DOSSIER D’INSCRIPTION - ffsa.asso.fr inscription... · Réunion technique Page 6 ... Le dossier d’inscription est à renvoyer au C.O.L. Equitation 19 2009 avant le 15 avril 2009

DOSSIER D’INSCRIPTIONDOSSIER D’INSCRIPTIONDOSSIER D’INSCRIPTIONDOSSIER D’INSCRIPTIONChampionnat de

de Sport AdaptéEquitation

Haras National de Pompadour

26, 27 et 28 JUIN 200926, 27 et 28 JUIN 200926, 27 et 28 JUIN 200926, 27 et 28 JUIN 2009

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Haras National de Pompadour


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DOSSIER D’INSCRIPTIONDOSSIER D’INSCRIPTIONDOSSIER D’INSCRIPTIONDOSSIER D’INSCRIPTION France

de Sport Adapté

Haras National


Les MusclésLes MusclésLes MusclésLes Musclés » » » »

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SOMMAIRE

Mot de la Présidente du Comité d’Organisation Local Page 3

Composition du Comité d’Organisation Local Page 4

Présentation de Pompadour Page 5

Informations générales Conditions de participation Page 6 Accueil Page 6 Réunion technique Page 6 Restauration/Hébergement Page 6 Compétitions/Chevaux Page 7 Animations Page 8 Inscriptions Page 8

Informations techniques Epreuves/réglementation/horaires Page 9 Equipements sportifs Page 9 Catégories d’âge Page 10 Titre de Champion de France Page 10

Programme prévisionnel Page 11

Dossier d’inscription Page 12 Fiche d’engagement association Page 13 Fiche d’inscription des sportifs Division I Page 14 Fiche d’inscription des sportifs Division II Page 15 Fiche d’inscription des sportifs Division III Page 16 Fiche récapitulative association Page 17 Fiche Pass Sportif

Page 18

Dossier médical des sportifs Pages 19/20/21

Certificat Médical

Page 22

Autorisations

Page 23/24

Fiche Hébergement

Page 25

Contacts Page 26

Mot de la

Chers cavaliers,Chers cavaliers,Chers cavaliers,Chers cavaliers, Chers amis,Chers amis,Chers amis,Chers amis,

Bienvenue à Pompadour, la cité du cheval, siège des Haras Nationaux Bienvenue à Pompadour, la cité du cheval, siège des Haras Nationaux Bienvenue à Pompadour, la cité du cheval, siège des Haras Nationaux Bienvenue à Pompadour, la cité du cheval, siège des Haras Nationaux

de France.de France.de France.de France.

Sur ce site prestigieux, vous allez connaître l’enthousiasme et la Sur ce site prestigieux, vous allez connaître l’enthousiasme et la Sur ce site prestigieux, vous allez connaître l’enthousiasme et la Sur ce site prestigieux, vous allez connaître l’enthousiasme et la motivation de la compétition sportive. Ce sera aussi une motivation de la compétition sportive. Ce sera aussi une motivation de la compétition sportive. Ce sera aussi une motivation de la compétition sportive. Ce sera aussi une l’amitié et de la sportivité.l’amitié et de la sportivité.l’amitié et de la sportivité.l’amitié et de la sportivité.

Tous les ingrédients de la réussite sont réunisTous les ingrédients de la réussite sont réunisTous les ingrédients de la réussite sont réunisTous les ingrédients de la réussite sont réunissérieuse et expérimentéesérieuse et expérimentéesérieuse et expérimentéesérieuse et expérimentéegérées), des animations et des festivités en continu et le sens de l’accueil des gérées), des animations et des festivités en continu et le sens de l’accueil des gérées), des animations et des festivités en continu et le sens de l’accueil des gérées), des animations et des festivités en continu et le sens de l’accueil des corrézienscorrézienscorrézienscorréziens !!!!

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Mot de la Présidente du C.O.L.


Sur ce site prestigieux, vous allez connaître l’enthousiasme et la Sur ce site prestigieux, vous allez connaître l’enthousiasme et la Sur ce site prestigieux, vous allez connaître l’enthousiasme et la Sur ce site prestigieux, vous allez connaître l’enthousiasme et la motivation de la compétition sportive. Ce sera aussi une motivation de la compétition sportive. Ce sera aussi une motivation de la compétition sportive. Ce sera aussi une motivation de la compétition sportive. Ce sera aussi une l’amitié et de la sportivité.l’amitié et de la sportivité.l’amitié et de la sportivité.l’amitié et de la sportivité.

Tous les ingrédients de la réussite sont réunisTous les ingrédients de la réussite sont réunisTous les ingrédients de la réussite sont réunisTous les ingrédients de la réussite sont réunis : une organi: une organi: une organi: une organisérieuse et expérimentéesérieuse et expérimentéesérieuse et expérimentéesérieuse et expérimentée (plusieurs compétitions interrégionales déjà bien (plusieurs compétitions interrégionales déjà bien (plusieurs compétitions interrégionales déjà bien (plusieurs compétitions interrégionales déjà bien gérées), des animations et des festivités en continu et le sens de l’accueil des gérées), des animations et des festivités en continu et le sens de l’accueil des gérées), des animations et des festivités en continu et le sens de l’accueil des gérées), des animations et des festivités en continu et le sens de l’accueil des

Bon concours, Bon amusement et rendezBon concours, Bon amusement et rendezBon concours, Bon amusement et rendezBon concours, Bon amusement et rendez----vous sur le podiumvous sur le podiumvous sur le podiumvous sur le podium

Françoise BEZIATFrançoise BEZIATFrançoise BEZIATFrançoise BEZIAT

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Présidente du C.O.L.


Sur ce site prestigieux, vous allez connaître l’enthousiasme et la Sur ce site prestigieux, vous allez connaître l’enthousiasme et la Sur ce site prestigieux, vous allez connaître l’enthousiasme et la Sur ce site prestigieux, vous allez connaître l’enthousiasme et la motivation de la compétition sportive. Ce sera aussi une motivation de la compétition sportive. Ce sera aussi une motivation de la compétition sportive. Ce sera aussi une motivation de la compétition sportive. Ce sera aussi une grande fête de grande fête de grande fête de grande fête de

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vous sur le podiumvous sur le podiumvous sur le podiumvous sur le podium !!!!

Françoise BEZIATFrançoise BEZIATFrançoise BEZIATFrançoise BEZIAT

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Composition du C.O.L.

PRESIDENT Françoise BEZIAT, Directrice Générale de la Fondation Jacques Chirac

VICE-PRESIDENT Laurence CORNAILLE, Responsable Pôle Hippique Haras National de Pompadour

RESPONSABLE COORDINATION GENERALE Nathalie BAUDRY, Fondation Jacques Chirac, Présidente de l’Association « Les Musclés »

RESPONSABLE SECRETARIAT GENERAL Sophie RIOS, Assistante de Direction de la Fondation Jacques Chirac

RESPONSABLES DE LA PARTIE SPORTIVE Bernard CLOT, Adjoint au Responsable Pôle Hippique Haras National de Pompadour

Alain DEJEAN, Conseiller Technique Régional Sport Adapté

TRESORIER Arlette DERVY, Directrice d’établissement de la Fondation Jacques Chirac

RESPONSABLE COMMISSION MEDICALE ET SECURITE Dr COUSTILLAC

RESPONSABLE HERBERGEMENT ET RESTAURATION Martine CROUZILLAC, Présidente de l’Office de Tourisme de Pompadour

RESPONSABLE COMMUNICATION ET SPONSORING Sarah VAYSSADE, Haras National de Pompadour

RESPONSABLE ACCUEIL Josiane CLOT, Haras National de Pompadour

RESPONSABLE MATEREIL Christian PLAINO, Haras National de Pompadour

RESPONSABLE ANIMATION Jean-Guy ISSALY, Haras National de Pompadour

RESPONSABLE RECOMPENSES ET PROTOCOLE Olivier BONY, Président du Comité Régional de Sport Adapté

RESPONSABLE RELATIONS PRESSE Marie-Louise DUMAIN, Présidente de l’Association Les 3 Tours

5

LE HARAS DE POMPADOUR

Le Championnat aura lieu à Pompadour en Corrèze (19). Située en plein cœur du Limousin, Pompadour est l’une des villes les plus touristiques de la

région. L’Association « Les 3 Tours », partenaire de l’évènement, proposera des visites des plus beaux monuments de la ville : le Château, l’Orangerie, la Jumenterie et bien sur le Haras renommé mondialement.

En effet, le Haras National de Pompadour est l’un des plus prestigieux de France. Outre son

patrimoine historique exceptionnel et ses nombreux étalons de sang et de trait, il est fier d’être le berceau de la race anglo-arabe largement reconnue dans le monde entier. Il est devenu aussi, depuis quelques années, le siège des Haras Nationaux.

Cette cité du cheval est structurée en plusieurs pôles, dont le pôle hippique dirigé par Laurence CORNAILLE,

vice-présidente du Comité d’Organisation Local. Ce dernier organise de nombreux évènements équestres à une échelle nationale voire internationale : Championnat de France de Concours Complet d’Equitation, Concours International de Dressage deux Etoiles, etc. Depuis trois ans, le Haras soutient la cause des personnes handicapées en

accueillant des compétitions interrégionales d’Equitation en Sport Adapté. Il a également

participé à l’organisation d’une journée au profit de l’Enfance Handicapée.

Fort de ces expériences, le Haras National de Pompadour s’est de nouveau engagé en tant que coorganisateur

du quatrième Championnat de France d’Equitation Sport Adapté.

6

Informations générales

Conditions de participation

Peuvent participer aux Championnats de France d’Equitation les cavaliers à jour de leur licence F.F.S.A. 2009 sélectionnés par leur région.

Sur ces championnats, toutes les épreuves des trois divisions seront proposées.

Accueil

� Le service d’accueil des participants, situé au Haras National de Pompadour (face au château) sera ouvert le vendredi 26 juin 2009 de 14 heures à 18 heures.

� Toutes les associations devront se présenter pour vérification des licences, des certificats

médicaux et des inscriptions et recevoir l’ensemble des documents relatifs à la manifestation.

� La cérémonie d’ouverture aura lieu sur les terrasses du Château à partir de 18 heures 30.

Un pot d’accueil et un spectacle seront proposés aux délégations.

Réunion technique

Une réunion d’information à laquelle devra participer un entraîneur de chaque association est programmée le Vendredi 26 juin 2009 après le dîner vers 21 heures.

Restauration/Hébergement

Tous les repas seront servis sur le site du Haras où se déroulent les compétitions (sauf samedi soir).

C’est un repas de gala avec une soirée dansante qui vous sera proposé le samedi soir à la

Salle Polyvalente de ST SORNIN LAVOLPS (à 3 kilomètres de Pompadour). Pour le dimanche midi, des repas froids seront distribués.

7

Merci de nous signaler, lors de votre inscription si certains de vos sportifs sont à mobilité

réduite (fauteuil roulant, déambulateur, etc.) ou ont des régimes alimentaires particuliers.

Une buvette fonctionnera sur le site pendant les compétitions.

L’hébergement ainsi que les petits déjeuners seront à gérer par chaque association.

Ci-joint à cet effet une liste des hébergements autour de Pompadour (page 25)

L’Office de Tourisme du Pays de Pompadour, se tient à votre disposition pour vous aider à organiser votre séjour (voir rubrique contacts page 26).

Compétitions/chevaux

Les compétitions de dérouleront le samedi 27 juin 2009 toute la journée et le dimanche 28 juin 2009 matin.

L’heure du début des compétitions est fixée à 9 heures. Il est demandé aux sportifs d’être

présents sur le site à partir de 8 heures pour la reconnaissance des parcours et la détente des chevaux.

Il est bien entendu préférable que chaque cavalier puisse participer au Championnat avec le cheval avec lequel il a l’habitude de travailler et de concourir.

Pour ceux qui amènent leurs chevaux, il est possible de louer des boxes sur le lieu des compétitions. La réservation se fait avec le dossier d’inscription. Avec les boxes, la paille et le foin sont fournis. Ne pas oublier d’amener l’alimentation de vos chevaux (orge, avoine, granulés). Tout aliment sec fourni sur place vous sera facturé en conséquence.

Pour les cavaliers ne pouvant amener leur monture, une cavalerie sera disponible sur place.

Dans ce cas merci de préciser la taille et le poids de vos sportifs ainsi que toutes les informations techniques nécessaires à l’attribution des chevaux.

8

Animations

Pour agrémenter le séjour des sportifs, de leurs accompagnants et supporters, différentes animations seront proposées : visites de sites, jeux, initiation à la voltige etc….

Toutes les personnes désirant participer à l’animation autour du cheval devront être

licenciées à la FFSA ou prendre un pass sportif (4€) délivré sur présentation d’un certificat médical.

Inscriptions

Le dossier d’inscription est à renvoyer au C.O.L. Equitation 19 2009 avant le 15 avril 2009. Pour que les dossiers d’inscription soient validés, il est nécessaire que :

1. les sportifs soient à jour de leur licence FFSA 2009 et de leur certificat médical (à apporter sur le lieu des compétitions),

2. les feuilles d’engagement soient complétées et validées par vos Comités Départementaux et

Régionaux,

3. les dossiers d’inscription soient accompagnés du règlement à l’ordre du C.O.L. Equitation 19 2009

Tous les justificatifs et factures seront délivrés sur place.

Aucun remplacement d’athlète ne pourra être autorisé.

Aucun changement d’épreuve ne sera accepté après la date limite d’inscription.

En cas de désistement, le remboursement pourra être effectué sur présentation d’un certificat

médical.

9

Informations techniques

Epreuves/Réglementation/Horaires

Les horaires définitifs de chaque épreuve seront communiqués aux entraîneurs au cours de la

réunion technique du vendredi 26 juin 2009.

Les heures de passages de chaque cavalier sur chaque épreuve seront affichées sur le site du

Haras (Lieu des épreuves).

La réglementation appliquée est celle de la FFSA. Elle est consultable sur le site de la FFSA

(www.ffsa.asso.fr rubrique informations sportives).

En cas de contestation un jury souverain sera constitué, composé :

- du juge arbitre

- du D.T.N. F.F.S.A. ou de son représentant

- du D.S.F. F.F.S.A.

- d’un membre du C.O.L.

Equipements sportifs

Les épreuves se dérouleront sur les installations équestres du Haras National de Pompadour.

Il sera demandé aux cavaliers de se présenter aux épreuves avec la tenue réglementaire préconisée

par la F.F.S.A.

Division II et Division III

Obligatoire :

- Bombe ou casque homologué.

- Bottes d’équitation ou mini-chaps et boots.

Souhaitable :

- Pantalon d’équitation.

- Gants.

10

Division I Dressage et concours de saut d’obstacles :

- Chemise, cravate et culotte d’équitation de couleur claire (blanc ou beige). - Veste foncée. - Bottes d’équitation. - Bombe homologuée. - Gants facultatifs mais conseillés.

Cross : - Bottes et pantalon d’équitation - Bombe et gilet de protection homologués - Sweat - Gants facultatifs mais conseillés

Nous vous rappelons que dans la mesure du possible, les entraîneurs sont encouragés à amener

les chevaux avec lesquels ils ont entraîné leurs cavaliers.

Catégories d’âges

Les hommes et les femmes concourent dans la même catégorie.

Symbole Catégorie Date de naissance

J Jeunes 1988 et après

S Sénior entre 1975 et 1987

V Vétérans en 1974 et avant

- Les trois catégories sont ouvertes aux divisions I, II et III. - Un cavalier ne peut s’engager que dans une seule division. - Si dans l’une des divisions, une catégorie comprend moins de 20% du nombre total des

partants de cette division, elle sera rattachée à la catégorie principale (cf. règlement F.F.S.A.)

Titre de Champion de France

En division I, est proclamé Champion de France (par catégorie d’âge) : - Le premier de chaque épreuve. - Le premier du combiné (cross+C.S.O. + dressage)

En division II et III, est proclamé Champion Fédéral (par catégorie d’âge) :

- Le premier de chaque épreuve. - Le premier du combiné (obstacle et dressage pour la Division II ; dressage et maniabilité pour

la Division III).

11

Programme prévisionnel

Vendredi 26 juin 2009

14 heures à 18 heures : Accueil et installation des délégations.

18 heures 30 : Cérémonie d’Ouverture.

19 heures 30 : Repas.

21 heures : Réunion Technique des entraîneurs.

Samedi 27 juin 2009

8 heures : reconnaissance des parcours et détente des chevaux.

9 heures à 12 heures : épreuves.

A partir de 11 heures 30 : déjeuner sur le site des épreuves.

13 heures 30 à 18 heures : épreuves.

20 heures : dîner de gala à Saint-Sornin-Lavolps.

Tout au long de la journée des animations seront proposées.

Dimanche 28 juin 2009

8 heures : reconnaissance des parcours et détente des chevaux.

9 heures à 12 heures : épreuves.

12 heures : cérémonie protocolaire et remise des récompenses.

13 heures : vin d’honneur et déjeuner avant le départ des délégations.

Durant les épreuves, des animations seront proposées.

12

Dossier d’inscription

Le dossier suivant est composé de :

- La fiche d’engagement de l’Association.

- Une fiche d’inscription des sportifs par division.

- La fiche Récapitulative.

- La fiche pass sportif.

- Un dossier Médical type à remplir pour chaque engagé.

- Un certificat médical type.

- L’autorisation d’hospitalisation.

- L’autorisation de diffusion d’image.

Les documents entièrement complétés sont à retourner avant le 15 avril 2009 à

Madame Nathalie BAUDRY à l’adresse suivante :

C.O.L. Equitation 19 2009 Fondation Jacques CHIRAC 6, Boulevard Léon BLUM

B.P. 30 19201 USSEL CEDEX

Si vous rencontrez des difficultés, veuillez contacter Madame Nathalie BAUDRY

au 05.55.94.43.60 ou au 05.55.46.32.00 le jeudi matin

Fiche d’Engagement De l’Association

13

N° d’affiliation :

Association :

Nom du responsable, personne à contacter : Numéro de portable :

E-mail : Téléphone : Fax :

Adresse : Code Postal : Ville :

Nombre de Compétiteurs : Nombre d’Accompagnateurs :

Description Prix

unitaire Nombre Total

Forfait Sportif Comprenant :

- Les repas du vendredi soir au dimanche midi exceptés les petits déjeuners.

- Le repas et la soirée de gala.

- La location des chevaux.

- La location des boxes pour ceux qui amènent leurs chevaux (paille et foin

compris).

- L’inscription aux épreuves choisies.

- Diverses animations proposées sur les sites.

70€

Forfait Accompagnateur Comprenant :

- Les repas du vendredi soir au dimanche midi excepté les petits déjeuners.

- Le repas et la soirée de gala.

- Diverses animations proposées sur les sites.

60€

Pass Sportif pour les NON LICENCIES

- Animation voltige 4€

TOTAL

Ci-joint un chèque à l’ordre du C.O.L. Equitation 19 2009 en règlement de l’engagement de l’association …………………………………… n° d’affiliation …... / …… d’un montant de ………. € sur la banque …………………………, n° de chèque ……………………………..

Toute inscription ne sera définitive qu’accompagnée de son règlement.

Document à renvoyer au C.O.L. Equitation 19 2009 av ant le 15 avril 2009 6, Bd Léon BLUM B.P. 30 19201 USSEL CEDEX

Fiche d’inscription des sportifs

Visa Comité Départemental

Nom, Fonction, Signature

Visa Comité Régional


14

DivisionDivisionDivisionDivision IIII

Association : N° d’affiliation : Responsable : Nom, Prénom et numéro de licence des accompagnateurs : Adresse : E-mail : Téléphone : Fax :

Nom Prénom Date de Naissance

Cat. d’âge

* Poids** Taille** N° de licence

F.F.S.A.

Cavalier en

fauteuil***

Cheval à fournir par l’organisate

ur OUI NO

N OUI NO

N

* Utiliser les symboles indiqués en page 10.

**Les poids et tailles doivent impérativement être précisés pour les cavaliers n’amenant pas leurs chevaux. *** Les autres cas de mobilité réduite sont à préciser à la page 17.







15

DivisionDivisionDivisionDivision IIIIIIII



Cat. d’âge


F.F.S.A.

Cavalier en

fauteuil***


ur OUI NO

N OUI NO

N









16

DivisionDivisionDivisionDivision IIIIIIIIIIII



Cat. d’âge


F.F.S.A.

Cavalier en

fauteuil***


ur OUI NO

N OUI NO

N



Document à renvoyer au C.O.L. Equitation 19 2009 av ant le 15 avril 2009

6, Bd Léon BLUM B.P. 30 19201 USSEL CEDEX





17

Fiche Récapitulative

Nom de l’Association : N° d’affiliation : Région : Compétiteurs Nombre total : ………

- en Division 1 : ……… - en Division 2 : ……… - en Division 3 : ………

Cas de mobilité réduite :……………………………………………………………... Régimes alimentaires particuliers : …………………………………………………. Accompagnateurs Nom du Responsable sur le site: …………………………………………………… Nombre total : ……… Chevaux Nombre total de cavaliers sans cheval : ……… Nombre de boxes à louer : ……… Pour 1 2 ou 3 nuits : ……… Pass Sportif Nombre de Pass Sportif : Cas de mobilité réduite : Autres informations que vous souhaitez nous communi quer :






18

Fiche Pass Sportif



Cavalier en fauteuil***

OUI NON

*** Les autres cas de mobilité réduite sont à préciser à la page 17.

Soit un total de …… Pass Sportif.

Pensez à apporter un certificat médical lors de l’accueil le vendredi 26 juin 2009.


19

Dossier Médical des sportifs Note : Ce dossier doit être rempli pour tous les inscrits et est strictement confidentiel. Veuillez le placer sous enveloppe à part à remettre le 26 juin 2009 lors de votre arrivée au médecin chargé de la couverture médicale des Championnats ou au médecin appelé en cas d’urgence. Nom et Prénom du Sportif : …………………………………………………………………… Date de Naissance : …../…./…… Sexe : □ Féminin □ Masculin Association Sportive : …………………………………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Nom du Médecin traitant : ……………………………………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Numéro de Téléphone : ………………………………………………………………….. Informations Médicales :

- Poids : ……… kilos - Taille : ….. m ……

- Type de Handicap :

□ Déficience mentale QI : □ < 35 □ 35 < QI < 55 □ 55 < QI < 75 □ Plus de 75 □ Maladie Génétique ou Chromosomique Type : □ Troubles Délirant Type : □ Schizophrénie ou trouble schizothymique Type : □ Trouble de l’humeur, Trouble affectif bipolaire Type : □ Troubles du comportement, excès d’agitations Type : □ Anxiété, Emotivité, troubles obsessionnels Type : □ Syndrome Dépressif Type : □ Trouble de l’alimentation Type : □ Trouble du sommeil Type : □ Trouble de la personnalité Type : □ Autisme ou syndrome autistique Type : □ Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics Type : □ Autre trouble mental Type :

20

Déficit Sensoriel : □ Visuel : type : …………………………… □ Port de lunettes □ Port de lentilles □ Auditif : type : ………………………….. □ Port d’appareils Allergies : □ Médicamenteuses Type : □ Autre Type : Antécédents Médicaux : □ Epilepsie Type : □ Maladies cardio-vasculaires Type : □ Asthme ou autres affections respiratoires Type : □ HTA Variation de tension habituelle : □ Trouble de la coagulation Type : □ Maladie neurologique Type : □ Maladie rénale Type : □ Affections dermatologiques Type : □ Hernies Type : □ Prothèse dentaire Type : □ Prothèse orthopédique Type : Antécédents chirurgicaux : Type : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Antécédents traumatiques sportifs : Type : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

21

Médication en cours :

Nom des médicaments

Posologie Heures Date de prescription

Vaccination Tétanos : Date du dernier Rappel : ……/…../………. Régime particulier : Diabète : □ OUI □ NON Autre type :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

En plus de ces renseignements veuillez joindre la photocopie de la carte de sécurité sociale et de la mutuelle complémentaire

22

CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION

A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES

N.B. : Ce certificat devra être présenté avec la licence sportive de l’année

en cours lors de l’accueil le vendredi 26 juin 2009. La participation aux compétitions sportives est subordonnée à la présentation de la licence sportive portant attestation de la délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition. (instruction n°00-066JS du 7 avril 200 0). N° de licence : ………………………….…… No Affiliation du Clu b …………………………………… (à compléter après délivrance). Je soussigné(e), Docteur ............................................................................................................................... certifie, après avoir examiné Mme, Mlle, Mr ................................................................................................... né(e) le .......................................................................................................................................................... qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la pratique :

A. des activités physiques et sportives adaptées (s ecteur non compétitif)* avec participation possible à des manifestations de sport loisir et de sport pour tous*

B. des compétitions sportives adaptées* [*rayer la mention inutile] dans les disciplines suivantes : (rayer uniquement les disciplines contre-indiquées)

SPORTS INDIVIDUELS SPORTS D'EQUIPE SPORTS D'OPPOSITION ACTIVITES DUELLES

ACTIVITES PLEINE NATURE

Athlétisme et Cross Football Badminton Canoë kayak Aviron - Cyclisme / VTT Basket Ball Escrime Equitation Frisbee – Golf -Gymnastique Rugby Judo Escalade Activités Physiques d'Expression

Handball Karaté Randonnée Pédestre

Sports boules - Sports de quilles

Volley Ball Lutte Raquettes Neige

Natation – Pétanque Hockey/Parquet Pelote Basque Spéléologie-Ski Patinage sur glace – Roller skating

Tennis de Table Voile

Tir à l'Arc Tennis Restrictions ou remarques éventuelles : ........................................................................................................………………………………………… Fait à………………….. le ………………………….. Signature et cachet du médecin :

Pour toute information complémentaire, vous pouvez vous adresser au médecin fédéral F.F.S.A. : Docteur Christine LEMOIGNE � 06.88.90.59.89 89 [email protected]

23

Autorisation d’Hospitalisation Je soussigné ……………………………………………………………………………. Représentant légal de ………………………………………………………………………., agissant en son nom, autorise les responsables de la commission médicale à prendre toutes les décisions utiles en cas de maladie ou d’accident, l’hospitalisation et au besoin l’intervention chirurgicale sans anesthésie générale lors des Championnats de France d’Equitation de Sport Adapté les 26, 27 et 28 juin 2009 à Pompadour. Cette autorisation pourra être révoquée à tout moment par mes soins et par écrit ; La présente autorisation est personnelle et incessible.

Fait à …………………

Le

Signature :

Cette autorisation est à placer dans l’enveloppe avec le dossier médical ;

elle sera remise au médecin le 26 juin 2009 lors de l’accueil.

24

Autorisation de diffusion d’image Je soussigné ……………………………………………………………………………. Représentant légal de ………………………………………………………………………., agissant en son nom, autorise le C.O.L. à diffuser et à publier l’image de l’athlète, son nom, sa voix et ses paroles dans les supports « Communication » ou les média lors des Championnats de France d’Equitation de Sport Adapté les 26, 27 et 28 juin 2009 à Pompadour. Cette autorisation pourra être révoquée à tout moment par mes soins et par écrit ; La présente autorisation est personnelle et incessible.

Fait à …………………

Le

Signature :

A renvoyer au C.O.L. Equitation 19 2009

6, Bd Léon BLUM B.P. 30 19201 USSEL CEDEX

FICHE HEBERGEMENT

25

L’hébergement pour les deux nuits est à la charge des participants. Voici une liste

non exhaustive des lieux d’accueil situés à Pompadour ou aux alentours :

HôtelsHôtelsHôtelsHôtels ::::

Hôtel de l’Hippodrome Auberge de la Marquise

26, Avenue du midi 4, Avenue des Ecuyers

19230 POMPADOUR 19230 POMPADOUR

Tél : 05.55.73.35.03 Tél : 05.55.73.33.98

Chambre entre 38€ et 43€ Chambre entre 38€ et 63€

Petit Déjeuner : 6€ Petit Déjeuner : 6€

Hôtel du Parc Auberge De l’Etrier

Place du vieux Lavoir 2, Route de Pompadour

19230 POMPADOUR 19230 BEYSSAC

Tél : 05.55.73.30.54 Tél : 05.55.98.50.58


Petit Déjeuner : 6€ Petit Déjeuner : 7€

Hôtel du Midi Hôtel Le Rubeau

1, Place du Champ de Foire 1, Avenue de l’Industrie

19410 VIGEOIS 19210 LUBERSAC

Tél : 05.55.73.28.58 Tél : 05.55.73.56.56


Petit Déjeuner : 5,50€ Petit Déjeuner : 5€

De nombreux Gîtes et Gîtes et Gîtes et Gîtes et ChambresChambresChambresChambres d’Hôtesd’Hôtesd’Hôtesd’Hôtes pouvant accueillir jusqu’à 8

personnes vous seront également proposés par l’Office de Tourisme du Pays

de Pompadour (voir la rubrique « Contact » ou le site www.pompadour.net)

Le Domaine de l’AngelaudLe Domaine de l’AngelaudLe Domaine de l’AngelaudLe Domaine de l’Angelaud, vaste bâtisse de plain-pied permet également

l’accueil de groupes (voir Office de Tourisme ou le site www.gite-langelaud.com)

Réservez dès maintenant !

26

Pour tout problème technique : Pour tout problème administratif : Pour tout problème de trésorerie : Pour tout problème lié à l’hébergement :

Les Contacts

Nathalie BAUDRY, Présidente de l’Association « Les Musclés », Responsable Coordination Générale du Comité d’Organisation Local

Centre d’Habitat

Route de Beaune

19290 SORNAC

Tél : 06.75.60.78.91

Ou le Jeudi matin 05.55.46.32.00

Fax : 05.55.46.32.19

Courriel : [email protected]

Françoise BEZIAT, Présidente du Comité d’Organisation Local

Fondation Jacques CHIRAC

6 Boulevard Léon Blum

19200 USSEL

Tél : 05.55.46.32.00 Fax : 05.55.46.32.19 Courriel : [email protected]

Laurence CORNAILLE, Vice-présidente du Comité d’Organisation Local

Haras de Pompadour

Route de Troche

19230 ARNAC POMPADOUR


Martine CROUZILLAC, Présidente de l’Office de Tourisme du Pays de Pompadour et Membre du Comité d’Organisation Local

Office de Tourisme 19230 ARNAC POMPADOUR

Tél: 05.55.73.34.17 Fax: 05.55.73.57.25 Courriel: [email protected]

Arlette DERVY, Directrice du Centre d’Habitat de Sornac et Trésorière du Comité d’Organisation Local

Centre d’Habitat

Route de Beaune

19290 SORNAC


Documents

DOSSIER D’INSCRIPTION - ffsa.asso.fr inscription... · Réunion technique Page 6 ... Le dossier d’inscription est à renvoyer au C.O.L. Equitation 19 2009 avant le 15 avril 2009