Dosis más altas de Inhibidores de Colinesterasas mejoran la "funcionalidad" del paciente con enfermedad de Alzheimer

Dosis mas altas de Inhibidores de Colinesterasas Dosis mas altas de Inhibidores de Colinesterasas mejoran la «funcionalidad» del paciente con mejoran la «funcionalidad» del paciente con

enfermedad de Alzheimer?enfermedad de Alzheimer?

Evidencia de eficacia sobre las actividades Evidencia de eficacia sobre las actividades de la vida diaria de la vida diaria

Nilton CustodioNilton Custodio

II Jornada de Actualización en II Jornada de Actualización en Enfermedades NeurodegenerativasEnfermedades Neurodegenerativas

Punta Sal-TumbesPunta Sal-Tumbes01 Junio 201301 Junio 2013

Agenda

• El costo de las demencias, asumido por las familias.

• Demencia involucra, trastorno de “funcionalidad”.

• EA y el impacto de la “declinación funcional”.

• La “declinación funcional” con altas dosis de donepezilo.

• La “declinación funcional” con altas dosis de rivastigmina.

Agenda

• El costo de las demencias, asumido por las familias.El costo de las demencias, asumido por las familias.





Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Características demográficas y clínicas

Característica

No demencia (n=30)

Demencia de Alzheimer (n=44)

Demencia Fronto temporal (n=18)

Demencia Vascular (n=44)

n (%) n (%) Valor p n(%) Valor p n (%) Valor p

Edad (años)* 67.1 (2.3) 71.9 (5.2) ˂ 0.01 67.7(3.1) 1.00† 69.1(4.5) 0.30†

Sexo (femenino) 19 (63.3) 29(65.9) 0.82 10(55.6) 0.59 24(54.5) 0.45

Educación (años) 10.2 (2.6) 11.9(2.9) 0.06 11.6(2.1) 0.56 12.3(2.8) ˂ 0.01

TE (meses)* 0 33.3(7.9) ˂ 0.01 29.6(7.9) ˂ 0.01 31.91(9.8) ˂ 0.01

CDR* 0.17 (0.3) 2.3(0.6) ˂ 0.01 1.9(0.5) ˂ 0.01 1.6(0.7) ˂ 0.01†

MMSE* 28.5 (1.2) 22.4(3.3) ˂ 0.01 25.8(1.4) ˂ 0.01† 20.9(2.4) ˂ 0.01†‡

PFAQ* 3.26 [0.73] 20.9(2.8) ˂ 0.01 19.7(1.3) ˂ 0.01 19.0(3.6) ˂ 0.01†

NPI* 4.9(2.2) 25.7(6.5) ˂ 0.01 32.6(8.3) ˂ 0.01† 17.9(3.8) ˂ 0.01†‡

BDI-II* 4.3(1.3) 16.1(4.1) ˂ 0.01 21.2(3.1) ˂ 0.01† 12.9(3.8) ˂ 0.01†‡

* Valores expresados como media (desviación estándar)

†Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer

‡ Estadísticamente diferente con demencia

frontotemporal

Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation

Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Características del cuidador primario

CaracterísticaNo demencia

(n=30)Demencia de

Alzheimer (n=44)Demencia Fronto temporal (n=18)



Edad (años)* NA 48.7 (15.4) NA 51.2(13.7) NA 50.3(13.1) NA

Sexo (femenino) NA 38(86.4) NA 17(94.4) NA 36(81.8) NA

Educación (años)* NA 10.1(2.5) NA 9.6(3.1) NA 9.8(2.8) NA

Relación con paciente

Esposo(a)/pareja NA 9(20.3) NA 5(27.8) NA 15(34.2) NA

Hijo o Hija NA 13(29.6) NA 5(27.8) NA 13(29.5) NA

Hermano o hermana NA 5(11.4) NA 4(22.2) NA 2(4.6) NA

Otro familiar NA 5(11.4) NA 1(5.6) NA 5(11.4) NA

Cuidador pagado NA 12(27.3) NA 3(16.6) NA 9(20.4) NA

Inventario Zarit* NA 28.4(9.1) NA 27.7(6.9) NA 31.3(8.9) NA



Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Fuente y consumo de recursos

Ítem de consumoNo demencia

(n=30)Demencia de

Alzheimer (n=44)Demencia Fronto temporal (n=18)



Sin cobertura Salud 9 (30.0) 8(18.2) Ref. 5(27.8) Ref. 7(15.9) Ref.

«Salud Familiar» 11(36.7) 24(54.5) 0.14 9(50.0) 0.59 19(43.2) 0.20

Prestadores de Salud 10(33.3) 12(27.3) 0.64 4(22,2) 0.69 18(40.9) 0.19

Consumo de recursos

Hematología + TC 30 (100.0) 11(25.0) Ref. 0 Ref. 11(25.0) Ref.

Hematología + IRM 0 33(75.0) ˂ 0.01 18(100.0) ˂ 0.01† 33(75.0) ˂ 0.01

Cita Médica/trimestre* 2.0(0.0) 3.3(0.6) ˂ 0.01 3.3(0.6) ˂ 0.01† 3.2(0.5) ˂ 0.01

Hospitalización/trimestre* 1.0(0.0) 1.2(0.5) 0.22 1.2(0.5) 0.63 1.1(0.5) 0.57

Anti-demencia 0.0 35(79.5) ˂ 0.01 8(44.4) ˂ 0.01† 19(43.2) ˂ 0.01†

Psicotrópicos 0.0 29(65.9) ˂ 0.01 18(100.0) ˂ 0.01† 39(88.6) ˂ 0.01†


†Estadísticamente diferente con demencia de Alzheimer Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation

Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Costos relacionados a salud en 3 meses

Ítem de costos relacionados a salud

No demencia (n=30)




p50 (min-max )

p50(min-max)

Valor p

p50(min-max)

Valor p

p50(min-max)

Valor p

Pruebas médicas basales 372(372-372) 437(372-437) ˂0.01 437(437-437) ˂0.01† 437(372-437) ˂0.01‡

Cita médica/Trimestre 37(22-74) 56(33-148) ˂0.01 56(33-185) ˂0.01 56(33-111) 0.03

Hospitalización/Trimestre 0 0(0-1519) 0.01 0(0-1154) 0.02 0(0-1519) 0.04

Anti-demencia 0 437(0-846) 0.01 0(0-558) ˂0.01† 0(0-801) ˂0.01†

Psicotrópicos 0 125(0-1138) 0.01 927(324-1647) ˂0.01† 227(0-1423) ˂0.01‡

Sub-Total 393(372-409) 1167(703-3487) ˂0.01 1544(849-3296) ˂0.01† 908(471-3126) ˂0.01†‡



frontotemporal Custodio N, et al. In preparationCustodio N, et al. In preparation

Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Costos no relacionados a salud en 3 meses


No demencia (n=30)




p50 (min-max )

p50(min-max)

Valor p

p50(min-max)

Valor p

p50(min-max)

Valor p

Pañales/Trimestre 0(0-198) 0(0-396) 0.18 0(0-297) 0.07 0(0-396) 0.18

Cuidador/Trimestre 0 667(667-1111) ˂0.01 676(667-1111) ˂0.01 667(667-1111) ˂0.01

Sub-Total 0(0-198) 666(0-1508) ˂0.01 667(0-1409) 0.03 667(0-1409) 0.01



frontotemporal


Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Costos totales y variables en 3 meses


No demencia (n=30)




p50 (min-max )

p50(min-max)

Valor p

p50(min-max)

Valor p

p50(min-max)

Valor p

Costos relacionados a salud 393(372-409) 1167(703-3487) ˂0.01 1544(849-3296) ˂0.01† 908(471-3126) ˂0.01

†‡

Costos no relacionados a salud 0(0-198) 666(0-1508) ˂0.01 667(0-1409) 0.03 667(0-1409) 0.01

Costos Totales 394 (372-607) 1878(715-4896) ˂0.01 2252(1397-4705) ˂0.01 1727(644-4188) ˂0.01‡

Costos Totales Variables

22(0-235) 1470(344-4459) ˂0.01 1869(960-4268) ˂0.01† 1291(207-3751) ˂0.01‡


‡ Estadísticamente diferente con demencia frontotemporal

Los costos totales variables excluyen los costos del diagnóstico.


Estudio de costos en una cohorte retrospectiva de pacientes con demencia en Lima: Factores asociados a costos variables


Factores

Todo demencia (n=106)




Coeficiente ß Valor p Coeficiente

ß Valor p Coeficiente ß Valor p Coeficiente

ß Valor p

Pacientes

Edad (años) ˂0.01 0.57 0.01 0.47 -˂0.01 0.63

Sexo: Femenino -0.03 0.73 0.06 0.67 -0.23 0.20

Educación (años) -˂0.01 0.82 0.01 0.60 -0.05 0.14

CDR 0,38 ˂0.01 -0.47 ˂0.01 0.06 0.75 0.40 ˂0.01

MMSE 0.02 0.31 0.03 0.11 -0.03 0.75 -0.06 0.10

PFAQ -˂0.01 0.80 -˂0.01 0.68 -0,06 0.38 0.01 0.61

Cuidador Primario

Edad (años) -0.02 ˂0.01 -0.04 ˂0.01 -0.02 0.02

Educación (años) 0.05 0.12

Cuidador contratado -0.17 0.27 -0,47 0.09 0.67 0.02 -0.26 0.34

Agenda


• Demencia involucra, trastorno de “funcionalidad”.Demencia involucra, trastorno de “funcionalidad”.




Diagnóstico de demencia, al final de los procesos

Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746

EAEA DVDV DFTDFT APPAPP DcLDcLDemenciaUmbral Demencia

Estadios Pre-clínicos

Estadios Pre-demencia

(DCL)

El diagnóstico definitivo de EA requiere histopatología

Corteza Parietal

Estríado

GP/SN

Tálamo

Neocórtex Temporal

Hipocampo

Corteza Entorrinal

Diagnóstico Probable y Posible de EA: NINCDS-ADRDA

• Compromiso de memoria: Aprendizaje o Recuerdo

• Uno o más de: Afasia, Apraxia, Agnosia, Función disejecutiva (Planificación,

Organización, Secuencia y Abstracción)

• Deficit cognitivo de suficiente severidad para afectar el funcionamiento

ocupacional o social, y éste representa un cambio desde el nivel previo.

• El curso clínico es de inicio gradual y declinación progresiva.

• No es debido a delirio.

• No es explicado por otro problema del SNC: ECV, EP.

Limitaciones de los criterios del NINCDS-ADRDA

• Baja exactitud (20-80%), debido a que no toman en cuenta características

especificas de la enfermedad:

– Ninguna especificación en el perfil de la memoria.

– Ninguna referencia a marcadores biológicos.

• Tarde en el curso de la enfermedad:

– Sólo cuando el umbral de demencia fue alcanzado.

• Dificultad para demostrar la eficacia de los tratamientos modificadores de la

enfermedad.


El deterioro de la memoria episódica, independiente del grado funcional en el diagnóstico de EA probable

Criterios propuestos en diagnóstico probable de EA

Criterio clínico principal

Uno o más Criterios Menores

A. Desorden de memoria episódica:

• Gradual y progresivo al menos 6 meses de evolución.

• Demostración del déficit de evocación que no mejora con pistas.

• Aislada o asociada a otros cambios cognitivos.

B. Atrofia del lobulo temporal medial : IRM

C. Biomarcador anormal en LCR:

• Bajas concentraciones en ß–amiloide

• Aumento concentraciones en Tau/fosfo-Tau

D. Hipometabolismo T-P en PET.

Estadios Braak I-II Estadios Braak III-IV Estadios Braak V-VI

DCL Amnésico Demencia de EAEA Pre-clínico

EA típica tiene una presentación clínica homogénea

• Compromiso precoz de Corteza entorrinal/Hipocampo (Braak, 1991).

• Sindrome amnésico del LTM en EA prodrómica (Dubois, 2004; Sarazin, 2007).

• Deterioro memoria episódica, seguida de memoria semántica (Molinuevo, 2010).

EA Pre-clínica: Existe EA sin demencia?


Finalmente, qué es enfermedad de Alzheimer?

Marcadores biológicos

Desórdenes específicos memoria

DEMENCIA

Asintomático Primeros síntomas

Cognitivo-Conductual-

Funcional

5 a 6 años> 20 años

Demencia EAEA ProdrómicaEA Pre-clínica

Enfermedad de Alzheimer

Una gran brecha entre prevención y el tratamiento sintomático en EA

diagnósticoestándar

Criterios de Dubois“ EA prodrómica”

Criterios modificados de Dubois

“EA muy precoz”

Pre-sintomática=

EA Pre-clínica

No síntomas, Evidencia de biomarcadordisregulación de amiloide

Síntomas muy leves

y cualquier biomarcador

Alteración de memoria episódica

y cualquier biomarcador

Demencia

Inicio depósito de

“marcas”

PREVENCIÓN SECUNDARIA

modificado de Aisen PS, et al. Alzheimer’s Res Ther 2009;modificado de Aisen PS, et al. Alzheimer’s Res Ther 2009; 1:2. doi:10.1186/alzrt21:2. doi:10.1186/alzrt2

PREVENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

El tratamiento sintomático en demencia EA

Manejosíntomas

cognitivos

Manejo SPCD

Soporte paciente/familia

Incremento Incremento en calidad de en calidad de

vida para vida para paciente y paciente y

familiafamilia

FUNCIONALIDADFUNCIONALIDAD

En el curso de EA, se afectan inicialmente AVDs instrumentales; y luego, las básicas

Galasko D, et al. Eur J Neurol. 1998;5(suppl 4):S9-S17.Galasko D, et al. Eur J Neurol. 1998;5(suppl 4):S9-S17.

Activ

idad

es d

e Vi

da D

iaria

(A

VDs)

Pérdida Progresiva de FuncionalidadPuntaje MMSE

Mantener citasUso adecuado de teléfono

Conseguir comidaViajar sin compañía

Utilizar electrodomésticosEncontrar sus pertenencias

Seleccionar ropas de vestirVestirse sin asistencia

Aseo personal

25 20 15 10 5 0

0 2 4 6 8 10Años

Mantener actvidades de diversiónDeshechar la basura

Recoger servicio de mesaCaminar

Comer

25% 75%

Pérdida del rendimiento óptimo (independiente)

Evaluación clínica en pacientes con EA: RCTs

Funcionalidad(ADCS-ADL)

Cognición(ADAS-Cog)

(SIB)

Conducta(NPI)

Global (CIBIC-plus)(ADCS-CGIC)

ADAS-Cog Alzheimer’s Disease Assessment Scale, Cognitive subscale

SIB

Severe Impairment Battery

CIBIC-plus Clinician Interview-Based Impression of Change with Caregiver Input

ADCS-CGIC

Alzheimer's Disease Co-Operative Study – Clinical Global Impression of Change

ADCS-ADL Alzheimer's Disease Co-Operative Study – Activities of Daily Living

NPI

Neuropsychiatric Inventory

Evaluación de la funcionalidad en EA

ADCS-ADL

Lista de ítems seleccionados

1. Comer

2. Desplazamiento

3. Orinar/defecar

4. Tomar una ducha

5. Aseo personal

6. Vestirse

7. Usar un teléfono

8. Mirar TV

9. Mantener conversación

10. Recoger servicios mesa

11. Encontrar pertenencias

12. Obtener bebida fria/caliente

13. Preparar comida/merienda

14. Deshechar la basura

15. Salir sólo de la casa

16. Sale de compras

17. Acude a citas

18. Puede quedar solo

19. Temas de actualidad

20. Comenta lectura

21. Logra escribir

22. Mantiene pasatiempos

23. Usa electrodomésticos

Galasko D, et al. Alzheimer´s Disease and Associated Disorders 1997;11(suppl 2):S33-S39.Galasko D, et al. Alzheimer´s Disease and Associated Disorders 1997;11(suppl 2):S33-S39.

Agenda



• EA y el impacto de la “declinación funcional”.EA y el impacto de la “declinación funcional”.



La declinación funcional es el principal factor que afecta la calidad de vida relacionada a la salud

Andersen CK. et al. Health and quality of life outcomes 2004;2:52–59Andersen CK. et al. Health and quality of life outcomes 2004;2:52–59

Indicaciones aprobadas para demencia de EA

• Inhibidores de Colinesterasa (IChEs)– Tacrine– Donepezilo– Galantamina – Rivastigmina

Fallas en RCTs:• Memantina

– Monoterapia– Combinación con IChE

EA LEVE-MODERADA

Indicaciones aprobadas para demencia de EA

• Memantina– Monoterapia– Combinación con IChE

Recientes aprobaciones en EA Severa:• IChEs

– Monoterapia– Combinación con memantina

• Inhibidores de Colinesterasa (IChEs)– Tacrine– Donepezilo– Galantamina – Rivastigmina

Fallas en RCTs:• Memantina

– Monoterapia– Combinación con IChE

EA LEVE-MODERADA EA SEVERA

Monoterapia con IChEs en EA leve-moderada: Eficacia

Ca

mb

ios

pro

me

dio

s d

es

de

ba

sa

l

.2

.1

0

–.1

–.2

–.3

–.4

–.512 18 26

†

**

*

Semanas

PlaceboRivastigmina 1- 4 mgRivastigmina 6-12 mg

Global: CIBIC-Plus2

Rivastigmina

Meses

–4

–2

0

–5

–3

–1

1

1 2 3 4 5

Galantamina 8 mg/dGalantamina 16 mg/dGalantamina 24 mg/dPlacebo

†

†

Funcionalidad: ADCS-ADL3

Galantamina

*P<.05; †P<.01; ‡P≤.001.CIBIC-Plus = Clinician's Interview-Based Impression of Change with caregiver input; ADCS-ADL = Alzheimer's Disease Cooperative Study – Activities of Daily Living inventory.

1. Winblad B, et al. Neurology. 2001;57:489-495.1. Winblad B, et al. Neurology. 2001;57:489-495. 2. 2. Corey-Bloom J, et al. Int J Geriatr Psychopharmacol. 1998;1550:55-65Corey-Bloom J, et al. Int J Geriatr Psychopharmacol. 1998;1550:55-65

3. 3. Tariot PN, et al. Neurology. 2000;54:2269-2276Tariot PN, et al. Neurology. 2000;54:2269-2276

Cognición: MMSE1

Donepezilo

–2.5

–2.0

–1.5

–1.0

–0.5

0

0.5

1.0

Donepezilo

Placebo

Semanas52362412

‡

0 LOCF

‡

*‡

Los IChEs retrasan modestamente la evolución de síntomas cognitivos en EA leve-moderada

Cam

bios

pro

med

ios

en

ADAS

-Cog

des

de e

l Ba

sal

Declinación en puntaje de ADAS-Cogbasado en la historia natural depacientes no tratados con EA moderada*

-6

0

6

12

180 6 12 14 26 38 50 62 74 85 98

Mejoría

Deterioro

n =133Rogers SL, et al. Neurology 1998; 50 (1):136-145Rogers SL, et al. Neurology 1998; 50 (1):136-145

* Stern RG, et al, Am J Psychiatry 1994;151:390-396* Stern RG, et al, Am J Psychiatry 1994;151:390-396

Rogers SL, et al. Neurology 1998; 50 (1):136-145Rogers SL, et al. Neurology 1998; 50 (1):136-145

* Stern RG, et al, Am J Psychiatry 1994;151:390-396* Stern RG, et al, Am J Psychiatry 1994;151:390-396

Frecuencia de síntomas psicológicos y conductuales en la evolución de la demencia de EA

Jost BC, Grossberg GT. J Am Geriatr Soc. 1996;44:1078-1081Jost BC, Grossberg GT. J Am Geriatr Soc. 1996;44:1078-1081

Meses Antes/Después de Diagnóstico

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30

Frec

uenc

ia (%

de

Paci

ente

s)

100

80

60

40

20

0

Agitación

Alteración RitmoDiurno

IrritabilidadConducta motora aberrante

Agresividad

Alucinaciones

Cambio Humor Socialmente

Inaccesible

DelusionesSexualmente InapropriadoAcusatorio

Ideación Suicida

Paranoia

Depresión

AnsiedadAislamiento Social

Efectos de Galantamina, según dosis sobre la conducta en EA leve-moderada

*p<0.05 vs. placebo; N=978

Tariot PN, Solomon PR, Morris JC, et al. Neurology. 2000(June 27); 54(12):2269-2276Tariot PN, Solomon PR, Morris JC, et al. Neurology. 2000(June 27); 54(12):2269-2276

Cam

bios

en

punt

aje

NPI

des

de e

l ba

sal

Mejoría

Deterioro

Basal 1 2 3 4 5

-2

-1

0

1

2

3

4

5

Tiempo (Semanas)

*

Placebo

Galantamina 8 mg/d

Galantamina 16 mg/d

Galantamina 24 mg/d

Incremento en la probabilidad de institutionalización por severidad de la enfermedad

Hauber AB, Gnanasakthy, Snyder EH, et al. Pharmacoeconomics. 2000(April);17(4):351-360Hauber AB, Gnanasakthy, Snyder EH, et al. Pharmacoeconomics. 2000(April);17(4):351-360

Prob

abili

dad

de

Insti

tuci

onal

izac

ión

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Leve(MMSE: 21-30)

Moderada(MMSE: 11-20)

Severa(MMSE: 0-10)

Severidad de EA

0.017

0.345

0.867

La declinación funcional es el principal predictor del tiempo para admisión en “casa de reposo”

Hatoum HT. et al. Journal of Medical Economics 2009;12:98–103Hatoum HT. et al. Journal of Medical Economics 2009;12:98–103

La declinación funcional y conductual incrementan la “carga de cuidador”, la cual se puede aliviar

Mohamed S. et al. Am J Geriatr Psychiatry2010;18:917–927Mohamed S. et al. Am J Geriatr Psychiatry2010;18:917–927

a: p < 0.001 , b: p < 0.01 , c: p < 0.0001 a: p < 0.001 , b: p < 0.0001 , c: p < 0.01

Monoterapia con Memantina en EA Moderada a Severa: Eficacia

Reisberg B,et al. N Engl J Med. 2003;348:1333-1341. Reisberg B,et al. N Engl J Med. 2003;348:1333-1341.

Dife

renc

ia e

n p

un

taje

s

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4 12 28

Semanas

Memantina Placebo

0 End Point

(LOCF)

P=.002 P<.001*P<.001*P=.068

Cognition: SIB

4 12 28

Semanas

0 End Point

(LOCF)

-7

-5

-4

-3-2

-10

1

-6Memantina Placebo

P=.003 P=.02*P=.106*P=.145

ADCS-ADL19

Porc

enta

je d

e Pa

cien

tes

Puntaje global CIBIC-Plus

Mejoría Deterioro

No Cambio

Memantina Placebo

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7

CIBIC-Plus

**

* *** *

*

Mejoría de sintomas conductuales con Rivastigmina en EA M-S: Cambios en NPI-NH desde el basal

-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.5

0

Agitación

Irritabilidad

Ansiedad

Conducta Motora AberranteApatía

DepresiónDelusiones

Desinhibición

AlucinacionesEuforia

Conducta nocturna

Apetito

Cam

bios

pro

med

ios

en N

PI-N

H

desd

e el

Bas

al

*p<0.05 vs. baseline; **p<0.001 vs. baseline; Baseline MMSE = 9.2; OC analysis; N=98

Anand R, Kourmaras B, Hartman RD. Neurobiol Aging. 2000;21:S220Anand R, Kourmaras B, Hartman RD. Neurobiol Aging. 2000;21:S220

Mejoría

Estudio a 26 semanas en “casa de reposo”

La declinación funcional puede ser retrasada por IChE

Wattmo C. et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2011;25:63–72Wattmo C. et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2011;25:63–72

Mayores dosis de IChE retrasan la admisión a “casa de reposo” al retrasar la declinación funcional

Wattmo C. et al. The gerontologist 2011;51:17–27Wattmo C. et al. The gerontologist 2011;51:17–27

Agenda




• La “declinación funcional” con altas dosis de donepezilo.La “declinación funcional” con altas dosis de donepezilo.


Efectos de Donepezilo 10 mg sobre la conducta en pacientes en “casa de reposo” a las 24 semanas

MejoríaPlacebo (N=105)

Donepezil (N=103)

Cam

bios

pro

med

ios

desd

e el

bas

alíte

ms

indi

vidu

ales

del

NPI

-NH

Pu

ntaj

es a

la s

emna

24

Delu

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n/Di

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Apeti

to/C

omer

*

Basal

Deterioro

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

*p<0.05 vs. placebo, análisis secundario ITT, análisis LOCF

Tariot PN, Cummings JL, Katz IR, et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1590-1599Tariot PN, Cummings JL, Katz IR, et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1590-1599

Beneficios del tratamiento regular y continuo:Retraso en el ingreso a “casa de reposo”

Geldmacher DS, et al. J Am Geriatr Soc. 2003;51(5 Suppl Dementia):S289-S295.Geldmacher DS, et al. J Am Geriatr Soc. 2003;51(5 Suppl Dementia):S289-S295.

Tiempo promedio para primer ingreso a “casa de reposo”

Meses

Exposición a dosis máximas: Donepezilo (n=310) 66.1

Exposición a dosis limitadas: Donepezilo (n=113) 44.7Exposición a dosis limitadas: Donepezilo (n=113) 44.721.4

Meses de

retraso

0 10 20 30 40 50 60 70

El tratamiento continuo con donepezilo 10 mg puede retrasar el tiempo para el ingreso a una “casa de reposo” motivado por

demencia, por aproximadamente 2 años

*P=.03; análisis LOCF ; n=394

Tariot P, et al. JAMA. 2004;291:317-324. Tariot P, et al. JAMA. 2004;291:317-324.

ADCS-ADL19 CIBIC-Plus

Cam

bios

pro

med

ios

desd

e el

bas

al

en P

unta

je d

el A

DCS

-AD

L 19

Deterioro

n = 198 198 190 185 181 172 198

n = 197 195 182 170 163 152 197

P=.03P=.02P=.03P=.02P=.01P=.03 Mejoría

-4.0-3.5

-3.0-2.5

-2.0-1.5

-1.0-0.50.00.5

1.0

Memantina

Placebo Porc

enta

je d

e Pa

cien

tes

Mejoría Deterioro

Puntaje Global CIBIC-Plus

Placebo +Donepezilo (n=196)

Memantina+Donepezilo (n=198)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7

No Cambio

0 4 8 12 18 24 End Point(LOCF)

Semanas de tratamiento

Terapia de combinación Memantina/Donepezilo 10 mg en EA Moderada-Severa: Eficacia

Medidas de eficacia primaria en Donepezilo 23 mg en EA Moderada-Severa

Farlow MR. et al. Clin Ther 2010;32:1234–1251Farlow MR. et al. Clin Ther 2010;32:1234–1251

Cognición: SIB CIBIC-Plus


Medidas de eficacia secundaria en Donepezilo 23 mg en EA Moderada-Severa

ADCS-ADL Cognición: MMSE

Mediciones de seguridad en donepezilo-altas dosis


Agenda





• La “declinación funcional” con altas dosis de rivastigmina.La “declinación funcional” con altas dosis de rivastigmina.

Algunos beneficios del tratamiento de EA Moderada-Severa

Conducta

Funcionalidad

Cognición

Bienestar físicoy

Psico-social

Reduce carga delcuidador

Beneficio farmaco-

económico

Mejoría deconducta

Efectos de Rivastigmine en EA Severasobre la conducta: Basal

Edwards, et al: Clin Drug Invest 2005; 125(8) 507-515Edwards, et al: Clin Drug Invest 2005; 125(8) 507-515

n=43

n=36

n=62

n=55

n=36

n=72

Edwards, et al: Clin Drug Invest 2005; 125(8) 507-515Edwards, et al: Clin Drug Invest 2005; 125(8) 507-515

Efectos de Rivastigmine en EA Severasobre la conducta: Semana 52

El estudio OPTIMA en la declinación funcional y cognitiva de EA leve-moderada con Rivastigmina a altas dosis

Cummings J. et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2012;33:341–353Cummings J. et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2012;33:341–353

Medidas de eficacia primaria en Rivastigmina-altas dosis: Evaluación funcional (ADCS-IADL) y cognición (ADAScog)

OPTIMA (OPtimising Transdermal Exelon In Mild-to-moderate Alzheimer’s disease)

Menor declinación en ADCS-IADL a las semanas

16, 24, 32 y 48 en el grupo Exelon-Patch 15

Menor declinación en ADAScog, pero significativo

a la semana 24 en el grupo Exelon-Patch 15

Mayores dosis de rivastigmina mantienen actividades funcionales complejas de interacción social

Cummings J. et al. Poster presentado en AAIC-Vancouver,Canada, July 14-19, 2012Cummings J. et al. Poster presentado en AAIC-Vancouver,Canada, July 14-19, 2012


Medidas de eficacia secundaria en Rivastigmina-altas dosis: Funciones ejecutivas (TMT A y B) y conductual (NPI-10 y NPI-D)

Eventos adversos mas frecuentes con altas dosis, pero disminuyen en el tiempo, sobre todo nauseas, vómitos y eritema


No olvide, recomendaciones para familia y cuidadores

• Problemas relacionados a seguridad:

– Ambiente doméstico.

– Conducción vehicular.

– Adherencia a la medicación.

– Explotación financiera.

– Abuso del cuidador.

• Atienda necesidades futuras: Planificación financiera, voluntades

anticipadas, poderes notariales, protección legal (interdicción).

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Dosis más altas de Inhibidores de Colinesterasas mejoran la "funcionalidad" del paciente con enfermedad de Alzheimer