Endometriosis intestinal

Dr. Julio de Maria ; Dra. Silvia Lamas.

Servicio de Gastroenterología. HEC Varela

Caso clínico

4/2016

• Femenina de 44 años

• MC: Dolor abdominal periumbilical , tipo cólico (año de evolución) Perdida de peso ( 10 Kg aprox. en un mes) Alteraciones del ritmo evacuatorio Vómitos.

Antecedentes Patológicos

• HTA

• Tabaquista activa 20 cig/día.

• 2 Cesáreas previas

• Cirugía por hernia umbilical y eventración.

• Quiste ovárico.

Estudios Complementarios Iniciales

Laboratorio 07/04/2016Hto 30.7%

Hb 9.4

VCM 65

CHM 25

Gl. Blancos 6100

Hepatograma S/P

Coagulograma S/P

• TAC de abdomen y pelvis del 14/7/2015: Engrosamiento segmentario del íleon terminal parietal, no asociado a imágenes ganglionares.

• VEDA 3/11/2015 : Normal.

• VCC 3/11/2015 : Hasta 30 cm, no progresa por mala preparación.

• Colon por enema 12/2015 : Estenosis compleja en sigma, que dificultan el pasaje de contraste y no llega a ciego.

Estudios Complementarios Iniciales

• Como continuarían ustedes?

10/6/2016• Se solicita: * Laboratorio * VCC

Laboratorio

Laboratorio 07/04/2016Hto 30.7%

Hb 9.4

VCM 65

CHM 25

Gl. Blancos 6100

Hepatograma S/P

Coagulograma S/P

Laboratorio 10/06/201628%

9

60

24

ERS 20

PCR Neg

ASCA Y ANCA Neg

VCC 6/2016

• Se explora hasta colon derecho con abundante contenido de materia fecal. Se observa estenosis a 30 cm de MA, franqueable con dificultad al paso del endoscopio fino. Mucosa edematosa y congestiva. Biopsia.

• Conclusión: Estenosis sigmoidea. EII?

• Se pide TAC y reevaluación endoscópica.

TAC 01/06/2016

• Engrosamiento del íleon distal con intenso realce luego de la inyección de contraste, sin evidencia de oclusión del transito intestinal, engrosamiento similares en colon descendente. Escaso liquido en saco de Douglas.

VCC DEL 8/2016

• Se explora hasta colon derecho con mala preparación. A 20 cm de margen anal se observa estenosis que se franquea. Biopsias. Resto de mucosa parcialmente visualizada de aspecto normal.

• Conclusión: Estenosis rectosigma.

Anatomía patológica

• Mucosa rectal disgregada dentro de límites histológicos normales (se realizo corte seriado de la lesión)

ENTEROSCOPIA

• Disminución de calibre en sigma a 30 cm sin úlcera. Se visualiza válvula ileocecal prominente se avanza por íleon terminal hasta aproximadamente 15-20 cm, donde se observa mucosa congestiva. No se logra obtener biopsias.

• CONCLUSION: Enfermedad inflamatoria intestinal de íleon y recto

• Ingresa a cirugía de urgencia por un cuadro de obstrucción intestinal.

• Se realiza colectomía derecha + sigmoidectomía.

Evolución: 6/1/2017

Segmento intestinal que en su pared presenta aumento del espesor, observándose tejido endometrial focal típico (Estroma y glándulas). Ganglios linfáticos con presencia de estructuras glandulares subcapsulares de tipo endometrial, sin atipías -Citoqueratina 7 (+) -Citoqueratina 20 (-) -Estrogenos y progesteron (+)

• AP:ENDOMETRIOSIS INTESTINAL Y GANGLIONAR.

Anatomía Patológica

Endometriosis

Endometriosis

• Definición : La presencia de tejido endometrial funcional (estroma y glándulas típicas) ubicado fuera del útero.

• Enfermedad crónica, dolorosa

• Epidemiológicamente ocurre en el 5% - 15% de las mujeres en edad fértil, entre los 15 y 45 años (pico entre 35-45 ).

• Marcada predisposición genética (madres o hermanas tienen 6 veces mas probabilidad de padecerlo).

Case Rep Gastroenterol 2014;8:51–55

Teorías

• Teoría de la implantación postulada por Sampson: Mas aceptada, fragmentos de tejido endometrial migran durante la menstruación de manera retrograda por medio de las trompas de Falopio.

• Teoría de la inducción: Transformación metaplásica de células mesoteliales pluripotenciales de la cavidad abdominal.

• Teoría del desarrollo: Endometrio ectópico se desarrolla in situ a partir de los tejidos locales.

• Implantación iatrogénica durante cirugía. International Journal of Surgery Case Reports 26 (2016) 30–33

ClasificaciónGENITAL EXTRAGENITAL

OvarioTrompa de FalopioCérvixLigamentos anchosLigamentos Útero-sacros

VejigaRectoPulmónIntestinoPared Abdominal

Pelviana Abdominal

SUPERFICIAL PROFUNDA

Infilta < 5mm de la superficie peritoneal

Infiltra > 5mm de la superficie peritoneal

Endometriosis Intestinal

• Corresponde entre el 3-37 % de los casos .

• Las localizaciones mas frecuentes son: Rectosigma (50-90%) Apéndice ileocecal (3-18%) Íleon terminal ( 7%) .

Intern Med 55: 2595-2599, 2016

• La endometriosis intestinal es un fenómeno infiltrante e invasivo.

• Compromete primariamente la Serosa, posteriormente la capa muscular y raramente la mucosa.

• La fibrosis de la pared intestinal y el estrechamiento de la luz por infiltración de la capa muscular, generan obstrucción de la luz intestinal.

Baden et al. Journal of Medical Case Reports (2015) 9:150

Cuadro clínico

qCrónico: Dolor abdominal, Distensión abdominal, Disquinecia, Diarrea, Estreñimiento, Rectorragia, Hematoquecia. De manera cíclica con el ciclo menstrual.

qAguda: Abdomen agudo quirúrgico Obstructivo Suboclusión Intestinal. Perforación Intestinal Apendicitis Aguda. Prog Obstet Ginecol. 2014;57(9):436—444

Diagnósticos diferenciales

• Enfermedad de Crohn.

• Síndrome de Intestino Irritable

• Tumores: Melanoma, Tumores de Colon.

• Granulomas, Abscesos, Hernias o Eventraciones. Prog Obstet Ginecol. 2014;57(6):269—273

Método de estudio

• TAC de abdomen y pelvis

• RMN abdomen y pelvis.

• Ecoendoscopia Transanal

• EnteroRMN

• Marcadores tumorales: CA 125

Ca 125 esta aumentado es inespecífico y sirve para monitorizar el progreso de la endometriosis.

Diagnostico definitivo• Histopatológico : Estroma y Glándulas endometriales funcionantes típicas en muestras extrauterinas

Ganglio

Prog Obstet Ginecol. 2014;57(6):269—273

Endometriosis involucrando los ganglios linfáticos con un patrón glandular quístico.

pared ileal mostrando tejido endometrial en la capa muscular, con focos de compromiso mucoso

TRATAMIENTO

qFarmacológico: Danazol, Gestrinona y otras Hormonas. Coadyuvante previo a cirugía para lograr citorreducción. Controlan algias pero tienen efectos androgénicos.

qQuirúrgico : Electivo o de urgencia. Cir Esp. 2006;79(1):64-6

Tratamiento quirúrgico

• Depende de la extensión , localización y grado de penetración de los implantes. ( Endometriosis profunda).

• Puede ser local la resección de los implantes mediante destrucción física con laser.

• Resección intestinal y exeresis del tejido ectópico en casos graves de estenosis.

EVOLUCIÓN

• Malignización del tejido endometrial a nivel intestinal es rara, pero se da en el 1% de los casos.

• Recidivas luego del tratamiento quirúrgico en casos de exeresis local.

Conclusiones

• Es una enfermedad crónica benigna relativamente frecuente en mujeres en edad fértil.

• La afectación intestinal es variable entre el 5-37%.

• La localización mas frecuente es Rectosigma.

• La forma de presentación clínica es a través de cuadros suboclusivos por inflamación crónica que lleva a fibrosis y estenosis. Rectorragia.

• El tratamiento quirúrgico es de elección.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN