Dr. Luis García-Lomas P. - mc-mutual.com · ESTABILIDAD ARTICULAR TRAUMA EDAD ENF. GENÉTICAS Y METABÓLICAS INFLAMACIÓN ACTIVIDAD DEL SISTEMA INMUNE Spitzer A. et al. Viscosupplementation

Dr. Luis García-Lomas P.

1

¿Qué y cuándo?

Dr. Luis A. García-Lomas Pico

2


Infiltrar

Infiltrar.(De in- y filtrar).

1. Introducir suavemente un líquido entre los poros de un sólido.

2. Infundir en el ánimo ideas, nociones o doctrinas.

3. Med. Inyectar un medicamento antiinflamatorio en una articulación lesionada o en un músculo doloroso.

4. Penetrar subrepticiamente en territorio ocupado por fuerzas enemigas a través de las posiciones de estas.

5. Introducirse en un partido, corporación, medio social, etc., con propósito de espionaje, propaganda o sabotaje.

6. Med. Dicho de un elemento nocivo: Penetrar en un tejido orgánico.

3


Definición Las infiltraciones son procedimientos terapéuticos mediante los cuales se inyectan fármacos en articulaciones o tejidos blandos periarticulares que, afectados de diversas patologías, pueden mejorar al disminuir la inflación, aliviar el dolor o mejorar la capacidad funcional.

García González , B., García Muñoz, W. Y Játiva Silvestre, F.

Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología SECOT. Ed. Panamericana (2010)


4

Historia

!! P. S. Hench, E.C. Kendall y T. Reichstein (1949).

!! Hollander (1951)

!! Jessar (1954)


5

Características

!! Fuerte adherencia en el arsenal terapéutico

!! Supuesta eficacia analgésica-antiinflamatoria

!! Sencillez técnica

!! Escasos efectos secundarios


6

J Am Acad Orthop Surg. 2005 Jan-Feb;13(1):37-4.

Injectable corticosteroids in modern practice. Cole BJ, Schumacher HR Jr.

La realidad

!!No existen bases científicas sólidas de su aplicación.

!!No existen adecuados estudios clínicos controlados.

!! Se trata de mensurar un signo tan subjetivo como el dolor.

!! Tratamiento de base puramente empírica


7

¿Qué se ha usado en estos 65 años?


8

El colesterol bueno

!! Michel Eugéne Chevreul (1812)

9


FACTORES PATOGÉNICOS DE LA O.A.

Stress anormal Cartílago anormal

Compromiso del cartílago

Cambios biofísicos Fracturas red colágeno

Alteración proteoglicanos

Cambios bioquímicos Inhibidores reducidos

> Enzimas proteolíticas

Deterioro del cartílago

OBESIDAD

ANORMALIDADES ANATÓMICAS

MICROFRACTURAS REMODELADO ÓSEO

PÉRDIDA DE ESTABILIDAD ARTICULAR

TRAUMA

EDAD

ENF. GENÉTICAS Y METABÓLICAS

INFLAMACIÓN

ACTIVIDAD DEL SISTEMA INMUNE

Spitzer A. et al. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the knee. Strategies to improve patients outcomes. (2008)

DOLOR Y DESUSO ATROFIA MUSCULAR

INESTABILIDAD

10


Objetivos del tratamiento.

!! Alivio del dolor

!! Mejorar fuerza

!! Mejorar calidad de vida

!! Reducir los efectos secundarios y riesgos de AINEs y corticoides


11


DESEQUILIBRIO SÍNTESIS/DEGRADACIÓN DE LA MATRIZ DE CARTÍLAGO.


DEGRADACIÓN SÍNTESIS

Citoquinas proinflamatorias MMPs (colagenasas, estromelisina, gelatinasas) Agrecanasas Prostaglandinas NO

Citoquinas antiinflamatorias

Inh. Tisulares de metaloproteínas

Factores de crecimiento

Síntesis de colágeno

Síntesis de proteoglicanos

12


Mecanismo de acción

13


Efectos inhibidores

!! Vasodilatación

!! Incremento de la permeabilidad celular

!! Exudación

!! Proliferación celular

!! INESPECIFICO

!! CAUSA-INDEPENDIENTE

14


Mecanismo acción


15

Postgrad. Med. J. 2003; 79: 449-453 Intraarticular therapy in osteoarthritis Uhman I, Raynauld JP, Haraoui B.

Corticoides en infiltración


16

Top-3 U.S.A.


17

Arthritis Care Res. 1994 Sep;7(3):151-5. Preferred intraarticular corticosteroids and associated practice: a survey of members of the American College of Rheumatology. Centeno LM, Moore ME

España


18

Ester soluble de fosfato disódico de betametasona +

Ester poco soluble del acetato de betametasona

España


19

Ester soluble de fosfato disódico de betametasona +

Ester poco soluble del acetato de betametasona

Esteer soluble de fosfato dddddddddddddddddddddddiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiissssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóóódicoooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo dddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddde onabetametaso+

Esteer poco solubbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllleeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee ddddddel aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaacccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccetato de onabetametaso

Infiltración corticoidea

VENTAJAS

!! Efectivo

!! Uso extendido

!! Seguro

DESVENTAJAS

!! Vida media corta

!! Complicaciones posibles

Daño tisular local

Infección local

Inflamación local

Anafilaxis

Artropatía corticoidea 20


Infiltración corticoidea: indicaciones

!!Dolor moderado a severo refractario a AINE/Paracetamol con signos inflamatorios

!!Moderado/elevado índice analgésico global

!! Elevado índice analgésico inicial que disminuye en el tiempo

!!Mejora el estado funcional

!!Mejora la rigidez

Osteoarthritis and cartilage (2010)476-499

21


Indicaciones


22

!! Patologías focales !! Articulares

!! Partes blandas

!! Fracaso de tratamientos previos !! Farmacológicos

!! Rehabilitadores

!!Contraindicación de otros tratamientos alternativos

!!Cuando se precise una recuperación funcional rápida

Contraindicaciones

!!Ausencia de un diagnóstico preciso

!! Presencia de patología asociadas !! Infección local

!! Alteraciones de la coagulación

!! Terapia anticoagulante

!! Diabetes, HTA, etc.

!! Infiltraciones previas por la misma causa sin éxito

!!Reacciones adversas previas ante una infiltración


23

Desaconsejadas

!! Hemartros

!! Prótesis articular

!! Osteonecrosis

!! Fracturas articulares

!! Lesiones tendinosas

!! Degenerativas

!! Por rotura


24

Complicaciones

!!Artritis séptica

Clin Rheumatol. 2003 Dec;22(6):386-90.

Septic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee--a survey of current practice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee.

Charalambous CP1, Tryfonidis M, Sadiq S, Hirst P, Paul A

1/3.000-50.000

Puede reducirse extremando las condiciones asépticas


25

Complicaciones


26

!!Dolor postinfiltración (5%)

!!Artritis microcristalina (1-10%)

!!Hematomas y hemartros

!!Atrofia grasa y alteraciones de pigmentación

!!Roturas tendinosas

!! Lesiones nerviosas

Complicaciones muy infrecuentes


27

!! Enrojecimiento facial

!!Reacciones alérgicas a los componentes

!! Síncope vasovagal

!!Artropatía corticoidea

!! Efectos sistémicos

RD. Emkey, R. Lindsay et al. The systemic effect of intraarticular administration of corticosteroid on markers of bone formation and bone resorption in patients with rheumatoid arthritis Arthritis & Rheumatism (1996) 39: 277–282

Corticoides intraarticulares

!! Gonartrosis en fase aguda

!! A. Reumatoide monoarticular

!! E. de depósitos microcristalinos

!! Artropatía del L.E.S.

!! A. psoriásica

!! Espondilitis anquilosante

!! Artritis asociadas a E. Inflamatorias G.I.

!! Artritis traumáticas

!! Postoperatorio de la C.A.R.


28

Finalidad


29

!!Aliviar el dolor

!!Reducir la sinovitis

!!Mejorar la función articular

!! Facilitar el tratamiento rehabilitador

Duración


30

Can Fam Physician. Feb 2004; 50: 241–248.

Intra-articular steroid injections for painful knees. Systematic review with meta-analysis.

Marshall Godwin and Martin Dawes

INFILTRACION MEJORÍA PICO

MÁXIMO NO EFECTO

7 días 3-4

semanas 6-8

semanas

Periodicidad


31

JP Raynauld, C. Buckland-Wright et al.

Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: A randomized, double-blind, placebo-controlled tria

Arthritis & Rheumatism (2003) 48 (2): 370–377

!! Cada 3 meses

!! Durante 2 años

!! Mejoría de la movilidad

!! Mejoría del dolor

!! Ausencia de progresión del proceso degenerativo

Técnica


32

DW. Jackson, NA. Evans, BM. Thomas

Accuracy of Needle Placement into the Intra-Articular Space of the Knee J Bone Joint Surg Am (2002) 84(9):1522-1527

!! Técnica inadecuada

!! Aspiración previa de líquido

!! Reposo

Técnica


33

Corticoides extraarticulares


34

¿Dónde infiltramos?


35

Most Common Extra-articular Uses for Corticosteroid Injections by Orthopaedic Surgeons

Epicondilitis 93

Bursitis de hombro 91

Bursitis trocantérea 91

De Quervain 87

Tendinitis bicipital 81

Bursitis anserina 78

Fascitis plantar 73

Trigger points miofasciales 70

STC 56

Tenosinovitis digital 52

STT 37

Tendinitis aquílea 33

Dolor espalda (inyección espacio epidural) 24

Percent of 233 surveyed orthopaedic surgeons who use corticosteroid injections for a given condition

Artrocentesis

La artrocentesis es un procedimiento relativamente sencillo ys con escasos efectos secundarios que consiste en la punción articular y la evacuación de líquido articular con fines diagnósticos o terapéuticos, ya que actúa descomprimiendo zonas de tensión.

36


Artrocentesis Estudio del líquido sinovial

Evacuación del líquido sinovial para mejorar el dolor y la función articular

Previa a infiltración articular


Análisis del líquido sinovial

38


Otros compuestos


39

El descubrimiento El hombro doloroso es la tercera causa de consulta por dolor en la práctica médica general, por detrás de la cefalea y el dolor de espalda. El objeto de este trabajo es sentar las bases para la terapéutica de este síndrome mediante infiltraciones locales. Se han seguido 48 pacientes con hombro doloroso. El seguimiento se extiende desde enero de 1989 a diciembre de 1990, con una media de 17 meses. La media de edad entre los pacientes fue de 33 años con un limite entre 19 y 61 años. De los 48 pacientes, 16 eran hombres y 32 mujeres. Tras un estudio protocolizado prospectivo se pudo apreciar cómo todos los pacientes mejoraron su sintomatología y en períodos muy similares: el dolor nocturno desapareció en la segunda semana, mientras que el diurno lo hizo a la tercera semana. La rigidez matutina era de 10 minutos de duración ya a la primera semana y desapareció a partir de entonces. La movilidad en abducción alcanzó los 90-100 grados hacia la sexta semana del tratamiento.


40

El descubrimiento La orgoteína como sustancia aplicada en infiltración local cumple su misión de disminución de radicales libres de oxígeno contribuyendo a la acción antiflogística y en definitiva aliviando los síntomas generales del hombro doloroso.

Hombro doloroso: evaluación del tratamiento con infiltraciones de orgoteína / Painful shoulder treated by subacromial orgoteine infiltration: assessment of treatment

Rev. mex. ortop. traumatol; 5(5): 158-62, sept.-oct. 1991


41

Orgoteína El uso de corticosteroides para infiltración intraarticular puede ser útil en el brote articular agudo. También se emplean en infiltración la orgoteína y el ácido hialurónico.

Osteomuscular and rheumatic pain.

Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 94-102.


42

Orgoteína

Prevención y tto. en ads. de efectos tóxicos, agudos y tardíos, secundarios a la radioterapia del área abdominal y pélvica por tumores que afectan a órganos localizados en estas cavidades.


43

Viscosuplementación

!! La viscosuplementación es un nuevo concepto de la medicina que tiene como meta terapéutica la restauración de la homeostasis de las propiedades reológicas (viscosidad, solubilidad y elasticidad) del líquido sinovial en pacientes con osteoartrosis.

Endre Basalzs

44



!! ¿QUÉ PERSEGUIMOS?

Controlar el dolor y favorecer la movilidad articular mediante el aporte de viscosuplementos (sales del ácido hialurónico o Hylan G-F20)

!! ¿QUÉ CONSIGUE LA VISCOSUPLEMENTACIÓN?

Reducir el dolor

Restaurar la reología sinovial

Suplementar el líquido sinovial degradado

Citoprotección y tisuprotección

45



VISCOSUPLEMENTO IDEAL

!! Tisucompatible

!! Hemocompatible

!! No inmunogénico

!! Permeable a metabolitos y MM

!! Reología similar al L. Sinovial

!! Elevada vida media

46


El protagonista

47


Ac. Glucurónico N-acetilglucosamina

Acido hialurónico


48

!! Es el responsable de las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial. Producido por los sinoviocitos tipo B

!! El líquido sinovial en osteoartritis tiene concentraciones de ac. hialurónico más bajas y de menor P.M.

Mecanismos de acción

Mecánico Biológico

!!El mayor PM de los hialuronatos puede incrementar la viscosidad.

!!Puede reducir la degradación de los hialuronatos y otros compuesto clave del cartílago y la sinovial. !!Modula el proceso inflamatorio !!Produce efectos analgésicos directos sobre el impulso nervioso y la sensibilidad nerviosa

Acido hialurónico

!! La infiltración con ácido hialurónico mejora la sintomatología de la osteoartrotis de la rodilla

!! Se obtienen mejorías significativas del dolor y de la capacidad funcional con pocos efectos adversos

!! El ácido hialurónico cross-linked es superior a sus precursores químicos


49

J Bone Joint Surg Am. (2004) ;86-A(3):538-45. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A meta-analysis of randomized controlled trials. Wang CT1, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM.

Acido hialurónico cross-linked


50

Efectos secundarios


51

!!< 1%

!!Reacciones locales en el locus por defecto de técnica

!!Calambres o picores

!! Pseudogota

!!Reacciones inflamatorias con repercusión general

E. Noáin, J.J. Usoz, J. J. Sánchez-Villares, P.J. Lasanta, F.J. González Arteaga Acute local reaction to intra-articular infiltration with Synvisc (Hylan GF20). About two cases Anales Sis San Navarra!(2003) :26(2)!

Cochrane Database Syst Rev 2006; 19(2): CD005321

Viscosupplementation for the tretment of osteoarthritis of the knee Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. University of Queensland, Centre of National Research on disability and rehabilitation medicine. Mayne Medical School

“Based on the aforementioned analyses, viscosupplementation is an effective treatment for OA of the knee with beneficial effects: on pain, function and patient global assessment; and at different post injection periods but especially at the 5 to 13 week post injection period”

Medicina basada en la evidencia

52


Más cosas

!! Sinovectomía por radiación (Disprosio e Ytrio)

!! Proloterapia con dextrosa

!! Silicona

!! Lavados salinos

!! Infiltración salina

!! Analgésicos (bupivacaína, morfina)

!! AINEs (tenoxicam, indoprofeno, fenilbutazona)

!! Glucosamina

!! Somatostatina

!! NaPP

!! Cloroquina

!! Mucopolisacáridos del éster del ácido polisulfúrico

!! Ac. Láctico

!! Thiotepa+ azetepa+ ac. ósmico


53

Muchas más cosas

!! Ozono

!! PRP

!! Orthokine

!! Células madre

!! Radiofrecuencia

!! ABT-981

54


Proloterapia

!! George Hackett (1950’s)

!! El dolor crónico es causado por la relajación de los ligamentos responsables de mantener una articulación estable, lo que se compensa con la musculatura.

!! Inyecciones de soluciones químicas irritantes en el área alrededor de tales ligamentos para que crezca un tejido fibroso que estabilice el conjunto.


55

Ozono

!! Oxidante con capacidad de cicatrización

!! Activa IFN y TGF .

!! Se usa mezclado con O2 a concentración menor del 5%

!! Incrementa la producción de células del sistema inmune

56


Ozono

“El uso de ozono intrarticular a una concentración de 25 g/ml y un volumen de 10 ml es eficaz para el alivio del dolor crónico secundario a gonartrosis.”

Rev Soc Esp Dolor 2013; 20(3): 107-112 Tratamiento de la gonalgia por gonartrosis con ozono intrarticular D. Samper Bernal, G. Rovira Dupláa, M. M. Monerris Tabasco, M. González

Palomares y V. Mazo Sánchez

57


Infiltrar ozono

!! Vidal S, Hermosilla T. Efectividad clínica de las intervenciones con ozono. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias en Andalucía.2007.

No existen estudios clínicos con evidencia de buena calidad.

Estudios con alta probabilidad de sesgos

Baja calidad metodológica de los estudios

La evidencia disponible no permite saber su efectividad

No está exento de riesgos de efectos adversos

58


P.R.P.

59


!! Su papel regenerador está en los FC liberados por los gránulos plaquetarios

Wang-Saegusa A, Cugat R, Ares O, Seijas R, Cusco X, Garcia-Balletbo M.

Infiltration of plasma rich in growth factors for osteoarthritis of the knee short-term effects on function and quality of life. Arch Orthop Trauma Surg. 2010; 131:311-7.

P.R.P.

60


Factor de crecimiento Función

FC Transformativo (TGF ) Proliferación de células mesenquimales indiferenciadas; inhibición de la proliferación linfocitaria y macrofágica; interviene regulando:- Mitogénesis endotelial, fibroblástica y osteoblástica- Síntesis de colágeno y secreción de colagenasas- Efecto mitogénico de otros FC.- Quimiotaxis endotelial y angiogénesis.

FC Fibroblástico básico (FGFb) Estimula mitogénesis, crecimiento y diferenciación de condrocitos y osteoblastos y la mitogénesis de células mesenquimales

FC derivado de plaquetas (PDGF)

Estimula mitogénesis de células mesenquimales y osteoblastos; mitogénesis y quimiotáxis de células estirpe fibroblástica, glial y muscular lisa; regula secreción colagenasas; estimula mitogénesis mesenquimal y epitelial

FC del endotelio vascular (VEGF)

Incrementa angiogénesis, permeabilidad vascular y mitogénesis de células endoteliales

FC tejido conectivo (CTGF) Promueve angiogénesis, regeneración condral, fibrosis y adhesión plaquetaria.

FC epidérmico (EGF) Estimula quimiotaxis endotelial y angiogénesis; regula secreción de colagenasas; estimula mitogénesis de células mesenquimales y epiteliales

Orthokine

Osteoarthritis Cartilage. 2009 Feb;17(2):152-60.

Autologous conditioned serum (Orthokine) is an effective treatment for knee osteoarthritis.

Baltzer AW1, Moser C, Jansen SA, Krauspe R.

376 patients with knee OA in a prospective, randomized, patient- and observer-blinded, placebo-controlled trial using an intention-to-treat analysis (ITT).

The data demonstrate that ACS injection considerably improves clinical signs and symptoms of OA. It remains to be determined whether ACS is disease-modifying, chondroprotective, or chondroregenerative.

61


Orthokine

Inflamm Res. 2003 Oct;52(10):404-7.

The production of anti-inflammatory cytokines in whole blood by physico-chemical induction.

Meijer H1, Reinecke J, Becker C, Tholen G, Wehling P.

“The increased de novo production of anti-inflammatory cytokines by a direct physico-chemical induction of whole blood in the Orthokin system is feasible and offers an alternative, novel approach to treating mild to moderate OA and other orthopaedic conditions such as degenerative spine diseases.”

62


Orthokine

!! LO QUE SE DICE

!! Efecto + en 3 de cada 4 pacientes

!! Duración hasta 2 años

!! Ausencia de efectos secundarios

!! Precio

63


Radiofrecuencia

!! Ondas de radio termogénicas

!! “Incrementan la temperatura de 35º a 42º bloqueando la señal del dolor.”

!! Inicialmente sólo hablan de control del dolor.


64

Células madre

!! “Tienen la capacidad no solo de detener la progresiva pérdida de cartílago sino que incluso pueden producir un efecto regenerativo observado (cartigram) en 95% de los pacientes tratados.”


65

Orozco, Lluis; Munar, Anna; Soler, Robert; Alberca, Mercedes; Soler, Francesc; Huguet, Marina; Sentís, Joan; Sánchez, Ana; García-Sancho, Javier. Treatment of Knee Osteoarthritis With Autologous Mesenchymal Stem Cells: Two-Year Follow-up Results.! Transplantation.15 June 2014 - Volume 97 - Issue 11. (Letter)

ABT-981

!! “Tratamiento modificador del curso de la enfermedad”.

!! “Combate directamente la raíz del problema, deteniendo en seco la progresión de la enfermedad.”

!! “Es un anticuerpo que actúa directamente sobre la articulación dañada, donde se inyecta, evitando así su desgaste.”


66

Muchas gracias Colabora con el Tercer Mundo


67

Documents

Dr. Luis García-Lomas P. - mc-mutual.com · ESTABILIDAD ARTICULAR TRAUMA EDAD ENF. GENÉTICAS Y METABÓLICAS INFLAMACIÓN ACTIVIDAD DEL SISTEMA INMUNE Spitzer A. et al. Viscosupplementation