BAB I

PENDAHULUAN

Angka kematian ibu (AKI) merupakan salah satu indikator penilaian status kesehatan

suatu negara. WHO menyatakan di dunia lebih dari 585.000 ibu meninggal setiap tahun saat

hamil atau bersalin. Di indonesia, menurut survey demografi kesehatan indonesia (SDKI)

tahun 2009, angka kematian ibu (AKI) adalah 390 per 100.000 kelahiran hidup. Hal ini tentu

tidak bersesuaian dengan target Millennium Development Goals yang menargetkan angka

kematian ibu hanya sebesar 125 per 100.000 kelahiran hidup.

Menurut kementrian kesehatan RI tahun 2010, tiga faktor utama kesehatan ibu

melahirkan adalah pendarahan 28%, eklampsia 24%, infeksi 11%. Adapun pendarahan kasus

obstetrik yang dapat menyebabkan kematian maternal terdiri atas atonia uteri, robekan jalan

lahir 16%, solusio plasenta 19%, koagulopati 14%, dan plasenta previa 7% (Prawirohardjo,

2011)

Kasus pendarahan sebagai salah satu penyebab utama kematian ibu dapat terjadi pada

masa kehamilan, persalinan ataupun pada masa nifas. Salah satu penyebab pendarahan

tersebut adalah plasenta previa yaitu plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

(SBR) sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum (OUI). Pada

beberapa rumah sakit umum pemerintah angka kejadian plasenta previa, yaitu berkisar 1,7%

sampai 2,9%, sedangkan di negara maju angka kejadiannya lebih rendah yaitu <1%

(Prawirohardjo, 2011).

Penyebab plasenta previa belum diketahui, ada beberapa faktor yang meningkatkan

terjadinya plasenta previa seperti jarak kehamilan, paritas tinggi dan usia diatas 35 tahun

(Prawirohardjo, 2011). Menurut hasul penelitian Wardana (2010), plasenta previa terjadi 1,3

lebih sering pada ibu yang sudah beberapa kali melahirkan (multipara) dari pada ibu yang

baru pertama kali melahirkan (primipara). Semakin tua umur ibu maka kemungkinan untuk

mendapatkan plasenta previa lebih besar. Pada ibu yang melahirkan dengan usia >40 tahun

berisiko 2,6 kali lebih besar untuk terjadinya plasenta previa (Santoso, 2012). Plasenta previa

juga sering terjadi pada kehamilan ganda dari pada kehamilan tunggal. Ibu yang mempunyai

riwayat secsio  sesaria minimal satu kali mempunyai resiko 2,6 kali untuk menjadi plasenta

previa pada kehamilan selanjutnya (Santoso, 2012).

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Plasenta Previa

1. Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada bagian segmen bawah

rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir yang ditandai dengan

pendarahan uterus yang dapat keluar melalui vagina tanpa adanya rasa nyeri pada

kehamilan trimester terakhir (Chalik, 2008).

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim yang

dapat memberikan dampak yang sangat merugikan ibu maupun janin berupa perdarahan,

prematuritas dan peningkatan angka kesakitan dan kematian perinatal (Romundstad et

all, 2006).

2. Klasifikasi

Menurut Chalik (2008) klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya

jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir, yaitu:

a. Plasenta Previa Totalis, yaitu plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.

b. Plasenta Previa Partialis, yaitu plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri

internum.

c. Plasenta Previa Marginalis, yaitu plasenta yang tepinya agak jauh letaknya dan

menutupi sebagian ostium uteri internum.

d. Plasenta Letak Rendah.

Menurut De Snoo yang dikutip oleh Mochtar (2009), klasifikasi plasenta previa

berdasarkan pada pembukaan 4 – 5 cm yaitu :

a. Plasenta Previa Sentralis, bila pembukaan 4 – 5 cm teraba plasenta menutupi

seluruh ostium.

b. Plasenta Previa Lateralis, bila pada pembukaan 4 – 5 cm sebagian pembukaan

ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 yaitu : plasenta previa lateralis posterior bila

sebagian menutupi ostium bagian belakang, plasenta previa lateralis bila menutupi

ostium bagian depan, dan plasenta previa marginalis sebagian kecil atau hanya

pinggir ostium yang ditutupi plasenta.

Penentuan klasifikasi plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan,

misalnya plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi

plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm, penentuan klasifikasi plasenta previa

harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan.

Gambar 1. Klasifikasi Plasenta

3. Epidemiologi

Plasenta previa lebih banyak terjadi pada kehamilan paritas tinggi dan ibu dengan

usia di atas 30 tahun. Keadaan ini juga lebih sering terjadi pada kehamilan kembar. Di RS

pemerintah di Indonesia, angka insidensi plasenta previa tercatat sebanyak 1,7 % hingga

2,9 % dari semua ibu hamil. Di negara maju anngkanya ditemukan lebih rendah. Plasenta

previa terjadi pada 0,3 – 0,5 % kehamilan di negara maju.

4. Faktor Risiko

a. Faktor predisposisi

Faktor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa adalah umur penderita

antara lain pada umur muda < 20 tahun dan pada umur > 35 tahun, paritas yaitu pada

multipara, cacat pada endometrium, seperti: bekas operasi, bekas kuretase atau manual

plasenta, perubahan endometrium pada mioma uteri, dan pada keadaan malnutrisi karena

plasenta previa mencari tempat implantasi yang lebih subur, serta bekas persalianan

berulang dengan jarak kehamilan < 2 tahun dan kehamilan ≥ 2 tahun. 

Faktor – faktor predisposisi plasenta previa yaitu: 1) Umur dan paritas. Pada paritas

tinggi angka kejadiannya lebih sering daripada paritas rendah. Di Indonesia, plasenta

previa banyak dijumpai pada ibu hamil dengan umur muda dan paritas kecil. Hal ini

disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium

masih belum matang. 2) Endometrium yang cacat. Endometrium yang hipoplastis pada

kawin dan hamil muda, endometrium bekas persalinan berulang – ulang dengan jarak

yang pendek (< 2 tahun), bekas operasi, kuretase, dan manual plasenta, dan korpus

luteum bereaksi lambat, karena endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 3)

Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda. 

b. Faktor pendukung 

Menurut Sheiner yang dikutip oleh Amirah Umar Abdat (2010), etiologi plasenta

previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori dan faktor

risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya: 1) Endometrium memiliki

kelainan seperti: fibroid atau jaringan parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian

bedah Caesar atau aborsi). 2) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium

belum siap menerima hasil konsepsi. 3) Tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium.

Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar, seperti pada eritroblastosis,

diabetes mellitus, atau kehamilan multipel. Sebab terjadinya plasenta previa yaitu:

beberapa kali menjalani seksio sesarea, bekas dilatasi dan kuretase, serta kehamilan

ganda yang memerlukan perluasan plasenta untuk memenuhi kebutuhan nutrisi janin

karena endometrium kurang subur.

c. Faktor pendorong

Ibu merokok atau menggunakan kokain, karena bisa menyebabkan perubahan atau

atrofi. Hipoksemia yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan

hipertrofi plasenta.

5. Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan mungkin

juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, plasenta

akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan

maternal yaitu bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari plasenta. Dengan

melebarnya istmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi

akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada tapaknya. Demikian pula pada waktu

serviks mendatar dan membuka terdapat bagian plasenta yang lepas. Pada tempat laserasi

tersebut akan terjadi pendarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruang

intervillus dari plasenta. Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak

kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan.

Pelebaran segmen bawah uterus dan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena

lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.

Pendarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah

uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.

6. Gambaran Klinik

Perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri serta berulang, darah berwarna merah

segar, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi perdarahan berikutnya hampir

selalu lebih banyak dari sebelumnya, timbulnya penyulit pada ibu yaitu anemia sampai

syok dan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim,

bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul dan atau disertai dengan kelainan

letak oleh karena letak plasenta previa berada di bawah janin.

7. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan

sebagai berikut:

a. Anamnesis plasenta previa, antara lain: terjadinya pendarahan pada kehamilan 28

minggu berlangsung tanpa nyeri, dapat berulang, tanpa sebab yang jelas terutama pada

multigravida.

b. Pada inspeksi dijumpai, antara lain: pendarahan pervaginam encer sampai

bergumpal dan pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis.

c. Pemeriksaan Fisik Ibu, antara lain dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan

normal sampai syok, kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma.

Pada pemeriksaan dapat dijumpai tekanan darah, nadi dan pernafasan dalam batas

normal, tekanan darah turun, nadi dan pernafasan meningkat, dan daerah ujung menjadi

dingin, serta tampak anemis.

d. Pemeriksaan Khusus Kebidanan: i) Pemeriksaan palpasi abdomen, antara lain:

janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai dengan usia kehamilan, karena letak

plasenta di segmen bawah lahir, maka dapat dijumpai kelainan letak janin dalam rahim

dan bagian terendah masih tinggi. ii) Denyut jantung janin bervariasi dari normal sampai

asfiksia dan kematian dalam rahim. iii). Pemeriksaan dalam, pemeriksaan dalam

dilakukan di atas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan apabila terjadi

hal yang tidak diinginkan. Tujuan pemeriksaan dalam adalah untuk menegakkan

diagnosa pasti dan mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan, adapun

hasil pemeriksaan dalam yaitu terabanya plasenta sekitar ostium uteri internum. 

e. Ultrasonografi, untuk menentukan klasfikasi plasenta previa.

8. Komplikasi

Plasenta previa dapat menyebabkan risiko pada ibu dan janin. Adapaun komplikasi-

yang dapat terjadi yaitu:

a. Komplikasi pada ibu

Pendarahan saat operasi, infeksi, anemia, robekan implantasi plasenta di bagian

belakang segmen bawah rahim, terjadinya ruptura uteri karena susunan jaringan rapuh

dan sulit diketahui.

b. Komplikasi pada janin

Prematuritas, asfiksia intrauterin sampai dengan kematian merupakan komplikasi

tersering bagi janin. Menurut Chalik (2008), ada tiga komplikasi yang bisa terjadi pada

ibu dan janin antara lain:

1) Terbentuknya segmen bawah rahim secara bertahap, akan menyebabkan

terjadinya pelepasan tapak plasenta dari insersinya sehingga menyebabkan pendarahan

yang dapat berakibat pada keadaan anemia dan syok.

2) Plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim, sehingga dengan mudah

jaringan trpoblas infasi menerobos ke dalam miometrium bahkan ke parametrium dan

menjadi sebab dari kejadian plasenta akreta dan mungkin inkerta.

3) Penarahan yang banyak menyebabkan mortalitas ibu dan perinatal.

 

9. Penatalaksanaan

Terdapat 2 macam terapi, yaitu : 

a. Terapi Ekspektatif 

           Dilakukan bila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di dunia

luar baginya kecil sekali. Ekspektatif tentu hanya dapat dibenarkan kalau

keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali. Syarat bagi

terapi ini adalah keadaan ibu masih baik (Hb-normal) dan perdarahan tidak

banyak, besarnya pembukaan, dan tingkat plasenta previa. 

b. Terapi Aktif 

Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan, adapun caranya:

1) Cara Vaginal Untuk mengadakan tekanan pada plasenta dan dengan

demikian menutup pembuluh darah yang terbuka (tamponade plasenta).

2) Cara Sectio caesarea Dengan maksud untuk mengosongkan rahim

sehingga dapat mengadakan retraksi dan menghentikan perdarahan dan juga

untuk mencegah terjadinya robekan serviks yang agak sering dengan usaha

persalinan pervaginam pada plasenta previa. Menurut Winkjosastro (2002)

prinsip dasar penanganan plasenta previa yaitu, setiap ibu dengan perdarahan

antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi

darah dan operasi. Pendarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali atau boleh

dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian. Apabila dalam penilaian

pendarahan yang terjadi tidak terlalu banyak dan usai kehamilan masih 36

minggu, atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gram, dan tanda-tanda

persalinan belum mulai, dapat persalinan dapat ditunda, tetapi bila pendarahan

yang keluar banyak, usia kehamilan 36 minggu, atau taksiran berat janin telah

mencapai 2500 gram, atau tanda persalinan telah mulai, maka penanganan pasif

harus ditinggalkan, dan dilakukan penanganan aktif. Dalam hal ini pemeriksaan

dalam dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap operasi.

Tabel 1. Penatalaksanaan Pasien Plasenta Previa

Penatalaksanaan

Persalinan pervaginam. Indikasi

Multigravida dengan plasenta

letak rendah.

Plasenta previa marginalis atau

plasenta previa parsialis pada

pembukaan lebih dari 5 cm.

Persalinan seksio sesarea. Indikasi

Plasenta previa totalis.

Plasenta previa parsialis.

Pendaraham banyak dak

berulang.

BAB III

KESIMPULAN

Angka kematian ibu (AKI) merupakan salah satu indikator penilaian status kesehatan

suatu negara. Di indonesia, menurut survey demografi kesehatan indonesia (SDKI) tahun

2009, angka kematian ibu (AKI) adalah 390 per 100.000 kelahiran hidup. Hal ini tentu tidak

bersesuaian dengan target Millennium Development Goals yang menargetkan angka kematian

ibu hanya sebesar 125 per 100.000 kelahiran hidup.

Kasus pendarahan sebagai salah satu penyebab utama kematian ibu, . Salah satu

penyebab pendarahan tersebut adalah plasenta previa yaitu plasenta yang berimplantasi pada

segmen bawah rahim (SBR) sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri

internum (OUI). Plasenta previa lebih banyak terjadi pada kehamilan paritas tinggi dan ibu

dengan usia di atas 30 tahun. Keadaan ini juga lebih sering terjadi pada kehamilan kembar

Menurut Chalik (2008) klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya

jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir, yaitu: Plasenta previa totalis, plasenta previa

partialis, plasenta previa marginalis, dan plasenta previa letak rendah. Faktor yang dapat

meningkatkan kejadian plasenta previa adalah umur penderita antara lain pada umur muda <

20 tahun dan pada umur > 35 tahun, paritas yaitu pada multipara, cacat pada endometrium,

seperti: bekas operasi, bekas kuretase atau manual plasenta, perubahan endometrium pada

mioma uteri, dan pada keadaan malnutrisi karena plasenta previa mencari tempat implantasi

yang lebih subur, serta bekas persalianan berulang dengan jarak kehamilan < 2 tahun dan

kehamilan ≥ 2 tahun. 

Gejala klinis pasien plasenta pervia, yaitu perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri

serta berulang, darah berwarna merah segar, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi

perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya, timbulnya penyulit pada

ibu yaitu anemia sampai syok dan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian

janin dalam rahim, bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul dan atau disertai

dengan kelainan letak oleh karena letak plasenta previa berada di bawah janin.

Tata laksana yang dilakukan pada pasien plasenta previa adalah dengan ekspektatif

atau aktif. Persalinan dapat dilakukan secara pervaginam maupun perabdominan sesuai

indikasi yang ada.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chalik, T.M.A., Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Dalam:

Prawirohardjo, Sarwono., 2008. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4 Cetakan I. Jakarta : Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

2. Romundstad, et al. 2006. Increased risk of placenta previa in pregnancies following

IVF/ICSI; a comparison of ART and non-ART pregnancies in the same mother. Oxford

University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and

Embryology.

3. Mochtar, 1998. Sinopsis Obstetri, Jilid I & II Edisi 2. EGC, Jakarta.

4. Abdat, A. U., 2010. Hubungan antara Paritas Ibu dengan Kejadiann Plasenta Previa di

Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta. Skripsi Universitas Sebelas Maret Surakarta.

5. Winkjosastro, H., 2005. Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi pertama. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka

A. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

Pasien seorang wanita, 38 tahun, datang ke RSMH pada tanggal 31 Juli 2013, dengan

keluhan hamil cukup bulan dengan keluhan keluar darah dari kemaluan, warna merah segar (+),

2x ganti celana dalam sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada anamnesis didapatkan HPHT

tanggal 11 November 2012 dan pemeriksaan fisik didapatkan tinggi fundus uteri setinggi 3 jari

dibawah prosesus xyphoideus (32 cm). Kehamilan sudah berusia ± 37-38 minggu. Dikatakan

belum inpartu karena: his 1 kali/ 10 menit/ 15 detik reguler. Detak jantung janin 153 kali/menit

teratur. Letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, taksiran

berat janin 2940 gram.

Pada pemeriksaan dalam didapatkan porsio livide, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (+),

darah tak aktif, E/L/P (-). Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini didiagnosis

G2P1A0 hamil 37-38 minggu belum inpartu dengan HAP ec plasenta previa totalis + rekuren

bleeding janin tunggal hidup presentasi kepala.

B. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

Dalam menghadapi kasus plasenta previa ada 2 kemungkinan, yaitu :

- Penatalaksanaan ekpektatif

- Penatalaksanaan aktif

Pada pasien ini diambil penatalaksanaan aktif dengan persalinan perabdominal.

Pukul 14.20 WIB : - Lahir janin neonatus hidup, jenis kelamin perempuan, 2800 gram, panjang

badan 47 cm, AS 8/9, PT AGA

C. Apakah yang menjadi kemungkinan etiologi pada kasus ini?

Etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada

beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya :

1) Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti : fibroid atau jaringan parut

(dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah Caesar atau aborsi). 2) Korpus luteum

bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 3) Tumor-

tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium. Plasenta previa juga dapat terjadi pada

plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes melitus, atau

kehamilan multipel.

Pada kasus ini yang menjadi kemungkinan penyebab tidak diketahui dengan jelas.

.