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VIGILANCIA MONITORIZADA

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Vigilancia Monitorizada

• Monitorizacion o vigilancia de los signos vitales,mantenimiento de la permeabilidad de la víaaérea y evaluación continua de las funcionesvitales.

• Diagnóstico y tratamiento de los problemasclínicos durante el procedimiento.

• Administración de agentes sedantes, analgésicos,hipnóticos, agentes anestésicos u otrosmedicamentos que pudieran ser necesarios para laseguridad y el confort del paciente.

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MONITORIZACION

• Pulsioxímetro (con curva)

• Monitor de tension arterial incruenta

• Electrocardiografo (altamente recomendable)

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PULSIOXIMETRO

• Mide la saturación de oxígeno de la sangre arterial

• El parámetro más importante a tener en cuenta durante lamonitorización del paciente es la depresión respiratoria.

• Nos avisa de forma continua de la saturación de oxígeno delpaciente y cuando ésta baje por debajo de los niveles normales(88 a 90% como mínimo)

• Se refiere a la cantidad de 02 que transporta la hemoglobina

• Al nivel del mar la saturación normal de oxígeno es de 95 a 99%

• El pulsioxímetro probablemente contribuyó a incrementar laseguridad de la anestesia y sedación

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SEDACION

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SEDACION

Definición de la RAE: “Acto o efecto de sedar”

SEDAR: “apaciguar, sosegar, calmar (producida pormedicamentos).”

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Sedacion

consciente

Sedoanalgesia

mínima

Sedoanalgesia

moderada

Sedoanalgesia

profunda

Nivel de

consciencia

Minimamente

deprimida

Atenuada Deprimida Muy deprimida

Vía aérea Integra Integra Permeable Perdida parcial

Respuesta

a estímulos

Normal Normal A ordenes o

estímulos táctiles

Estímulos Fuertes

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SEDACION

DespiertoSedación

ligera

Sedación

consciente

“Sedo

analgesia”

Sedación

profunda

Anestesia

general

•Reflejos preservados

•Vía aérea permeable

•Respuesta apropiada

•Pérdida reflejos

•Vía aérea no permeable

•Respuesta inapropiada

Hipoxia, daño cerebral, RCP

Disconfort, falta cooperación

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PAUTAS DE SEDACION

DE LA ASOCIACIÓN

AMERICANA DE

CIRUGÍA BUCO-

MAXILOFACIAL

(AAOMS)

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• METAS

• INDICACIONES

• CONTRAINDICACIONES

• COMPLICACIONES

• ERRORES FRECUENTES

• CRITERIOS GENERALES DE ALTA

• ACTUACIONES ESTANDARES

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METAS

• Finalizar un tratamiento de forma satisfactoria.

• Mínima depresión del nivel de consciencia

• Reducción de la ansiedad y mejora de la cooperación del

paciente durante el procedimiento quirúrgico.

• Respuesta adecuada a la estimulación física y verbal y

deambulación normal sin asistencia después de un corto

período de haber finalizado el procedimiento.

• Provocar cierto grado de amnesia

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INDICACIONES

• Pacientes con fobias dentales

• Discapacitados psíquicos

• Pacientes escasamente colaboradores

• Pacientes pediátricos

• Demanda del propio paciente

• Pacientes con problemas médicos importantes

• Intervenciones complejas o de larga duración

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CONTRAINDICACIONES

• ASA III ? ó IV

• Pacientes con patologías inestables

• Obstrucción pulmonar o de vía aérea (hipertrofia amigdaliana o adenoidea importante)

• Obesidad mórbida

• Cardiopatia descompensada

• Neurológico: Sd. convulsivo no controlado, apneas centrales

• Estómago lleno

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Complicaciones y riesgos

conocidos

• Cambios no deseados del nivel de consciencia del paciente.

• Aspiración (contenido gástrico y sangre, restos de tejidos, de

material)

• Cambios respiratorios (hiper o hipoventilación, taquipnea).

• Disforia

• Secuelas psicogénicas (depresiones, fantasías sexuales,

alucinaciones).

• Cambios en la presión arterial, episodios de hipo o hipertensión.

• Alteraciones del ritmo cardíaco, diferentes al paro.

• Fracaso al esperar el tiempo adecuado en recuperación para que

elimine las drogas de sedación y se le pueda dar el alta.

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ERRORES MAS

FRECUENTES

• Sedar en ambiente no adecuado (falta de

elementos, monitorización)

• Inapropiada combinación drogas

• Inadecuada evaluación riesgo

• Sedación por personal inexperto y no entrenado

• Alta precoz

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CRITERIOS GENERALES

DE ALTA

• Estabilidad de los signos vitales.

• Paciente consciente.

• Ausencia de depresión respiratoria.

• Buena capacidad para deambular.

• Orientado en tiempo y espacio.

• Náuseas y/o vómitos leves o ausentes.

• Ausencia de hemorragias activas.

• No dolor importante

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Actuaciones Estándares

para Tratamiento con

Sedación

1. Completa historia médica.

2. Revisión de la historia médica el día de la

cirugía, con todas las respuestas evaluadas y

anotadas.

3. Completa consulta médica y exámenes de

laboratorios adicionales, sí fuesen indicados,

antes de iniciar el tratamiento.

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I.-Sano. Paciente sin afectación orgánica, fisiológica, bioquímica o

psiquiátrica. El proceso patológico para la intervención está localizado y

no produce alteración sistémica.

II.-Enfermedad sistémica leve. Afectación sistémica es causada por el

proceso patológico u otra afectación fisiopatológica.

III.-Enfermedad sistémica grave, con limitación pero sin incapacidad.

Afectación sistémica grave o severa de cualquier causa.

IV.-Enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida. Las

alteraciones sistémicas no son siempre corregibles con la intervención.

V.-Paciente moribundo. Situación desesperada en la que el paciente.

Pocas posibilidades de sobrevivir.

CLASIFICACION ASA*

*Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología del estado preoperatorio del paciente

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PRUEBAS PREOPERATORIAS

EDAD HOMBRE MUJER

< 45 años

ECG ECG

Pruebas de embarazo

Hematocrito o hemoglobina

45-65

años

ECG ECG

Hematocrito o hemoglobina

>65 años

Hematocrito o hemoglobina

Bioquímica (Gluc.,

creatinina)

ECG

Rx tórax

Hematocrito o hemoglobina

Bioquímica (Gluc.,

creatinina)

ECG

Rx tórax

Criterios de la SEDAR en pacientes ASA I

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Indicaciones Estándares

4. Utilización de oxígeno

5. Acceso inmediato a un mecanismo de oxígenosuplementario y un sistema de presión positivapara oxígeno (ambú).

6. Uso continuo del pulsioxímetro y del monitor dela tensión arterial automática.

7. Posición del paciente adecuadamente para evitarque se autolastime o lastime a otros durante elperíodo de Sedación.

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Indicaciones Estándares

8. Entregar y explicar las indicaciones post-operatorias escritas al paciente y a suacompañante adulto responsable al momento dedar el alta.

9. Dar de alta al paciente y entregarlo a un adultoresponsable, el cual debe estar capacitado paraasistir al paciente hasta que haya eliminadotodas las drogas y esté totalmente recuperado.

10.Completo registro de anestesia.

11.Determinación y documentación de laclasificación ASA del paciente y su aptitud oaceptación de Sedación en el gabinete.

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EQUIPO FISICO MINIMO NECESARIO PARA APLICAR LA

SEDACION

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EQUIPO FISICO NECESARIO

• Material para la venoclisis (torniquete, catéteres), jeringas, extensores de infusión, tapones de venoclisis, soluciones Fisiológicas, Glucosadas y de Ringer Lactato)

• Pulsioxímetro

• Tensiómetro automático, preferiblemente

• Electrocardiógrafo (recomendable)

• Oxígeno (suministro con cilindros de oxígeno gaseoso)

• Estetoscopio

• Desfibrilador (aun siendo sólo un DEA)

• Laringoscopio y palas de diferentes tamaños, tubos endotraqueales, mascarilla laríngeas reforzadas de diferentes tamaños

• Ambú y mascarillas faciales de diferentes tamaños

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FARMACOS EN SEDACION

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VIA DE ADMINISTRACION

• Oral (Dormicum, Tranxilium, Valium)

• Intranasal (Dormicum, Ketolar)

• Intramuscular (Dormicum, Ketolar, Valium)

• Rectal (Dormicum, Ketolar, hidrato de cloral)

• Inhalatoria (Gases halogenados, protoxido)

• Intravenosa (propofol, remifentanilo, midazolam,

ketolar)

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SEDACION VIA ORAL

PROS CONTRAS

Aceptacion universal Periodo de latencia largo

Fácil Erratica absorción GI

Bajo coste Imposibilidad de dosificación

Baja incidencia y seriedad de

reacciones adversas

Prolongado efecto

No agujas, jeringas,

entrenamiento

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SEDACION VIA RECTAL

PROS CONTRAS

•Mínimos efectos secundarios •Largo periodo de latencia

•Libra el primer paso hepático •Absorción variable

•No hace falta equipo especial •Incomodo

•Fácil administración •Posible irritación intestinal

•No es posible la dosificación

•Duración prolongada

•Largo periodo de latencia

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SEDACION VIA IM

PROS CONTRAS

Inicio de acción corto (15 min) No es posible dosificar

Efecto máximo rápido (30 min) Prolongada duración de

acción

No necesaria colaboración Posibilidad de daño en el

tejido

Absorción fiable Dolor, miedo a las agujas

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PROTOCOLOS DE SEDACION

VIA ORAL

• Hidroxicina (Atarax®): – comprimidos de 25 mg o jarabe de 10 mg/5 ml)

– Dosis: 1 mg/kg. Latencia 1 hora. Duración 6 horas

• Prometazina (Frinova®, Fenergan® ):– Comprimidos de 28 mg y ampollas 56,4 mg/2ml.

– Dosis: 25-50 mg. Latencia 30´. Duración 4-8 horas

• Diazepam (Valium® ):– Comprimidos de 5-10 mg, ampollas 10 mg/2ml

– Dosis: 0,2-0,5 mg/kg. Latencia 15-20´. Duración 2-3 horas

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PROTOCOLOS DE

SEDACION VIA ORAL

• Midazolam (Dormicum® ):– Comprimidos de 7,5 mg, ampollas de 5 mg/5ml y 15 mg/3 ml.

– Dosis: 0,25-0,5 mg/kg.

– Latencia 15-20´. Duración 1-2 horas

• Ketamina (Ketolar ® ):– Ampollas de 10 ml; 50 mg/ml

– Dosis: 6 mg/kg.

– Latencia 15-20´. Duración 1-2 horas.

• Midazolam 0,2 mg/kg + ketamina 2 mg/kg

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HIDRATO DE CLORAL

- Preparación al 10% (1 cc = 0,1 gr. = 100 mg.)- Hidrato de cloral ...................................................... 1 gr. 10

gr.

- Jarabe simple ............................................................ 2 ml. 20 ml.

- Agua destilada, c.s.p. ................................................ 10 ml 100 ml.

- Se puede endulzar con esencia de fresa.

- Dosis- Sedante : 5 a 15 mg. (0.05 a 0.15 cc) / kg / dosis, cada 8 horas.

- Hipnótica: 50 -75 mg. (0.5 a 0.75 cc) / Kg /dosis.

- Dosis máxima total: 100 mg/kg o 2 gr. (20 cc.), dosis de adulto

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PROTOCOLOS DE

SEDACION VIA IM

• Dormicum: – Dosis: 0,05-0,15 mg/kg. Latencia 10-20´. Duración 1-2 horas

• Ketolar: – Dosis: 6-10 mg/kg. Latencia 10-30´. Duración 1-2 horas

• Prometazina (Fenergan): – Dosis: 0,5-1 mg/kg. Latencia 15-30´. Duración 4-6 horas

• Hidroxicina (Atarax): – Dosis 0,5-1 mg/kg. Latencia 90-120´. Duración 6 horas

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EQUIPO DE EMERGENCIA

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EQUIPO DE EMERGENCIA

• Catéteres intravenosos Nº 24, 22, 20,18 y 16 G

• Torniquete, algodón, alcohol, adhesivo

• Jeringas de 2´5, 5, 10 y 20 mililitros

• Líneas de extensión de infusión

• Soluciones Fisiológicas, Glucosadas y de Ringer Lactato

• Llaves de tres vías

• Equipo para mantenimiento de la vía aérea – Cánulas orales (Guedel) y nasales

– Ambú, mascarillas faciales

– Laringoscopio con palas pediátricas y palas para adultos

– Tubos endotraqueales, mascarillas laríngeas

• Sondas para succión

• Tabla de reanimación

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DROGAS DE EMERGENCIA

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DROGAS DE EMERGENCIA

•Atropina

•Epinefrina o Adrenalina 1/1000

•Dopamina

•Isoproterenol

•Gluconato de calcio

•Bicarbonato de sodio

•Lidocaína al 1 y 2%

•Amiodarona IV(Trangorex)

•Propranolol IV (Sumial)

•Nifedipino (Adalat 10 mg)

•Atenolol (Tenormin 50 mg)

•Captopril (Capoten 25 mg)

•Nitroglicerina comp. sl.

•Midazolam 7,5 mg, diazepam 10 mg

•Flumazenil

•Naloxona

•Hidrocortisona, metilprednisolona

•Polaramine

•Succinilcolina

•Aminofilina

•Beta 2 agonistas inhalados (salbutamol o fenoterol)

•Analgésicos IV (Dipirona, ketoprofeno)

•A.A.S.

•Primperan (jarabe, ampollas)

•Glucosa 50% amp/20mL

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CUADROS CLINICOS

FRECUENTES

• CRISIS HIPERTENSIVA

• SHOCK ANAFILACTICO

• INTOXICACION POR ANESTESICOA LOCALES

• SINCOPE

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CRISIS HIPERTENSIVA

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SHOCK ANAFILACTICO

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SHOCK ANAFILACTICOGRADO Localización Sintomatología Tratamiento

I Manifestaciones

cutáneas

Síntomas generales

Picor, rubefacción, etc.

Mareos, temblor

Antihistamínicos (H1 y H2)

IICirculación

Respiratorio

Tracto G-I

Hipotensión/taquicardia

Disnea, Tos

Vómitos, diarrea

Antihistamínicos

Corticoides

Adrenalina

Betaadrenergicos inhalatorios

Líquidos intravenosos

III Respiración

Tracto G-ICirculación

SNC

Broncoespasmo, edema

laríngeo, cianosis

Shock

Convulsiones

Adrenalina

Líquidos intravenosos

Corticoides Antihistamínicos

Teofilina: 5 mg/kg iv en 30´

IV Parada respiratoria RCP avanzada

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SHOCK ANAFILACTICO:

Diagnostico diferencial

•Síncope vasovagal: bradicardia, sudoración fría, palidez. No broncoespasmo ni

manifestaciones cutáneas

•Crisis asmatica: no manifestaciones cutáneas

•Ataque de pánico: sólo estridor

•Tratamientos con IECA: angioedema vía aérea superior

•Intoxicaciones

•Sd. del restaurante chino: enrojecimiento, sudoración, dolor torácico, naúseas

•Mastocitosis sistémica: de urticaria a sd. anafilactoide

•Edema angioneurotico: Edema blanquecino en piel y mucosa de vía aérea

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TTº SHOCK ANAFILACTICOMANEJO ACCION

Parar la administración de fármaco Disminución de descarga antigénica

Administración de O2 (flujos altos 10-15 l/min) Incremento de la liberación de O2 y

mantenimiento de vía aérea

Líquidos intravenosos Compensación de vasodilatación isquémica

•5-10 g iv de adrenalina hasta 100-500 g si SHOCK

•0,3-0,5 mg IM

•Iniciar perfusión: 1 g/min si hipotensión refractaria

Alfa 1 agonista, VD y edema

Beta 2 agonista, broncodilata y

Difenhidramina (Benadril): 25-50 mg

Dexclorferinamina (Polaramine): 5 mg

Bloqueo H1

Ranitidina 50 mg en bolo Bloqueo H2

Nebulización salbutamol (Ventolín) 0,1-0,2 mg e ipatropio

(Atrovent) 0,03%

Relajación de la musculatura bronquial

0,5-1 mg/kg de metilprednisolona (Urbason, Solumoderín)

1-5 mg/kg de hidrocortisona (Actocortina)

Prevención de síntomas tardíos

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Pauta prevencion reacción

anafiláctica

Anti-H1- Atarax (hidroxicina): 25 mg/8 horas 24 horas antes de la cirugía, o Benadryl (difenhidramina): 50 mg/8 horas

Anti H2- Zantac (ranitidina): 150 mg/12 horas vo 1 hora antes de la cirugía

Corticoide- Dacortin (prednisona): 30 mg/6 horas vo 1 hora antes de la cirugía

Tras la cirugía se recomienda mantener 24-36 horas

(Sólo eficaz en reacciones de histaminoliberación no específica-reacción anafilactoide)

(Si shock anafilactico, aun cuando se controle el cuadro, deben permanecer en vigilancia por posibilidad de reproducción del cuadro)

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INTOXICACION ANESTESICOS

LOCALES

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TOXICIDAD ANESTESICOS

LOCALES1º en SNC:

– Signos premonitorios (entumecimiento lingual, inquietud/somnoliencia, desorientación, alteraciones visuales y auditivas, espasmos musculares)

– Convulsiones tónico-clónicas generalizadas (desinhibición de la conducción)

– Alteraciones de ritmo y tipo respiratorio

Después, cardiocirculatorias:– Hipotensión, bradicardia, arritmias ventriculares, paro

cardiaco

– Bupivacaína el más cardiotóxico

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EFECTOS DE LA LIDOCAINA

SEGÚN SU CONCENTRACIONConcentracion plasmática (g/ml) EFECTO

2 Antiarritmico

3 Anticonvulsionante

4 Inotropismo negativo

5 Aturdimiento

6 Alteraciones visuales

8 Temblores

10 Convulsiones

12 Perdida de conciencia

15 Coma

20 Parada respiratoria

26 Depresión cardiocirculatoria

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TTº INTOXICACION

ANESTESICOS LOCALESMANEJO ACCION

Hiperventilación del paciente Disminución de la perfusión cerebral

Incremento del umbral convulsivo

Administración de O2 Incremento de la liberación de O2 y

mantenimiento de vía aérea

Anticonvulsionante iv:

•Diazepam 10 mg

•Midazolam 3 mg

•Tiopental 100-150 mg

Compiten a nivel del receptor gabaérgico

Si colapso vascular o coma:

Reanimación Cardiopulmonar

Avanzada

Mantiene la oxigenación cerebral y cardiaca

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SINCOPE

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SINCOPE: DEFINICION

Sincope: se define como una pérdida brusca y

transitoria de conciencia, asociada a pérdida

de tono postural, seguida de una rápida y

habitualmente completa recuperación, sin

necesidad de intervención para detener el

episodio

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SINCOPE: ETIOLOGIA

• Neuromediado: (el más frecuente) sincope vasovagal,

miccional tusígeno, neuralgia glosofaríngeo, hipersensibilidad

seno carotideo

• Enfermedad estructural cardiaca o pulmonar: estenosis

aórtica, TEP, infarto de miocardio, pericarditis, miocardiopatía

hipertrofica obstructiva

• Arritmias cardiacas: bradicardias, Sd. QT largo, TQC

supraventriculares, TQC ventriculares

• Hipotension ortoestatica

• Cerebrovascular

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DIAGNOSTICO SINCOPETos Síncope situacional Micción Síncope situacional Defecación Síncope situacionalIngestión Síncope situacional

Desorientación postsincopal Ataque epiléptico

Incontinencia fecal/urinaria Ataque epilépticoMordedura de labios Ataque epilépticoGiro de objetos VertigoTinnitus VertigoNistagmo VertigoSordera Vertigo

Al afeitarse Síncope del seno carotídeo

Síntomas prodrómicos Síncope vasovagal

Aparición repentina o acostado Causa cardíaca

De esfuerzoEstenosis aórtica,cardiomiopatía

hipertrófica,

Hipertension pulmonar priimaria Arritmias

Sordera en un niño Síndrome QT congénito

Síncope con cambio de posición Hipotensión ortostática

. Mixoma auricular

Al ejercitar el brazo izquierdo Secuestro Subclavia

TA variable con posicion Hipotensión ortostática

Diferente TA en brazos Robo subclavia,Diseccion aortica

Soplos ,arritmias,disnea Estenosis aórtica,IHSS,IAM

Dolor precordial previoIAM.Taponamiento

pericardico,diseccion aortica,TEPBuscar relación entre el síncope comidas, el

alcohol o farmacos .

Soplo carotídeo Insuficiencia cerebrovascular

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SINCOPE: DIAGNOSTICOPostura

Decúbito Cardiogénico

Al incorporarse Ortostático

Bipedestación prolongada Ortostático

Posición especial del tronco Mixoma auricular

Ejercicio

Durante el esfuerzo Estenosis aórtica y cardiopatías obstructivas

Tras el esfuerzo Miocardiopatía obstructiva

Otras

En el baño Miccional, defecatorio

Tos Tusígeno

Deglución Neuralgia glosofaringea

Afeitarse, movimiento de la cabeza Hipersensibilidad seno carotídeo

Síntomas premonitorios

Sofocos, calor, náuseas. Palpitación Vasovagal

Brusco, sin aviso Cardiaco (arritmia), neurológico

Síntomas coincidentes

Palpitaciones rápidas Arritmias

Dolor torácico Enfermedad coronaria

Disnea Tromboembolismo pulmonar

Déficit neurológico Accidente isquémico

Duración prolongada Estenosis aórtica

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SINCOPE: PRUEBAS

•Glucemia capilar. •ECG. •Hematimetría con fórmula y recuento. •Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio. Si sospechamos infarto solicitaremos enzimas cardiacas. •Prueba de embarazo en la mujer. •Gasometría arterial en pacientes con dificultad respiratoria.

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SINCOPE: Indicacion ingreso

•Síncopes repetidos y evaluación negativa.•Sospecha de arritmia maligna o etiología cardiovascular delsíncope.•Presencia de síntomas neurológicos de reciente aparición.•Daño traumático grave.•Episodios múltiples en pacientes que no han sido todavíavalorados.•Hipotensión ortostática intensa.•Sincope vasovagal maligno no controlado.•Pacientes ancianos en los que la sospecha de etiologíacardiológica es más alta.•Plan de tratamiento que no puede ser aplicadoambulatoriamente

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SINCOPE: tratamiento

• Vasovagal: posicion decubito supino, eliminar

circunstancias que lo provocaron– Atropina 0,5 mg iv

– Si hipotensión: adrenalina 2-10 microgramos

• Si hipovolemia: líquidos

• Resto de causas: tratamiento de las respectivas

patologías