CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----o0o-----

ĐƠN ỨNG CỬ

THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG QUẢN TRỊ NHIỆM KỲ II 2012 - 2017

(Dùng cho cổ đông sở hữu từ 10% trở lên tổng số cổ phần)

Kính gửi: BAN TỔ CHỨC ĐẠI HỘI ĐỒNG CỔ ĐÔNG THƯỜNG NIÊN NĂM 2013

CÔNG TY CỔ PHẦN NHỰA Y TẾ MEDIPLAST

Tên tôi là:………………………………………………………..….Mã cổ đông:…………

CMND/Hộ chiếu/GĐKKD số:…………………..ngày cấp:………......nơi cấp:………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

Người đại diện theo pháp luật (nếu có):……………………………………………………

Trình độ học vấn:………….chuyên ngành:…………………………………………………

Hiện đang sở hữu:…………..Cổ phần (bằng chữ:………………………………………….).

Tương ứng tổng trị giá theo mệnh giá:………………………………………………đồng.

Chức danh ứng cử: Thành Hội đồng quản trị Nhiệm kỳ II (2012 – 2017).

Kể từ ngày nộp Đơn ứng cử, tôi cam kết sẽ giữ đúng số vốn sở hữu nêu trên cho đến ngày

khai mạc Đại hội đồng cổ đông thường niên 2013 theo đúng quy định.

Hồ sơ gửi kèm gồm:

- Bản sao hợp lệ CMND/Hộ chiếu;

- Bản sao hợp lệ các văn bằng liên quan;

- Sơ yếu lý lịch của ứng viên (có dán ảnh 3x4).

Trân trọng!

Hà Nội, ngày……….tháng…….năm 2013 Người ứng cử (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Đơn này và hồ sơ gửi kèm phải gửi đến BTC trước 16h ngày 20/4/2013.