany/a jego życiem, ale nie cierpi tego

kiedy jesteś wścibski/a.

Kilka wskazówek i rad

• Nie warto oceniać i krytykować objawów choroby.

• Raczej nie powiesz wahaniom poziomu glukozy w

cukrzycy, że są nieodpowiedzialne i mogłyby w końcu

dorosnąć, złamanej ręce, by wzięła się w garść, to tylko

zwykłe lenistwo, czy wysokiej gorączce przy zapaleniu

płuc, że dawno nie widziałaś tak niedojrzałego

zachowania – cały dzień w łóżku zamiast

uczyć się.

Kilka wskazówek i rad

• Nie obwiniaj siebie lub swojego dziecka za

zachorowanie. To do niczego dobrego nie prowadzi.

• Krytyka nie motywuje, a często pomaga zrezygnować z

walki i przestać wierzyć w siebie. Jeżeli chcesz pomóc

swojemu dziecku, nie krytykuj go/jej.

Szkoła

55 56

57 58

59 60

20.03.2019

11

Mobbing w szkoleDiagnoza, plan terapeutyczny,

współpraca ze szkołą, zadania szkoły.

Realizacja zaleceń z opinii / orzeczenia

Konieczność odziaływań

terapeutycznych w szkole!!!

Plan współpracy –zasada systemowa

Plan współpracy –zasada

behawioralna

Miękkie umiejętności

terapeutyczne (akceptacja, chwalenie)

Czy więcej wysiłku

wkładamy w uleczenie

czy w pozbycie się

problemu? Aleksandra Karasowska

System osób skupionych wokół problemu

dziecka wg Antkowiak 2006

nauczyciel

dziecko

problemowe

rodzice

pedagog

psycholog lekarz

kurator

policja

Trudna sytuacja w szkole

• „Pojawiła się nawet sugestia, czy Pan doktor, jako

specjalista i lekarz prowadzący mojego syna, nie

mógłby napisać szczegółowych zaleceń do pracy z

Kaziem? Dlatego pytam Panie doktorze, czy mógłby

Pan napisać takie szczegółowe zalecenia jak

nauczyciel (indywidualny wspomagający, oraz

przedmiotowy) ma pracować z synem? Przypomnę,

że do tej pory praca (która się sprawdzała) polegała

na motywacji i wzmacnianiu pozytywnych zachowań

(uwagi i kary skutkowały buntem i niechęcią do

współpracy).”

Model trzystopniowej interwencji na terenie szkoły.

trzeci poziom interwencji - indywidualne programy

terapeutyczne, dostosowywanie

wymagań, diagnoza poza szkołą.

Interwencja drugiego stopnia obejmująca przede wszystkim

grupowe programy terapeutyczne dla dzieci z problemowymi

zachowaniami - średnia efektywność: 11 - 26 %

Podstawowa interwencja ukierunkowana na wszystkich uczniów, angażująca wszystkich

nauczycieli i personel szkolny - średnia skuteczność: 74 - 89 %

Źródło: opracowanie własne na podstawie: SB., Sugai, G. , Negron, M. Schoolwide Positive Behavior Supports.

Teaching Exceptional Children, July/August 2008 imonsen, s. 32 – 40. w „ADHD w szkole” w druku

61 62

63 64

65 66

20.03.2019

12

Poziom 1 – Szkolny System

Bezpieczeństwa

Szkolny System Bezpieczeństwa to zbiór norm i zasad, które odnoszą się do zachowań, jakie szkoła

chce kształtować u swoich uczniów.

By zaś wspomóc działania nauczycieli system wzbogacony został o przywileje, którymi

obdarowujemy uczniów, za jego przestrzeganie oraz konsekwencjami, w razie niestosowania się do

postawionych wymagań.

Zaczynamy pracę od metod najmniej

awersyjnych

SYSTEM P Z K

Pakiet przywilejów

ZasadyKonsekwencje

„utrata

przywilejów”

dorośli tworzą (przy

współpracy

z dzieckiem) pakiet

przywilejów

dorośli tworzą

(przy współpracy

z dzieckiem) listę

domowych zasad

do konkretnej

zasady jest

przypisany

konkretny

przywilej. Dziecko

traci przywilej za złamanie zasady.

67 68

69 70

71 72

20.03.2019

13

Ignorowanie

Poziom 2 – zajęcia grupowe dla dzieci, które mają

określone deficyty rozwojowe

• Trening zastępowania agresji

• Trening radzenia sobie z gniewem

• Montrealski program zapobiegania

przestępczości

• Trening umiejętności społecznych

• ITD.

Poziom 3 –

Interwencje

indywidualne

Diagnoza

Leczenie

Indywidualny plan

Cele pracy z uczennicą / uczniem z

ADHD w szkole (wg Sandry Rief)

1. Osiągnięcie lepszych, bardziej

adekwatnych do jej / jego

możliwości, wyników w nauce,

2. Skuteczne zadawanie i

odrabianie pracy domowej

3. Poprawa samooceny

4. Zmniejszenie ilości trudnych

zachowań

Zalecenia dla szkoły w związku z rozpoznaniem ADHD u 9 letniego chłopca.

• Posadzenie chłopca w pierwszej ławce.

• Skrócenie długich i monotonnych zadań o około 30 %.

• Wprowadzenie zasady, że w domu Kazik nie nadrabia zaległości z

lekcji, jeśli ich przyczyną były kłopoty z koncentracją i wolne tempo

pracy.

• Nauczycielka przywołuje uwagę chłopca, gdy ten się rozproszy.

• Indywidualne powtarzanie poleceń.

• Wprowadzenie złotego standardu wyjścia dziecka z klasy

73 74

75 76

77 78

20.03.2019

14

Życie poza diagnozą

Bardzo dziękuję• www.poza-schematami.pl

• www.uczymyterapii.pl

79 80