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Modulo – Domanda art. 208 D.Lgs. 152/2006 Arpae Emilia-Romagna Struttura Autorizzazioni e Concessioni di 1 _____________________________________________ via____________________________________n._____ Comune di_____________________________________ Prov.___________________________CAP___________ Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e gestione di un impianto di smaltimento o recupero di rifiuti 2 Il sottoscritto (cognome e nome)___________________________________________________________ nato il (data di nascita) ___/___/_______ a (Comune)__________________________________________ Prov./Stato estero ______________________________________ e residente nel Comune di________________________________________________Prov. ____________ CAP___________via___________________________________________________________n._________ in qualità di__________________________________________________________ della Ditta/Società 3 _____________________________________________________ individuale S.a.s. S.n.c. Altro (specificare)____________________ con sede legale in Provincia di________________Via_________________________________n.________ CAP___________Comune di ____________________________________________ n. tel________________________________Fax ____________________________ PEC ________________________________________________________________ C.F. ________________________________________________________________ P.IVA _______________________________________________________________ Nr. iscrizione al Registro Imprese _________________________________________ Nr. Posizione INPS _____________________________________________________ Nr. Iscrizione Albo imprese artigiane_______________________________________ Camera di Commercio di ________________________________________________ 1 Inserire l'indirizzo della SAC competente per territorio, indicato alla pagina www.arpae.it/sac 2 Ai sensi dell'art.208 del D.Lgs 152/2006. 3 Indicare la ragione sociale. (Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r) 1 MARCA DA BOLLO € 16.00

Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

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Modulo – Domanda art. 208 D.Lgs. 152/2006

Arpae Emilia-Romagna

Struttura Autorizzazioni e Concessioni di1

_____________________________________________

via____________________________________n._____

Comune di_____________________________________

Prov.___________________________CAP___________

Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e gestionedi un impianto di smaltimento o recupero di rifiuti2

Il sottoscritto (cognome e nome)___________________________________________________________

nato il (data di nascita) ___/___/_______ a (Comune)__________________________________________

Prov./Stato estero ______________________________________

e residente nel Comune di________________________________________________Prov. ____________

CAP___________via___________________________________________________________n._________

in qualità di__________________________________________________________

della Ditta/Società3_____________________________________________________

□ individuale □ S.a.s. □ S.n.c. □ Altro (specificare)____________________

con sede legale in Provincia di________________Via_________________________________n.________

CAP___________Comune di ____________________________________________

n. tel________________________________Fax ____________________________

PEC ________________________________________________________________

C.F. ________________________________________________________________

P.IVA _______________________________________________________________

Nr. iscrizione al Registro Imprese _________________________________________

Nr. Posizione INPS _____________________________________________________

Nr. Iscrizione Albo imprese artigiane_______________________________________

Camera di Commercio di ________________________________________________

1 Inserire l'indirizzo della SAC competente per territorio, indicato alla pagina www.arpae.it/sac

2 Ai sensi dell'art.208 del D.Lgs 152/2006.

3 Indicare la ragione sociale.

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1

MARCA DA

BOLLO

€ 16.00

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Chiede4

(contrassegnare con X una sola casella interessata)

□ Autorizzazione unica alla realizzazione e all’esercizio di un nuovo impianto di gestione rifiuti

□ Modifica dell’impianto di gestione rifiuti autorizzato con atto. n. ________________________

del ___/___/_______

□ Rinnovo della autorizzazione relativa all’impianto di gestione rifiuti autorizzato con atto

n. _________________________ del ___/___/_______

4 Ai sensi dell'art.208 del D.Lgs 152/2006.

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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✔ Comprendente anche i seguenti titoli abilitativi5:

Settore Interessato Nuovo titolo abilitativo(Contrassegnare con X)

Protocollo e data di emissione del titolo oggetto di Rinnovo/Modifica

Data di scadenzatitolo abilitativo

Titolo abilitativo edilizio. Permesso di costruireSegnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA)Comunicazione Inizio Lavori (CIL)(cancellare le tipologie non pertinenti)

Scarico di acque reflue industriali o assimilate alle domestiche o di prima pioggia/di dilavamento in fognatura

Scarico di acque reflue domestiche o industriali o di prima pioggia/reflue di dilavamento o assimilate alle domestiche o urbane in acque superficialiEmissioni in atmosfera per stabilimenti di cui all'art. 269 del D.Lgs. 152/2006Comunicazione (autodichiarazione) sull'impatto acustico, legge 26 ottobre 1995 n. 447, art. 8 comma 4 (Allegato 5)

Nulla osta sull'impatto acustico, legge 26 ottobre 1995 n.447, art.8 comma 6. (Allegato 5)

Con insediamento nel Comune di____________________________________________Prov. ___________

CAP___________via___________________________________________________________n._________

Coordinate U.T.M. __________________________________________________

Dati catastali e destinazione urbanistica dell’area in cui è realizzato l’impianto – Destinazione d’uso dell’area e dei fabbricati in cui è realizzato

5 Qualora si richieda che la presente domanda sostituisca altri pareri, autorizzazioni e concessioni, al progetto deve essere allegato tutta la documentazione richiesta dall’Ente

titolare della procedura sostituita, che deve procedere per competenza al rilascio del titolo corrispondente che verrà recepito nell’ambito del procedimento ai sensi dell’art.208 del D.Lgs. 152/2006.

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l’impianto – Titolo di possessoComune Foglio Particella

MappaleDestinazioneurbanistica

Destinazione d’uso Titolo di possesso(1. proprietà; 2. affitto; 3. comodato

gratuito; 4. usufrutto; 5. altre forme)

✔ Dichiara, inoltre, che nel suddetto impianto si intendono effettuare le seguenti operazioni di:

□ smaltimento rifiuti(*): ______________ □ Urbani □ Speciali □ Speciali pericolosi

□ recupero rifiuti(*): _______________ □ Urbani □ Speciali □ Speciali pericolosi

(*)Indicare il/i codici della /e operazioni di smaltimento e/o recupero dei rifiuti per i quali si chiede l'autorizzazione, secondo quanto indicato nella Tab.B e Tab. C del D.Lgs n. 152/06 – Parte IV:

Tab. BD1 Deposito sul o nel suolo (a esempio discarica)D2 Trattamento in ambiente terrestre (a esempio biodegradazione di rifiuti liquidi o fanghi nei suoli)D3 Iniezioni in profondità (a esempio iniezioni dei rifiuti pompabili in pozzi. In cupole saline o faglie geologiche naturali)D4 Lagunaggio (a esempio scarico di rifiuti liquidi o di fanghi in pozzi, stagni o lagune, ecc.)D5 Messa in discarica specialmente allestita (a esempio sistematizzazione in alveoli stagni separati, ricoperti o isolati gli uni dagli altri e dall'ambiente)D6 Scarico dei rifiuti solidi nell'ambiente idrico eccetto l'immersioneD7 Immersione, compreso il seppellimento nel sottosuolo marinoD8 Trattamento biologico non specificato altrove nel presente allegato, che dia origine a composti o a miscugli che vengono eliminati secondo uno dei procedimenti elencati nei punti da D1 a D12D9 Trattamento fisico-chimico non specificato altrove nel presente allegato che dia origine a composti o a miscugli eliminati secondo unodei procedimenti elencati nei punti da D1 a D12 (ad esempio

Tab CR1 Utilizzazione principale come combustibile o come altro mezzo per produrre energiaR2 Rigenerazione/recupero di solventiR3 Riciclo/recupero delle sostanze organiche non utilizzate come solventi (comprese le operazioni di compostaggio e altre trasformazioni biologiche)R4 Riciclo/recupero dei metalli e dei composti metalliciR5 Riciclo/recupero di altre sostanze inorganicheR6 Rigenerazione degli acidi o delle basiR7 Recupero dei prodotti che servono a captare gli inquinantiR8 Recupero dei prodotti provenienti dai catalizzatoriR9 Rigenerazione o altri reimpieghi degli oliR10 Spandimento sul suolo a beneficio dell'agricoltura o dell'ecologiaR11 Utilizzazione di rifiuti ottenuti da una delle operazioni indicate da R1 a R10R12 Scambio di rifiuti per sottoporli a una delle operazioni indicate da R1 a R11

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evaporazione, essiccazione, calcinazione, ecc.)D10 Incenerimento a terraD11 Incenerimento in mareD12 Deposito permanente (a esempio sistemazione di contenitori in una miniera, ecc.)D13 Raggruppamento preliminare prima di una delle operazioni di cui ai punti da D1 a D12D14 Ricondizionamento preliminare prima di una delle operazioni di cui ai punti da D1 a D13D15 Deposito preliminare prima di una delle operazioni di cui ai punti da D1 a D14 (escluso il deposito temporaneo, prima della raccolta, nelluogo in cui sono prodotti).

R13 Messa in riserva di rifiuti per sottoporli a una delle operazioni indicate nei punti da R1 a R12 (escluso il deposito temporaneo, prima della raccolta, nel luogo in cui sono prodotti)

✔ consistenti in particolare nelle seguenti operazioni (barrare la casella che interessa):

Trattamento

□Trattamento biologico

□Trattamento chimico fisico

□Inertizzazione

□Termodistruzione

□Selezione/cernita

□Altro________________________________

Recupero

□Recupero di materia

□Recupero di energia

□Compostaggio

□Altro______________________________

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Allega

Il Progetto definitivo dell’impianto e la documentazione tecnica prevista per la realizzazione dello

stesso dalle disposizioni vigenti in materia urbanistica, di tutela ambientale e di salute e sicurezza

sul lavoro e di igiene pubblica (redatto secondo le indicazioni dell’Allegato 1).

Relazione tecnica descrittiva dell’impianto (redatta secondo le indicazioni dell’Allegato 2).

La comunicazione alla Autorità Competente del progetto ai fini dello Screening o Valutazione di

impatto ambientale, qualora previsti dalle norme vigenti in materia;Scheda tecnica informativa

compilata in ogni parte (per gli impianti di trattamento e/o recupero) (Allegato 3/1). Nel caso di

più impianti di trattamento o recupero compilare una scheda per ogni impianto;Scheda tecnica

informativa compilata in ogni parte (per gli impianti di destinati esclusivamente alla attività di

stoccaggio D15/R13) (Allegato 3/2).

Documentazione attestante il possesso da parte del Titolare dell'impresa dei requisiti di idoneità

(Allegato 4).

Comunicazione (autodichiarazione) sull'impatto acustico, legge 26 ottobre 1995 n. 447, art. 8

comma 4 (Allegato 5).

Scheda tecnica per scarico di acque reflue industriali, acque di prima pioggia/acque reflue di

dilavamento (Allegato 6).

Modulo per il consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003

(Allegato 7).

Certificazione che dimostri che tutti gli adempimenti previsti dalla normativa vigente in materia di

incidenti rilevanti sono stati rispettati. Se si è esclusi da tali obblighi fornire dichiarazione

motivata.

Documentazione attestante il titolo di disponibilità dell’area. Nel caso di acquisizione in affitto,

allegare copia del contratto d’affitto, la certificazione di assenso del proprietario alla realizzazione

dell’impianto e la copia degli accordi con il proprietario in merito alle modalità di restituzione

dell’area.

Copia dell’eventuale certificazione:

• UNI EN ISO 14001 da organismo accreditato ai sensi della normativa vigente;

• EMAS di cui al Regolamento 1221/2009 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 25

novembre 2009.

Piano di bonifica e ripristino ambientale a fine esercizio dell’area, delle installazioni fisse e mobili,

con evidenziato il cronoprogramma delle relative attività e la conformità dello stesso piano alle

previsioni degli strumenti urbanistici vigenti o adottati.

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Elenco dei soggetti/Enti tenuti ad emanare pareri ed autorizzazioni per il progetto in oggetto.

Scheda informativa per l’inquinamento atmosferico compilata in ogni sua parte (da allegare nel caso

di contestuale domanda per scarichi in atmosfera di cui alla parte quinta del D.lgs. 152/06).

Scheda informativa per scarichi di acque reflue industriali e di prima pioggia/dilavamento in corpo

idrico superficiale (da allegare nel caso di contestuale domanda per scarichi di tali tipologie di reflui

in acque superficiali).

Copia integrale della documentazione richiesta dal Comune, in cui è collocato l’impianto, per il

rilascio del titolo abilitativo edilizio.

Copia dell’attestazione di avvenuto versamento per spese istruttorie come previsto dal Tariffario

Arpae6. Per il calcolo dell'importo dovuto, scegliere tra i codici del Tariffario Arpae:

12.05.02.02/03/04 oppure 12.07.02.01/03, in relazione al tipo di autorizzazione richiesta.

Attesta

Sotto la propria responsabilità, che i dati forniti e tutta la documentazione allegata sono rispondenti a verità

Autorizza

a chiedere ad Arpae informazioni sulle fasi dell'istruttoria della presente domanda:

(1) il Sig.______________________________________________

Tel. ________________________________________________

e-mail ____________________________________________

(2) Lo studio professionale_____________________________________________

Tel. ________________________________________________

e-mail ____________________________________________

(3) L'Associazione di categoria __________________________________________

Tel. ________________________________________________

e-mail ____________________________________________

6Il Tariffario è consultabile alla pagina web www.arpae.it/tariffario.

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Si impegna

inoltre a presentare, su esplicita richiesta, qualsiasi documento ritenuto necessario per completare l’istruttoria della domanda in oggetto.

In fede

Il Legale Rappresentante (Firma e Timbro)

Luogo e data ___________________________

___________________________

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Note informative

✔ Modalità per la presentazione della domanda di autorizzazione

La domanda di autorizzazione deve essere presentata in bollo competente, scritta a macchina o in

stampatello perfettamente leggibile.

Tutti gli elaborati relativi alla documentazione tecnica devono essere firmati in originale da tecnici abilitati

secondo quanto previsto dalle specifiche leggi vigenti e dalle disposizioni sulle competenze professionali,

in relazione alle diverse categorie di opere.

L’elenco dei soggetti, che in base alla normativa vigente (ambientale, urbanistica, idro-geologica, della

sicurezza ecc.) devono emettere parere e/o rilasciare nulla osta e/o autorizzazioni indispensabili per la

realizzazione/gestione dell’opera, deve almeno comprendere:

• il Comune territorialmente competente

• il Servizio Prevenzione e Sicurezza negli ambienti di lavoro ed il Servizio di Igiene Pubblica

territorialmente competente (AUSL)

• Agenzia territoriale dell'Emilia-Romagna per i servizi idrici e rifiuti (A.T.E.R.S.I.R.)

✔ Presentazione della domanda

La domanda, col progetto allegato, va presentata nel seguente modo:

- un esemplare cartaceo della domanda in bollo, più tutti gli elaborati, con firma autografa, va consegnata alla sede della SAC;

- contemporaneamente, ai fini del protocollo e delle successive trasmissioni informatiche di avvio del procedimento, va mandato, alla PEC della SAC di competenza, il pdf della domanda firmata e bollata unendo il pdf di tutti gli elaborati.

Il versamento per le spese istruttorie deve essere effettuato secondo le modalità indicate nel sito web

www.arpae.it/tariffario. Per il calcolo dell'importo dovuto, scegliere tra i codici del Tariffario Arpae:

12.05.02.02/03/04 oppure 12.07.02.01/03, in relazione al tipo di autorizzazione richiesta.

✔ Garanzia finanziaria

Successivamente all’eventuale rilascio dell’autorizzazione, la ditta è tenuta a prestare, al momento

dell’avvio effettivo dell’esercizio dell’impianto, garanzia finanziaria secondo gli importi e le modalità fissati

dalla deliberazione della Giunta Regionale dell’Emilia Romagna n° 1991 del 13 ottobre 2003.

In caso di domanda di rinnovo è necessario esibire:

• domanda e allegati nelle modalità catacea e PEC, come sopra specificato

• copia dell’attestazione di avvenuto versamento per spese istruttorie come previsto dal Tariffario Arpae 7

al punto 12.06 scegliendo il codice relativo all'impianto;

7Il Tariffario è consultabile alla pagina web www.arpae.it/tariffario.

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• copia dell’eventuale certificazione:

✗ UNI EN ISO 14001 da organismo accreditato ai sensi della normativa vigente;

✗ EMAS di cui al Regolamento 1221/2009 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 25

novembre 2009;

• dichiarazione del possesso dei requisiti soggettivi (allegato 4)

• modulo per il consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003

(scaricabile al sito web www.arpae.it/sac sezione “Informazioni utili”)

In caso di domanda di modifica è necessario esibire:

• domanda e allegati nelle modalità cartacea e PEC, come sopra specificato

• copia dell’attestazione di avvenuto versamento per spese istruttorie come previsto dal Tariffario Arpae 8

al punto 12.05 o 12.06 scegliendo il codice relativo all'impianto, a seconda che si tratti di modifica

sostanziale o non sostanziale;

• dichiarazione del possesso dei requisiti soggettivi (allegato 4);

• relazione descrittiva, schede, disegni, schemi e planimetrie inerenti l’oggetto della modifica;

• modulo per il consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003

(scaricabile al sito web www.arpae.it/sac sezione “Informazioni utili”);

Per tutti gli altri documenti descrittivi dell’impianto e dell’attività, che non sono allegati alla domanda

di MODIFICA in quanto integralmente confermati, è necessario che siano singolarmente elencati ed

individuati nei loro specifici elementi distintivi (nome del documento e data).

8Il Tariffario è consultabile alla pagina web www.arpae.it/tariffario.

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Allegato 1

Linee guida per la redazione del Progetto dell’impianto

Il progetto dell’impianto deve avere la forma di progetto definitivo e deve essere accompagnato dalla

documentazione tecnica prevista per la sua realizzazione alle disposizioni vigenti in materie di:

✔ Urbanistica

✔ Salute e sicurezza dei lavoratori

✔ Igiene pubblica

✔ Tutela ambientale

In particolare deve contenere:

1. Urbanistica ed edilizia

Localizzazione del sito: Comune – Frazione – Località (Allegare estratto Carta Tecnica regionale C.T.R.

scala 1:5.000 riportante l’indicazione dell’ubicazione dell’impianto)

Stralcio dello strumento urbanistico comunale aggiornato (o dei Comuni limitrofi, se l’area risultasse a

meno di 2 Km dal confine comunale), con precisazioni in merito all’attuale destinazione d’uso dell’area,

comprese le disposizioni del Regolamento Comunale d’Igiene;

Indicazione del perimetro dell’impianto e delle aree pertinenziali, su C.T.R. in scala 1:5.000

Mappa catastale con indicazione del foglio e delle particelle interessate.

Copia della richiesta di “Permesso di costruire o della D.I.A.”, corredata di tutta la documentazione

richiesta dal Comune in cui si realizza l’impianto (a tale scopo è necessario utilizzare la modulistica

comunale).

Documentazione fotografica a colori in panorama e sui dettagli con planimetria di riferimento

Tempi di realizzazione dell’impianto

Planimetria generale dell’impianto da cui risultino:

le strutture realizzate e quelle da realizzare(accessi, recinzione, edifici, ecc), le dimensioni e le

principali caratteristiche costruttive e relativi materiali utilizzati,

la rete delle acque reflue (domestiche, industriali, meteoriche/di dilavamento) e delle acque

bianche provenienti dai pluviali;

i punti di scarico nel corpo recettore (fognatura, acque superficiali, suolo);

i luoghi e le modalità di deposito dei rifiuti accolti (distinti per singolo codice CER) in attesa di

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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trattamento/recupro ed in attesa di conferimento a terzi (recupero, smaltimento, utilizzo);

i punti di emissione in atmosfera.

Planimetria e sezioni, in scala adeguata, della configurazione degli stoccaggi in cumuli dei rifiuti.

Valutazione dell’esistenza di eventuali vincoli di natura ambientale, territoriale ed urbanistica. In

presenza di vincoli il proponente dovrà acquisire dagli Enti competenti le relative autorizzazioni e/o

nullaosta per la realizzazione dell’intervento, corredata dagli opportuni riferimenti rispetto a:

Piano Territoriale di Coordinamento Provinciale

P.R.G./P.S.C. Comunale

P.I.A.E.

P.A.E.

norme in materia di protezione/salvaguardia delle opere di captazione delle acque destinate al

consumo umano

beni culturali e ambientali

altro _________________________________

2. Igiene Pubblica/Tutela ambientale e Sicurezza dei lavoratori

Distanza minima dell’insediamento dai centri abitati e dalle abitazioni singole con riferimenti planimetrici

aggiornati.

Carte della viabilità e degli insediamenti civili attorno all’area (in scala 1:25.000 e 1:10.000). Precisare

se l’ubicazione dell’impianto impone l’attraversamento di centri abitati e, in caso affermativo, indicare

possibili soluzioni alternative.

Uso attuale del suolo.

Inquadramento geologico-geomorfologico dell’area con indicazione delle caratteristiche litologiche e

stratigrafiche, permeabilità del terreno, livello di massima escursione della falda dal piano campagna e

direzione di flusso della stessa.

Reticolo idrografico e relativo bacino di impluvi.

Condizioni di inondabilità dell’area e, comunque, delle reali o potenziali interferenze con le acque di

scorrimento superficiale.

Documentazione cartografica riguardante la presenza di fonti e pozzi di captazione di acque destinate

al consumo umano, pozzi agricoli e industriali su un’area di almeno 2 Km di raggio, da estendersi a 5

Km in caso di esistenza di captazione per acquedotti.

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Cartografia su CTR scala 1:5.000 che evidenzi in una fascia di 300 mt dall’impianto la presenza di punti

la presenza di impianti tecnologici (linee aeree, telefoniche, condutture interrate ecc..).

Relazione sintetica inerente le misure tecniche e gestionali adottate in materia di prevenzione dei rischi

derivanti dall’esercizio dell’impianto, per lavoratori, la popolazione e l’ambiente ai sensi del D.Lgs

81/2008;

Previsione di impatto acustico relativo ad impianti e apparecchiature con emissioni sonore

3. Altri titoli abilitativi richiesti contestualmente alla domanda ai sensi dell’art. 208 del

D.Lgs. 152/2006

Per tutti i titoli abilitativi richiesti contestualmente alla presente domanda, il progetto dell’impianto deve

essere conforme alla normativa di settore.

Per i titoli abilitativi richiesti contestualmente alla presente domanda ma di competenza di altri Enti (es:

Comune, Vigili del Fuoco, ecc) le relazioni e disegni tecnici e gli elaborati cartografici devono essere

conformi anche alla modulistica e ad eventuali schede tecniche dell’Ente competente per il singolo titolo

abilitativo. La modulistica/schede tecniche potranno essere reperita presso l’Ente competente.

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Allegato 2

Linee guida per la redazione della Relazione tecnico descrittiva dell’impianto

La relazione deve contenere per tutti gli impianti i seguenti elementi:

Dati generali

Indicazione della superficie totale dell’insediamento, specificando la superficie complessiva coperta, la

superficie destinata al trattamento/recupero (indicare se coperta o scoperta) e quella destinata agli

stoccaggi (indicare se coperta o scoperta), suddivisa nelle singole tipologie di rifiuti e materie

trattate/stoccate, nonché le aree destinate a verde;

Descrizione delle opere civili, accessi, recinzione, viabilità interna e l’area dei servizi e relativi edifici ed

attrezzature;

Dati relativi ai rifiuti che si intendono gestire, precisando le quantità giornaliere e annuali (espresse sia

in peso che in volume), l’indicazione dei processi che li hanno prodotti, le caratteristiche chimico fisiche

e merceologiche. I rifiuti devono essere individuati assegnando loro il relativo codice, secondo la

classificazione del Catalogo Europeo dei rifiuti.

NB: la codifica xx xx 99 dei rifiuti può essere accettata solo se si dimostra l’impossibilità di una più

dettagliata codifica effettuata sulla base delle indicazioni previste dal Catalogo Europeo dei Rifiuti. In

ogni caso il rifiuto deve essere identificato con una dettagliata descrizione merceologica e della attività

che lo produce. Tale descrizione non potrà consistere in una semplice ripetizione del titolo del gruppo

di appartenenza o del titolo di un altro rifiuto già previsto dal Catalogo Europeo dei Rifiuti.

Motivazioni in base alle quali si ritiene che il progetto di cui alla presente domanda non sia soggetto a

screening o VIA ai sensi della normativa vigente in materia (Tale voce va compilata nel caso in cui non

sia stata allegata la comunicazione alla Autorità Competente del progetto ai fini dello Screening o

Valutazione di impatto ambientale).

Motivazioni in base alle quali si ritiene che l’impianto di cui alla presente domanda non sia soggetto alla

normativa relativa alla Autorizzazione Integrata Ambientale di cui al D.Lgs 152/06, parte II.

Dati dell’impianto

Descrizione dettagliata del metodo di trattamento/recupero dei rifiuti previsto, delle componenti

dell’impianto, dei dispositivi di sicurezza, dell’attrezzature e dei mezzi utilizzati in fase di esercizio

(comprese le schede tecniche, tossicologiche e di sicurezza, relative alle eventuali sostanze chimiche

utilizzate nelle fasi di trattamento/recupero)

Caratteristiche costruttive e di funzionamento dei sistemi, dei macchinari dei mezzi tecnici prescelti, il

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loro funzionamento e gli eventuali rifiuti da essi prodotti (anche per manutenzione), il relativo fattore di

pericolosità sia ambientale che igienico sanitario e le singole precauzioni adottate per supplire a tali

inconvenienti

Schema a blocchi per ogni operazione di trattamento/recupero sul quale siano evidenziate in ordine di

esecuzione tutte le fasi cui viene assoggettata ogni singola tipologia di rifiuto dall’arrivo al “centro” fino

al suo avvio ad altro destino. Per ogni fase devono essere indicate le strutture e attrezzature utilizzate.

Potenzialità nominale di trattamento/recupero dell’impianto o Potenzialità complessiva di stoccaggio in

caso di deposito

Descrizione degli eventuali recuperi energetici.

Dati Gestionali

Descrizione del sistema di pesatura dei rifiuti all’ingresso e all’uscita dall’impianto e delle modalità di

accettazione e di controllo dei rifiuti in ingresso

Descrizione del sistema di pesatura dei rifiuti avviati a trattamento/recupero, nel caso in cui l’impianto

non sia stato sottoposto a screening/VIA. Indicazione dei sistemi di registrazione delle pesate

Indicazione dei reali quantitativi di rifiuti massimi sottoposti a trattamento/recupero su base giornaliera

ed annua, in relazione agli orari di lavoro adottati. Per gli impianti di stoccaggio, indicazione della

quantità massima complessiva dei rifiuti messa in deposito (quantità di stoccaggio istantanea e annua)

Quantità annue effettivamente trattate per ogni rifiuto, modalità di svolgimento dell’attività di

smaltimento/recupero (in particolare sistema di alimentazione dei rifiuti all’impianto

Sistemi e dispositivi di captazione, raccolta, trattamento e caratteristiche quali quantitative degli

effluenti liquidi, dei residui solidi e delle emissioni in atmosfera derivanti dal trattamento/recupero dei

rifiuti (allegando eventuali analisi)

Quadro riassuntivo delle emissioni derivanti dall’attività di trattamento/recupero dei rifiuti e schede

tecniche dei relativi impianti di abbattimento. Tra le stesse emissioni devono essere ricomprese le

eventuali emissioni in atmosfera derivanti da processi termici, anche accompagnati da recupero

energetico

Sistemi adottati per la captazione e la neutralizzazione di possibili esalazioni in atmosfera derivanti

dall’attività di stoccaggio dei rifiuti

Descrizione degli accorgimenti previsti per evitare inquinamento da rumore, esalazioni moleste,

sviluppo di, insetti e ratti

Adozione di accorgimenti finalizzati alla prevenzione di rischi di diffusione di inquinanti nell’ambiente e

di rischi per la salute umana

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Nel caso di attività di recupero, è necessario attestare le condizioni in base alle quali si ritiene di

conseguire per i rifiuti trattati la cessazione della qualifica di rifiuto, secondo quanto previsto dall’art.

184 ter del D.Lgs n. 152/06. Inoltre, per ogni prodotto ottenuto dalle stesse operazioni, devono essere

riportate in un’apposita scheda le relative caratteristiche e norme tecniche che ne consentono il

successivo utilizzo (ad es. Norme UNI)

Indicazione della destinazione dei rifiuti e/o prodotti derivanti dall’attività di trattamento o recupero.

Sistemi di Prevenzione

Sistemi di regolazione e controllo degli impianti

Dispositivi di sicurezza e protezione ambientale adottati, in particolare i sistemi antincendio di rilevazioni

fumi e gas adottati con rappresentazione planimetrica in scala adeguata e descrizione illustrativa. Copia

del C.P.I. o dichiarazione sostitutiva con la quale l’interessato attesti la non assoggettabilità al controllo

dei Vigili del Fuoco

Sistemi adottati per garantire che rifiuti incompatibili, suscettibili cioè di reagire pericolosamente fra

loro, dando luogo alla formazione di prodotti esplosivi, infiammabili o allo sviluppo di notevoli quantità

di calore, siano stoccati in modo che non possano venire a contatto tra di loro

Relazione sintetica inerente le misure tecniche e gestionali adottate in materia di prevenzione dei rischi

derivanti dall’esercizio dell’impianto, per lavoratori, la popolazione e l’ambiente ai sensi del D.Lgs

81/2008

Piano di emergenza nel caso di inconvenienti nella fase gestionale

Copia della certificazione di conformità alla “Direttiva Macchine” delle attrezzature utilizzate (D.Lgs n.

17/2010). Qualora si intendano utilizzare attrezzature di proprietà di terzi, l'impresa deve dimostrarne la

disponibilità d'uso mediante contratto di locazione con le seguenti caratteristiche:

a) essere stipulato in forma scritta con firme autenticate da pubblico ufficiale;

b) avere durata non inferiore alla durata dell’autorizzazione richiesta;

c) avere ad oggetto la messa in disponibilità piena ed esclusiva delle attrezzature, che dovranno

essere identificate in modo chiaro ed univoco, a favore dell'impresa locataria;

d) contenere la formale dichiarazione delle parti che le attrezzature oggetto dello stesso non sono e

non saranno utilizzate, per tutta la durata contrattuale, per autorizzazioni diverse da quella del

locatario.

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Altri titoli abilitativi richiesti contestualmente alla domanda ai sensi dell’art. 208 del D.Lgs.

152/2006

Per gli altri titoli abilitativi la relazione tecnica deve illustrare, descrivere e rappresentare gli aspetti

impiantistici e gestionali dell’attività, conformi alle vigenti disposizioni. Le schede tecniche, disegni e

cartografie devono essere conformi alle norme di settore ed alla modulistica dell’Ente competente del

singolo titolo abilitativo.

In specifico:

Per quanto riguarda il titolo abilitativo inerente la autorizzazione alle emissioni in atmosfera ai sensi

dell’art. 269 del D.Lgs. 152/2006 la domanda e la relazione tecnica devono fornire le seguenti

informazioni:

ubicazione dell'impianto;

descrizione dettagliata del ciclo produttivo:

presenza di emissioni in atmosfera convogliate e diffuse

quadro riassuntivo delle emissioni

eventuale presenza di impianti termici a servizio del ciclo produttivo

descrizione di eventuali impianti di abbattimenti presenti con relative caratteristiche tecniche

La scheda informativa generale e le eventuali schede tecniche sono riportati nel modulo regionale AUA alla

voce “emissioni in atmosfera”

Per quanto riguarda gli scarichi di reflui il progetto dell’impianto dovrà essere conforme alla normativa di

settore.

Si precisa che il titolo abilitativo per lo scarico delle acque reflue domestiche che recapitano in corpo idrico

superficiale è di competenza del Comune, il titolo abilitativo per lo scarico delle acque reflue industriali e/o

le acque di prima pioggia/di dilavamento che recapitano in pubblica fognatura sono di competenza del

Comune (previo parere del Gestore del Servizio Idrico Integrato). Per tali titoli abilitativi il progetto

dell’impianto deve essere conforme alla normativa di settore e la modulistica e relative schede tecniche

sono reperibili presso i Comuni competenti per territorio. Si precisa inoltre che lo scarico delle acque reflue

domestiche che recapitano in pubblica fognatura non necessita di titolo abilitativo da parte del Comune in

quanto sempre ammesso ai sensi dell’art.107 del D.lgs. 152/2006.

Lo scarico delle acque reflue industriali e acque di prima pioggia/di dilavamento in corpo idrico superficiale

rientrano nelle competenze di ARPAE e pertanto per tali tipologie di scarico la scheda tecnica da compilare

è riportata nel modulo regionale AUA alla voce “Scarichi idrici”.

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Per quanto riguarda il titolo abilitativo in materia di impatto acustico (nulla osta acustico) sono fatte

salve le informazioni richieste dal Comune territorialmente competente; la scheda tecnica da compilare (coi

relativi documenti di corredo) è quella prevista nel modulo regionale AUA alla voce “impatto acustico”.

Nel caso di impianti per i quali sono previsti specifiche norme tecniche (ad es. D.Lgs

n.209/2003 autodemolitori, D.Lgs n. 49/2014 RAEE), nella relazione deve essere evidenziata

la conformità alle stesse .

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Allegato 3/1

Scheda informativa compilata in ogni sua parte per gli impianti di trattamento e/o

recupero

(NB: una scheda per ogni impianto presente nello stabilimento)

a) Ditta ___________________________________________________________________________

b) Ubicazione dell'impianto

Comune di_______________________________________________________Prov. ___________

CAP___________via____________________________________________________n._________

c) Responsabile Tecnico dell’impianto:

Cognome_______________________________________Nome__________________________________________

d) Sintetica descrizione del processo di trattamento/recupero e del relativo impianto(Impianto

biologico, chimico fisico, inceneritore ecc.), con allegato relativo schema a blocchi

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

e) Dati tecnici relativi all’impianto

Dati tecnici relativi all’impianto di smaltimento e/o recupero

Impianto di smaltimento

Potenzialità nominale di trattamento rifiuti: m3/h_____ t/h______

Quantità di rifiuti effettivamente trattata:

a. Rifiuti urbani m3/h_______ t/h________

b. Rifiuti speciali non pericolosi m3/h_______ t/h________

c. Rifiuti pericolosi m3/h_______ t/h________

n° ore lavorative / giorno _____________

n° giorni lavorativi / anno _____________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Page 20: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

Impianto di recupero

Potenzialità nominale di trattamento rifiuti: m3/h_______ t/h________

Quantità di rifiuti effettivamente trattata:

d. Rifiuti urbani m3/h_______ t/h________

e. Rifiuti speciali non pericolosi m3/h_______ t/h________

f. Rifiuti pericolosi m3/h_______ t/h________

n° ore lavorative / giorno _____________

n° giorni lavorativi / anno _____________

Percentuale di recupero (rapporto in peso tra prodotti/materiali ottenuti e rifiuti iningresso):

- Rifiuti urbani __________ %

- Rifiuti speciali non pericolosi __________ %

- Rifiuti pericolosi __________ %

f) Movimentazione rifiuti e/o prodotti oggetto della presente domanda

numero dei mezzi/giorno in arrivo per il trasporto di rifiuti: n ___________

numero dei mezzi/giorno in uscita per il trasporto rifiuti e/o prodotti: n ___________

quantità massima complessiva di rifiuti giornalmente conferita all’impianto: m3/g _______ t/g _____

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Page 21: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

g) Elenco dei rifiuti e relativa quantità effettivamente sottoposta a trattamento o recupero (Escluso D15 e R13)

N. CER deirifiuti

Classificazione

(*)

PesoSpecifico

Statofisico(**)

Operazionedi cui allaTab B o C

del D.Lgs n.152/2006 –

Parte IV

Quantità massime di rifiuti stoccati e avviati a trattamento/recupero % (***)Quantità massimaistantanea di rifiuti

prima deltrattamento/recupero

Quantità massima annuastoccata di rifiuti prima

del trattamento/recupero

Quantità massima giornaliera e annua avviata atrattamento/recupero

Kg/m3 m3 t m3/a t/a t/g m3/g t/a m3/a1234567891011121314151617181920

Totale RUTotale RSNPTotale RSP

Totale(*) RU = Rifiuto Urbano; RSNP = Rifiuto speciale non pericoloso; RSP = Rifiuto speciale pericoloso(**) Solido Polverulento = 1; Solido non Polverulento = 2; Fango Palabile = 3; Liquido = 4(***) Nel caso di operazioni di recupero, indicare la % minima di rifiuti in ingresso nello stabilimento effettivamente recuperata

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Page 22: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

h) Indicazione dei processi tecnologici o comunque delle attività da cui proviene ciascunrifiuto elencato nella precedente tabella

N. Indicazione dei processi o delle attività 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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19

20

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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i) Stoccaggio rifiuti in ingresso al centro in attesa di trattamento e/o recupero

Contenitori interrati- rifiuti e relativa quantità massima stoccabile istantaneamenteTipo di

Contenitore (a)

Rif.Planimetria

Tempomassimo dideposito(giorni)

Materiale contenitore

Capacità m³

Capacitàt

n.contenitori

(b)

Tipi di rifiuti contenuti (c)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

TOTALE

Contenitori fuori terra di tipo fisso- rifiuti e relativa quantità massima stoccabile istantaneamenteTipo di

Contenitore (a)

Rif.Planimetria

Tempomassimo dideposito(giorni)

Materiale contenitore

Capacità m³

Capacitàt

n.contenitori

(b)

Tipi di rifiuti contenuti (c)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

TOTALE

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Contenitori fuori terra di tipo mobile – rifiuti e relativa quantità massima stoccabile istantaneamenteTipo di

Contenitore (a)

Rif.Planimetria

Tempomassimo dideposito(giorni)

Materiale contenitore

Capacità m³

Capacitàt

n.contenitori

(b)

Tipi di rifiuti contenuti (c)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

TOTALE

Stoccaggio in cumuli – rifiuti e relativa quantità massima stoccabile istantaneamenteDescrizione tipologia rifiuto CER Riferimento

Planimetria(n. cumulo) (d)

Quantitàm³

Massimat

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

TOTALE

(a) Serbatoio, Vasca, Fusto, Sacco ecc.(b) Accorpare ove possibile i contenitori che abbiano le stesse caratteristiche costruttive e che contengano lo stesso tipo di rifiuto(c) Per ciascun contenitore riportare il codice del Catalogo europeo del rifiuto contenuto(d) Numerare sulla planimetria dello stabilimento i diversi cumuli di rifiuti. Per ogni rifiuto indicare il cumulo di appartenenza

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j) Stoccaggio rifiuti in attesa di conferimento ad altri soggetti autorizzati

Contenitori interrati- rifiuti e relativa quantità massima stoccabile istantaneamenteTipo di

Contenitore (a)

Rif.Planimetria

Tempomassimo dideposito(giorni)

Materiale contenitore

Capacità m³

Capacitàt

n.contenitori

(b)

Tipi di rifiuti contenuti (c)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

TOTALE

Contenitori fuori terra di tipo fisso- rifiuti e relativa quantità massima stoccabile istantaneamenteTipo di

Contenitore (a)

Rif.Planimetria

Tempomassimo dideposito(giorni)

Materiale contenitore

Capacità m³

Capacitàt

n.contenitori

(b)

Tipi di rifiuti contenuti (c)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

TOTALE

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Contenitori fuori terra di tipo mobile – rifiuti e relativa quantità massima stoccabile istantaneamenteTipo di

Contenitore (a)

Rif.Planimetria

Tempomassimo dideposito(giorni)

Materiale contenitore

Capacità m³

Capacitàt

n.contenitori

(b)

Tipi di rifiuti contenuti (c)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

TOTALE

Stoccaggio in cumuli – rifiuti e relativa quantità massima stoccabile istantaneamenteDescrizione tipologia rifiuto CER Riferimento

Planimetria(n. cumulo) (d)

Quantitàm³

Massimat

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

TOTALE

(a) Serbatoio, Vasca, Fusto, Sacco ecc.(b) Accorpare ove possibile i contenitori che abbiano le stesse caratteristiche costruttive e che contengano lo stesso tipo di rifiuto(c) Per ciascun contenitore riportare il codice del Catalogo europeo del rifiuto contenuto(d) Numerare sulla planimetria dello stabilimento i diversi cumuli di rifiuti. Per ogni rifiuto indicare il cumulo di appartenenza

27/57 versione 2015

Page 28: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

k) Descrizione delle caratteristiche dei bacini di contenimento per i contenitori fuori terradi rifiuti liquidi e relativa capacità complessiva in metri cubi.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

l) Descrizione dei dispositivi di chiusura dei recipienti mobili, atti ad impedire fuoriuscitedel contenuto.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

m) Descrizione degli accessori e dispositivi atti ad effettuare, in condizioni di sicurezza, leoperazioni di riempimento e svuotamento dei contenitori di rifiuti liquidi.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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n) Descrizione dei mezzi di presa per rendere sicure ed agevoli le operazioni dimovimentazione dei contenitori mobili.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

o) Descrizione dei dispositivi anti traboccamento con recupero dell'eventuale liquido ditraboccamento da contenitori di rifiuti liquidi.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

p) Descrizione delle eventuali operazioni di bonifica dei contenitori destinati a contenerein fasi successive rifiuti di diversa natura tra loro incompatibili.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Page 30: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

q) Descrizione delle misure di protezione dall'azione degli agenti atmosferici (inparticolare dal dilavamento ad opera delle acque meteoriche e dal trasporto eolico)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

r) Descrizione del basamento sul quale si realizza il cumulo dei rifiuti in ingresso e inattesa di conferimento (superficie, spessore, tipo di materiale).

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

s) Descrizione del sistema di raccolta e trattamento del percolato (solo per rifiuti stoccatiin cumuli).

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Page 31: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

t) Descrizione dei contrassegni (targhe e/o etichette) indicanti la natura e la pericolositàdei rifiuti.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

u) Previsto bacino di utenza dell'impianto (indicare l'ambito territoriale nel quale siintende operare, Comuni – Province).

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Il Richiedente (Firma e Timbro)

Luogo e data ___________________________

___________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

31

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Allegato 3/2

Scheda informativa compilata in ogni sua parte per gli impianti destinati

esclusivamente alle attività di stoccaggio D15/R13

a) Ditta ___________________________________________________________________________

b) Ubicazione dell'impianto

Comune di_______________________________________________________Prov. ___________

CAP___________via____________________________________________________n._________

c) Responsabile Tecnico dell’impianto:

Cognome_______________________________________Nome__________________________________________

d) Dati tecnici relativi all’impianto

Dati tecnici relativi all’impianto di smaltimento e/o recupero

Deposito preliminare – Operazione D15

Potenzialità massima complessiva istantanea di stoccaggio di rifiuti

tonnellate______________. m3 ______________

Potenzialità massima complessiva annua di stoccaggio di rifiuti

tonnellate ______________ m3 ______________

Messa in riserva – Operazione R13

Potenzialità massima complessiva istantanea di stoccaggio di rifiuti

tonnellate______________. m3 ______________

Potenzialità massima complessiva annua di stoccaggio di rifiuti

tonnellate______________. m3 ______________

e) Movimentazione rifiuti e/o prodotti oggetto della presente domanda

numero dei mezzi/giorno in arrivo per il trasporto di rifiuti: n ___________

numero dei mezzi/giorno in uscita per il trasporto rifiuti e/o prodotti: n ___________

quantità massima complessiva di rifiuti giornalmente conferita all’impianto: m3/g _______ t/g _____

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Page 33: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

f) Elenco dei rifiuti e relativa quantità effettivamente sottoposta a stoccaggio (D15 e R13)

N. CER deirifiuti

Classificazione(*)

Pesospecifico

Stato fisico(**)

Operazione distoccaggio (segnare

con una x quellainteressata)

Quantità massima distoccaggio istantaneo

Quantità massima annua di rifiutieffettivamente stoccata

Kg/ m3 D15 R13 m3 t m3/a t/a

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Totale RU

Totale RSNP

Totale RP

Totale

(*) RU = Rifiuto Urbano; RSNP = Rifiuto speciale non pericoloso; RSP = Rifiuto speciale pericoloso(**) Solido Polverulento = 1; Solido non Polverulento = 2; Fango Palabile = 3; Liquido = 4

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Page 34: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

g) Indicazione dei processi tecnologici o comunque delle attività da cui proviene ciascunrifiuto elencato nella precedente tabella

N. Indicazione dei processi o delle attività 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Page 36: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

h) Stoccaggio rifiuti in ingresso

Contenitori interrati- rifiuti e relativa quantità massima stoccabile istantaneamenteTipo di

Contenitore (a)

Rif.Planimetria

Tempomassimo dideposito(giorni)

Materiale contenitore

Capacità m³

Capacitàt

n.contenitori

(b)

Tipi di rifiuti contenuti (c)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

TOTALE

Contenitori fuori terra di tipo fisso- rifiuti e relativa quantità massima stoccabile istantaneamenteTipo di

Contenitore (a)

Rif.Planimetria

Tempomassimo dideposito(giorni)

Materiale contenitore

Capacità m³

Capacitàt

n.contenitori

(b)

Tipi di rifiuti contenuti (c)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

TOTALE

36/57 versione 2015

Page 37: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

Contenitori fuori terra di tipo mobile – rifiuti e relativa quantità massima stoccabile istantaneamenteTipo di

Contenitore (a)

Rif.Planimetria

Tempomassimo dideposito(giorni)

Materiale contenitore

Capacità m³

Capacitàt

n.contenitori

(b)

Tipi di rifiuti contenuti (c)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

TOTALE

Stoccaggio in cumuli – rifiuti e relativa quantità massima stoccabile istantaneamenteDescrizione tipologia rifiuto CER Riferimento

Planimetria(n. cumulo) (d)

Quantitàm³

Massimat

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

TOTALE

(a) Serbatoio, Vasca, Fusto, Sacco ecc.(b) Accorpare ove possibile i contenitori che abbiano le stesse caratteristiche costruttive e che contengano lo stesso tipo di rifiuto(c) Per ciascun contenitore riportare il codice del Catalogo europeo del rifiuto contenuto(d) Numerare sulla planimetria dello stabilimento i diversi cumuli di rifiuti. Per ogni rifiuto indicare il cumulo di appartenenza

37/57 versione 2015

Page 38: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

i) Descrizione delle caratteristiche dei bacini di contenimento per i contenitori fuori terradi rifiuti liquidi e relativa capacità complessiva in metri cubi.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

j) Descrizione dei dispositivi di chiusura dei recipienti mobili, atti ad impedire fuoriuscitedel contenuto.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

k) Descrizione degli accessori e dispositivi atti ad effettuare, in condizioni di sicurezza, leoperazioni di riempimento e svuotamento dei contenitori di rifiuti liquidi.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

38

Page 39: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

l) Descrizione dei mezzi di presa per rendere sicure ed agevoli le operazioni dimovimentazione dei contenitori mobili.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

m) Descrizione dei dispositivi anti traboccamento con recupero dell'eventuale liquido ditraboccamento da contenitori di rifiuti liquidi.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

n) Descrizione delle eventuali operazioni di bonifica dei contenitori destinati a contenerein fasi successive rifiuti di diversa natura tra loro incompatibili.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Page 40: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

o) Descrizione delle misure di protezione dall'azione degli agenti atmosferici (inparticolare dal dilavamento ad opera delle acque meteoriche e dal trasporto eolico)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

p) Descrizione del basamento sul quale si realizza il cumulo dei rifiuti in ingresso e inattesa di conferimento (superficie, spessore, tipo di materiale).

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

q) Descrizione del sistema di raccolta e trattamento del percolato (solo per rifiuti stoccatiin cumuli).

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

40

Page 41: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

r) Descrizione dei contrassegni (targhe e/o etichette) indicanti la natura e la pericolositàdei rifiuti.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

s) Previsto bacino di utenza dell'impianto (indicare l'ambito territoriale nel quale siintende operare, Comuni – Province).

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Il Richiedente (Firma e Timbro)

Luogo e data ___________________________

___________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

41

Page 42: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

Allegato 4

Dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante il possesso dei requisiti

soggettivi per gestione dei rifiuti9

Il sottoscritto (cognome e nome)___________________________________________________________

nato il (data di nascita) ___/___/_______ a (Comune)__________________________________________

Prov./Stato estero ______________________________________

e residente nel Comune di________________________________________________Prov. ____________

CAP___________via___________________________________________________________n._________

C.F. ________________________________________________________________

Tel. ________________________________________________

e-mail ____________________________________________

PEC ____________________________________________

in qualità di__________________________________________________________

della Ditta/Società_________________________________________________

con sede legale in Provincia di________________Via_________________________________n.________

CAP___________Comune di ____________________________________________

n. tel________________________________Fax ____________________________

PEC ________________________________________________________________

C.F. ________________________________________________________________

P.IVA _______________________________________________________________

consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nel caso di

dichiarazioni mendaci, falsità in atti o esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a

verità;

consapevole altresì di decadere dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla

base di dichiarazioni non veritiere, qualora dai controlli risultasse la non veridicità del contenuto delle

stesse

Dichiaro sotto la mia responsabilità

di essere cittadino italiano, di Stato membro della Unione Europea oppure di essere cittadino residente

in Italia o di un altro Stato che riconosca analogo diritto ai cittadini italiani;

di essere domiciliato, residente ovvero di avere sede o stabile organizzazione in Italia;

9 Art. 10 del D.M. 05.02.98 e art. 46 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Page 43: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

che la Ditta è iscritta nel registro delle imprese c/o C.C.I.A.A. di ____________________________

(ad esclusione delle imprese individuali);

di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo

e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera;

di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato, salvi gli effetti della riabilitazione e

della sospensione della pena:

- a pena detentiva per reati previsti dalle norme a tutela dell’ambiente;

- alla reclusione per un tempo non inferiore ad un anno per un delitto contro la pubblica

amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l’ordine pubblico, contro

l’economia pubblica, ovvero per un delitto in materia tributaria;

- alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per un qualunque delitto non colposo;

di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali in

favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di residenza;

di non essere soggetto a cause di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del Dlgs n.159/2011

(codice delle leggi antimafia);

di non essersi reso colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste;

che la presente dichiarazione viene resa ai fini dell’applicazione della procedura semplificata, di cui

all’art. 208 del D.Lgs. 152/06 alle attività di recupero.

Autorizza

L'Amministrazione Procedente a trattare i dati personali contenuti in tale istanza e nella documentazione

tecnica ed amministrativa che ne forma parte sostanziale ed integrante, per finalità meramente

istituzionali in osservanza delle disposizioni del D.Lgs. n. 196/03 e s.m.i.

In fede,

Il Legale Rappresentante (Firma e Timbro)

Luogo e data ___________________________

___________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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NB: La presente dichiarazione deve essere presentata e sottoscritta da titolare dell’impresa, nel caso di

impresa individuale, dai soci amministratori delle società in nome collettivo e di accomandatari delle

società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di rappresentanza, in tutti gli altri casi, e dagli

amministratori di società commerciali legalmente costituite appartenenti a Stati membri della Unione

Europea ovvero a Stati che concedano il trattamento di reciprocità.

Ai sensi dell'art. 38 del DPR 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta e presentata unitamente a

copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure è sottoscritta

dall'interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero

In alternativa all'allegazione della copia del documento di identità:

Attesto che

il Sig._________________________________________________________________________________

Estremi del documento di identità: Carta identità/passaporto n. _______________________________

rilasciato da________________________________in data ___/___/_______ ha posto la propria firma in

mia presenza.

In fede

Il Funzionario incaricato

Luogo e data ___________________________

___________________________

Si autorizza a chiedere in nome e per conto del sottoscritto informazioni sulle fasi dell’istruttoria della

presente comunicazione il Sig. (cognome e nome)_____________________________________________

e residente nel Comune di________________________________________________Prov. ____________

CAP___________via___________________________________________________________n._________

Tel.______________________________________

dello Studio _______________________________________ di __________________________________

Il Legale Rappresentante (Firma e Timbro)

Luogo e data ___________________________

___________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Allegato 5

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di impatto acustico10

Il sottoscritto (cognome e nome)___________________________________________________________

nato il (data di nascita) ___/___/_______ a (Comune)__________________________________________

Prov./Stato estero ______________________________________

e residente nel Comune di________________________________________________Prov. ____________

CAP___________via___________________________________________________________n._________

C.F. ________________________________________________________________

Tel. ________________________________________________

e-mail ____________________________________________

PEC ____________________________________________

in qualità di__________________________________________________________

della Ditta/Società_________________________________________________

con sede legale in Provincia di________________Via_________________________________n.________

CAP___________Comune di ____________________________________________

n. tel________________________________Fax ____________________________

PEC ________________________________________________________________

C.F. ________________________________________________________________

P.IVA _______________________________________________________________

per l'attività di ________________________________________________________

svolta/da svolgere _____________________________________________________

Dichiara

ai sensi della L. 447/95, degli artt. 1 e 4 del DPR 227/11, e del Piano Comunale di ZonizzazioneAcustica, che l'attività:

è esclusa dalla presentazione della documentazione di impatto acustico, in quanto:

rientra nei casi di esclusione previsti dal DPR 227/11, Allegato B, al n° , ed è conforme sotto il

profilo acustico con il sito di insediamento;

rientra nei casi di esclusione previsti dal DPR 227/11, Allegato B, al n° , ma utilizza sorgenti di

diffusione sonora ovvero svolge manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di

strumenti musicali; non produce comunque emissioni di rumore superiori ai limiti stabiliti dal Piano

Comunale di Zonizzazione Acustica del territorio ed è conforme sotto il profilo acustico con il sito di

insediamento;

10Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e smi.

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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non rientra tra quelle elencate all'Allegato B del DPR 227/11, non produce emissioni di rumore

superiori ai limiti stabiliti dal Piano Comunale di Zonizzazione Acustica del territorio ed è conforme

sotto il profilo acustico con il sito di insediamento;

è soggetta alla presentazione della documentazione di impatto acustico in quanto:

rientra nei casi di esclusione previsti dal DPR 227/11, Allegato B, al n° , ma utilizzando sorgenti di

diffusione sonora ovvero svolgendo manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di

strumenti musicali, produce emissioni di rumore superiori ai limiti stabiliti dal Piano Comunale di

Zonizzazione Acustica del territorio;

produce emissioni di rumore superiori ai limiti stabiliti dal Piano Comunale di Zonizzazione Acustica

del territorio;

è esclusa dal campo di applicazione del DPR n° 227 del 19/10/2011;

Pertanto, ai sensi della normativa vigente in materia di acustica, e in particolare dell'art. 8, comma 6, della L. 447/95 allega la seguente documentazione relativa all’impatto acustico:

□ Studio Previsionale di Impatto Acustico □ Relazione di Impatto Acustico

Redatta da Tecnico Competente in Acustica Ambientale e, se necessario, procederà ad adeguare nel più

breve tempo possibile, gli impianti, le strutture e le operazioni svolte, secondo quanto prescritto nella

documentazione inerente l'Impatto Acustico.

Il Legale Rappresentante (Firma e Timbro)

Luogo e data ___________________________

___________________________

Al l e gat i : fotocopia di documento di identità in corso di validità del dichiarante (obbligatoria)

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Allegato 6

Scheda tecnica per scarico di acque reflue industriali, acque di prima pioggia/acquereflue di dilavamento

TIPOLOGIA DELLO SCARICO RECETTORE DELLO SCARICO

n. _____ scarichi di acque reflue industriali (individuati in planimetria con i numeri ____________ )

in corpo idrico superficiale denominato _________________

in canale di bonifica denominato ______________________

sul suolo n. _____ scarichi di acque di

prima pioggia/acque reflue di dilavamento

(individuati in planimetria con i numeri _______ ____ )

in corpo idrico superficiale denominato __________________

in canale di bonifica denominato _______________________

sul suolo

1. DATI GENERALI DELLO STABILIMENTO

Denominazione _____________________________________________________________________

ubicato nel Comune di________________________________________________Prov. ____________

CAP___________via________________________________________________________n._________

Referente dello stabilimento produttivo (Cognome e Nome)

____________________________________________________________________________________

Tel. ____________________________________________

e-mail ____________________________________________

Fax ________________________________________________

2. ATTIVITÁ DELLO STABILIMENTO

2.a) Natura dell'attività _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2.b) Tipologia

□ Industriale □ Artigianale □ Commerciale □ Servizio

Codice ISTAT ______________________ Numero addetti fissi _________ Stagionali _________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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2.c) Materie lavorate, prodotte, utilizzate (elencare le materie prime, gli additivi, i catalizzatori, i prodotti intermedi, i prodotti finiti)

DenominazioneUnità di

misura

Q.tà max giornaliera

utilizzata o prodotta

Q.tà max annuale

utilizzata o prodottaTipo di prodotto1

1 Indicare se si tratta di materie prime, additivo, catalizzatore, prodotto intermedio, prodotto finito o altro

3. DESCRIZIONE APPROVVIGIONAMENTI E CONSUMI

3.a) Tabella approvvigionamento idrico

Provenienza Denominazione

Quantità massima

prelevataUtilizzazione

Quantità

riciclatam3/giorno m3/anno processo % servizi % raffred. % m3/anno

Acquedotto

Fiume

Canale

Lago

Pozzo ad uso domesticoPozzo ad uso industriale

Totale

3.b) Impianto di raffreddamento

Impianto di raffreddamento: □ a secco, □ ad umido, □ sistema misto

Risparmio d'acqua: □ riciclo totale □ riciclo parziale______% □ nessun riciclo

3.c) Pozzi per emungimento acqua

□ no □ si , in numero di ___________ ad uso _______________________

□ contatore installato

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Sezione Scarichi (da compilare per ogni scarico oggetto di autorizzazione)

SCARICO INDIVIDUATO IN PLANIMETRIA CON IL NUMERO _________

4. IMPIANTO DI TRATTAMENTO DI ACQUE REFLUE

4.a) Impianto di trattamento di acque reflue (depuratore)

(La voce va compilata per tutte le tipologie di trattamenti effettuati, compresi i trattamenti primari quali

sedimentazione, disoleazione, ….)

Presenza del depuratore □ Sì □ No

□ biologico □ chimico-fisico □_____________

Descrizione tipo di impianto/trattamento (Allegare schema a blocchi dell’impianto di depurazione fino al

manufatto di scarico) _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Descrizione dei reflui in ingresso e loro composizione tipo ________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Tipo di gestione dell'impianto di depurazione:

□ individuale diretta □ consortile □ affidata a Ditta esterna:

nome Ditta: ___________________________________________________________________________

Comune di________________________________________________Prov. ____________

CAP___________via________________________________________________________n._____

Capacità di trattamento: m3/giorno ________________

Fanghi prodotti: m3/giorno ________________ m3/anno ________________

Descrizione caratteristiche dei fanghi prodotti (indicare se stabilizzati, liquidi, disidratati,…)

_____________________________________________________________________________________

Luogo e modalità di stoccaggio dei fanghi prima dello smaltimento ______________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Smaltimento dei fanghi prodotti: □ In proprio□ A terzi

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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4.b) Misure di emergenza:Descrivere quali misure si intende adottare in caso di disfunzioni improvvise dell'impianto in grado di ridurre la capacità di trattamento dello stesso. Specificare in particolare:

□ sistemi di allerta ottici e/o acustici per evidenziare eventuali disfunzioni a componenti l'impianto

□ reperibilità dei responsabili

□ protocollo di pronto intervento

□ mezzi o risorse interne o esterne disponibili.

5. SCARICO

5.a) Caratteristiche dello scarico terminale

Lo scarico terminale è formato:

□ dalle acque reflue industriali (descrizione dei vari processi produttivi che generano scarichi

___________________________________________________________________________________ )

___________________________________________________________________________________ )

□ dalle acque di prima pioggia di _________________________________________________________

□ dalle acque reflue di dilavamento di _____________________________________________________

□ dalle acque di raffreddamento di ________________________________________________________

□ dall’unione delle acque reflue industriali (descrizione processi produttivi ___________________________________________________________________________________ ) con altre acque reflue prodotteall’interno dello stabilimento.

Specificare:

□ acque reflue domestiche (servizi igienici, mense, ecc…)

□ acque di prima pioggia

□ acque reflue di dilavamento

Presenza di ulteriori punti terminali di scarico originati dallo stabilimento: □ Sì □ NoIn caso affermativo specificare numero, tipologia e recapito di tali scarichi (la loro localizzazione deveessere riportata sulle planimetrie allegate alla domanda di autorizzazione):

✔ altri scarichi di acque reflue industriali

□ in rete fognaria □ in acque superficiali □ sul suolo

✔ scarichi di acque reflue domestiche (servizi igienici, mense, ecc…)

□ in rete fognaria □ in acque superficiali □ sul suolo

✔ scarichi di acque di prima pioggia

□ in rete fognaria □ in acque superficiali □ sul suolo

✔ scarichi di acque refle di dilavamento

□ in rete fognaria □ in acque superficiali □ sul suolo

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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5.b) Dati sulla qualità dello scarico terminale

Caratteristiche qualitative dello scarico

Parametro Concentrazione(con unità di misura)

Parametro Concentrazione(con unità di misura)

(*) per scarichi nuovi indicare i dati stimati ovvero ricavati teoricamente dal progetto; per scarichi esistenti non occorre trascrivere ivalori, basta fare riferimento al certificato analitico che deve essere allegato alla domanda di autorizzazione.

5.c) Dati su periodicità e portata dello scarico. (Se lo scarico è esistente indicare dati misurati. Se lo scarico è nuovo indicare dati stimati ovvero ricavabili teoricamente dal progetto. Non è necessario indicare i dati sulla portata nel caso di scarico di acque meteoriche di dilavamento.)

PROVENIENZA

□ SCARICO DISCONTINUO (lo scarico non è in atto tutti i giorni lavorativi)

□ SCARICO CONTINUO (lo scarico è in atto tutti i giorni lavorativi)

La quantità scaricata è COSTANTE La quantità scaricata è VARIABILE

Portata(m3/ora)

Periodo didurata scarico(ore/giorno)

frequenzadi scarico

(giorni/anno)

quantità MAXin periodo di

punta (**)

(m3/ora)

Periodo diduratascarico

(ore/giorno)

frequenza dimassimoscarico

(giorni/anno)

acque reflue domestiche (wc, cucine, mense Az...)

acque reflue industriali di lavorazione

acque di raffreddamento

acque di rigenerazione (***)

altro _____________

q.tà tot. annua scaricata(**) Valore medio della portata nel periodo di massimo scarico espresso in m3/ora(***) Si intendono gli scarichi prodotti dalla rigenerazione periodica delle resine di addolcitori

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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5.d) Destinazione dello scarico terminale.

RECETTORE DENOMINAZIONE

□ Corpo idrico superficiale (anche con presenza occasionale di acque fluenti, fossati, scoli,...)

□ Lago

□ Canale Artificiale □ Canale di Bonifica

□ Suolo (****)(****) Identificare foglio e mappali

5.e) Strumentazione automatica di controllo

Misuratori di portata installati: □ al prelievo idrico □ allo scarico

Analizzatori in continuo installati Parametri controllati

5.f) Acque reflue/rifiuti conferiti ad altri impianti per il trattamento.

Descrizione _________________________________________________________________________

Classificazione (ai sensi del D.L.vo n.22/97)________________________________________________

Volume m3/anno ______________

Luogo di deposito temporaneo __________________________________________________________

Indicazione dell’impianto di conferimento

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

6. ALTRI DATI

6.a) Ulteriori dati sulle superfici di raccolta delle acque meteoriche (da compilare in caso discarico di acque meteoriche di dilavamento)

1) superfici di tetti e/o terrazze mq __________________

2) superfici impermeabili scoperte (piazzali, ecc…) mq __________________

Indicare le tipologie di materie prime, attrezzature, materiali e/o rifiuti di processi depositati su tali

aree______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

3) superfici permeabili (aree verdi, ecc…) mq __________________

Indicare le tipologie di materie prime, attrezzature, materiali e/o rifiuti di processi depositati su tali

aree______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

52

Page 53: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

6.b) Descrivere eventuali altre attività non contemplate negli schemi precedenti utili alla caratterizzazione

delle acque reflue scaricate: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

7. SCHEDA CATASTO SCARICO (da compilare per ogni scarico oggetto di autorizzazione)

Coordinate scarico

X = ______________________________

Y = ______________________________

Carta Tecnica Regionale, Elemento n. ________________

Il presente documento è stato compilato da (cognome e nome)

___________________________________________________________

nato il (data di nascita) ___/___/_______ a (Comune)__________________________________________

Prov./Stato estero ______________________________________

e residente nel Comune di________________________________________________Prov. ____________

CAP___________via___________________________________________________________n._________

Tel. ________________________________________________

e-mail ____________________________________________

Fax ________________________________________________

Luogo e data ___________________________ Il Tecnico compilatore (Firma)

___________________________

Il Legale Rappresentante (Firma e Timbro)

___________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

53

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AUTODICHIARAZIONE DI PRESENZA / ASSENZA DI SOSTANZE PERICOLOSE NELLO SCARICO

Il sottoscritto (cognome e nome)___________________________________________________________

nato il (data di nascita) ___/___/_______ a (Comune)__________________________________________

Prov./Stato estero ______________________________________

e residente nel Comune di________________________________________________Prov. ____________

CAP___________via___________________________________________________________n._________

in qualità di__________________________________________________________

dello stabilimento industriale denominato _________________________________________

sito nel Comune di______________________________________________________Prov. ____________

CAP___________via___________________________________________________________n._________

della Ditta/Società11_____________________________________________________

□ individuale □ S.a.s. □ S.n.c. □ Altro (specificare)____________________

con sede legale in Provincia di________________Via_________________________________n.________

CAP___________Comune di ____________________________________________

n. tel________________________________Fax ____________________________

Dichiara checonsapevole delle conseguenze civili e penali in caso di false dichiarazioni di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R.

445/2000

1) nello stabilimento □ si svolgono □ non si svolgono attività che comportano la produzione, la

trasformazione o l'utilizzazione delle sostanze indicate nelle tabelle 3/A e 5 dell’allegato 5 alla parte

terza del D.Lgs.152/06 e le "sostanze pericolose diverse" di cui all'Allegato 2 della Deliberazione di

Giunta Regionale n. 1053/2003.

In caso affermativo indicare:

Sostanza

Tipo di prodotto(specificare se presente come

materia prima, additivo,intermedio, prodotto finale,...)

Tabella di riferimento

2) nello scarico dello stabilimento, indicato in planimetria con il n. ______, le sostanze indicate sopra

□ sono presenti □ non sono presenti nello scarico in quantità o concentrazione superiore ai

limiti di rilevabilità delle metodiche di rilevamento in essere all'entrata in vigore dello stesso decreto

11 Indicare la ragione sociale.

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Page 55: Domanda di autorizzazione unica per la realizzazione e ... · Selezione/cernita ... (per gli impianti di trattamento e/o recupero) ... (per gli impianti di destinati esclusivamente

o degli aggiornamenti ai sensi del punto 4) dell'allegato 5 del medesimo decreto.

In caso affermativo indicare:

SostanzaQuantità trattata

(kg/anno)

Quantità scaricata(g/anno)

Ciclo produttivo diprovenienza

3) In caso di risposta affermativa in entrambi i punti 1) e 2) sopraindicati, nella relazione tecnica dovrà

essere descritto in modo dettagliato il ciclo produttivo aziendale, con particolare riferimento alla

linea produttiva che genera lo scarico contenente la sostanza pericolosa.

4) Nel caso di risposta affermativa del solo punto 2), si prega di riverificare accuratamente il ciclo

produttivo e di esaminare ed illustrare, per quanto possibile, la provenienza nello scarico della

sostanza pericolosa.

Il Legale Rappresentante (Firma e Timbro)

Luogo e data ___________________________

___________________________

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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Allegato 7

Modulo per il consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs.196/2003

(da leggere, compilare e allegare alla domanda di autorizzazione)

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003 (di seguito T.U.) ed in relazione ai dati personali di cui Arpae entrerà in possesso con l’affidamento della Sua pratica, La informiamo di quanto segue:

1) Finalità del trattamento dei dati.

Il trattamento è finalizzato unicamente alla corretto e completo espletamento della pratica, nell’ambito delle funzioni amministrative di competenza di Arpae secondo le prescrizioni indicate, in particolare per i dati sensibili, dall’autorizzazione n. 4/2004 dell’Autorità garante per il Trattamento dei Dati Personali.

2) Modalità del trattamento dei dati.

• Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’art. 4 comma 1 lett. a) del T.U.: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati.

• Le operazioni possono essere svolte con o senza l’ausilio di strumenti elettronici o comunque automatizzati.

• Il trattamento è svolto dal titolare e/o dagli incaricati del trattamento.

3) Conferimento dei dati

Il conferimento di dati personali comuni, sensibili e giudiziari è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1.

4) Rifiuto di conferimento dei dati

L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire dati personali nel caso di cui al punto 3, ovvero il conferimento parziale, comporta l’impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto 1.

5) Comunicazione dei dati

I dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento, solo per quanto di specificacompetenza, e possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1 a collaboratori esterni e, in genere, a tutti quei soggetti pubblici e privati cui la comunicazione sia necessaria per il corretto adempimento delle finalità indicate al punto 1.

6) Diffusione dei dati.

I dati personali conferiti non sono soggetti a diffusione. Solo alcuni dati (la ragione sociale della Ditta, l’indirizzo dell’impianto autorizzato, il tipo di attività di smaltimento o recupero rifiuti e la data di scadenza dell’autorizzazione) saranno inseriti, al fine di fornire un servizio informativo aggiornato e completo, nella sezione “Rifiuti” del sito Internet di Arpae (www.arpae.it) all’interno di un elenco delle imprese autorizzate allo smaltimento e al recupero dei rifiuti, ai sensi degli artt. 208 del D.Lgs. 152/2006.

7) Trasferimento dei dati all’estero.

I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell’Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all’Unione Europea nell’ambito delle finalità di cui al punto 1.

8) Diritti dell’interessato.

L’art. 7 del T.U. conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolarela conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; l’interessato ha inoltre diritto di avere conoscenza dell’origine dei dati, della finalità e della

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono essere comunicati; l’interessato ha comunque diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.

9) Titolare e responsabile del trattamento

Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente informativa è il Direttore generale di Arpae,domiciliato per la carica in Bologna, Via Po n. 5, cap 40139.Arpae ha designato quali Responsabili del trattamento i Responsabili delle Strutture Autorizzazioni e Concessioni (Sac) territorialmente competenti. Lo stesso Responsabile individuato è responsabile del riscontro in caso di esercizio dei diritti sopra descritti.Al fine di semplificare le modalità di inoltro e ridurre i tempi per il riscontro si invita a presentare le richieste, di cui al precedente paragrafo, alla Struttura Autorizzazioni e Concessioni Arpae competente.

Il sottoscritto (cognome e nome)___________________________________________________________

in qualità di____________________________________________________________________________

della Ditta/Società12______________________________________________________________________

con sede legale in Provincia di________________Via_________________________________n.________

CAP___________Comune di ______________________________________________________________

n. tel_______________________________________Fax _______________________________________

Il Legale rappresentante (firma e timbro)

Luogo e data ___________________________

___________________________

12 Indicare la ragione sociale.

(Facsimile Domanda di autorizzazione unica per impianto di smaltimento/recupero rifiuti art.208_2015 2r)

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