Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Juan Carmelo Wong Díaz
• TRES PREGUNTAS A LA PERSONA PENSANTE:
– ¿De dónde sabemos lo que sabemos?
– ¿Podemos sacar conclusiones para el futuro apartir del pasado?
– ¿Porqué nunca esperamos lo imprevisto?
EN 1912…BERTRAN RUSSEL
RESUME LAS RESPUESTAS A ESTAS PREGUNTAS…EN LA SIMPLEZA DE LA
CRIANZA DE POLLOS…
• Un pollo que recibe
diariamente alimento,
parte de la premisa de que seguirá recibiendo alimento todos los días.
• Afianza su creencia de que
el hombre es bienintencionado.
• Nada en la vida del pollo indica que un día será sacrificado.
APARATO CARDIOVASCULAR
• ELEMENTO CONTRACTIL.
• SISTEMA DE CONDUCCIÓN COMPLEJO.
SISTEMA DE DE CONDUCCIÓN
• FUNCIONES:
– DISTRIBUCIÓN.
– REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL YATENUACIÓN DE LA PULSATILIDAD CARDÍACA.
METODOS EXPERIMENTALES
• MODALIDADES AVANZADAS DE EVALUACIÓNDEL FONDO DE OJO.
• EVALUACIÓN DE LOS LECHOS CAPILARES.
• BIOPSIA DE TEJIDO SUBCUTÁNEO.
– SE ESTUDIA LA RELACIÓN MEDIA-LUZ DE LASARTERIOLAS.
EVALUACIÓN ACTUAL
• ESCALAS DE RIESGO BASADAS ENINDICADORES CLÍNICOS:
– ENUMERACIÓN DE FACTORES DE RIESGO.
– ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES.
– PARÁMETROS DE LABORATORIO.
QUÉ MÁS PODEMOS APORTAR?
PODEMOS AGREGAR…
• ELEMENTOS DE OBSERVACIÓN DIRECTA:
– Métodos de evaluación de la hipertrofia ventricular izquierda…mejor medición de la masa ventricular.
– Ateromatosis carotídea o aórtica.
– Lesiones de fondo de ojo.
– Microalbuminuria.
– Métodos de evaluación de la función endotelial.
SIN EMBARGO…COMO DIRÍA EL FAMOSO ASESINO SERIAL DE WHITE
CHAPEL…
“VÁMONOS POR PARTES…”
Jack El Destripador.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN AMBULATORIOS
• MAPA.
• MDPA.
• AMPA.
METODOS AMBULATORIOS
• Cómo medimos actualmente la presión arterial?– CONVENCIONAL: es un valor aislado y sesgado, considerar la
hipertensión de bata blanca, también la hipertensiónenmascarada.
– MDPA: Monitoreo domiciliario de la presión arterial, conaparatos valiadados.
– AMPA: automedición de la PA, tiene ausencia de valores duranteel ciclo de descanso, depende mucho del esfigmo electrónico.
– MAPA: Monitoreo ambulatorio de la PA, mayor correlación condaño a órgano diana, riesgo cardiovascular y pronóstico.
METODOS AMBULATORIOS
• El perfil circadiano de la PA se define como el % dedescenso nocturno con respecto a la media diurna de laPA.
• Con este perfil definimos 4 tipos de pacientes:– Dipper: es lo normal, en el cual hay un descenso de un 10 a
20 % de la PA nocturna con respecto a la media diurna.– No Dipper: no se produce el descenso nocturno de entre 10
y 20 %.– Extra Dipper: cuando el descenso nocturno es mayor de 20%.– Riser: cuando la PA nocturna es mayor que la diurna.
• PAM= PAD + 1/3 Diferencial. 140/90• PAM= 90 + 1/3 ( 50 )= 107 mmHg, si su descenso es entre 96 y 85
mmHg es Dipper, si esta entre 107 y 96 es No Dipper, si es menos de85 es Extra Dipper y si es más de 107 es Riser.
MÉTODOS AMBULATORIOS
• Esta clasificación de los hipertensos tiene valorpronóstico.
• El patrón Non-Dipper y el Riser tienen peorpronóstico en cuanto a morbimortalidadcardiovascular.
• El Extra-Dipper sugiere la presencia deenfermedad vascular manifiesta o silente.
• Así se ha visto que Diabéticos se hacen Non-Dipper antes de desarrollar nefropatía e inclusoantes de desarrollar hipertensión.
MÉTODOS AMBULATORIOS
• Pero cual es el porcentaje de estos tipos depacientes en la población hipertensa?– Extra-Dipper: 2%.– Riser: 9%.– Dipper: 39%.– Non-Dipper: 50%
• Qué factores se asocian a un status Non-Dipper?– Edad, Obesidad, Diabetes.– Apnea del sueño, depresión y stress.– IRC, historia fliar de enfermedad cardiovascular.– Sind. Metabólico, tabaquismo, dislipidemia.– Disfunción autonómica, ICC, cardiopatía isquémica.
MÉTODOS AMBULATORIOS
• Y si no soy Dipper, que riesgo corro?
– Los Non-Dipper tienen 3 veces más eventoscardiovasculares que los Dipper.
– Los Extra-Dipper se relacionan con isquemia cerebralclínica o silente.
– Los Riser tienen más riesgo de hemorragiaintracraneal.
– Es más, se ha determinado que los hipertensos Dippertienen riesgo relativo de mortalidad cardiovascularsimilar a los normotensos Non-Dipper.
ENTONCES…COMO DIRÍAN LOS COLEGAS DERMATÓLOGOS…
“VAMOS AL GRANO…”
V.O.P.
• VELOCIDAD DE ONDA DE PULSO.
• HABLA DEL ENVEJECIMIENTO ARTERIAL.
• MÉTODO ASINCRÓNICO Y SINCRÓNICO.
• BASADOS EN EL PRINCIPIO QUE LAS ONDAS SETRANSMITEN MÁS RÁPIDO CUANTO MÁSRÍGIDA ES LA AORTA.
V.O.P
• Sangre impulsada del VI a vel= 1-2 m/seg.
• Jet de sangre que impacta la aorta a vel= 5-20m/seg.
• Distinguir vel de circulación no es lo mismo quevel de transmisión parietal de la aorta.
• La rigidez depende de: módulo elástico, espesor yradio.
V.O.P.
• A presión baja: juega la elastina.• A presión alta: juega la colágena.
• ¿qué aumenta la VOP?– PA, EDAD, OBESIDAD CENTRAL, Fc, HDL, TG,
APOLIPOPROTEINA B, ADIPONECTINA, PROTEINA CREACTIVA.
• ¿qué disminuye la VOP?– CPAP en apnea del sueño.– Actividad física regular.
V.O.P.
• IECA DISMINUYE 1.8 m/seg
• CALCIO ANTAGONISTAS 1.5 m/seg
• DIURÉTICOS 1.4 m/seg
• BETA BLOQUEADORES 1.2 m/seg
PRESIÓN AÓRTICA CENTRALÍNDICE DE AUMENTACIÓN
• GRANDES ARTERIAS
– Elásticas y amortiguadores del flujo pulsátil.
– Rigidez. HTASA
• ARTERIAS DE MEDIANO CALIBRE
– Menos elásticas y funcionan como transmisión de la circulación hacia la periferia.
• PEQUEÑAS ARTERIAS
– Células musculares.
– Resistencia periférica, PAD, reflexión de onda refleja.
PERO CUÁLES SON LOS DETERMINANTES DE LA PRESIÓN
ARTERIAL.
MANEJO CONVENCIONAL DE LAPRESIÓN ARTERIAL
• EN BASE A LAS GUÍAS.
• EN BASE A ENSAYO Y ERROR.
FISIOPATOLOGÍA
PATRÓN HEMODINÁMICO
(MECANISMO DE ACCIÓN)
CARDIOGRAFÍA POR IMPEDANCIA
1.QUÉ ES?
2.CÓMO SE HACE?
3.QUÉ INFORMACIÓN ME DA?
4.CÓMO LA UTIIZO?
CARDIOGRAFÍA POR IMPEDANCIA
QUÉ MEDICAMENTO USAR?
CASO 1
• PACIENTE MASCULINO DE 60 AÑOS.
• HTA DE RECIENTE DIAGNÓSTICO.
• PA: 160/80.
• LLEGA CON TRATAMIENTO DE: ARA II Y BCC.
• CÓMO DEBO AJUSTA LOS MEDICAMENTOS?
CARDIOGRAFÍA DE PERFIL HIPERDINÁMICO
PERFIL HIPERDINÁMICO
CASO 2
• PACIENTE MASCULINO DE 58 AÑOS DE EDAD.
• HTA DESDE HACE 20 AÑOS.
• DESCOMPENSACIÓN RECIENTE DE LA PA.
• RECIBE: ARA II, BCC, BETA BLOQ, DIURÉTICOS.
• CÓMO DEBO AJUSTAR LOS MEDICAMENTOS?
CARDIOGRAFÍA DE PERFIL NORMODINÁMICO
PERFIL NORMODINÁMICO
CASO 3
• PACIENTE MASCULINO 60 AÑOS.• HTA, DM TIPO 2, IRC.• TRANSPLANTADO RENAL HACE 8 AÑOS.• REINICIÓ DIALISIS HACE 1 MES.• TOMA: ARA II, BETA BLOQ, PRAZOCIN Y
FUROSEMIDA.• PA: 170/100.
• CÓMO DEBO UTILIZAR LOS MEDICAMENTOS?
CARDIOGRAFÍA DE PERFIL HIPODINÁMICO
PERFIL HIPODINÁMICO