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Dr François CHRISTIANN

Président du CLUD

Service Oncologie MédicaleCentre Hospitalier

216 avenue de Verdun36000 CHÂTEAUROUX

2e Jeudi de la Douleur – Châteauroux – 14 avril 2011

La Douleur du CancerLa Douleur du Cancer� Epidémiologie

� Causes

� Composantes

� Mécanismes

� Types de douleur

� Les douleurs du cancer en 2 temps

OpioOpioïïdes fortsdes forts

� Classification des antalgiques

� Spécificités pharmacologiques

.points communs

.morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl

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Les AccLes Accèès Douloureux Paroxystiquess Douloureux Paroxystiques� Epidémiologie des ADP

� Caractéristiques cliniques des ADP

� Délai d’action des opioïdes

� Fentanyl trans-muqueux

Feu rouge Feu rouge –– feu vert : un feu orange ?feu vert : un feu orange ?

La nouvelle rLa nouvelle rèègle : ne pas en avoir ?gle : ne pas en avoir ?

ConclusionConclusion

3

4

• 278 000 nouveaux cas de cancer en 2000

63% d’augmentation de l’incidence du cancer sur 20 ans

• La douleur est une composante majeure du cancer

30 à 45% des patients cancéreux au moment du diagnostic et aux

stades précoces du cancer

75 % des patients cancéreux aux stades avancés

Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer.SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002.

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70 % des patients atteints d’un cancer ont mal*

6

30 % n’ont pas de traitement antalgique

30 % ont un traitement antalgique inadapté

* Etude F.Larue 1995

Plusieurs origines possibles (1)

� La tumeur elle-même dans environ 70 % des cas

� Les thérapeutiques du cancer dans environ 20 % des cas

� Une cause intercurrente sans lien

avec le cancer dans 10 % des cas

7

Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. P21

SENSORI-DISCRIMINATIVE

correspond aux mécanismes qui permettent le

décodage de la qualité, de la durée, de

l'intensité, et de la localisation des messages

nociceptifs

AFFECTIVO-EMOTIONNELLE

peut se prolonger vers des états émotionnels

voisins : anxiété, dépression

COGNITIVE

désigne un ensemble de processus mentaux

susceptibles d'influencer la douleur et les

réactions comportementales qu'elle détermine

COMPORTEMENTALE

comprend l'ensemble des manifestations

verbales et non verbales observables chez la

personne qui souffre

COMPOSANTES

de la

DOULEUR

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.Nociceptives

.Neuropathiques

.Mixtes

Les Douleurs Les Douleurs dudu

Cancer ??Cancer ??

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Type Nociceptive Neuropathique

Mécanisme Lésion tissulaire Lésion du système nerveux

(muscle, articulation, os) (nerf, plexus, moelle, cerveau)

Description Tiraillement, barre… Continue : brûlure, compression

Paroxystique : décharge électrique

Examen Normal Anormal : déficit sensitif, dysesthésies,

allodynie, hyperalgésie

Traitement Antalgiques Antidépresseurs (tricycliques)

des 3 paliers Antiépileptiques

de l’OMS Neurostimulation, anesthésiques locaux

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Cancer > lésion progressive tissus mous et système nerveux

> fréquence des douleurs mixtes (nociceptives et neuropathiques)

Douleur cancéreuseDouleur nociceptive pure = 60%

Douleur neuropathique pure = 7%Douleur mixte = 33%

Sources : Caraceni A et Portenoy R. Pain 1999:82;263-74Clère F. Médecine palliative 2004:3;204-13 et 2005:4;175-89

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Accès Douloureux Paroxystiques (ADP)

Exacerbation transitoire de la douleur se

superposant à la douleur de fond (1)

Non prévisiblesPrévisibles

.Schéma de la douleur chronique d’origine cancéreuse d’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22.

.Portenoy RK, et al.Breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.Pain 1990;41:273-81

Permanente, dPermanente, d’’intensitintensitéé quasiquasi--constanteconstante

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13

14

Palier 1Antalgiques

non morphiniques

Paracétamol

Aspirine

Autres AINS

Douleurs

faibles à modérées

Antalgiques

Opioïdes faibles

Codéine

Tramadol

Douleurs

modérées à intenses

Palier 2 Antalgiques

Opioïdes forts

Morphine

Fentanyl

Hydromorphone

Oxycodone

Douleurs intenses à très intenses

Palier 3

+

+ P1+P2 P1+P3 :Association synergique

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Palier 1Antalgiques

non morphiniques

Paracétamol

Aspirine

Autres AINS

Douleurs

faibles à modérées

Antalgiques

Opioïdes faibles

Codéine

Tramadol

Douleurs

modérées à intenses

Palier 2 Antalgiques

Opioïdes forts

Morphine

Fentanyl

Hydromorphone

Oxycodone

Douleurs intenses à très intenses

Palier 3

-P2+P3 :

AUCUN INTERET

La morphine L’hydromorphone

L’oxycodone Le fentanyl

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.Douleurs nociceptives sauf oxycodone

.AMM le plus souvent dans les douleurs cancéreuses

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Contre-indications générales

� HTIC, traumatisme crânien

� insuffisance respiratoire décompensée, asthme

� association à un agoniste partiel ou un agoniste/antagoniste

� état convulsif

� intoxication alcoolique aigüe

� classiquement syndrome douloureux abdominal aigu et douleurs spastiques

� allaitement (doses élevées)

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Précautions d’emploi générales

� insuffisance rénale

� insuffisance hépatique

� insuffisance respiratoire

� pathologie urétro-prostatique

� grossesse

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.Métabolisme

� morphine non modifiée

� M3G : rôle toxique de l’accumulation ?

� M6G : antalgie, toxicité cérébrale

� normorphine : myoclonies

.Effet

� agoniste pur

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.dérivé semi-synthétique de la morphine

.modification d’un radical alcool -OH en 6, en radical cétone =O

.impossibilité de glucuroconjugaison en 6

.Effet agoniste pur

.Equianalgésie : 7,5

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.Métabolisme

� oxycodone non modifiée

� noroxycodone

.Avantages

� profil de tolérance

� douleur neuropathique

� AMM hors douleur cancéreuse

.Effet agoniste pur

.Equianalgésie : autour de 2

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.Dérivé synthétique de la morphine

.Forme .transdermique, orale, nasale

.injectable à demi-vie courte en anesthésiologie

.Effet agoniste pur

.Equianalgésie 100 à 150 : 25 µg/h ���� 60 mg morphine orale

25

.Fréquents.64%(2) à 81%(3) des patients cancéreux douloureux

chroniques bien contrôlés ont des ADP.retentissement sur la qualité de vie

.Intenses54%(3) à 64%(2) des patients cancéreux qualifient leurs accès

douloureux de sévères à insoutenables

.Mal soulagés13% non soulagés, 22% insatisfaits du soulagement

.Nécessitent un traitement spécifique car non soulagés par le traitement de fond

.NB : 81% des patients ont eu un ADP dans la semaine de l’étude(3), 1/3 tous les jours

.Portenoy et al.- Breaktrhough pain : definition, prevalence ans characteristics. Pain 1990 ; 41 : 273-81.

.Di Palma et al.- Evaluation et caractéristiques des ADP chez les patients souffrant de douleurs d ’origine cancéreuse. Douleurs 2005 ; 6 ; 2 : 75-80.

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Installation de la douleur paroxystique en moins de 3 minutes dans 43% des cas (2)

Durée médiane de 30 minutes par ADP(2)*

Fréquence médiane de 4 épisodes par jour(2)**

Enquête prospective chez 63 patients souffrant de douleurs cancéreuses légères à modérées pendant plus de 12 heures par jour et recevant des opïoides à doses stables pendant au moins 2 jours consécutifs.

Analyse de 51 accès douloureux chez 41 patients cancéreux ayant tous présentés au moins 1 accès douloureux dans les 24 heures précédentes.

Portenoy et al, 1990* Médiane sur 41 patients (1 à 240 minutes)** Médiane sur 41 patients (1 à 3600)

27

28

Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-9.

29

Pics des concentrations plasmatiques obtenus à 22 ± 2,5 min

pour ACTIQ® versus 101 ± 49 min. pour la voie orale (p = 0,003).

30

RCP EFFENTORA ®, site web EMA

31

ABSTRAL® : Différence moyenne d'intensité de la douleur par rapport à la situation initiale pour Abstral® comparé à un placebo – source AFSSAPS

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PHARMACOLOGIE

.Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus

lipophile

.Voie nasale : Instanyl®

.Biodisponibilité : 89%

.Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV)

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PHARMACOLOGIETRADUCTION CLINIQUE

.Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus

lipophilerelation concentration - effet

.Voie nasale : Instanyl®

.Biodisponibilité : 89%

.Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV)

.intensité d’effet maximum à 7 mn,

pendant 1 heure (vs 2 mn IV).prolongation de l’effet : 120 mn

pour 75µg, 240 mn pour 200 µg

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PHARMACOLOGIETRADUCTION CLINIQUE

.Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus

lipophilerelation concentration - effet

.Voie nasale : Instanyl®

.Biodisponibilité : 89%

.Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV)

.intensité d’effet maximum à 7 mn,

pendant 1 heure (vs 2 mn IV).prolongation de l’effet : 120 mn

pour 75µg, 240 mn pour 200 µgAUGMENTATION du SOULAGEMENT de 30% des ADP à 10 mn

par rapport à une forme orale TRANS-MUQUEUSE

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.PID10 très significative : début d’effet AVANT 10 mn

.16 mn pour Actiq, 10 mn pour Instanyl, pour 50% des malades

.Effet à 15 mn d’un médicament par voie orale � environ 0

. « La voie orale est la plus lente ; elle ne peut pas être considérée comme efficace dans le traitement des ADP » 2010

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.promoteur d’absorption : pectine

.EMA .biodisponibilité de 120% par rapport à la voie orale : 90%.« extrême variabilité de la pharmacocinétique », concerne

aussi la forme orale

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UTI L I SATI ON DES DI FFERENTS PRODUI TS ANAL GESI QUES DANS L A

DOUL EUR PROVOQUEE

3 m

n7

mn

15 m

n

30 m

n

45 m

n

1 h

1h30

2h 4h 6h

Analgésique local (lidocaïne 2,5% -

prilocaïne 2,5%) patch « Emla® »

Analgésie inhalatoire (MEOPA) «

Kalinox®, Medimix® » * temps maximal d'inhalation

PER OS : Palier1&2 : paracétamol,

codéine, tramadol,

dextropropoxyphène

PER OS :

Palier 3 : morphinique à libération

immédiate

Fentanyl trans-muqueux - batonnet -

Actiq

Fentanyl trans-muqueux - comprimé

oral - Effentora - Abstral

Fentanyl voie nasale - Instanyl 100

Fentanyl voie nasale - Instanyl 200

SOUS-CUTANE :

Palier 3 : morphinique

INTRA-VEINEUX :

Palier 1 : paracétamol

INTRA-VEINEUX :

Palier 2 : tramadol, nefopam

INTRA-VEINEUX :

Palier 3 : morphinique

Feu rouge : le soin ne peut pas encore ou ne peut plus être réalisé

Feu vert : le soin peut être réalisé

Comité de lutte contre la douleur, Centre

hospitalier de Châteauroux

NE PAS EN AVOIR !

Seule règle = efficacité

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.Fréquence, qualité de vie altérée

.Provoquée ou imprévisible

.Fentanyl bien adapté, à prendre le plus tôt possible

.Voie nasale bien adaptée

.Développement vers d’autres indications ?

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