Upload
vivienne-muller
View
110
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Dr BLETTNERCHR METZ – GERONTOLOGIE B
MG B Cours IDE - Février 2010
Préoccupation principale en gériatrieDépister , corriger et surveiller les troubles
nutritionnelsLes besoins nutritionnels du sujet âgéIdentique à ceux du sujet jeune à activité identiquePrévalence3% à domicile après 60ans, plus encore après 80ans1 malade âgé sur 2 à l’hôpital30 à 60% en institution
En fonction des dépenses normales60% métabolisme de base (repos,
incompressible)30% activité physique10% effets thermiques des aliments
Et des dépenses liées aux situationsCancers, maladies chroniques organiquesInflammation, infection, malabsorption
Et de la personne âgéeDémence, agitation, confusion, psychiatrieTroubles mécaniques, déglutition…
Psycho-socio-comportementales
Toute affection aiguë oudécompensation d’une pathologie chronique
Trts médicamenteux aulong cours
• Isolement social• Difficultés financières• Maltraitance, deuil• Hospitalisation• Changement des habitudes de vie
• Douleur• Pathologie infectieuse• Fracture avec impotence • Intervention chirurgicale• Constipation sévère• Escarres
• Polymédication• Sècheresse de la bouche, dysgueusie, troubles digestifs, anorexie, somnolence• Corticoïdes au long cours
Troubles bucco-dentaires
Régimes restrictifs Syndromes démentiels et autres tr neurologiques
• Tr de la mastication• Mauvais état dentaire• Appareillage mal adapté• Sècheresse de la bouche• Candidose, dysgueusie
• Sans sel• Amaigrissant• Diabétique• Hypocholestérolémiant• Sans résidu au long cours
• Maladie d’Alzheimer• Autres démences• Syndrome confusionnel• Troubles de la vigilance• Syndrome parkinsonien
Troubles de la déglutition
Dépendance pour les actes de la vie quotidienne
Troubles psychiatriques
• Pathologie ORL• Pathologie neurologiquedégénérative ou vasculaire
• Dépendance alimentaire• Dépendance pour la mobilité
• Syndromes dépressifs• Tr du comportement
Diminution des défenses immunitaires Stase digestive, fécalome, risques infectieux Hyperglycémie Toxicité accrue des médicaments (baisse de albumine
circulante) Diminution du taux de T3 Déficit en folates et vitamine D Augmentation de la mortalité Cercle vicieux: hypercatabolisme malnutrition
hypercatabolisme plus sévère.... Epuisement des réserves, escarres Perte d’autonomie
Mme T., 79ans, autonome jusqu’alorsVeuve 1an, vit seule au 4ème étage, ss ascenseur
J0 : Fracture du col du fémur PTHEn post-op : asthénie, anorexie, tr de la marche
J7 : pneumopathie transfert gériatrie + ATB40 Kg pour 1,55 m (il y a 6 mois = 48 Kg)
Maintenant : asthénie, œdèmes MI, tr marche et lever, amyotrophie musculaire
Existe –il une dénutrition ?Sur quels arguments ?
Dénutrition Dénutrition sévère
• Perte de poids : ≥ 5 % en 1 moisou ≥ 10 % en 6 mois
• Indice de masse corporelle : IMC < 21
• Albuminémie < 35 g/l
• MNA global < 17
• Perte de poids : ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois
• IMC < 18
• Albuminémie < 30 g/l
PoidsTaille²
Mini Nutritional Assessment
Perte de poids : 20% en 6 mois
IMC = 16,6
Signes cliniques : œdèmes, amyotrophie
Existent-il des facteurs de risques ?
Solitude, dépression ?, anorexie (dim ingesta)
Traumatismehypercatabolisme
Infection
Population cible
Fréquence Outils
Toutes les personnes âgées
• 1 fois/an en ville• 1 fois/mois en institution• Lors de chaque hospitalisation
• Rechercher des situations à risque de dénutrition• Estimer l’appétit et/ou les apports alimentaires• Mesurer de façon répétée le poids et évaluer la perte de poids par rapport au poids antérieur• Calculer l’indice de masse corporelle
Les personnes âgées à risque de dénutrition
• Surveillance plus fréquente : en fonction de l’état clinique et del’importance du risque(plusieurs situations a risque associées)
• Ce dépistage peut être formalisé par un questionnaire tel que le Mini Nutritional Assessment® (MNA)
Autres moyens de dépistageCirconférence mollet ou brachial ?Mesure de l’épaisseur du pli cutané ?
En pratique Critères selon le poids (pèse-personne,
chaise, lève-malade) Evaluation alimentaire (questionnaire =
dièt.) Surveillance alimentaire (les repas, …) pdt 3j Biologie (alb, préalb, PINI (1 à 100), PCR, …) Les facteurs de risques Les pathologies hypercataboliques Les pathologies invalidantes
ObjectifsApports énergétiques : 30 à 40 Kcal/Kg/jApports protéiques : 1,2 à 1,5 g/Kg/jProtéines : 15%, Glucides : 50%, Lipides : 35%Fibres, Vit (D = 400U/j), Oligo-éléments (Ca =
900mg/j, phosphore = 700mg/j, Mg = 6mg/Kg/j, Fe = 9-12mg/j)
ModalitésOrale : conseils nutritionnels, aide à la prise
alimentairealimentation enrichie et compléments nutritionnels
oraux (CNO)Entérale (NE)Parentérale (NPE)
Quelle stratégie alimentaire mettez vous en place pour notre femme de 79 ans ?
Voie ?
Quantité ?
Type ?
Surveillance ?
Voie oralerecommandée en première intention sauf en
cas de contre-indicationaugmenter la fréquence des prises
alimentaires dans la journéeéviter une période de jeune nocturne trop
longue (> 12 heures)privilégier des produits riches en énergie et/ou
en protéines et adaptés aux gouts du patientorganiser une aide au repas (technique et/ou
humaine) et favoriser un environnement agréable
Voie orale : enrichissement ou complémentspour but d’augmenter l’apport énergétique et
protéique d’une ration sans en augmenter le volume
consiste à enrichir l’alimentation traditionnelle avec différents produits de base (poudre de lait, lait concentré entier, fromage râpé, œufs, crème fraiche, beurre fondu, huile ou poudres de protéines industrielles, pates ou semoule enrichies en protéines…).
Compléments nutritionnels oraux : mélanges nutritifs complets administrables par voie orale, hyper -énergétiques et/ou hyperprotidiques, de goûts et de textures variés. A distance des repas 2h ou en plus
Voie entérale (sonde naso-gastrique , GPE)envisagée en cas d’impossibilité ou
d’insuffisance de la nutrition orale.en première intention en cas de troubles
sévères de la déglutition ou de dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles
hospitalisation d’au moins quelques jours (mise en place de la sonde, évaluation de la tolérance, éducation du patient et/ou de son entourage)
attention aux régurgitations possiblesCalcul des volumes apportésRisque de diarrhées si trop vite ou
hypercaloriqueSonde de gastrostomie (durée, éthique, …)
Voie parentéraleLa nutrition parentérale est réservée aux trois
situations suivantesElle est mise en œuvre dans des services
spécialisés et dans le cadre d’un projet thérapeutique cohérent les malabsorptions sévères anatomiques ou
fonctionnelles les occlusions intestinales aigues ou
chroniques l’échec d’une nutrition entérale bien conduite
(mauvaise tolérance).Voie veineuse périphérique ou centraleRisques : volémie, infections, électrolytes, …
Outils Fréquence
PoidsPèse-personne adapté a la mobilité du malade
1 fois/semaine
Apports alimentaires
Méthode simplifiée semi-quantitative oucalcul précis des ingesta sur 3 jours ou au moins sur 24 heures
Lors de chaque évaluation
Albumine
Dosage de l’albuminémie (sauf si albuminémie initiale normale)
Au plus 1 fois/mois
Nutrition et Fin de vie
L’objectif des soins nutritionnels est avant tout le plaisir et le confort
Maintien d’un bon état buccalSoulagement des symptômes qui peuvent
altérer l’envie ou le plaisir de s’alimenter (douleur, nausées, glossite et sècheresse buccale)
L’initiation d’une renutrition par voie parentérale ou entérale n’est pas recommandée
Sauf parentérale si PAC ou traitement douleur non possible autrement
Nutrition et Maladie d’Alzheimer
Recommandée en cas de perte de poidsA adapter aux troubles du comportement
alimentaire, aux troubles praxiques ou aux troubles de la déglutition
En cas de forme légère ou modérée : débuter par voie orale puis, en cas d’échec, proposer la nutrition entérale pour une durée limitée
En cas de forme sévère : la nutrition entérale n’est pas recommandée en raison du risque élevé de complications
Voie parentérale possible mais contentions
Nutrition et Escarres
Objectifs nutritionnels identiques à ceux de la personne âgée dénutrie
A débuter par voie oraleEn cas d’échec, nutrition entérale, en tenant
compte des caractéristiques somatiques du malade et de considérations éthiques
Hyperprotidique pour lutter contre l’hypercatabolisme
Le cas échéant, nutrition parentérale
Nutrition et Troubles de la déglutition
Préserver une alimentation orale, même minime, si le risque d’inhalation est juge faible
NE indiquée, si la voie orale entraine des complications respiratoires et/ou est insuffisante pour couvrir les besoins nutritionnels
Si la durée prévisible des troubles de la déglutition est supérieure à 2 semaines, préférer la NE par gastrostomie plutôt que par sonde naso-gastrique
Nutrition et Convalescence (chir ou aigue)En cas de perte de poids, après un épisode
médico-chirurgical aiguDans le cas particulier de la fracture du col
fémoral, prescription transitoire de compléments nutritionnels oraux
Nutrition et DépressionEn cas de dénutrition ou de diminution des
ingestaSurveillance nutritionnelle régulière des
patients
Prendre en compte :Souhait du malade et de sa famillePronosticDifficultés techniques du TTTQu’en attend-on?Confort du maladeQualité de vieDécision collégiale de l’équipeRecueil de l’avis de la famille (sans pour
autant qu’il participe à la décision … culpabilité+)
Identification des facteurs de risquesPoidsSupplémentation orale
Surveillance alimentaire des ingesta Qualité des repas Laisser le temps Convivialité
Médicaments en fin de repasSurveillances des SNG ou GPE
Positionnement du malade Débit et troubles digestifs associés Position SNG, nettoyage GPE Rinçage Maintien d’une alimentation orale
Suite à
Diminution des apports (immobilisation, baisse du seuil de la sensibilité des récepteurs de la soif, troubles de la vigilance, démence, …
Augmentation des pertes (sueurs, diurèse dans le diabète décompensée, diarrhées, température, polypnée, aspiration, …)
Déshydratation extra-cellulairePerte de poids, Pli cutanéHypotonie des globes oculairesTachycardie, Diminution de la PAPli cutané, Oligurie (hémoconcentration) protidémie, hémoglobine, hématocrite
Déshydratation intra-cellulaireSoif (rare)Fébricule (38°C)Troubles neurologiques (confusion,
somnolence)Sécheresse des muqueusesOligurie natrémie et Finalement
en dehors de toute pathologie âge > 85 ans sexe féminin faible poids corporel diminution et retard de l'apparition de la soif baisse des capacités de concentration du rein crainte de l'incontinence urinaire et donc
restriction volontaire des apports hydriques température ambiante élevée et/ou sèche problèmes sociaux et/ou économiques ingestion de moins de 1,5 litre de liquide par jour activité physique inhabituelle structure d'accueil sous-médicalisée, sous-
équipée
Facteurs fonctionnelsmobilité réduite, problèmes moteursbaisse de l'acuité visuelle troubles de la compréhension, de la
communication Pathologies intercurrentes
maladie d'Alzheimerantécédents de déshydratationpathologies provoquant des pertes excessives
d'eau : diarrhées, fièvre, vomissements, polyurie du diabète, tachypnée…
apports réduits par dysphagie, anorexie, syndrome dépressif, état confusionnel, démence…
Iatrogènesmédicamenteux : laxatifs, diurétiques, sédatifs…apports protidiques excessifs (nourriture entérale
hyper protéique)démarche diagnostique imposant d'être à jeun
Contrairement aux idées reçues, les besoins en eau ne diminuent pas avec l'âge et ce n'est parce qu'il existe une diminution de la capacité à excréter de l'eau libre avec l'âge qu'il faut réduire les apports hydriques chez les seniors
Les besoins en eau1700ml/j ou 30ml/kg/j après 65 ansSouvent conseillé : 2000ml à 2500ml par jour
apporté par boissons et aliments
Calcul eau libre : 0,6 x poids x [(natrémie/140) – 1]
Voie orale ++++À privilégier si possible
Voie entéralePar sonde naso-gastriquePar sonde de gastrostomie
Voie parentéraleSous-cutanéeVeineuse périphériqueVeineuse centrale
Déshydratation extra-cellulaireNaCl 0,9%Glucosé 5%Bionolyte G5%+/- électrolytes
Déshydratation intra-cellulaireGlucosé 5%+/- électrolytes
Quantité en fonction des besoins
Déshydratation légèreAugmenter les apports oraux
Déshydratation modéréeVoie sous-cutanéeSonde naso gastrique
Déshydratation sévère ou avec chocVoie veineuse
Déshydratation avec pathologie aigueVoie veineuseVoie sous-cutanée
Savoir détecter la déshydratation
Alerter le médecin pour bilan et traitement
Prendre en charge le traitement
Rechercher les complications et conséquences (infections, constipation, allergie, rougeur, …)
Surveiller les paramètres (diurèse, PA, Pouls, température, conscience, entrée/sortie, …)
Assurer la prévention : faire boire 1500 à 200ml/j
La perfusion sous cutanée ou hypodermoclyse est une technique d’injection qui permet d’administrer chez un patient, des solutés et/ou des médicaments de façon continue ou discontinue dans le tissu sous-cutané (hypoderme).
Décret n° 2004-802 du 29 Juillet 2004(J.O n°183 du 8 Août 2004), relatif aux parties IV et V du code de la santé publique (actes professionnels et exercice de la profession d’infirmier).
Articles R-4311-2 à R-4311-9
1ère victime d’une injection sous cutanée : Pharaon Ménès au 4ème millénaire avant notre ère
Frelon - HippopotameAngleterre ???Allergie
Pour combattre la diphtérie et le tétanos au début du siècle.
La voie sous-cutanée s’imposait pour ces nouvelles thérapeutiques. On utilisait la seringue de Roux, d’une contenance de 20 cm³, reliée à une longue aiguille par un raccord en caoutchouc.
Les solutions seront introduites dans l’organisme à une température de 35/40 degrés et donc réchauffées si besoin au bain-marie
Pour l’injection sous-cutanée de sérum, il faut une aiguille de longueur et de calibre suffisants (8 à 10 cm) adaptée à un tube en caoutchouc lui-même fixé à un récipient contenant le sérum.
Cantini Arnaldo 1837 – 1899, Weinberg …
Puis Baxter … 1928
Et maintenant
Cathéter Court 24 G
Microperfuseur à ailettes
La technique est simple. Elle ne nécessite aucun matériel spécifique. Elle peut être réalisée à domicile ou en institution par une infirmière
Cathéter : Cathéter souple ou microperfuseur à ailettes
Perfuseur : Avec système de clampageChambre compte-goutte pour visualiser
le débit
Soluté de remplissage : NaCl 0,9%Glucosé 5%
compresses stériles
soluté de remplissage
gantsMédicauxdésinfectant
perfuseur
pansement adhésif pour cathéter
collecteur collecteur d’aiguilled’aiguille
cathéter
Désinfectant : Biseptine, …, Betadine (allergie iode)
Soluté de remplissage :- NaCl 0,9% non discuté- Glucosé 5% (discuté si utilisation
seule)ajouter NaCl 2 à 4 g par
litreajouter KCl 1 à 2 g par litre
- Bionolyte G5% - Glucidion - …
La perfusion n’est pas débutée si du sang apparaît lors de l’insertion de l’aiguille
L’aiguille est aussi fine que possible (22 G à 25 G)
Après désinfection locale de la peau, introduire l’aiguille parallèlement au fascia (30°) sans toucher les muscles sous-jacents, en évitant les veines de voisinage
Après mise en place de l’aiguille, fixer le cathéter sur la peau
Vers la partie supérieure du corps.
Œdème résiduel
PREVENIR LE MALADE
Lieux d’injection
Racine des bras
Région Sous claviculaire à 3 travers de doigt au dessous du milieu de la clavicule (vérifier l'absence de Pace-Maker ou de site implanté)
Abdominal (sauf zone péri-ombilicale)
Zone antéro externe des cuisses
Dos (région sous scapulaire ou fosse sus épineuse) : pratique si agitation
Pose et surveillances simples
Capital veineux préservé
Possibilité de garder le même point de ponction pendant 3 à 7 jours en l’absence de réactions locales
Diminution du risque infectieux
Diminution du risque thromboembolique
Possibilité de varier les sites d’injection
Voie orale problématique ou impossible
Troubles de la déglutition, dysphagieNausées, vomissements non contrôlés (obstruction intestinale)Anorexie transitoireDyspnée, agitation, troubles de la conscience (confusion, coma, démence)Cas de dépendance avec un accès difficile à la boisson ou aux alimentsVeines fragiles.Capital veineux restreint.Médicaments agressifs pour les veines.
Autres indicationsPrévention ou traitement d’une déshydratation modérée ou prévisible (diarrhées, vomissements, hyperthermie, traitement diurétique excessif).
Hydratation de fin de vie.
Douleur très aiguë ou non calmée par le traitement oral ou par patch.
Absence d’indication ou impossibilité de mise en place d’une sonde nasogastrique.
Dénutrition protéino-énergétique modérée.
Peu nombreuses
Troubles de la coagulation, surdosage en AVKR
Insuffisance cardiaque décompenséeR
Œdèmes généralisés R
Etat de choc, collapsus A
Déshydratation grave A
AcidocétoseA
Infection cutanée diffuseA
Peu nombreux et peu fréquents
Réactions localesœdème localisé ou diffus, rougeur,
prurit, induration, hématome
Douleur au site de ponction
Abcès, nécrose sous-cutanée
Les débits de perfusion ne sont pas bien codifiés mais on admet en général un débit de 1 ml/min soit 1,5l par jour et par site d’injection pour des solutés standards type NaCl 0,9% ou G5%.
Des débits de 1ml/min à 25ml/min ont été utilisés mais dans des débits de perfusion rapides, on se confronte très rapidement à un œdème local dû à une résorption insuffisante.
Couramment, on perfuse la personne âgée la nuit, afin de préserver son autonomie dans la journée, à un débit de 2ml/min soit 1l de soluté/8h.
pas plus de 1l/24 h sur le même siteun débit de 1 à 2ml/mn (20 à 40 gouttes/mn)
Préférer l’hydratation nocturne