Donör kimdir?

Canlı donör: Sağlıklı organlarından birini veya bir kısmını kendi sağlığını ve yaşam kalitesini bozmamak şartı ile ihtiyacı olan başka bir insana bağışlayan kişidir.Bu durumda onay erişkinse kendisinden çocuksa ebeveynlerinden alınır.

Donör kimdir?

Kadavra donör: Medikal destek altında vital fonksiyonları devam eden , beyin ölümü tanısı konulmuş, normal durumda olan organları yakınları tarafından organ ihtiyacı olan hastalara bağışlanmış kişidir.

Beyin ölümü nedir?

Beyin sapını da içine alan beyin fonksiyonlarının tam ve geri dönüşümsüz kaybı beyin ölümü olarak tanımlanmaktadır.

Beyin ölümü tanısına yaklaşım

Klinik tanı Doğrulayıcı testlerBeyin ölümü tanısını

nörolöji,nöroşirürji,anestezi,kardiyoloji Uzmanlarından oluşan bir ekip belirlemektedir.

Beyin ölümü tanısı –klinik yaklaşımda ilk adımlar 1-Hasta derin komada olmalı ve komanın nedeni ayırt

edilebilmedir. 2-Şiddetli elektrolit, asit baz ve endokrin bozukluklar

gibi klinik tabloyu taklit edecek tıbbi durumlar olmamalıdır.

3-Hipotermi santral sinir sistemi fonksiyonunu suprese ettiğinden ve hatalı beyin ölümü tanısına neden olduğundan santral vücut ısısı 32 C’in üzerinde olmalıdır

4-Klinik tanıda koma, beyin sapı arefleksisi ve apne testinden oluşan üç ana kriter sağlanmalıdır.

BEYİN ÖLÜMÜ TANISINDA KULLANILAN KLİNİK TESTLER

1-Glaskow Koma Skalası (GKS) skoru 3 olmalıdır.

2-Ağrılı uyarana karşı ekstremite veya yüz kaslarında motor yanıt olmamalıdır.

3-Işığa direkt ve indirekt yanıtın olmadığı fikse ve dilate pupillerin varlığı. Pupillerin genişliği 4-9 mm arasında değişmektedir.

4-Okülosefalik refleks olmamalıdır

5-Okülovestibüler refleks olmamalıdır

6-Kornea refleksi olmamalıdır. Kornea köşesine ucunda pamuk bulunan bir çubukla yeterli uyarı oluşturarak yapılır.

7-Öğürme refleksi olmamalıdır. Posterior farinksin uyarılmasıyla yanıt alınmaz.

8-Öksürük refleksi olmamalıdır. Endotrakeal tüp içerisinde yapılan bronş aspirasyonuyla bu refleks alınmaz.

9-Apne testi sonucu pozitif olmalıdır.

Beyin ölümü tanısı-Doğrulayıcı testler

Nörönal fonksiyonların değerlendirilmesi •EEG •BAEP İntrakraniyal akım çalışmaları •CT anjiografi, MR anjiografi,PET •Radionüklid beyin sintigrafisi,radionüklid serebral

anjio •Serebral anjiografi ve venografi •Oftalmik arter akım çalışması •Transkraniyal doppler Kafa içi basınç çalışmaları •ICP>MAP, CPP<5mmHg

ELEKTROENSEFALOGRAFİ (EEG)

Serebral korteks hücrelerinin oluşturduğu elektriksel potansiyellerin kaydedilmesidir.

16-18 kanallı EEG kullanılarak 30 dakika süre ile kayıt alınır ve değerlendirilir.

Beyin ölümü gerçekleşmiş bir hastada uyanıklığa ait elektriksel aktivite gözlenmez.

(Delta ve teta dalga hakimiyeti)

Donör kontraendikasyonları Düşük grade primer beyin tümörleri ve bazal hücreli

cilt kanseri dışında malignite Yaygın organ komplikasyonlu diabetes mellitus Ciddi ve yaygın ateroskleroz Ciddi hipertansiyon öyküsü ve hedef organ değişikliği Kontrolü güç akut ve kronik enfeksiyon (HIV,tbc),

sepsis Transplante edilecek organa özgü patolojiler 65 yaş üstü

Donör takibi ve bakımı

Erişkin donörde İdrar sondası ile sıkı aldığı-çıkardığı takibi Nazogastrik tüp ile drenaj Vital bulgu takibi (saatlik) Pulse oksimetri, 3 yollu EKG Arteriyel kateterizasyon Santral venöz kateter Tercihan pulmoner arter kateterizasyonu

Donöre yapılacak laboratuar tetkikleri

4 saatte bir arteriyel kan gazları, serum elektrolitleri, glukoz düzeyleri

8 saatte bir tam kan sayımı 6 saatte bir kan üre-nitrojen,kreatinin

seviyeleri İdrar analizi 6 saatte bir ALT,AST,billuribin ve hemostaz

(INR,APTT) değerleri

Donörün hemodinamik monitorizasyonu Genel hedefler; kalp hızı 60-120 atım/dk, sistolik

arter basıncı 100 mmHg ve üstü, ortalama arter basıncı 70 mmHg ve üstü

Normovolemi sağlamak için sıvı desteği,santral venöz basınç 6-10 mmHg

Eğer arteriyel kan basıncı 160/90 mmHg ve üstü ise vazopressörleri ve inotropları azaltıp gerekirse nitroprusside 0.5-5 μg/kg/dk veya esmolol 100-500 μg/kg bolusu takiben 100-300 μg/kg/dk infüzyon

2-4 saatte bir serum laktat seviyeleri 2-4 saatte bir Mixed venöz oksimetri, MVO2≥60%

Hemodinamik destek gerekirse

Dopamin10 μg/kg/dk Vazopressin 2.4 u/saat Norepinefrin,epinefrin,fenilefrinEko da EF40%, dopamin dozu 10 μg/kg/kg yı

geçmişse , vazopressör destek gerekiyorsa pulmoner arter kateteri uygulamalı.

Kan şekeri düzenlemesi ve besleme

Rutin intravenöz dekstroz infüzyonu Enteral beslenmenin başlatılması Parenteral nutrisyonun devamı

(eğer başlandı ise) Plazma glukoz seviyesi 4-8 mmol/L olacak

şekilde insulin infüzyonu

Sıvı ve elektrolit hedefleri

İdrar çıkışı 0,5-3 ml/kg/saat Plazma sodyumu 130-150mM Normal düzeyde

potasyum,kalsiyum,magnezyum,fosfat

Diabetes insipidus başlarsa

Yani idrar çıkışı 4 ml/kg/saat ten yüksek olur,plazma sodyum seviyeleri 145 mMol/L nin üzerine çıkar, serum osmolalitesi artar ve idrar dansitesi azalırsa

Iv vazopressin başlamalı(2.4 U/saat) Ya da aralıklı DDAVP(sc,iv,intranasal)

uygulanmalıdır.Erişkinde 10-40μg/24 saat.

Kombine hormon tedavisi

Endikasyonları,EF 40% olan hastalarVazoaktif desteğe ve normovolemi sağlanmasına cevapsız şok ve

hemodinamik instabilite Tetraiyodotyronin(T4) 20μg ıv bolus takiben 10μg/s iv

infüzyon+Vazopressin 1u bolus takiben 2.4 U/s iv infüzyon+metilprednisolone15 mg/kg (max 1 gr /gün) iv 24 saatte bir

Bu tedavi ile yapılan 18726 beyin ölümü olan donörün retrospektif kohort çalışmasında karaciğer,böbrek,kalp yararlılığı belirgin olarak arttı,böbrek ve kalp greftlerinin 1 yıllık survivalında belirgin artış gözlendi.(UNOS study ,Rosendale et al,2004 Transplantation)

Hematolojik değerlendirme

Hedef hemoglobin değeri 9-10 mg/dl Klinik kanama varlığında kan ve kan ürünleri

ile replasman yapılmalıdır. INR, APTT ve plateletler için hedeflenmiş

değer yoktur. ε-aminokaproik asid kullanımı intravasküler

trombolizise neden olabilir.

Mikrobiyolojik hedefler

Kan, idrar, endotrakeal aspirasyon kültürleri bazal olarak alınmalı ve gereklilik halinde tekrarlanmalıdır.

Amprik geniş spektrumlu antibiyotikler organ donörleri için endike değildir ancak birçok merkez profilaktik olarak kullanmaktadırlar.

Kanıtlanmış enfeksiyon için antibiyoterapi önerilir. Nefrotoksik anti biyotiklerden kaçınılmalıdır.

Sepsisin önlenmesi

Steril teknikler kullanılmalı, sterilizasyon şartlarına uyulmalıdır.

Yara bakımı, trakeobronşial bakım ve katater bakımı düzenli yapılmalıdır.

Enfeksiyon taraması yapılmalıdır. (günlük ac grafisi,kültürler,sifiliz,hepatit B,C,HIV ve CMV için serolojik tarama)

Potansiyel kardiyak donör için

12 derivasyonlu EKG 12 saatte bir troponin I veya T kontrolü 2 boyutlu EKO Endike olgularda koroner anjiografi

Akciğer bakımı 24 saatte bir akciğer grafisi Düzenli aspirasyon ve kültür gerekirse bronkoskopi 2 satte bir laterale pozisyon değişikliği Tidal volüm 8-10 ml/kg PEEP5 cmH2O pH 7.35-7.45 pCO2 35-45 mmHg pO2 80 mmHg ve üzeri SaO2 ≥ 95% PIP < 30 cmH2O

Hipotermi

Hipotalamik ısı regülasyonunun bozulması sonucu vücut ısısı ortam ısısına düşer. Hafif hipotermi ~34 C organ korunması için yararlıdır.

32 derece altında hipotermi kardiyak instabilite, koagülopati,nefropati ve pankreatite neden olabilir.

Çevrenin ısıtılması,infrared lambalar,ısıtıcı battaniyeler,kan ve sıvıların ısıtılarak verilmesi, ventilatör devresine ısıtıcı-nemlendiriciler takılması önerilir.

Daha iyi donör takibi ve daha sağlıklı organ için Hastane Koordinasyon merkezi tüm birimleri

eş zamanlı bilgilendirmelidir. Potansiyel donörler erken tanınmalıdır. Donörün yoğun bakım takibi sıkı ve etkin

olmalıdır. Multi-organ donörünün multisistem yönetimi

için algoritm belirlenmelidir.