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07/06/2016
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Dolore e Sclerosi Multipla:
6 Giugno 2016
PhD Iasevoli Luigi
Neuroscience of imagined movement
Non Invasive Brain Stimulation for:
motor imagery task
pain and Multiple Sclerosis
[email protected] Maria Grazia GrassoDirettore Unità Operativa
Neuroriabilitazione Sezione Sclerosi Multipla
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
Fondazione Santa Lucia
Dai meccanismi alla riabilitazione
IRCCS C. Mondino
Approccio Clinico e Strumentale
Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
Il dolore … esperienza somato-sensoriale, emotiva, associata a
danno tissutale, in atto o potenziale e pertanto
... soggettiva.
1. Discriminativa sensoriale .. dolore acuto e cronico
2. Motivazionale-affettiva
3. Cognitiva-valutativa .. prevalente nel dolore cronico
Desiderio, attesa, aspettativa
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Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
Prima di un trattamento farmacologico.
Perché ... ? • Comunicazione medico/paziente
• Rilevare il grado di compromissione o
invalidità
• Individuare strategie d’intervento
personalizzate
• Efficacia farmacologica
• Riformula le aspettative della qualità vita
del paziente
La valutazione del dolore.
Know How
Ad intervalli regolari dopo l’inizio del
trattamento, ogni qual volta il paziente riferisce
un dolore oppure in fase di peggioramento
Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
Attrezzi del mestiere
Antonio Allegretti (Cuneo, 1840 – Carrara, 1918)
Bodily Pain - Short Form Health
Survey (BP SF-36)
Leeds Assessment of Neuropathic Symtoms and Signs (LANSS)
Dallas Pain Questionnaire (DPQ)
PQAS (Pain Quality Assessment Scale)
Neuropathic Pain Symptoms Inventory (NPSI)
Douleur Neurophatique 4 (DN4)
Brief Pain Inventory (BPI)
McGill Pain Questionnaire
Visual Analogue Scale (VAS)
ID pain Neuropathic Pain Questionnaire
Verbal Pain Intensity Scale (VPIS)
Painad
Face Pain ScaleWisconsin-Madison
MPAC (Memorial Pain Assessment Card)
Numeric Pain Intensity Scale
Questionario Italiano del dolore (QUID)
Pain-QuILT (previously called the Iconic Pain Assessment Tool)
Iconic Pain Assessment Tool
Visual Pain Chart
eTrack Pain
Comprehensive pain questionnaire
Present pain intensity
UAB Pain Beavioural Scale
Bodily pain SF-36
WOMAC
Quantitative sensory testing
Pain DEDECT
Scala cromatica di grigi
Universal Pain
Assessment
Tool
Fibromyalgia Rapid Screening Tool
Pain Impact Questionnaire
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Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
Scale monodimensionali
Intensità del dolore
Scott-Huskisson
VANTAGGI: Alta sensibilità
SVANTAGGI: Necessita di un supporto Cartaceo,
difficile per pazienti con disturbi visivi, deficit cognitivi o fisici, stato avanzato di malattia
VANTAGGI:
•Semplicità •Praticità: uso verbale, nessun supporto cartaceo
•Spazio alla descrizione qualitativa
>3 pain
Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
McGill Pain QuestionnaireMelzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties
and scoring methods. Pain. 1975; 1: 277-299.
78 descrittori in 20 classi. Tempo 25-30 min
Pain location (sensory dimension).
Pain intensity (sensory dimension).
Pain quality: (bruciori, a scarica elettrica
,tormentoso, debilitante, terribile)
Fattori allevianti e aggravanti (dimensione
comportamentale)
Pain pattern. Come cambia il tuo dolore con il
tempo?
continuous, steady, constant, rhythmic, periodic,
brief, intermittent, momentary, and transient
• pain score: 0 - 78
… multidimensionali
the pain rating index (PRI) which includes PRI-Total (PRI-T, score 0–
78), PRI-Sensory (PRI-S, score 0–42), PRI-Affective (PRI-A, score 0–
14), PRI-Evaluative (PRI-E, score 0–5), and PRI-Miscellaneous (PRI-M,
score 0–17) (Katz & Melzack, 1999).
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Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
Short form of MGQ SF-MGQ
Versione Breve del Mc Gill Durata
pochi minutiAspetto qualitativo e quantitativo
11 categorie sensoriali
4 categorie affettive
Indicare da 0 a 3
Mild - Moderate – Severe
a. Include Present Pain Intensity index
b. VAS
Pulsante
A grossi colpi
Lancinante
Tagliente
Spamo
AssillanteCalore-bruciore
Dolorante
Pesante
Leggero
Assordante
Stancante
NauseantePreoccupante
Crudele
Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
versione semplificata del MGPQ
Somministrazione o autocompilazioneValutazione qualitativa e quantitativa
lista di 42 descrittori verbali distribuiti in
4 classi principale e 16 sottoclassi:
Sensoriali (pulsante, martellante, diffuso, fisso,
sordo, costrittivo, bruciante)
affettivi (debilitante, snervante, da nausea,
angosciante, deprimente, oppressivo)
Valutativo (assillante, insopportabile, fastidioso)
Misto (Acuto, Ostinato, torturante
a. VAS
c. Scala verbale .
d. PPI in 5 punti (lieve, moderato, forte, fortissimo,
atroce)
Questionario Italiano del Dolore (QUID). De Benedettis 1993
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Brief Pain InventoryCleeland 1989Versione italiana Caraceni et al. 1996
-Quantifica:
1. Variabilità del dolore nelle 24h
precedenti
2. Intensità media del dolore.
3. Intensità attuale del dolore
4. Interferenza sulle attività di vita
quotidiana, motilità, umore, lavoro,
relazionale, sonno, gioia di vivere
5. 15 items= veloce (5-15 min)
6. Valutazione del sollievo da
trattamenti farmacologici o terapie
del dolore 0-100%
bassa compliance (6%nn riesce, 7% rifiuta)
Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
Valutazione del dolore neuropatico«Pain arising as a direct consequence of lesion or disease affecting the
somatosensory system»
scossa elettrica
Come punto da un ago
persistente
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Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale Neuropathic Pain
Symptom Inventory NPSI
10 descrittori di diversi sintomi del dolore
neuropatico
2 items per la valutazione della durata dei
dolori spontanei e parossistici
A total intensity score can be calculated as the
sum of the scores of the 10 descriptors.
5 subscores corresponding to the mean scores
of the items belonging to each of the five
factors identified in the factor analysis.
(i) allows discrimination and quantification
of five distinct clinically relevant
dimensions of neuropathic pain;
(ii) s valid and reliable;
(iii) is sensitive to the effects of treatment.
Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
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Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
DN4Douleur neurophathique 4French Neuropathic Pain Group
4 domande
2 Intervista al paziente
2 Esame del paziente
Cut off 4/10 = Neuropathic pain
Se il punteggio del paziente è uguale o
maggiore di 4, il test è positivo
(sensibilità = 82,9%, specificità= 89,9%)
Bouhassira et al., 2005;
versione italiana a cura di Caraceni, Zecca e
Martini
Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign
(self-complete LANSS)
Punteggio maggiore o uguale a 12 indica dolore
prevalentemente di origine neuropatica
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Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
A CAUSA DELLA NATURA DEL DATO MISURATO
NELLA VALUTAZIONE DEL DOLORE NESSUNA SCALA
COSTITUISCE IL GOLD-STANDARD
Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
Obiettivi: Valutare, tramite Algometro, le soglie di percezione di stimoli
termici (STM) e dolorifici (SDM) in pazienti con SM
Valutare l’impatto del dolore sulle attività di vita quotidiana
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Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
CARATTERISTICHE EPIDEMIOLOGICHE E CLINICHE
Pazienti SMcon dolore(VAS > 3)
Pazienti SM senza
dolore(VAS < 3)
Pazienti SM
totaleControlli p
N. (%) 61 (47.6) 67 (52.4) 128 (100) 61 (100) *
Sesso (%) 41 ♀ (32) 46 ♀ (35.9)87 ♀(67.9)
41 ♀(67.2)
n.s.
Decorso clinico (%)
23 RR (17.9)38 CP (29.6)
26 RR (20.3)
41 CP (32)
49 RR (38.2)79 CP (61.8)
* n.s.
Età media (DS) 50.7 (10.4) 48.2 (12.6) 49.5 (11.5)48.8
(13.5)n.s.
Duarata malattiamedia (DS)
18.2 (10.1) 16.6 (9.5) 17.6 (10.2) * n.s.
Terapia con AEDs (%)
26/61 (42.6) *26/128 (20.3)
* *
Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
• Quantificazione del dolore:Visual Analogue Scale (VAS)Bodily Pain - Medical Outcome 36-item Short Form Health
Survey (BP SF-36)SF-Mc Gill Pain Questionnaire
• Valutazione funzionale:Esame Obiettivo NeurologicoExpanded Disability Status Scale (EDSS)Barthel Index (BI)Rivermead Mobility Index (RMI)
• HRQoL: SF-36
• Depressione: Montgomery and Asberg DepressionRating Scale (MADRS)
• Fatica: Fatigue Severity Scale (FSS)
• Anamnesi farmacologica
VALUTAZIONI CLINICHE E QUESTIONARI
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Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
VALUTAZIONE STRUMENTALE- ALGOMETRO -
• Superficie di rame di 9 cm² (faccia volare avambraccio dx)
• Stimoli termici (> tollerabilità degli stimoli elettrici; < variabilità individuale)
• Incrementi di 0.5°C (T Max: 50.5°C)
• Due sedute sperimentali (temperature ascendenti e discendenti):
I. (Soglia termica) STM: T min. per sensazione di calore
II. (Soglia Dolorifica) SDM: T min. per sensazione di calore spiacevole
Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale 1. Pazienti SM hanno
una soglia (STM e
SDM) più bassa
rispetto ai controlli indipendentemente
dalla presenza del
dolore (p = 0.03)
2. no differenze tra
pazienti con
dolore
neuropatico e non
neuropatico
3. Le donne MS
presentano una
soglia del dolore
più bassa rispetto
agli uomini con MS
(p=0.02)
Soglia della percezione
termica e dolorifica
STM
SDM
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Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
Pz MS con dolore neuropatico avevano un punteggio alla VAS
piu alto di pazienti senza dolore neuropatico (p<0.02),
VAS e Bodily Pain in pazienti
con dolore: bassi punteggi a
Vitalità (VT), Salute Mentale
(MH), Funzioni sociali (SF)
Correlazione tra Bodily
Pain e …
• Motilità (RMI),
• Attività funzionali di
vita quotidiana (BI),
• Fatica (FSS),
• Depressione (MADRS)
Correlazione tra VAS e
Fatica (FSS)
Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
REGRESSIONE MULTIPLA PER L’IDENTIFICAZIONE DI FATTORI PREDITTIVI PER LA COMPARSA DI DOLORE
VAS
ββββ p
Sesso 0.253 0.01
Eta’ * n.s.
Età di esordio
* n.s.
Durata malattia
* n.s.
EDSS * n.s.
FSS * n.s.
MADRS * n.s.
STM * n.s.
SDM * n.s.
BP SF-36
ββββ p
Sesso -0.219 0.03
Eta’ * n.s.
Età di esordio * n.s.
Durata malattia * n.s.
EDSS * n.s.
FSS * n.s.
MADRS -0.212 0.04
STM * n.s.
SDM * n.s.
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Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
Clin J Pain. 2015 Jan
Widespread pressure pain hypersensitivity in patients with multiple
sclerosis with and without pain as sign of central sensitization.
Fernández-de-Las-Peñas C, Ortega-Santiago R, Ortíz-Gutiérrez R, Caminero
AB, Salom-Moreno J, Arendt-Nielsen L.
Obiettivo dello studio:
1. Presenza di iperalgesia diffusa nei pazienti con Sclerosi
Multipla con o senza dolore 2. grado di associazione con il dolore e la sensazione di fatica e Qualità di vita
Esame dei pazientiIntensità del dolore: VAS
Esame neurologico: Expanded Disability
Status Scale (EDSS)
Fatica: Fatigue Impact Scale
Misurazione affettiva, cognitiva e
somatica della depressione:
Beck Depression Inventory
Algometro elettronico:
Soglia del dolore da pressione
(PPT):
I pazienti erano invitati a premere un
pulsante quando la sensazione di
pressione cambiava in dolore
Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
Sensibilità al dolore su differenti nervi e su tessuto non neurale
1. I pazienti con Sclerosi Multipla (MS) hanno una soglia del dolore da pressione
(PPT) più basso rispetto ai soggetti non MS (p<0.001).
2. Non ci sono differenze tra pazienti MS con e senza dolore. (p<0.001)
3. Non ci sono differenze di età.
4. Il PPT era significativamente inferiore nelle donne rispetto agli uomini in tutti i
gruppi messi a confronto. (p=0.027)
L’iperalgesia non correla con l’intensità del dolore (VAS), la sua durata,
EDSS, con la fatica generalizzata nei pazienti MS con dolore (p>0.196)
Pazienti MS con dolore hanno un valore più alto alle scale
della depressione e del livello di fatica rispetto ai pazienti
senza dolore.
Possibile che esista una complessa interazione tra dolore,
livello di fatica, depressione e disturbi sensoriali nei pz con
Sclerosi Multipla
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Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
1) La valutazione del dolore è necessaria al fine del monitoraggio clinico e terapeutico.
2) Il dolore è soggettivo e pertanto difficilmente misurabile:
Non esiste il Gold Standard per la valutazione del dolore neuropatico
3) Il dolore è un sintomo frequente della Sclerosi Multipla (47% - DN 33.5%)
4) Il dolore ha un significativo impatto sulla Qualità di Vita (QoL) e sulle
Attività di vita Quotidiane (ADL)
5) Differenze di genere nella soglia del dolore. ll sesso è un fattore predittivo per la
comparsa del dolore
6) Possibile che esista una complessa interazione tra dolore, livello di fatica,
d depressione e disturbi sensoriali nei pz con Sclerosi Multipla
CONCLUSIONI
Dolore e Sclerosi Multipla: approccio Clinico e Strumentale
Soglia del dolore bassa e iperalgesia rilevate nei
pazienti SM suggeriscono una alterazione
neurofisiologica delle vie della sensibilità che
potrebbe essere alla base della comparsa del
sintomo “dolore” durante la progressione della
malattia.
CONCLUSIONI
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Ai miei nonni che hanno vissuto e combattuto il dolore
Grazie per la vostra attenzione
Luigi Iasevoli