Dr. Juan Yerandy Ramos Contreras

H.M.C. Dr. Luis Díaz Soto

Tratamiento Endoscópico del Episodio Agudo de

Sangramiento Digestivo Alto de origen no variceal.

Triage y estratificación de riesgo de resangrado y muerte en

pacientes con S.D.A. no variceal

1. Índice de Blatchford (0-23)■ Basado en la evaluación clínica y de

laboratorio.2. Índice de Rockall (0-11)■ Basado en la evaluación clínica y endoscópica.

Clasificación de Forrest

Clase Resangrado Mortalidad

I Ulcus sangrante activo

35% 11%

Ia Sangrado en jet

Ib Sangrado en sábana

II Ulcus sin sangrado activo

IIa Vaso visible

IIb Ulcus con coágulo 10% 7%

IIc Manchas rojas u oscuras < 5% 2%

III Ulcus con la base limpia

Forrest JA et al. Lancet 1974; 2: 394

Relación Forrest-Riesgo de resangrado y

muerte-Tto. endoscópico (Rockall) Clasificación Tto. Endoscópico Riesgo

I Ulcus sangrante activo

Sí Alto

Ia Sangrado en jet

Ib Sangrado en sábana

II Ulcus sin sangrado activo

IIa Vaso visible

IIb Ulcus con coágulo

IIc Manchas rojas u oscuras No Bajo

III Ulcus con la base limpia No

Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

Alternativas para la limpieza del estómago

■ Utilizar una sonda accesoria (Levine).■ Utilizar un endoscopio terapéutico (canal

amplio, de 6 mm)■ Perfusión de Eritromicina: 3-5 mg/kg o 250

mg i.v. 20-30 min. antes de la endoscopia.■ Cambios en la posición del paciente.■ Disolución y aspiración del contenido

hemático (coágulos frescos).

Métodos de hemostasia endoscópica

1. Inyectoterapia (Vasoconstricción-coagulación-compresión local)

■ Epinefrina■ Polidocanol y sustancias esclerosantes

(cianoacrilato, alcohol absoluto, dextrosa hipertónica, etanolamina)

■ Cloruro de sodio■ Agua destilada■ Otros

Epinefrina

■ Diluida 1:10,000■ Hasta 35-45 ml (15-25

ml) por sesión.■ Se ha observado que

grandes volúmenes no causan daño cardiovascular severo.

Polidocanol y sustancias esclerosantes

■ Están prácticamente en desuso, sustituidos por la epinefrina y los demás métodos, por el daño tisular y el riesgo de perforación con dosis no controladas sobre todo en la mitad alta del estómago, no así en el resto del cuerpo-antro-duodeno.

■ Hasta 2 ml por sesión: de 0,1-0,3 ml por inyección en los 3 ó 4 sitios alrededor de la lesión.

Métodos de hemostasia endoscópica

2. Térmicos

■ Con contacto hístico

-Electrocoagulación

Monopolar

Bipolar o multipolar

-Sonda calefactora

Métodos de hemostasia endoscópica

2. Térmicos (cont.)

■ Sin contacto hístico

-Fotocoagulación

Nd-Yag

Argón

-Argón plasma coagulador (APC)

Métodos de hemostasia endoscópica

2. Térmicos (cont.)Se debe comenzar con 4-5 pulsaciones

(pedalazos) de 30 J cada una inicialmente y si persiste el sangramiento se debe repetir, finalmente si no cesa se darán mantenidas pulsaciones de 15-20 J.

Se debe tener cuidado con la electrocoagulación monopolar pues al no ser superficial, a diferencia de la multipolar, se puede perforar.

Métodos Mecánicos

• Clips:• Suturas mecánicas

helicoidales• Bandas elásticas

Métodos de hemostasia endoscópica.

■ Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma evidente

■ Combinación de técnicas

Inyección de adrenalina + termocoagulación

Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 174; Frossard JL et al. Gastroenterology 2002; 123: 17; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

¿Qué hacer cuando se encuentra un coágulo?

■ Inyección en la base del coágulo con solución salina/epinefrina para promover la hemostasia.

■ Remoción del coágulo mediante aspiración o la técnica de guillotina.

■ Aplicación de método hemostásico térmico o colocación de clips si sangrado subyacente, hasta la formación de una huella.

Bleau BL et al. Gastrointest Endosc 2002. 56: 1-6Ferguson CB et al. Gastroenterolo Clin N Am 2005; 34:607-621.

Protuberancias no sangrantes: (Clasificación de Freeman)

■ Vaso: lesión pálida, similar en su color al del suelo de la úlcera, desde donde protruye, de aspecto traslúcido o perlado.

■ Vaso con coágulo adherido: protruye desde el suelo, pero con un coágulo encima.

■ Coágulo centinela: tapón pigmentado o pequeño coágulo adherido a un suelo plano de la úlcera.

Freeman ML, et al. The non.bleeding visible vessel versus the sentinel clot: natural history and risk of rebleeding.

Gastrointest Endosc 1993;39:359-366. 

Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica

■ Ulcus de localización bulbar posterior y curvatura menor alta hacia cara anterior

■ Ulcus de tamaño ≥ 2 cm■ Shock al ingreso■ Sangrado activo durante la endoscopia■ Presencia de sangre fresca en estómago■ Hemoglobina sérica < 8 g/dL■ Vaso visible sangrante ≥ 2mm de diámetro