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La Gestione del Rischio Clinico: un modello sistemico che lega organizzazione e responsabilità individuali
Lorenzo SommellaDirettore Sanitario
Azienda Ospedaliera S. Filippo Neri - Roma
CORSO DI FORMAZIONE
“Doveri e Responsabilità dei Dirigenti : cosa prevede il D.Lgs. 81/2008”
Sala Multimediale ACO S. Filippo Neri
29 marzo 2011
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I temi
1. La Gestione del Rischio Clinico (GRC) 2. Epidemiologia degli Eventi Avversi (EA) 3. Ruoli e responsabilità nella GRC
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Il codice di Hammurabi (1950 Il codice di Hammurabi (1950 a.C.) prevedeva che: «se un a.C.) prevedeva che: «se un medico opera un uomo per una medico opera un uomo per una grave ferita con un coltello di grave ferita con un coltello di bronzo e ne determina la morte bronzo e ne determina la morte od apre un ascesso nell’occhio di od apre un ascesso nell’occhio di un uomo con un coltello di un uomo con un coltello di bronzo, e distrugge l’occhio bronzo, e distrugge l’occhio dell’uomo, dell’uomo, gli si dovranno gli si dovranno tagliare le dita». tagliare le dita».
(Major RH: Storia della Medicina. Sansoni ed., Firenze, 1959)(Major RH: Storia della Medicina. Sansoni ed., Firenze, 1959)
Un problema antico …Un problema antico …
55
"….le partorienti muoiono perché io e i miei colleghi nell'assisterle, e gli studenti nel visitarle, le infettiamo portando a contatto dell'utero sanguinante la sostanza cadaverica" Ignatz Semmelweiss (1848)
6
Cosa è cambiato ?
MEDICINA ANTICA : semplice, relativamente inefficace ed insicura
MEDICINA MODERNA : complessa, efficace, potenzialmente pericolosa
(Chantler, 1999)
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Casistiche / casi storici di errori medici (da C. Vincent , “La sicurezza del paziente”)
Codman (1913) – appendicectomia in pazienti con litiasi
Schimmel (1964) – 1000 pz. seguiti per 8 mesi – 20 % E.A.
Steel (1981) – 815 pz. retrospettivi – 36 % E.A., 9% gravi
Illich (1977) – danni “epidemici” della medicina
British Royal Infirmary di Bristol (1997) – 53 bambini operati in CCH, 29 decessi (1989-1995)
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8
Lo scenario attuale
Incertezza degli esiti delle prestazioni sanitarie e loro intrinseca pericolosità
Caratteristiche dei professionisti (autonomia decisionale, responsabilità ed imputabilità individuali in caso di errore )
Interesse delle organizzazioni a migliorare i sistemi di gestione complessiva
Empowerment del cittadino, con maggiore capacità di valutare e maggiore potere contrattuale
8
9
Rischio Clinico
Il rischio clinico rappresenta la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate, e che causi un prolungamento della degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.
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La Gestione del Rischio Clinico (GRC)
La GRC (Risk Management) comprende tutte le attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per l’organizzazione stessa.
(ASSR, ora Agenas)
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1111
RISK MANAGEMENT
SISTEMI PER LA QUALITA’
AUDIT E VALUTAZIONE
TECHNOLOGYASSESSMENT
RESPONSABILITA’ E PERFORMANCE
COORDINAMENTO CLINICAL GOVERNANCE
MANAGEMENTRISORSE E SERVIZI
DATIAFFIDABILI
RICERCA &SVILUPPO
CULTURA DELLAFORMAZIONE
STRATEGIE E POLITICHE EVIDENCE - BASED
L’ ALBERO DELLA CLINICAL GOVERNANCE
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Errore
Il fallimento nel portare a termine, come nelle intenzioni, un’azione precedentemente pianificata (errore di esecuzione) oppure l'uso di una pianificazione sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione).
James Reason, 1990
12
13
Errore di esecuzione per mancanza di abilità slip per fallimento della memoria lapse
Errore di pianificazione mistake
per scelta di una procedura sbagliata (ruled – based) per mancanza di conoscenze adeguate (knowledge – based)
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Evento avverso
Ogni accadimento che ha causato danno o ne aveva la potenzialità causato dalla gestione clinica piuttosto che dalla patologia del paziente. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”.
To Err is Human, 1999 (modificata)
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Evento sentinella
E’ un evento avverso che sollecita ulteriori analisi ed indagini ogni volta che si verifica. Il verificarsi di un solo evento sentinella è già sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili.
(Glossario della Qualità della Regione Toscana - modificata)
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Errori attivi Sono gli atti insicuri commessi dalle persone che sono in contatto diretto con il paziente o il sistema. Questi fallimenti hanno di solito un impatto diretto e immediato sull’integrità delle difese del sistema
(James Reason, 2000).Condizioni latentiSono associate ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) dal luogo dell'incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. Le loro conseguenze possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso
(James Reason, 2000).
16
1717
Alcuni buchi sono dovuti a errori attivi
Altri sono dovutia condizioni latenti
Rischi
Danni
Reason, 2002
La teoria del formaggio svizzero
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Near miss (“quasi evento”)
Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento avverso.
(National Patient Safety Foundation)
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20
La catena degli eventiLa catena degli eventi
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ErroreErrore
Rischio clinicoRischio clinico
Evento avversoEvento avverso
Il rischio clinico è la probabilità per Il rischio clinico è la probabilità per un paziente di subire un danno un paziente di subire un danno come conseguenza di un errore come conseguenza di un errore
medicomedico
L’evento avverso (danno alla saluteL’evento avverso (danno alla salute ) è ) è una lesione o morbosità procurata da un una lesione o morbosità procurata da un
atto medico sia con una azione sia con atto medico sia con una azione sia con una omissione una omissione
L’errore in Medicina è il fallimento nel L’errore in Medicina è il fallimento nel raggiungere il risultato desiderato (che raggiungere il risultato desiderato (che non può essere attribuito al caso): può non può essere attribuito al caso): può
essere manifesto o latenteessere manifesto o latente
2121
Il “mondo” degli errori in sanitàIl “mondo” degli errori in sanità
Errori e/o Errori e/o incidentiincidenti
Errori prevenibili e/o Errori prevenibili e/o prevenuti (spesso prevenuti (spesso inconsapevolmente)inconsapevolmente)
Eventi Eventi avversiavversi
Eventi avversi Eventi avversi prevenibili o prevenuti prevenibili o prevenuti
((near miss eventsnear miss events))
Eventi avversi Eventi avversi ingiustificabiliingiustificabili
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La piramide di Heinrich
22
1 denuncia
10 danni gravi
290 danni lievi
3000 incidenti senza danno
300.000 quasi incidenti
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Epidemiologia degli errori
Gli studi sugli eventi avversi sono stati effettuati prevalentemente nel mondo anglosassone e forniscono risultati molto discordanti
Si tratta di studi retrospettivi basati sull’analisi delle cartelle cliniche, la cui affidabilità è notoriamente incerta
Negli ultimi anni l’accento è stato posto sui metodi per prevenire gli errori e sulla segnalazione attiva degli stessi (incident reporting)
Quest’ultima, nei paesi come l’Italia dove la colpa professionale medica è penalmente rilevante, è sottoutilizzata e determina una sottostima del fenomeno
23
25
Le dimensioni del problema in Italia
Sono circa 15 mila i medici che ogni anno sono citati in giudizio, secondo i dati dell'Associazione medici accusati di malpractice ingiustamente (Amami).
In Italia ogni anno iniziano circa 12.000 procedimenti giudiziari per malpractice (fonte assicurativa).
Le Compagnie d'Assicurazione forniscono finora solo dati sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello degli effettivi risarcimenti. La stima è di circa 2.5 miliardi di Euro di risarcimenti(dati ANIA)
25
2626
Indagine sugli errori ospedalieri in Italia
In quali fasi potrebbero verificarsi con più frequenza errori ospedalieri?
75%60%
42%29%
20%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Al prontosoccorso
In salaoperatoria
Durante la fasediagnostica
Durante ladegenza post-
operatoria
Durante ladegenza pre-
operatoria
Fonte: INDAGINE sul “RISK MANAGEMENT”
APRILE -MAGGIO 2006
3232
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
cultura organizzativa
pianificazione delle cure
leadership (carente)
continuità delle cure
sicurezza ambentale
osservanza di procedure
disponibilità di informazioni critiche
competenza/credibilità
staff (assente, insufficiente)
valutazione del paziente
training (insufficiente)
comunicazione tra operatori
JCHAO: RCA di eventi sentinella (1995-2004)
Percentuale su 2966 eventi
3333
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
cultura organizzativa
pianificazione delle cure
leadership (carente)
continuità delle cure
sicurezza am bentale
osservanza di procedure
disponibilità di inform azioni critiche
com petenza/credibilità
staff (assente, insufficiente)
valutazione del paziente
training (insufficiente)
com unicazione tra operatori
Jchao: RCA di chirurgia in sede errata (1995-2004)
Percentuale su 370 eventi
35
Rischio clinico = “malattia multifattoriale”
La gestione del rischio clinico richiede un approccio multidisciplinare e multidimensionale
La valenza etica della riduzione del rischio per il paziente richiede un elevato livello di condivisione e partecipazione degli operatori
E’ richiesta un’opera di integrazione e coordinamento degli interventi
35
36
Imparare dall’errore
Il “clinical risk management” tende ad identificare le circostanze che possono portare ad ERRORI nell’assistenza sanitaria
Il rischio clinico valuta l’errore come un valore “etico”, in quanto elemento per il miglioramento
La gestione del rischio clinico è preventiva, non repressiva o sanzionatoria e tende ad aumentare la sicurezza delle procedure
36
37
Il Codice di Deontologia Medica
Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico
Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all’adeguamento della organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure.
Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti.
37
39
Le “colpe” dell’ organizzazione
Cattive condizioni di lavoro Turni stressanti Mancata comunicazione tra gli operatori Attribuzione di compiti superiori alle competenze Tecnologie obsolete o malfunzionanti Errori nei percorsi ospedalieri
39
4040
Indagine sugli errori ospedalieri in Italia
Nel caso si verificassero questi errori ospedalieri, la responsabilità a chi va attribuita?
59% 55% 54%
39%27% 25%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Mancanza diprocedureadeguate
Cattivaorganizzazione del
lavoro
Scarsa attenzionedel m edico o altro
operatore
Situazione logis ticae s trutturaleinadeguata
Macchinari os trum entazioni
obsolete
Casualità
Fonte: INDAGINE sul “RISK MANAGEMENT”
APRILE -MAGGIO 2006
4141
Indagine sugli errori ospedalieri in Italia
Di fronte al verificarsi di errori ospedalieri, cosa si dovrebbe fare?
75%
47% 42% 42%
5%0%
10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Sfruttare ogniincidente per laprevenzione in
futuro
Affiancare aimedici esperti di
rischio
Responsabilizzaregli operatori
Riorganizzare illavoro
Il problema èsovradimensionato
Fonte: INDAGINE sul “RISK MANAGEMENT”
APRILE -MAGGIO 2006
4242
Indagine sugli errori ospedalieri in Italia
Nella sua struttura vengono utilizzati criteri o procedure di riskmanagement?
83%
17%
SINO
Fonte: INDAGINE sul “RISK MANAGEMENT”
APRILE -MAGGIO 2006
4343
Indagine sugli errori ospedalieri in Italia
Il miglioramento delle azioni di riskmanagement dove dovrebbe maggiormente concentrarsi?
91% 84%
33% 33%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Formazione delpersonale
Aspetti organizzativi Aspetti s trutturali Aspetti tecnologici
Fonte: INDAGINE sul “RISK MANAGEMENT”
APRILE -MAGGIO 2006
4444
Indagine sugli errori ospedalieri in Italia
Come andrebbe gestito l’errore in ospedale?
91%
61%
44%36%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Capire perché èavvenuto
Discutere con ilcom itato di ges tione
dei rischi
Tutelare l'operatoreche dichiara l'errore
Comunicare l'erroreai pazienti e/o
congiunti
Fonte: INDAGINE sul “RISK MANAGEMENT”
APRILE -MAGGIO 2006
45
L’ aumento della frequenza degli errori in medicina impone l’analisi organizzativa delle strutture sanitarie per la ricerca dei fattori determinanti
Errore come fenomeno non individuale ma sistemico
Viene stimato che il 15 % dei problemi dei pazienti dipendono da fattori individuali e l’85 % da fattori organizzativi
45
46
Dalla conoscenza alla scienza
La (inadeguata)organizzazione è la causa prevalente degli errori
La (inadeguata) organizzazione è a carico delle direzioni aziendali e dei professionisti con compiti gestionali
La (inadeguata) organizzazione deve essere studiata attraverso adeguati sistemi di mappatura (per es. dei sinistri)
La (inadeguata) organizzazione deve essere corretta attraverso il ripensamento/riprogettazione della assistenza (cioè dei processi assistenziali a maggio rischio)
46
47
Accountability
In campo sanitario la visione tradizionale è che il medico sia responsabile (accountable) di qualsiasi cosa accada.
Trattare i medici come “criminali” non è una buona idea per migliorare la sicurezza e la qualità
La “personal accountability” non deve essere eccessivamente enfatizzata e bisogna porre l’accento sui processi di cura, sul lavoro di squadra e sull’analisi sistemica
S. Rosemberg, 2009
47
4848
Cosa fare dopo un incidente?
Fare finta di niente
Denunciare l’accaduto all’assicurazione
Ricercare le colpe
Ricercare le cause ed eventualmente modificare l’organizzazione
49
“Il problema reale non è quello di impedire ai medici incompetenti di danneggiare e talvolta uccidere i loro pazienti, ma di ridurre al minimo gli errori dei medici
bravi”
49
Gawande 1999
50
Tutto quello che abbiamo imparato negli ultimi 20 anni – dalla psicologia cognitiva,
dall’ingegneria ‘dei fattori umani’, dai disastri come Three Mile Island e Bhopal – conferma la stessa cosa: non solo gli esseri umani sbagliano, ma sbagliano spesso ed in
modo prevedibile e strutturato.
50
Gawande 2002
51
Errore umano e pensiero sistemico
L’industria aerea, nucleare, chimica e petrolifera sono, al pari della sanità, attività ad alto rischio nelle quali la sicurezza non è solo un sottoprodotto
L’analogia tra il lavoro dei medici e quello dei piloti è stata sopravvalutata : per es. l’ambito della chirurgia è talvolta altamente rischioso e imprevedibile, mentre in aeronautica si dedica la maggior parte del tempo ai controlli di routine e al monitoraggio
C.Vincent, 2010
51
52
Competenze, comportamenti e caratteristiche personali per la sicurezza
Coscienziosità Umiltà Onestà Consapevolezza di sé Fiducia in se stessi Consapevolezza della situazione Vigilanza e apertura mentale Anticipazione e prontezza Lavoro di gruppo e comunicazione Leadership
C.Vincent, 2010
52
53
OSTACOLI AL MIGLIORAMENTO DELLA OSTACOLI AL MIGLIORAMENTO DELLA SICUREZZA DELL’ASSISTENZA SICUREZZA DELL’ASSISTENZA SANITARIASANITARIA(SECONDO LA NATIONAL PATIENT SAFETY FOUNDATION)(SECONDO LA NATIONAL PATIENT SAFETY FOUNDATION)
1. 1. Aumentata complessità dell’assistenza sanitaria2. Diffusa “cultura della tolleranza”
Diniego Compiacenza Autorità professionale Storica reazione all’errore professionale
3. Ridotte opportunità di istruzione/addestramento dei professionsti
5454
Una politica di gestione del rischio clinico
La finalità del clinical risk management è quella di prevenire gli eventi avversi mediante la loro analisi e l’attuazione di misure correttive nei processi che ne sono più frequentemente la causa
La strategia di azione è quindi determinata dalla individuazione dei processi assistenziali dove più frequenti e più gravi possono essere le cause di errore
Le leve di azione sono individuate nella formazione sul campo del personale e nella introduzione di semplici strumenti utili alla modifica dei comportamenti errati o pericolosi
5656
Lo stato dell’arte del Risk Management Azienda Ospedaliera S. Filippo Neri (febbraio 2011)
1. Implementazione delle Raccomandazioni del Ministero della Salute
2. Impiego sistema RIS - PACS3. Audit casi clinici con eventi gravi4. Miglioramento qualità cartella clinica e consenso
informato (obiettivo di budget)5. Protocollo prevenzione cadute6. Protocollo prevenzione lesioni da decubito7. Protocollo prevenzione infezioni ferita chirurgica8. Introduzione scheda unica di terapia (SUT)9. Introduzione check list corpi estranei ritenuti in cavità10. Introduzione check list perioperatoria
5757
ACO SFN - Lavori in corso …
1. Introduzione armadi farmaceutici 2. Protocollo prevenzione aggressioni al
personale sanitario 3. Attivazione Comitato Valutazione Sinistri (CVS)4. Progetto di ricerca nazionale sugli Eventi
Avversi (rintracciabilità dalle cartelle cliniche)
58
Conclusioni
La GRC tende a legare le responsabilità individuali e quelle organizzative in un modello partecipato di miglioramento dei processi assistenziali
E’ provato che questo approccio e il superamento della “cultura della colpa” sono i più efficaci per aumentare la sicurezza dei pazienti
E’ verosimile che tale modello sistemico sia efficace anche per la protezione dei lavoratori