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Dr. Gustavo Vignolo Prof. Agregado de Cardiología Centro Cardiovascular Universitario Cardiólogo Intervencionista Centro Cardiológico Americano - Sanatorio Americano Montevideo - Uruguay
Buenos Aires, Agosto 1º 2017
GP IIbIIIa
FPL A2
FPL membrana
AA
TxA2
COX1
P2Y12
ADP
Agentes Antiplaquetarios Mecanismo de Acción
Inhibidores GP IIbIIIa
Inhibidores Receptores de ADP
Vía de la COX1
Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor
Abxicimab Tirofiban Eptifibatide
AAS
SCA c / s ST
Estrategia Invasiva Precoz
n = 25.086
clopidogrel
AAS
600/150 7d/75 300/75
300/300 1m/
75-100
300/75-100
Muerte CV, IM o ACV
días
OASIS 7 – AAS
días
Muerte CV, IM o ACV
Población Global
Tratados con ATC
CURRENT–OASIS 7 N Engl J Med 2010;363:930-42
ATC - CURRENT–OASIS 7 Lancet 2010; 376: 1233–43
AAS
Metabolismo de los Bloqueadores de los receptores P2Y12
Schomig A. NEJM 361;11:1108-11
Compuesto Activo
Metabolito Intermedio
Prodroga
Plaqueta
Receptor P2Y12
No biotransformación in vivo
CI
Prasugrel Clopidogrel
S
O O
N
O F
N
S
O
O
O
O N
S
F
F
N
O
Ticagrelor
O
N N
N N
Ticagrelor
- Prasugrel
Hidrolisis por esterasas
Oxidación dependiente de CYP CYP3A4/5
CYP2B6 CYP2C19 CYP2C9 CYP2D6
Clopidogrel Oxidación
dependiente de CYP CYP1A2 - CYP2B6
CYP2C19
dosis DC 300-600mg 60mg 180mg 30µg/kg
M 75mg/d (150) 10mg/d 90mg/12h 4µg/kg/min
inicio efecto DC 2-6hs 30min 30min 2min
vida ½ del agente activo
30-60min 30-60min 6-12h 5-10min
susp. precirugía 5d 7d 3-5d 1h
reversibilidad no no si si
Antagonistas de los Receptores P2Y12 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor
clase tienopiridina tienopiridina ciclopentil
triazolopirimidina Análogo ATP
inh. recaptación de adenosina
no no si si (metab.inactivo
solamente)
duración efecto 3-10d 7-10d 3-5d 1-2h
vía oral oral oral intravenosa
activación prodroga prodroga droga activa droga activa
Cl Creat >15 no ajuste no ajuste no ajuste no ajuste
Cl Creat <15 solo alto riesgo
trombótico no recomendado no recomendado no ajuste
Agente IAP media
(20 uM ADP) Características y Precauciones
Clopidogrel 300 mg DC Clopidogrel 600 mg DC Clopidogrel 75 mg/d Clopidogrel 150 mg/d
30% - 40% 35% - 50% 30% - 35% 45% - 50%
• inicio de acción lento • poder antiagregante moderado • variabilidad de efecto entre individuos ++
Prasugrel 60 mg DC Prasugrel 10 mg/d Prasugrel 5 mg/d
80% 60% 40%
• inicio de acción rápido • > eficacia vs clopidogrel • NO Pretratar: ACCOAST trial • NO usar si:
• anatomía coronaria no conocida • AIT/ACV previo • ACO
• Precaución: >75a, <60kg
Ticagrelor 180 mg DC Ticagrelor 90 mg c/12h
80% 70%
• inicio de acción rápido • > eficacia vs clopidogrel • Pretratamiento: ATLANTIC • No usar AAS > 100mg • reversible • c/12h….
Antagonistas de los Receptores P2Y12
Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. Lancet. 2001.
PCI CURE
0.15
0.10
0.05
0.0
0 100 200 300
Días de seguimiento
31% RRR p = 0.002
8.8%
Clopidogrel
300+75
+ AAS
12.6% Placebo
+ AAS
HR
Muerte CV o IM
CURE
Clopidogrel en SCA de alto riesgo - carga y mantenimiento
0.15
0.10
0.05
0.0
0 100 200 300
20% RRR p < 0.001
Clopidogrel
300+75
+ AAS
Placebo
+ AAS
HR
Muerte CV, IM o Stroke
11.4%
9.3%
21 eventos prevenidos /1000 tratados
7 sangrados mayores /1000 tratados
Muerte CV, IM o ACV
Muerte CV, IM o ACV
Población Global
ATC
HR:0.86 (0.74-0.99) P= 0.0039
SCA c / s ST
Estrategia Invasiva Precoz
n = 25.086
clopidogrel 600/150 7d/75 300/75
300/300 1m/
75-100
300/75-100
CURRENT–OASIS 7 N Engl J Med 2010;363:930-42
ATC - CURRENT–OASIS 7 Lancet 2010; 376: 1233–43
Clopidogrel
AAS
Variabilidad de la Respuesta al Clopidogrel
Serebruany V et al. JACC 2005;45:246-51 Hochholzer W et al. Circ 20051;11:2560-4
0
20
40
60
80
100
120
-20 0 20 40 60 80 100
Cambio en la agregación inducida por ADP 5 µmol/L con dosis crónica de 75mg
N=544
Máxima Agregación con 5 µmol/l ADP (%) luego de dosis carga de
600 mg 100
0 2 4 6 8 10 0
20
40
60
80
Tiempo dosis carga - Cateterismo (h)
N=1001
Agr
egac
ión
Máx
ima
(%)
Hipo respondedores
Hiper respondedores
A (agregación inducida por 5 M ADP a 24 h
Gurbel PA et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1392
Variabilidad de la Respuesta al Clopidogrel (300 vs. 600 mg): Importancia de la Dosis
≤ −30
(−30,−20]
(−20,−10]
(−10,0]
(0,10]
(10,20]
(20,30]
(30,40]
(40,50]
(50,60]
(60,70]
> 70
Resistencia = 28% (300 mg)
0
6
12
18
24
30 300 mg clopidogrel
600 mg clopidogrel
Resistencia = 8% (600 mg)
Respuesta al Clopidogrel y Polimorfismo de CYP450
Mega J. NEJM 2009; 360:354
Portadores
No Portadores
p=0.02
0.8%
2.6%
Trombosis Intrastent
Portadores
No Portadores
p=0.01
8.0%
12.1%
Muerte CV, IM o Stroke
Diferencia Absoluta Agregación Plaquetaria
Máxima
CYP2C19 CYP2C19
Clopidogrel 75 + Placebo n:1885
Clopidogrel 75 + Omeprazol 20 n:18875
0 N Engl J Med 2010;363:1909-17.
Multicéntrico. Randomizado Doble ciego Seguimiento : media 106 d
Sangrado GI Eventos CV
1.1%
2.9% 4.9%
5.7%
Se recomienda PPI en combinación con DAPT en pacientes con SCA con riesgo de sangrado aumentado: • sangrado GI previo • úlcera previa • uso crónico de AINE • uso de corticosteroides • 2 o + de los siguientes:
• >65 años • dispepsia • reflujo GE • infección por Helicobacter pylori • uso crónico de alcohol.
I B
Recomendación para el uso de PPI en SCA s ST que requiere DAPT
Prasugrel vs Clopidogrel: Velocidad y Grado de Antiagregación
52,4
26,8
18,9
23,2
72,5
60,7
52,1 51,1
0
20
40
60
80
100
0 4 8 12 16 20 24
Clopidogrel 600 mg
Prasugrel 60 mg
p<0.0001
AP
M (
%;
20
mM
AD
P)
Horas
Wiviott SD. Circulation 2007
Clopidogrel vs Prasugrel en sujetos sanos
-20
0
20
40
60
80
100
Inhibición de la Agregación Plaquetaria a 24hs (%)
Respuesta a Prasugrel 60 mg
Respuesta a Clopidogrel 300 mg
Clopidogrel Respondedor
Clopidogrel No Respondedor
Brandt JT. A comparison of prasugrel and clopidogrel loading doses on platelet function: magnitude of platelet inhibition is related to active metabolite formation. Am Heart J. 2007 Jan;153(1):66.e9-16.
n=66 V
aria
bili
dad
Inte
rpac
ien
te
Variabilidad Interpaciente
Subgrupos Sin Beneficio de Prasugrel
0
1
2
3
0 90 180 270 360 450
HR 0.48
p<0.0001
Prasugrel
Clopidogrel 2.4
1.1
Días
%
Trombosis Intrastent Definida o Probable
Total
60 kg
< 60 kg
< 75
75
No
Si
0.5 1 2
Stroke / AIT
Previo
Edad
Peso
Prasugrel Mejor Clopidogrel Mejor HR
Pint = 0.006
Pint = 0.18
Pint = 0.36
5
10
15
0 90 180 270 360 450
Prasugrel
Clopidogrel
Días
%
12.1
9.9
Prasugrel
Clopidogrel 1.8
2.4
Muerte CV, IM, Stroke
Sangrado TIMI
Mayor no quirúrgico
p<0.001
p=0.03
Balance entre Eficacia y Seguridad
Stephen D. Wiviott y col. N Engl J Med 2007;357:2001-15.
Prasugrel 60/10mg vs Clopidogrel 300/75mg Seguimiento 6-15 meses
Prasugrel vs Clopidogrel en SCA
Clopidogrel vs. Ticagrelor ONSET/OFFSET Study
Horas
0
20
40
60
80
100
0 4 8 12 16 20 24
Clopidogrel 600 mg
Ticagrelor 180mg
IPA
(%
; 20
mM
AD
P, F
inal
)
.5
*
* * * *
Dosis Carga Mantenimiento y Suspensión
Ticagrelor vs clopidogrel.
* P<0.0001; † P<0.005; ‡, P<0.05
Gurbel PA et al. Circulation. 2009;120:2577-85.
Tiempo (horas) Suspensión Mantenimiento
Ticagrelor (n=54) Clopidogrel (n=50)
IPA
% (
20
µM
AD
P –
Fin
al E
xten
t)
100
80
70
50
10
0
6 weeks 24
‡
†
20
30
40
60
90
0 2 4 8 24 48 72 120 168 240
*
* *
* †
0 60 120 180 240 300 360
12
8
4
0
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003
Clopidogrel 11.7
Ticagrelor 9.8
Muerte CV, IM,
Stroke
%
Días
Ticagrelor vs Clopidogrel en SCA
N Engl J Med 2009;361:1045-57.
Ticagrelor: 180mg+90mg c/12h;
90mg preATC
Clopidogrel: 300mg si no recibía+75mg/d;
300mg preATC VS
0 60 120 180 240 300 360
10
5
0
15
Clopidogrel 11.2
Ticagrelor 11.6
HR 1.04 (95% CI 0.95–1.13), p=0.434
Sangrado Mayor %
Días
Ticagrelor Clopidogrel
p=0.026
p=0.025
NS
NS
9 %
Criterio PLATO
6
3
0
Criterio TIMI
4.5 3.8
2.8 2.2
7.4 7.9
5.3 5.8
Criterio PLATO
Criterio TIMI
No CRM CRM
MACE
OR (95% CI)
Pretratamiento Mejor
No Pretratamiento Mejor Heterogeneidad
P para Tend x2
Odds Ratio (95% CI) 0.1 1.0 10
1.18 .28
Presentación Clínica PCI Electiva SCA sin ST SCA con ST
1.05 (0.70-1.57) 0.78 (0.66-0.91) 0.54 (0.36-0.81)
Dosis Carga ≤300 mg 600-900 mg
0.74 (0.63-0.87) 0.93 (0.64-1.36)
5.1 .08
Clopidogrel: Pretratamiento en PCI
Metanálisis: n=8.608 pts tratados con PCI / 7 ERCs /incluye PCI electiva, SCAcST, SCAsST.
Mortalidad por Cualquier Causa
Odds Ratio (95% CI) 0.1 1.0 10
0.1 .75
1.12 (0.17-7.27) 0.93 (0.63-1.36) 0.50 (0.26-0.96)
0.79 (0.54-1.17) 0.62 (0.15-2.61)
2.66 .02
OR (95% CI)
Pretratamiento Mejor
No Pretratamiento Mejor Heterogeneidad
P para Tend x2
Presentación Clínica PCI Electiva SCA sin ST SCA con ST Dosis Carga ≤300 mg 600-900 mg
Association of clopidogrel pretreatment with mortality, cardiovascular events, and major bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis.
Bellemain-Appaix A et al. ACTION Group. JAMA. 2012;308(23):2507-16.
Pretratamiento P2Y12
SCA con ST Ticagrelor
Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 h After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The ATLANTIC-H²⁴ Analysis. Montalescot G et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(7):646-56.
Días desde Primera Dosis
0 5 10 15 20 25 30 0
5
10
15
Muerte CV, IM, Stroke, RU o GPIIb/IIIa 30d
Pre-tratamiento 10.8 10.0
Pre-tratamiento
Hazard Ratio, 0.997 (95% 0.83, 1.20) P=0.98 P=0.81
(95% 0.84, 1.25) Hazard Ratio, 1.02
No Pre-tratamiento 10.8
9.8 No Pre-tratamiento
%
0 5 10 15 20 25 30
0
1
2
3
4
5
Pre-tratamiento 2.9 Pre-tratamiento
2.6
No Pre-tratamiento 1.5
No Pre-tratamiento 1.4
Hazard Ratio, 1.97 (95% 1.26, 3.08)
P=0.002
Hazard Ratio, 1.90
(95% 1.19, 3.02) P=0.006
Días desde Primera Dosis
Sangrado Mayor (asociado o no a CRM)
SCA sin ST Prasugrel
Effect of prasugrel pre-treatment strategy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for NSTEMI: the ACCOAST-PCI study.
Montalescot G. J ACC 2014;64(24):2563-71.
Tratamiento Antitrombótico en Enfermedad Coronaria Estable tratada con PCI
Stenting y Estrategia Antiplaquetaria Periprocedimiento en Enfermedad Coronaria Estable
Recomendaciones
Se recomienda el implante de DES si no existen contraindicaciones para DAPT prolongada.
I A
Se recomienda AAS para el implante electivo de stents. I B
Se recomienda Clopidogrel para el implante electivo de stents. I A
Los inhibidores Gp IIb/IIIa deben ser considerados para indicación de contingencia o bail-out
IIa C
Prasugrel o Ticagrelor pueden ser considerados en situaciones específicas de alto riesgo asociado a la PCI (ej: ATC de TCI, alto riesgo de ST o diabetes)
IIb C
No se recomienda pretratamiento con Clopidogrel (cuando no se conoce la anatomía coronaria).
III A
No se recomienda Prasugrel o Ticagrelor en PCI electiva de bajo riesgo. III C
Tratamiento Antitrombótico en Enfermedad Coronaria Estable tratada con PCI
Recomendaciones para PCI
Pretratamiento con agentes antiplaquetarios
Se recomienda tratamiento con clopidogrel 600mg en PCI electiva una vez que la anatomía sea conocida y que se haya decidido continuar con PCI preferentemente 2hs o más antes del procedimiento.
I A
El pretratamiento con clopidogrel puede ser considerado en pacientes con alta probabilidad de EAC significativa.
IIb C
En pacientes bajo tratamiento con dosis de mantenimiento de clopidogrel de 75mg, una nueva dosis carga de 600mg o más puede ser considerada una vez que la indicación de PCI está confirmada.
IIb C
Tratamiento Antiplaquetario durante la PCI
AAS está indicado antes del implante electivo de stents. I B
La dosis recomendada de AAS en pacientes no pretratados es de 150-300mg v/o. I C
Clopidogrel (DC: 600mg, M: 75mg/d) se recomienda para el implante electivo de stents. I A
Los inhibidores de las GP IIb/IIIa debes ser considerados solamente para indicación de contingencia o bail-out
IIa C
: Enfermedad Coronaria Estable
ESC 2015 Guías SCAsST Uso de agentes antiplaquetarios
AAS: se recomienda para todos los pacientes sin contraindicaciones a una dosis carga inicial de 150-300mg (en pacientes que no recibían previamente) y una dosis de mantenimiento de 75-100mg/d a largo plazo independientemente de la estrategia de tratamiento.
I A
Antagonistas P2Y12: se recomienda su uso sumado a AAS , por 12 meses a menos que existan contraindicaciones tales como excesivo riesgo de sangrado.
I A
Ticagrelor: (DC: 180mg, M: 90mg/12h) se recomienda para todos los pacientes con riesgo isquémico moderado o alto (ej. elevación de troponinas) independientemente de la estrategia inicial elegida, incluyendo pacientes pretratados con clopidogrel (que debe ser discontinuado cuando se inicia ticagrelor) en ausencia de contraindicaciones.
I B
Prasugrel: (DC: 60mg, M: 10mg/d) se recomienda para pacientes a los que se realizará PCI si no existen contraindicaciones.
I B
Clopidogrel: (DC: 300-600mg, M: 75mg/d) se recomienda para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel o que requieren anticoagulación oral.
I B
PrasugreL: no se recomienda en los casos en que se desconoce la anatomía coronaria III B
Tratamiento Fibrinolítico ➞ Referido a PCI
CARGA
Clopidogrel no carga adicional
75mg/d
ATC
CLOPIDOGREL
NO CARGA
ATC ≤ 24 hs ATC > 24 hs
Clopidogrel carga 300mg
antes o durante ATC 75mg/d
Clopidogrel carga 600mg
antes o durante ATC 75mg/d
Prasugrel carga 60mg
10mg/d en momento ATC
ATC > 24 hs FBL Fb esp
ATC > 48 hs FBL No Fb esp
DAPT en SCA con sobrelevación del ST Update Antiplatelet Therapy 2016
Duration of Dual Antiplatelet Therapy: A Systematic Review for the 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. A Report of the ACC/AHA Task Force on Clinical Practice Guidelines
Bittl JA. Circulation. 2016;134:e156–e178.
Los pacientes tratados con DES de nueva generación pueden ser tratados con una duración mínima de DAPT de 3-6 m para prevenir eventos trombóticos precoces y tardíos relacionados con los stents. Prolongar DAPT más allá de 12m implica un conflicto. La incidencia en descenso de TS tardía con DES de nueva generación y la incapacidad de predecir sangrados mayores limitan la atracción de la DAPT de 18-48m vs 6-12m. Pacientes con IM previo con alto riesgo de aterotrombosis experimentan menos eventos isquémicos con el costo de más eventos hemorrágicos.
Duración de DAPT luego de PCI: ¿Cuál es la evidencia?
0 m
3 m
12 m
1 m
6 m
Enfermedad Coronaria estable
ATC
Clase IIb > 1m puede ser
razonable
Al menos 1m (clopidogrel)
Clase IA
No riesgo de sangrado y no
sangrado significativo bajo
DAPT
BMS
Clase IIb Discontinuación después de 3m
puede ser razonable
Riesgo de sangrado y sangrado
significativo bajo DAPT
Clase IB
Al menos 6m (clopidogrel)
DES
Clase IIb > 6m puede ser
razonable
No riesgo de sangrado y no
sangrado significativo bajo
DAPT
2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. Levine GN et al. Circulation. 2016;133:000–000.
Clase IIb Discontinuación después de 6m
puede ser razonable
Riesgo de sangrado y sangrado
significativo bajo DAPT
ATC (BMS o DES)
Clase IB
Al menos 12m
(clopidogrel,prasugrel ticagrelor)
SCA c/s ST
Clase IIb: > 12m puede ser razonable
No riesgo de sangrado y no sangrado significativo bajo DAPT
DAPT Prolongada: A todos los pacientes? Importancia del IM previo
Efficacy and safety of ticagrelor for long-term secondary prevention of atherothrombotic events in relation to renal function: insights from the PEGASUS-TIMI 54 trial.Magnani G. Eur Heart J. 2016 Jan 21;37(4):400-8.
Debe considerarse DAPT prolongada con dosis de AAS y de ticagrelor en pacientes apropiados con IM.
Muerte VC, IM o Stroke
Individualizing Treatment Duration of Dual Antiplatelet Therapy after Percutaneous Coronary Intervention: An Analysis from the DAPT Study. Yeh RW. AHA 2015.
0
5
10
15
20
25
30
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
%
Score Score
Distribución del Score DAPT entre pacientes del estudio DAPT
Score DAPT
Variable Puntos
Características del Paciente
Edad
≥ 75 -2
65 - <75 -1
< 65 0
Diabetes Mellitus 1
Tabaquismo activo 1
ATC previa o IM previo 1
ICC o FEVI <30% 2
Características de Procedimiento
IAM como presentación 1
ATC de PV 2
Diámetro de stent < 3mm 1
DAPT Prolongada: A todos los Pacientes? Score DAPT
ATC compleja: • al menos 1 de las siguientes: • ATC de 3 vasos. • ≥ 3 stents implantados. • bifurcación con 2 stents
implantados. • longitud total de stents
>60 mm. • ATC de oclusión crónica
total.
Giustino G et al. Efficacy and Safety of Dual Antiplatelet Therapy After Complex PCI. JACC 2016 68(17):1851-1864.
Duración de DAPT vs Complejidad de la ATC
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation.
Triple Terapia: Antiagregación Plaquetaria + ACO
SCA en pacientes con FA no valvular
Estrategja de manejo
Riesgo de Sangrado
Monoterapia O
O A C
0
4 sem
6 m
12 m
AAS 75-80mg/d Clopidogrel 75 mg/d Anticoagulante Oral
ATC
Doble terapia
TM
A C O o
Bajo Intermedio HAS-BLED: 0-2
A C O
A C O
Doble terapia
A C O o
Triple Terapia
Alto HAS-BLED ≥3
A C O
Doble terapia
A C O o
Triple o Doble Terapia
Triple Terapia - Consenso de Expertos
BMS DES
Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention A North American Perspective—2016 Update
Dominick J. Angiolillo Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e004395
AVK+DAPT
Riva2.5+DAPT
Riva15+P2Y12
AVK+DAPT
Riva2.5+DAPT
Riva15+P2Y12
• grupo 3: Antagonista VitK+DAPT 1, 6 o 12 m
• FA no valvular + PCI stent • n=2.100 • Exclusión: antecedentes de
stroke/AIT o sangrado GI, Hb<10 o CrCl<30
• grupo 2: Rivaroxaban 2.5/12h+DAPT por 1, 6 o 12m
• grupo 1: Rivaroxaban 15mg/d+P2Y12 por 12m
• Randomización:
Pioneer AF-PCI:
Gibson CM et al. NEJM 2016
WOEST simil
ATLAS simil
Triple Terapia
EP Primario Incidencia Acumulada de Sangrado Clínicamente Significativo (%)
EP Secundario Incidencia Acumulada de MACE (%)
• la dosis de AAS debe ser la mínima disponible (<100mg).
• si el ACO es un agente antiVitK: INR 2.0-2.5
• minimizar la duración de la DAPT: puede no utilizarse.
• iniciar SAPT tan pronto como sea razonable:
• suspender 1 antiagregante: de preferencia AAS
• mantener un inh P2Y12, de elección clopidogrel (evitar prasugrel/ticagrelor).
• en la mayoría de los casos la SAPT puede ser discontinuada al fin del primer año.
• después del año solo anticoagulación.
• siempre instrumentar estrategias para reducir el riesgo de sangrado ( utilizar PPI, evitar AINE, corticoides).
Antiagregación en pacientes bajo Tratamiento Anticoagulante.
• AAS: para todos los pacientes, no utilizar dosis de mantenimiento elevadas.
• Clopidogrel:
• para la gran mayoría de los pacientes estables postPCI o precarga en casos seleccionados.
• aun utilizado en gran proporción de ACS
• de elección en pacientes bajo anticoagulación crónica.
• Ticagrelor:
• preferible en SCA a clopidogrel, menos precauciones que prasugrel.
• Duración de DAPT individualizada: beneficio isquémico vs riesgo hemorrágico.
• Pacientes Anticoagulados:
• minimizar DAPT.
• suspender AAS oportunamente (día 1?)
• INR < 2.5, NOAC a dosis mínimas eficaces
• PPI en pacientes con riesgo de sangrado GI elevado.
Conclusiones