Dr. Dinu Mihaela-Diana Medic rezident Medicina Interna anul I Spitalul Clinic de Recuperare,Clinica VI Medicala

CERCUL VICIOS AL INTERFERENTEI PATOLOGIEI

CARDIO-VASCULARE SI RESPIRATORII

Gh.M., m, 60 ani, mediul rural:

Motivele internarii:- durere toracica anterioara cu caracter anginos;- dispnee la eforturi mici si de repaus;- tuse cu expectoratie muco-purulenta;

Antecedentele heredo-colaterale:- Mama - ulcer varicos, HTA; - Tatal - HTA, AVC;

ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE 1989 - FLEBOTROMBOZA MEMBRU INFERIOR DREPT ; INFARCT PULMONAR

DREPT1991 - VARICE MEMBRE INFERIOARE ; INSUFICIENTA VENOASA CRONICA

STADIUL VI CEAP1993 - TROMBOZA ARTERIALA ILIACA COMUNA STANGA ; TROMBOZA

ARTERIALA FEMURALA SUPERFICIALA DREAPTA2001 - HIPERTENSIUNE ARTERIALA STADIUL II ; 2003 - CARDIOPATIE HIPERTENSIVA2004 - INSUFICIENTA CARDIACA CLASA III NYHA ; CARDIOMIOPATIE DILATATIVA ;

PROLAPS DE VALVA MITRALA ; INSUFICIENTA MITRALA GRADUL II ; ANGINA PECTORALA STABILA ; - TROMBEMBOLISM PULMONAR REPETITIV - BRONSITA CRONICA OBSTRUCTIVA ; INSUFICIENTA RESPIRATORIE

CRONICA2006 - PIELONEFRITA CRONICA2007 - LITIAZA BILIARA2008 - INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA SEVERA CU HIPERTENSIUNE

PULMONARA2010 - FIBRILATIE ATRIALA PERMANENTA CU RITM MEDIU - BOALA RENALA CRONICA STADIUL III 2011 - BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVA CRONICA STADIUL II GOLD

2012 - HERNIE INGHINALA STANGA

Conditii de viata si munca: - Pensionar (fost strungar);

Comportamente:- Fost fumator – timp de 30 de ani – 40 tigarete/zi (60 PA) in

sevraj de 10 ani;- Consumator de etanol –ocazional

Medicatie la domiciliu:- Exforge (Amlodipina/Valsartan) 5/80 mg- 1cp/zi- Olicard 40 mg 1cp/zi - Sintrom 2mg (2

zile) -4mg - Carvedilol 12,5 mg 2cp/zi - Vessel Due

2cp/zi- Diurex 1cp/zi

ISTORICUL BOLII fumatorPacient cu – factori de risc C-V obez sedentar HTA Hipercolesterolemie - afectare respiratorie cronica - afectare veno-limfatica cu posibile ep. TEP

DEBUT IN URMA CU 2 SAPTAMANI

-durere toracica anterioara - iradiere in gat, mandibula si marginea

cubitala a mainii stangi - durata de 5-10 minute - cedeaza dupa adm. unul puf de

NG s.l - dispnee la eforturi mici si paroxistica nocturna - tuse cu expectoratie muco-purulenta (≈ 100 ml/zi)

EXAMENUL OBIECTIV

obezitate gradul II (IMC=36,4 kg/m²; PA=120 cm) edeme la nivelul gambelor si picioarelor, cianotice si dure cu tulburari trofice

cutanta, ulcere gambiere (drept = 10,5/3 cm; stang=3/2,5 cm)

EXAMEN OBIECTIV

Mucoase congestive;

torace emfizematos,raluri sibilante si ronfrante diseminate pe ambele arii pulmonare, raluri crepitante – bazal bilateral;

zgomote cardiace aritmice, puls periferic nedecelabil la nivelul arterei pedioase si tibialei posterioare- bilateral; TA=130/70 mmHg, AVc=76/min.

abdomen marit de volum pe seama paniculului adipos; hernie inghino-scrotala stanga ireductibila.

ginecomastie;

PROBLEME DE MANAGEMENT DIAGNOSTIC

1. EVALUAREA FACTORILOR DE RISC CARDIO-VASCULARI 2. EVALUAREA CARDIO-VASCULARA SI STADIALIZAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE3. EVALUAREA RESPIRATORIE4. EVALUAREA PRINCIPALELOR COMORBIDITATI

1.EVALUAREA FACTORILOR DE RISC CARDIO-VASCULARI

Anamnestic: - varsta >55 ani - istoric familial si personal de HTA si

boala cardio-vasculara - fumatul;

Examenul obiectiv: - obezitatea; Biologic: - Glicemie: 87 mg/dl; - Colesterol total: 207 mg/dl; HDL: 44,4 mg/dl; LDL: 132 mg/dl. - Trigliceride: 130 mg/dl - Acid uric: 7,32 mg/dl - Fibrinogen: 544 mg/dl;

2. EVALUAREA CARDIO-VASCULARA SI STADIALIZAREA HIPERTENSIUNII

ARTERIALE

BIOLOGIC: - Uree: 68 mg/dl; - Creatinina: 1,39 mg/dl.

ECG: FiA cu fvm = 100 b/min, ǺQRS = 40°, microvoltaj relativ, aspect rS in V1 – V6, cu R/S < 1 in V5, V6

RAD. TORACE: ICT= 0,52; Transparenta pulmonara crescuta.

ECOCARDIOGRAFIA:

AOI = 22 mm; VS = 60 mm; FE = 38% AoA = 35 mm; SIV = 13 mm FS = 19% AS = 48/55/59 mm; PPVS = 12 mm; AD = 52/60 mm PAPS= 74 mmHg Hipokinezie de VS. Ateromatoza aortica si de inel mitral posterior Regurgitare mitrala grd. II.

Regurgitare tricuspidiana gradul III.

MONITORIZAREA TA (ABPM):Valori tensionale crescute in special pe parcursul noptii (150/85 mmHg)- profil non-dipper.

MONITORIZAREA TA (ABPM)

3. EVALUAREA RESPIRATORIE

BIOLOGIC: Sdr. Inflamator: VSH: 40 mm/1h Fibrinogen: 544 mg/dl; Leucocite:10 600/mm³; EXAMENUL SPUTEI: Klebsiella Spp.

SPIROMETRIA:

Disfunctie ventilatorie mixta

4. EVALUAREA PRINCIPALELOR COMORBIDITATI

4.1. EVALUAREA HEPATICA: BIOLOGIC: TGO: 28 UI; TGP: 35 UI; GGT: 46,6 UI; INR: 2,31 ECOGRAFIA ABDOMINO-PELVINA ,VEZICA URINARA:

Hepatomegalie (LSH=60 mm, LDH=135 mm

Colecist partial contractat cu pereti neregulati, ingrosati cu multiple formatiuni hiperecogene cu con de umbra de 30-40 mm (calculi).

Rinichi drept – dimensiuni si structura normalel; Rinichi stang – dimensiuni reduse – 65 mm, contur boselat, disparitia

diferentierii cortico-medulare;

4.2. EVALUREA FUNCTIEI RENALE BIOLOGIC: Uree: 68 mg/dl; Creatinina: 1,39 mg/dl;

DIAGNOSTIC FINAL

1.HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL III RISC FOARTE INALT

2.FIBRILATIE ATRIALA PERMANENTA CU RITM MEDIU

3. INSUFICIENTA CARDIACA CLASA III NYHA4.BOALA RENALA CRONICA STADIUL III5.SINDROM POSTTROMBOTIC MEMBRE

INFERIOARE6. INSUFICIENTA VENO-LIMFATICA CRONICA

STADIUL VI CEAP7.ANTICOAGUALARE ORALA CRONICA8.OBEZITATE GRADUL II9.LITIAZA BILIARA10.BRONHOPNEUMOPATIE OBSTRUCTIVA

CRONICA STADIUL II GOLD ACUTIZATA11.HERNIE INGHINO-SCROTALA STANGA

TRATAMENT SI RECOMANDARI

RECOMANDARI: - regim hipososat, hipolipidic; - evita excitantele (cola, cafea, alcool);

- evita expunerea la frig, ortostatismul prelungit si efortul fizic intens;

- evita traumatismele si injectiile i.m si s.c.; - control periodic INR. - toaleta ulcerelor cu betadina si pansament

steril.

TRATAMENT: - EXFORGE 10/160 mg – 1cp/zi; - CARVEDILOL 12,5 mg – 2cp/zi; - OLICARD 40 mg – 1 cp/zi; - FUROSEMID 1cp/zi ; - NITROMINT spray (la nevoie); - SERETIDE 50/100 2 puf/zi; - CIPRINOL 500 mg/12 h – 4 zile; - VESSEL DUE – 2cp/zi

- DETRALEX 2 – 2cp/zi - SINDOLOR gel - SINTROM 4 mg – 2 zile/ sapt – 4mg

- 5 zile/sapt – 2 mg.

EVOLUTIA IN SPITAL:- Control bun al TA;- Amelioararea dispneei;- Toaleta ulcerelor gambiere partial buna, fara vindecare.

EVOLUTIA PE TERMEN LUNG. PROGNOSTIC.- Disfunctie sistolica de VS;- Fenomene de decompensare cardiaca; risc ischemic; risc aritmic- Risc de evenimente trombembolice;- Risc infectios pe fondul BPOC-ului, IC, ulcerului varicos.

PARTICULARITATEA CAZULUI: BPOC - mare fumator - obez - hipertensiv HTAP INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA

- FiA

- Insuficienta veno-limfatica TEP repetitiv

Suprasolicitare cord stang

VA MULTUMESC !