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Patricia Westphal Marchiori
DOR
“Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos”.
IASP-Internacional Association for the Study of Pain,1987
Dor• Dor Aguda: resposta fisiologica normal e previsível aos
estímulos térmicos, químicos ou mecânicos adversos, caracterizada por curta duração e reversão total do fenômeno com a interrupção do estímulo.fenômeno com a interrupção do estímulo.
• Dor Crônica: disfunção do sistema somatossensorial, quepersiste além da solução do processo etiológico.
Neto AO et al. Dor: Princípios e Prática. Porto Alegre(RS): Artmed EditoraS.A.;2009. Cap26, p320
Etiologia da dor• Dor Nociceptiva: se origina da ativação de nociceptores, que
respondem a estímulos mecânicos térmicos e químicos. São encontrados em todos os tecidos exceto no SNC. Dependendo da localização, pode ser somática ou visceral.
• Dor somática é bem delimitada, e representada pela área somatosensorial afetada. É transmitida de acordo com a distribuição anatômica das vias nociceptivas e pode ser superficial cutânea e profunda de acordo com a estrutura envolvida na lesão.
Dor Nociceptiva• Dor Visceral: difusa e mal localizada e geralmente
acompanhada de fenômenos neurovegetativos. Promove hiperalgesia em estruturas somáticas superficiais, na proximidade dos segmentos espinhais superficiais, na proximidade dos segmentos espinhais acometidos, manifestando dor e sensibilização a distancia.
Etiologia da dor• Dor neuropática: é decorrente
de lesão ou disfunção do sistema nervoso periférico ou central.central.
Etiologia da dor• Dor Psicogênica: não é compátivel com distribuição
anatômica provavel do gerador presumido, ou existe sem nenhuma patologia orgânica aparente, apesar de uma avaliação extensa.avaliação extensa.
• Dor Mista: causada por estímulos nociceptivos neuropáticos e psicogênicos.
Fisiopatologia:
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Avaliação da Dor
DOR: O QUINTO SINAL VITALDOR: O QUINTO SINAL VITAL
• Pulso
• Pressão arterial
• Temperatura
• Frequência respiratória
Avaliação da Dor
• Início;
• Localização;
• Irradiação;• Irradiação;
• Peridiocidade;
• Descrição da dor;
• Duração;
• Fatores desencadeantes ou de piora;
• Fatores de melhora;
Avaliação da Dor• Intensidade;
• Alterações associadas;
• Avaliação das inabilidades e prejuízo social;
Impacto da dor nas atividades de vida diária;• Impacto da dor nas atividades de vida diária;
• A vida afetiva e de relação:
- Humor, lazer, relacionamento afetivo, atividade
sexual e as repercussões sobre o trabalho.
Avaliação da Dor
• Experiência dolorosa no idoso: “chaga”, “queimação”, “ofensa”, “ofensa”, “ferida”,
“peso”.
Feldt KS, Ryden MB, Miles S. Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip-fracture. J Am Geriatr Soc 1998 sep; 46(9):1079-85.
Instrumentos de Mensuração da Dor
Unidimensional:
Escala de categoria de palavras Escala de categoria de palavras • Sem dor• Leve• Moderada • Intensa• insuportável
Instrumentos de Mensuração da Dor
Escala Verbal Numérica (0 a 10)
• Sem dor (zero)
Dor fraca (intensidade igual ou menor que 3)• Dor fraca (intensidade igual ou menor que 3)
• Dor moderada (intensidade de 4 a 6)
• Dor intensa (intensidade igual ou maior que 7)
Instrumentos de Mensuração da Dor
Escala Visual Numérica (EVN)
Instrumentos de Mensuração da Dor
Instrumentos de Mensuração da Dor
Métodos Multidimensionais
Questionário para Dor McGill
• 78 descritores
• Componentes sensorial, afetivo e avaliativo
• Intensidade da dor
Krulewitch H, London MR, Skakel VJ, Lundstedt GJ, Thomason H, Brummel-Smith K. Assessment of pain in cognitively impaired older adults: a comparison of assessment tools and their use by nonprofessional caregivers. J Am Geriatr Soc 2000 dec; 48(12):1607-11.
Krulewitch H, London MR, Skakel VJ, Lundstedt GJ, Thomason H, Brummel-Smith K. Assessment of pain in cognitively impaired older adults: a comparison of assessment tools and their use by nonprofessional caregivers. J Am Geriatr Soc 2000 dec; 48(12):1607-11
Instrumentos de Mensuração da Dor
Instrumentos para Avaliação da dor na doença de Alzheimer
PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) Scale
0 1 2 Pontos
Item 0 1 2 Pontos
Respiração Normal Respiração trabalhosa;
ocasional hiperventilação
Respiração ruidosa; longo
período de hiperventilação.ocasional hiperventilação período de hiperventilação.
resp.Cheyne-Stokes
Vocalização
negativa
Nenhuma Queixas ou gemidos
ocasionais; baixo nível de fala
com qualidade negativa ou
desaprovada
Chama repetidamente
devido a incômodo;
gemido ruidoso; grito
Expressão facial Sorrindo ou
inexpressiva
Triste; assustada; sobrancelhas
franzidas
Careta
Linguagem
corporal
Relaxado Tenso; movimento aflito;
remexendo-se;
Punhos cerrados; joelhos
recolhidos; movimentos de
afastamento ou empurrão;
golpes
Consolo Sem necessidade de
consolo
Distraído ou tranqüiliza-se
pela voz ou toque
Incapaz de consolar,
entreter ou tranqüilizar
Dor Leve: 1 a 3 pontos; Dor Moderada: 4 a 6 pontos e Dor Intensa: 7 a 10 pontos
Warden V,Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD)
scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4:9-15
Analgesia
Analgesia• Princípios básicos
- Administração VO preferencialmente
- Doses adequadas- Doses adequadas
- Obedecer horário (evitar S/N)
- Administrar dose de reforço S/N
- Adequar a dose individualmente - reavaliar
- � $$
Escada Analgésica da OMSEscada Analgésica da OMS
Opióides fortes
+/- AINEs
+/- AdjuvantesEVN 5 EVN 5 -- 77
EVN 8 EVN 8 -- 1010
Analgésico comum Analgésico comum de de baixa potênciabaixa potência
+/+/-- AINEsAINEs
+/+/-- AdjuvantesAdjuvantes
Opióides fracosOpióides fracos
+/+/-- AINEsAINEs
+/+/-- AdjuvantesAdjuvantesEVN 1 EVN 1 -- 44
Dipirona e Paracetamol• Mecanismo de ação pouco conhecido. • Paracetamol e dipirona-propriedade analgésica e
antipirética.
Efeitos colaterais:• Dipirona: Agranulocitose (1.1caso em 1 milhão de
usuários) International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia IAAA 1986.
• Paracetamol: hepatotoxicidade, não exceder dose de 4g/dia.
Antiinflamatorios não hormonais-Indicações• Dor leve a moderada,
• Aguda ou crônica,
• Dor intensa em associação,
• Dor nociceptiva, • Dor nociceptiva,
• Dor visceral ,
• Cancer.
AtençãoApresenta efeito teto para analgesia.
Classificação
Efeitos Colaterais
Efeitos Colaterais
Opióides• Opiáceos: derivados naturais do opio.
• Opióide: todas as substancias naturais, semi-• Opióide: todas as substancias naturais, semi-sinteticas ou sinteticas que interagem com os receptores opioides.
• Indicados em dores agudas ou crônicas de moderada ou forte intensidades.
Opióides• Agonistas: morfina.
• Antagonista: naloxona.
• Agonista parcial: buprenorfina.
Agonista-antagonista: nalbufina.• Agonista-antagonista: nalbufina.
Opióides agonista não possuem efeito teto.
Opióides Fracos• Codeina :-Indicação: dor nociceptiva.-Dose: 30mg a cada 4 horas até 60 mg a cada4 horas. 7 a 10 % dos caucasianos não apresentam propriedade 7 a 10 % dos caucasianos não apresentam propriedade analgesica.
• Tramadol:-Tem fraca afinidade para receptor opióide e inibe a recaptação da noradrenalina e da serotonina.-Atua em dor nociceptiva e dor neuropática.-Dose: 50mg a cada 6 horas até 400mg ao dia.
Opióides Fortes• Morfina : 10 mg vo dose a cada 4 horas.-Dor nociceptiva e somática.
• Metadona: apresentação: 5 e 10mg.-Maior eficacia em dor neuropática.-Maior eficacia em dor neuropática.
• Oxicodona: 2 x mais potente que a morfina. -Dose 10-20-40 mg em cp de liberação controlada a cada 12 horas.
• Hidromorfona: 5x mais potente que a morfina.-Dose: 8-16-32mg de liberação controlada. Dose única diária.
Opióides Fortes• Fentanil transdermico: impossibilidade de uso via oral,
nauseas e vômitos persistentes, risco de broncoaspiração e facilidade de uso.
Dose: 25-50-75-100mcg: tem ação por 72 horas.Dose: 25-50-75-100mcg: tem ação por 72 horas.
• Meperidina:
Não!!!!!!!!
Opióides – Efeitos adversosComuns Incomuns
• constipação,
• nauseas, vomitos,
• disforia ,• delirium, • pesadelos,• nauseas, vomitos,
• vertigem,
• sonolencia,
• alterações cutâneas : pele seca e prurido.
• pesadelos,• alucinações,• retenção urinária, • mioclonia,• convulsões,• depressão respiratória,• disfunção imunológica e
sexual.
Adjuvantes• Antidepressivos
• Anticonvulsivantes
• Neurolépticos
Fármacos alfa 2 agonistas• Fármacos alfa 2 agonistas
• Bloqueadores dos receptores NMDA
Antidepressivos/Classificação:• Tríciclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina.
• Tetracíclicos: mianserina e mirtazapina.
• ISRS: sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram.
• Outros: Venlafaxina e duloxetina.
Indicações• Dor de origem central
• SDCR
• Polineuropatias
• Neuralgias pos-
• Fibromialgia
• Sd. miofascial
• AR
• Lombalgia• Neuralgias pos-herpéticas
• Neurites traumáticas
• Enxaqueca
• Cefaléias (tensional)
• Lombalgia
• Cervicobraquialgias
• Dor por desaferentação
• Dor no Câncer
Anticonvulsivantes• Melhor ação quando a dor tem característica lancinante,
em choque, fisgada ou queimação:
• Neuralgia do trigêmio• Polineuropatias• Polineuropatias• Herpes Zooster• Dor de origem central• Dor em esclerose múltipla• Neurite actínica• Neuropatia de origem tumoral• SDCR• Dor por desaferentação
Anticonvulsivantes• Carbamazepina e Oxcarbamazepina:
-Tratamento da dor neuropática. Neuralgia do trigêmio.
• Gabapentina: ansiolítico, anticonvulsivante e analgésico.
• Pregabalina: dor neuropática• Pregabalina: dor neuropática
• Clonazepam: ansiolítico, antiespasmódico, sedativo, hipnótico e anticonvulsivante.
• Lamotrigina.
• Topiramato.
• Fenitoína.
• Ácido valpróico.
Adjuvantes• Neurolepticos: efeito ansiolítico, antiemético e sedativo.-Fenotiazinas, butirofenonas e quetiapina.
• Farmacos alfa agonistas:-Clonidina: efeito analgesico via epidural/transdermico.-Clonidina: efeito analgesico via epidural/transdermico.
• Bloqueadores dos receptores NMDA:-Cetamina: dor neuropática ( casos selecionados)-Metadona -Tramadol-Memantina-Amantadina
Conclusão:• O efetivo tratamento da dor deve considerar os
multiplos fatores que contribuem para sua descompensação - dor total - e requer profissionais preparados para seu reconhecimento e manejo.preparados para seu reconhecimento e manejo.
Obrigada