Upload
maxime-monier
View
115
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Douleur et cancerDouleur et cancer
La morphineLa morphine
Tous les droits d’auteurs sont réservés à l’Institut UPSA de la douleur. Toute modification est interdite.
Toute reproduction ou utilisation est limitée aux formations des professionnels de santé.Les auteurs et les coordinateurs déclinent toute responsabilité directe ou indirecte dans l’usage
pouvant être fait de cet outil.
HistoriqueHistorique(9)(9)
1804 : c’est le 1er alcaloïde découvert
1850 : invention de la seringue hypodermique : la morphine est le 1er principe actif injecté
HistoriqueHistorique(9)(9)
1804 : c’est le 1er alcaloïde découvert
1850 : invention de la seringue hypodermique : la morphine est le 1er principe actif injecté
A partir de cette date, la morphine est massivement utilisée
dans les hôpitaux et sur les champs de bataille : 1870, guerre de Crimée, guerre de sécession
mais aussi pour des troubles sans aucun rapport avec la douleur (ex : alcoolisme, hystérie, dépression, enfants agités, …)
HistoriqueHistorique(9)(9)
1906 : Opium act (USA)
Années 1950 : cocktail de BomptonRéservé aux patients en fin de vie
Années 1960 : création des soins palliatifsRéhabilitation de la morphine comme antalgique de référence
HistoriqueHistorique(9)(9)
1973 Découverte de récepteurs spécifiques à la morphine au niveau central
1975Découverte des endomorphines et meilleure compréhension du mode d’action de la morphine, notamment dose-réponse
Années 1980Développement de formes mieux adaptées à la qualité de vie des patients : formes à libération prolongée
Combattre les préjugésCombattre les préjugés
Morphine ≠ mort fine
Plus de 200 ans d’expérience
Référence du palier III de l’OMS Utilisable dés l’âge de 6 mois
Utilisable quelle que soit la pathologie, si l’intensité de la douleur le justifie
Il n’existe pas de posologie maximale
Antagonisée par la naloxone en cas de surdosage
Dans un contexte algique, il n’y a ni dépendance psychologique, ni dépression respiratoire
Morphine = respect de la dignité du patient algique
Recommandations de l’OMSRecommandations de l’OMS
Cinq principes à respecter :
Voie orale
Horaires fixes
Respecter l’échelle de l’OMS à 3 paliers
Personnaliser la prescription
Évaluer régulièrement la douleur
Pyramide de l’OMSPyramide de l’OMS
Douleur modéréeDouleur modéréeà sévèreà sévère
+/- paracétamol, +/- co antalgiques+/- paracétamol, +/- co antalgiques
OpioïdesOpioïdes fortsforts
OpioïdesOpioïdes fortsforts
Opioïdes faibles Opioïdes faibles Opioïdes faibles Opioïdes faibles +/- paracétamol, +/- co antalgiques+/- paracétamol, +/- co antalgiques
Non-opioïdesNon-opioïdesNon-opioïdesNon-opioïdes+/- co antalgiques+/- co antalgiques
IIIIII
IIII
II
Douleur intenseDouleur intense
Douleur légère Douleur légère à modéréeà modérée
Formes galéniques (RCP)Formes galéniques (RCP)
InjectablesChlorhydrate de morphine
Ampoules dosées à 1, 10, 20 ou 50 mg/ml et plus
Voies d’administration : sous-cutanée, intraveineuse, péridurale, intrathécale,
intraventriculaire, intranasale
Equivalences par rapport à la voie orale : voie orale = 1mg voie IV = 1/3 mg voie SC = 1/2 mg voie péridurale = 1/10 à 1/20 mg voie intrathécale = 1/50 à 1/200 mg
Formes galéniques (RCP)Formes galéniques (RCP)
OralesChlorhydrate de morphine
Solution buvable dosée à 5, 10 ou 20 mg/ 10 ml (usage hospitalier) ; 5 mg/ml flacon de 30 ml toutes les 4 heures (à partir de 6 mois)
Sulfate de morphine Formes à libérations immédiates
Solution buvable dosée à 10 mg/ 5 ml, 30 mg/ 5 ml, 100 mg/ 5 ml ou flacon compte-goutte (1 goutte = 1,25 mg) (à partir de 6 mois)
Gélules dosées à 5, 10, 20 et 30 mg (à partir de 6 mois) Comprimés dosés à 10 et 20 mg (à partir de 6 ans)
Formes à libération prolongée sur 12 heures Gélules dosées à 10, 30, 60, 100 et 200 mg (à partir de 6 mois) Comprimés dosés à 10, 30, 60, 100 et 200 mg (à partir de 6 ans)
Forme à libération prolongée sur 24 heures Gélules dosées à 20, 50 et 100 mg (réservées à l’adulte)
Bithérapie morphiniqueBithérapie morphinique
Conforme aux recommandations d’experts : OMS, EACP, SOR
La douleur cancéreuse à un stade avancé est très souvent instable
Douleur de fond plus ou moins permanente
Pics douloureux prévisibles (soins) imprévisibles (évolution de la maladie)
Bithérapie morphiniqueBithérapie morphinique
Conforme aux recommandations d’experts : OMS, EACP, SOR
La douleur cancéreuse à un stade avancé est très souvent instable
Douleur de fond plus ou moins permanente
Pics douloureux prévisibles (soins) imprévisibles (évolution de la maladie)
Le patient cancéreux doit pouvoir gérer sa douleurMorphine LP à horaires fixes
Morphine LI à la demande 10% de la dose quotidienne de morphine LP à chaque prise
à partir de 4 prises par jour, il est nécessaire d’augmenter la dose de morphine LP
Bithérapie morphinique Bithérapie morphinique Titration par morphine à libération immédiate
Déterminer la dose quotidienne de morphine LP nécessaire pour soulager un patient en initiant le traitement par la morphine LI
L’objectif est de pouvoir augmenter les doses le plus rapidement possible grâce à la morphine LI
Bithérapie morphinique Bithérapie morphinique Titration par morphine à libération immédiate
Déterminer la dose quotidienne de morphine LP nécessaire pour soulager un patient en initiant le traitement par la morphine LI
L’objectif est de pouvoir augmenter les doses le plus rapidement possible grâce à la morphine LI
Posologie initiale
Adulte : 60 mg/j de morphine LI = 10 mg toutes les 4 h
Sujet âgé : 30 mg/j = 5 mg toutes les 4 h
Après la 1ère dose : renouveler jusqu’au soulagement
Quand le soulagement du patient est atteint, transformer la posologie de morphine LI en équivalent LP
Bithérapie morphinique Bithérapie morphinique
Trois points clés
1. Ne pas s’attarder sur une posologie inefficace
2. Augmenter la dose journalière de 30 à 50% toutes les 24 à 48 heures
3. Pas de limite supérieure si le contrôle des effets indésirables est suffisant
Bithérapie morphiniqueBithérapie morphinique(9)(9)
Réduction des doses / arrêt du traitement
Traitement de l’étiologie (ex : chimiothérapie et/ou radiothérapie sur une métastase osseuse très algique)
l’apparition d’une somnolence est révélatrice d’un surdosage
la diminution des dosages doit se faire progressivement comme pour l’instauration
diminution de 25 à 50% toutes les 24 à 48 heures jusqu’à stabilisation
en dessous de 60 mg de morphine LP par jour, repasser à un palier 2