Dott. Michele BertelliTerapia Intensiva Polifunzionale

REAZIONI ALLERGICHE

A. REAZIONI ANAFILATTICHEREAZIONI ALLERGICHE (PROPRIAMENTE DETTE)

B. REAZIONI ANAFILATTOIDIREAZIONI PSEUDOANAFILATTICHE

REAZIONI ALLERGICHE

A. REAZIONI ANAFILATTICHE

Sindrome acuta risultante dalla brusca liberazionedi mediatori chimici sostenuta da meccanismiimmunologici da parte di cellule infiammatorie

Attivata da una risposta immunitaria specifica (anticorpale o cellulare)

REAZIONI ALLERGICHE

A. REAZIONI ANAFILATTICHEREAZIONI ALLERGICHE (PROPRIAMENTE DETTE)

B. REAZIONI ANAFILATTOIDIREAZIONI PSEUDOANAFILATTICHE

REAZIONI ALLERGICHE

B. REAZIONI ANAFILATTOIDI

Sindrome acuta risultante dalla brusca liberazionedi mediatori chimici NON sostenuta da meccanismiimmunologici

MAI attivata da una risposta specifica

B. REAZIONI ANAFILATTOIDIMeccanismo patogenetico

Meccanismo non noto? Degranulazione diretta di basofili e mastociti? Alterata sintesi acido aracidonico? Attivazione via alternativa del complemento

IstaminaTriptasiFattori chemiotaticiLeucotrieni Fattore attivante le piastrineSerotonina

A. REAZIONI ANAFILATTICHE

B. REAZIONI ANAFILATTOIDI

Medesima clinica

A. REAZIONI ANAFILATTICHE

B. REAZIONI ANAFILATTOIDI

Medesima clinica

CLASSIFICAZIONE

REAZIONE ALLERGICA LIEVE1° tipo / Fisiologiche

Manifestazioni dermatologiche limitateEritema, prurito…

Rinite, congiuntiviteNauseaAlterazione del gusto, sapore metallicoSensazione di caloreSudorazioneAnsia

REAZIONE ALLERGICA MODERATA2° tipo / Lieve

Manifestazioni dermatologiche generalizzateEritema, prurito…

Rinite, congiuntiviteNausea, vomito con dolori addominaliAngioedema del voltoEdema delle mucoseLieve dispneaCefaleaDisestesia perioraleTosse, starnuti

REAZIONE ALLERGICA GRAVE3° tipo / Moderata

…Compromissione muscolatura lisciaMancato controllo sfinterico, diarreaBroncospasmoDispneaIpotensione arteriosa /ipertensioneTachicardia / BradicardiaDolore toracicoSincope

REAZIONE ALLERGICA GRAVISSIMA4° tipo / Grave

…Edema laringeoBroncospasmo serrato

Cianosi… insufficienza respiratoriaIpotensione arteriosa grave, aritmie

Shock, ACC Convulsioni, comaAngioedema progressivo

REAZIONE ALLERGICA LIEVE1° tipo

Manifestazioni dermatologiche limitateEritema, prurito,

Rinite, congiuntiviteNausea, vomitoSapore metallicoSensazione di caloreSudorazioneAnsia

REAZIONE ALLERGICA LIEVE

TRATTAMENTO

Interrompere la somministrazioneMantenere paziente supinoMonitoraggioSorveglianza per 1h

Clorfenamina Trimeton ®

10 mg im/ev (ogni 12h per 48h)

Metoclopramide Plasil ® 10 mg im

Cetirizina Zirtec® 10 mg os (ogni 12h per 48h)

REAZIONE ALLERGICA MODERATA2° tipo

Manifestazioni dermatologiche generalizzateEritema, prurito…

Rinite, congiuntiviteNausea, vomito con dolori addominaliAngioedema del voltoEdema delle mucoseLieve dispneaCefaleaDisestesia periorale

REAZIONE ALLERGICA MODERATA

TRATTAMENTO

Interrompere la somministrazioneMantenere paziente supinoMonitoraggioSorveglianza per 2h

Clorfenamina 10 mg im (ogni 12h per 48h)

Metilprednisolone Solu-Medrol®, Urbason®

80 mg evSoluzione elettrolitica 1000 mlMetoclopramide 10 mg im

REAZIONE ALLERGICA GRAVE3° tipo

…Compromissione muscolatura lisciaBroncospasmoMancato controllo sfinterico, diarreaIpotensione arteriosaTachicardiaDolore toracicoSincope

REAZIONE ALLERGICA GRAVETRATTAMENTO

…O2 in maschera 100%Salbutamolo Ventolin® puff se broncospasmoClorfenamina 10 mg imMetilprednisolone 80 mg ev/Idrocortisone 200 mg ev

Soluzione elettrolitica 20 ml/kg mlAdrenalina 0,3 mg ev / 0,5 mg sc

REAZIONE ALLERGICA GRAVISSIMA4° tipo

…Edema laringeoBroncospasmo serrato

Cianosi, tosse, starnutiIpotensione arteriosa grave

Shock, ACC Convulsioni, coma

REAZIONE ALLERGICA GRAVISSIMATRATTAMENTO

…BLS → A.B.C.Ventilazione in maschera O2 100%Salbutamolo puff se broncospasmoAdrenalina 0,3 mg evSoluzione elettrolitica 20ml/kg ml

…e in anestesia?

REAZIONE ALLERGICA ???

Come si manifesta la reazione anafilattica durante l’anestesia?

Come si accorge l’anestesia?

Che numeri ?

1.Curari 60%

2.Lattice 20%

3.Antibiotici 15%

4.Anestetici locali

5.Oppioidi

6. Ipnotici

7.FANS

8.Alogenati

9.Colloidi

10.Disinfettanti

11.Altro (eparina, neostigmina…)

1.Curari 60%

DEPOLARIZZANTImimano l’azione dell’Ach

NON DEPOLARIZZANTIcompetono con l’Ach

- steroidei: rocuronio, vecuronio

- benzilisochinolinici: atracurio, cis-atracurio, mivacurio,

Curari 60%

Curari 60%

BENZIL-ISO-

CHINOLINICI

38

2. Lattice 20%

39

2. Lattice

40

2. Lattice

3.Antibiotici 15%

La maggior parte dei pazienti che ha una storia di

rash seguente a somministrazione di penicillina

non è allergico a cefalosporine.

Si consiglia di evitare cefalosporine di 1° e 2°

generazione

PENICILLINECOMMERCIALE PRINCIPIO CLASSE SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI

PENICILLINA G Penicillina Penicillina e.v / i.m. GRAM+, gastrosensibile, alte R

PENICILLINA V Penicillina Penicillina e.v / i.m. GRAM+, gastrosensibile, alte R

DIAMINOCILLINA Benzatin- Penici G Penicillina-ritardo e.v / i.m. 1-2- volte/mese Profilassi malattia reumatica

AMPLITAL Ampicillina Penic semi-sint ev./ im./os 1 - 3 g x 4 /die

VELAMOX Amoxicillina Penic semi-sint per os 1 g x 3 /die

ZIMOX Amoxicillina Penic semi-sint per os 1 g x 3 /die

COMMERCIALE PRINCIPIO CLASSE SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI

AUGMENTIN Amoxi. + Ac Clav Penic semi-sint + inib ev./ im./os 1 g x 3/die

CLAVULIN Amoxi. + Ac Clav Penic semi-sint + inib ev./ im./os 1 g x 3/die

UNASYN Ampic. + sulbact. Penic semi-sint + inib e.v / i.m. 1 - 3 g x 2 - 4/die

Isoxazil-penicilline

PENTASPHO Oxacillina Penic semi-sint ev./ im./os R a B-lattamasi

Ureido-penicilline vs Pseudom

STAFICYN Meticillina Penic semi-sint e.v / i.m. R a B-lattamasi, SPT Gram +

AVOCIN Piperacilllina Penic semi-sint e.v / i.m. 4-24 g in 3 - 6 somm/die spt Gram -

TAZOCIN Piperacil+ Tazob. Penic semi-sint + inib e.v / i.m. 4,5 mg x 2 - 4 /die spt Gram -, no BEE (8-12 mg pc)

Carbo-penicilline vs Pseudom

TIMETIN, CLAVUCAR Ticarcillina+ Clav Penic semi-sint e.v / i.m. 9-19 g in 3 - 6 somm/die

GEOPEN Carbenicillina Penic semi-sint e.v / i.m.

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PENICILLINECOMMERCIALE PRINCIPIO CLASSE SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI

PENICILLINA G Penicillina Penicillina e.v / i.m. GRAM+, gastrosensibile, alte R

PENICILLINA V Penicillina Penicillina e.v / i.m. GRAM+, gastrosensibile, alte R

DIAMINOCILLINA Benzatin- Penici G Penicillina-ritardo e.v / i.m. 1-2- volte/mese Profilassi malattia reumatica

AMPLITAL Ampicillina Penic semi-sint ev./ im./os 1 - 3 g x 4 /die

VELAMOX Amoxicillina Penic semi-sint per os 1 g x 3 /die

ZIMOX Amoxicillina Penic semi-sint per os 1 g x 3 /die

COMMERCIALE PRINCIPIO CLASSE SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI

AUGMENTIN Amoxi. + Ac Clav Penic semi-sint + inib ev./ im./os 1 g x 3/die

CLAVULIN Amoxi. + Ac Clav Penic semi-sint + inib ev./ im./os 1 g x 3/die

UNASYN Ampic. + sulbact. Penic semi-sint + inib e.v / i.m. 1 - 3 g x 2 - 4/die

Isoxazil-penicilline

PENTASPHO Oxacillina Penic semi-sint ev./ im./os R a B-lattamasi

Ureido-penicilline vs Pseudom

STAFICYN Meticillina Penic semi-sint e.v / i.m. R a B-lattamasi, SPT Gram +

AVOCIN Piperacilllina Penic semi-sint e.v / i.m. 4-24 g in 3 - 6 somm/die spt Gram -

TAZOCIN Piperacil+ Tazob. Penic semi-sint + inib e.v / i.m. 4,5 mg x 2 - 4 /die spt Gram -, no BEE (8-12 mg pc)

Carbo-penicilline vs Pseudom

TIMETIN, CLAVUCAR Ticarcillina+ Clav Penic semi-sint e.v / i.m. 9-19 g in 3 - 6 somm/die

GEOPEN Carbenicillina Penic semi-sint e.v / i.m.

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COMMERCIALE PRINCIPIO SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI

I Generazione spt Gram +

TOTACEF Cefazolina e.v / i.m. 1g x 3 /die spt Gram +,SOLO parenterale

II Generazione Gram +

APATEF Cefotetan e.v / i.m. 0,5 - 1 g x 2 - 3 /die Cef semis.

MEFOXIM Cefoxitina e.v / i.m. 3-12 g x 3-4 /die

PANACEF Cefaclor per os 0,5-1 g x 3-4 /die Cef semis. Per os

COMMERCIALE PRINCIPIO SOMM. DOSAGGIO INDICAZIONI

III Generazione spt Gram - (meno attive delle altre sui Gram +, non coprono enterococchi)

CEFIXORAL Cefixime per os 0,4 g in 1-2 /die

GLAZIDIM Ceftazidime e.v / i.m. 1-2 g x 2-3 /die; 3gr x 4; 6gr/die cont

MONOCID Cefonicid e.v / i.m. 1-2 g in 1-2 /die

ROCEFIN Ceftriazone e.v / i.m. 1 - 2 - 4 g x 1 - 3 /die

ZARIVIZ Cefotaxime e.v / i.m. 1-2 g x 3-4 /die

IV Generazione

MAXIPIME Cefepime e.v / i.m. 1 - 2 g x 2-3 /die

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CEFALOSPORINE

A. REAZIONI ANAFILATTICHEFattori di rischio

•Asma•Allergie ad alimenti, pollini, farmaci•Precedente reazione allergica a mdc•Due genitori atopici

•Uso di β-bloccanti, ACE-inibitori •Un genitore atopico•Precedenti contati con mdc•Recenti trattamenti con antibiotici•Uso frequente di alimenti conservati, erbicidi

•Accesso venoso sicuro ed accessibile

•Monitoraggio funzioni vitali

•Disponibilità immediata materiale emergenza

Solo a pazienti a RISCHIO, (mdc ionici):

•Precedente reazione dopo somministrazione mdc

•Asmatici

•Allergici in terapia

Valutare possibilità di Mdc non ionici

FARMACI:

•Cortisonico: Prednisone Deltacortene® 50 mg 8h prima

•Anti-H1: Cetirizina Zirtec® 10 mg 1 cp 2h prima

•Anti-H2: Ranitidina Ranidil® 150 mg 8h prima

REAZIONI ALLERGICHE

PROFILASSI

In esame urgente

•Metilprednisolone 1-5mg/kg - Idrocortisone 200mg ev

•Ranitidina 50 mg ev•Clorfenamina 10 mg im

Può essere utile:

•Prelievo ematico per dosaggio triptasi

(entro 2h da inizio sintomatologia)

•Inviare paziente a Servizio di Allergologia

(accertamenti in day hospital)

REAZIONE ALLERGICA IMMEDIATA

Entro 20-30 minuti dalla somministrazione

REAZIONE ALLERGICA RITARDATADa 1h a 1 settimana dopo la somministrazione

REAZIONE ALLERGICA IMMEDIATA

Entro 20-30 minuti dalla somministrazione

NO

CASO CLINICO

Adrenalinasc o im: 0,3 - 0,5 mg ogni 10-20 min (0,1 - 0,2 mg in loco di lesione)ev: 0,1 mg in bolo lento 5' ogni 3-5-10 min (1-4-10 γ/min)aereosol: se edema laringeo / se non possibile ev (raddoppia dose) OT

Liquidi

Salbutamolo puff / Albuterolo 2,5 - 5 mg per aereosol ogni 20‘

Anti H1: Clorfeniramina (Trimeton): 10 - 20 mg ev ogni 6h

Anti H2: Ranitidina: 50 mg ev ogni 6h

CortisonicoIdrocortisone: ev 5 mg/kg (250 mg) a.b. ogni 6-8h (2,5 mg/kg)Metilpredisolone (Urbason, Solu-Medrol): 1 mg/kg (125 mg) ev a.b. ogni 6-8h (1 mg/kg)

Glucagone (se β-blocc): 1 mg in SG 5% 1000 ml a 5-15 ml/min (5-15 γ/min)

? VARI: Ketamina racemica, Sevorane, Magnesio Solfato (1-2 gr in 20 min)

REAZIONE ASMATICA GRAVISSIMA