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Dolor Periodontal Dra. Mercedes Creus
artínez
Características del dolor periodontal
En las estructuras periodontales puede manifestarse dolor de dos formas diferentes: En primer lugar, el dolor periodontal de origen periapical, que se caracteriza por ser un dolor somático profundo; y, en segundo lugar, el dolor periodontal con especial afectación del tejido gingival, que es un dolor somático superficial. En general, las enfermedades periodontales no se caracterizan por presentar dolor intenso, aunque es un síntoma importante en los diferentes procesos agudos y, también, algunas veces, asociado al tratamiento de la enfermedad.
Características del dolor periodontal (Tomado de Peñarrocha)
• Forma de presentación: aguda • Puede aparecer a cualquier edad. • Localización precisa. • Frecuencia contínua. • Duración: Días o semanas. • Carácter opresivo. • Intensidad moderada. • Umbral de estimulación intermedio. • Gradación de la intensidad: Sí, escalonada. • Intensificación con la masticación y la oclu
sión. • Existe irradiación. • Sin síntomas autónomos locales ni generales. • Patrón diario: diurno.
Exploración clínica yevolución del dolor periodontal
La localización del dolor periodontal es precisa. El signo asociado más importante es la alteración periodontal. El dolor aumenta al ejercer presión sobre el diente afecto. La evolución suele ser subaguda y el dolor desaparece al realizar un bloqueo anestésico.
Bases anatómicas yfisiológicas
En el ligamento periodontal se distingue una doble inervación: la que proviene del nervio dentario, que nace en la zona periapical y se extiende hacia la encía, dando ramas en todo su trayecto; y los nervios interalveolares, que atraviesan la lámina dura, penetrando en el ligamento periodontal y dirigiéndose hacia apical y coronal. Las ramificaciones de ambas inervaciones emiten axones de fibras mielinizadas de gran tamaño y amielínicas y mielinizadas de pequeño tamaño. Tanto las fibras mielínicas como las amielínicas acaban en terminaciones nerviosas finas libres que se distribuyen a lo largo de todo el ligamento periodontal. Se cree que estas terminaciones son las responsables de la transmisión del dolor. Las fibras más gruesas acaban en terminaciones que son capaces de distinguir estímulos propioceptivos de tacto y presión. Los receptores del ligamento periodontal son estimulados cuando se aplica presión sobre los dientes. El dolor periodontal aparece cuando existe una sobrecarga dentaria , cuando existe alguna enfermedad periodontal aguda, o cuando se introduce algún cuerpo extraño a este nivel. La inervación del tejido gingival proviene de los nelvios del ligamento periodontal , y de los nervios linguales, palatinos o vestibulares. Aquí también hay terminaciones libres finas que transmiten la sensación de dolor, y estructuras más com
Dolor facial
plejas que perciben sensaciones mecánicas, químicas o térmicas. En general , la intensidad del dolor depende del proceso que lo ha desencadenado, y suele localizarse en un área más grande que las estructuras afectas. A veces, el dolor puede ser muy agudo y presentar áreas de irradiación no muy lejanas, que no sobrepasan la zona de la rama maxilar correspondiente. Normalmente, el dolor periapical presenta signos clínicos de fácil identificación, como son la percusión axial y transversal, la palpación a nivel de los ápices por vía externa, y la presencia de un edema discreto con eritema en el fondo del vestíbulo. El dolor desaparece cuando el proceso se cronifica , pudiendo reaparecer en las fases de recidiva , aunque nunca será tan importante como en la primera ocasión. En el caso de que exista una fistulización, desaparecerá.
Clasificación
Se pueden clasificar los procesos causantes de dolor periodontal como sigue: (Modificado de Peñarrocha, Bascones y Echeverría).
Dolor periodontal asociado a lesiones periodontales agudas Abscesos gingivales y periodontales Se trata de tumoraciones purulentas localizadas en el periodonto y asociadas generalmente a la presencia de una bolsa periodontal activa, con sangrado y supuración al sondaje y sin afectación pul par. Esta bolsa puede haberse ocluido, interrumpiéndose su drenaje y creando así el absceso, que puede localizarse cerca del margen gingival (absceso gingival) (Fig.l) o bien afectar la encía y la mucosa alveolar (absceso periodontal). El dolor que producen estos abscesos es localizado, en ocasiones espontáneo y también a la percusión, pudiendo existir extrusión dentaria y movilidad. El tratamiento consistirá en el drenaje del absceso con instrumentación radicular, y la eliminación del cuerpo extraño si existiese. Se utilizará antibioticoterapia si existe afectación sistémica, enjuagues de clorhexidina, y tratamiento analgésico para controlar el dolor a base de fármacos tales como el paracetamol asociado o no a codeína, por ejemplo.
Pericoronaritis Aparece asociado a una pieza en erupción, especialmente un cordal. Se produce una inflamación de la mucosa que lo recubre, con un traumatismo de la misma por los dientes antagonistas y una infección por la acumulación de restos alimenticios justo debajo del
Figura 1: Absceso gingival a nivel del incisivo superior derecho. Puede apreciarse la supuración en distal de la pieza dentaria.
Figura 2A: Gingivitis ulcero necroliza nte agucla. El paciente presentaba un cuadro de dolor importante y se destaca la necrosis de las papilas inte rdentales del incisivo lateral superior izquierdo.
capuchón mucoso. Entre el traumatismo y la infección se produce un dolor importante, que se suele as ciar a afectación sistémica, con linfoadenitis submandibular, dolor de garganta, trismo y fiebre . El tratamiento consistirá en la administración de antibióticos, antiinflamatorios, y potentes analgésicos como el paracetamol asociado con codeína. Una vez controlada la fase aguda del proceso, si no desaparece por sí solo, se extirpará el capuchón mucoso quirúrgicamente, o se determinará la extracción de la pieza dentaria si su erupción no sigue la trayectoria adecuada.
Ging!vitis y periodontitis necrotizantes agudas Son infecciones agudas de la encía, que pueden ser recurrentes, y que afectan principalmente el margen gingivar. Suelen evolucionar hacia la destrucción rápida del periodonto de sostén con necrosis de la papila interdental. En general aparecen en pacientes jóvenes, con mucha placa y cálculo, o bien asociadas al estrés, el tabaco y/ o la inmunodepresión. Estos pro
Figura 2B: El mismo caso después del tratamiento antibiótico , analgésico y pe riodo ntal. Nótese como las papilas interdentales no se recuperan normalmente, aunque con e l tiempo presentarán cierta mejora (Figura 2C).
cesas se relacionan con una flora bucal endógena común, con espiroquetas, fusobacterias, y bacteroides. Generalmente se asocian a una afectación sistémica 'on malestar general, fiebre y adenopatías regionales. El dolor que provocan acostumbra a estar bien localizado, si existen lesiones concretas, pero en ocasiones el proceso se disemina apareciendo dolor difuso en toda la boca . Los síntomas desaparecen rápidamente si se sigue una terapéutica antibiótica CFlagyl 250 mg cada 8 horas durante 10 días), enjuagues con clorhexidina y un desbridamiento mecánico. Para el control del dolor, el paracetamol suele ser suficiente . Cuando el dolor lo permite, debe llevarse a cabo el tratamiento como en una gingivitis marginal crónica CFig. 2).
Periodontitis asociadas a infección por el VIH Se trata de una periodontitis que progresa rápidamente, con una clínica parecida a la periodontitis necrotizante aguda, por lo que suele presentar un dolor gingival intenso. El tratamiento local es parecido al descrito en el caso anterior.
Figura 3: Absceso periapical agudo por un problema endo-periodontal. El primer molar superior izquierdo presentaba este absceso con necrosis pulpar y bolsa periodontal profunda que alcanzaba el periápice.
Lesiones combinadas endo-perio. Este ténnino hace referencia a la presencia en el mismo diente de lesiones periodontales y pulpares que pueden estar o no relacionadas. En el 90 % de los casos, depende de la infección pul par previa. • Periodontitis periapical aguda. Es una infección
del área periapical, con inflamación aguda, que cursa con elevación de la presión debido a la naturaleza inflexible de los tejidos circundantes. Por ello, el dolor ocasionado es espontáneo, severo y duradero, agudizandose el dolor aún más si se aplica calor local. Se suele producir extrusión dentaria. Requiere diagnóstico diferencial con la pulpitis aguda.
• Absceso periapical agudo. Se trata de una colección purulenta en el hueso alveolar a nivel del forámen apical CFig.3) . La acción de los gérmenes, la infiltración leucocitaria y la respuesta inmunitaria producen la necrosis tisular de la zona periapical afectada, apareciendo una pseudocavidad rellena de pus. En estos casos el dolor es pulsátil, intensificándose cuando hay presión. La evolución del proceso conlleva la fistulización del absceso: el pus atraviesa el hueso cortical, propagándose hacia la mucosa oral, donde fonna un absceso submucoso o un flemón dentario. La inflamación y el edema se difund~rán en los tejidos blandos vecinos, aumentando la tumefacción, que puede abarcar una amplia zona facial. La sintomatología do100usa disminuye dehido al descenso de la presión del pus.
• Periodontitis periapical crónica supurada. Este término designa a una inflamación supurada del periápice de curso crónico, con necrosis del hueso
Dolor facial
Figura 4A: Pac iente que acudió a la consulta con dolor gingival intenso y Figura 5: Ilustración de una cirugía periodontal (técnica de preservación dental a los cambios térmicos diagnosticado como una periodontitis ulcero de papilas), necrotizante aguda generalizada con hiperestesia dentínaria por las mútiples abrasiones existentes.
Tanto si el origen de la lesión es pulpar como periodontal , en primer lugar debemos controlar la infección y el dolor, y posteriormente, si se diagnostica que la pulpa es necrótica y la pieza dentaria es viable, se llevará a cabo el tratamiento endodóntico correspondiente. Si se considera que el origen de la lesión endo-perio era básicamente pulpar, se esperarán 6 meses hasta que se produzca la resolución de la bolsa periodonta!. Si ello no ocurre, se tratará como una lesión periodontal. Si, por el contrario, el origen inicial era periodontal, se llevará a cabo además un tratamiento periodontal.
Figura 4B: El mismo caso tratado despúes de recibir e l tratamiento periodontal pertinente,
alveolar afectado y salida espontánea de pus por una fístula. En estos casos, la mucosa oral está edematosa y enrojecida, y toda la zona presenta un dolor subagudo o crónico. Se suele asociar a fístula. La sintomatología clínica es leve. Suele tener el antecedente de un proceso agudo, pero presentando en ese momento un dolor espontáneo discreto o bien a la masticación.
• Periodontitis periapical crónica proliferativa. Se produce cuando existe una transformación de la zona del periápice del hueso afecto en tejido de granulación. El diente presenta una necrosis pulpar por un tratamiento endodóntico inadecuado. Suele existir sensibilidad notable del diente a la percusión, o un dolor leve al morder alimentos sólidos, aunque muchos casos son asintomáticos. La pieza puede presentar movilidad, pudiendo evolucionar hacia un quiste apica!.
Dolor periodontal asociado a lesiones periodontales terminales Se trata de una lesión endo-periodontal que afecta a piezas muy compremetidas periodontalmente con mal pronóstico . En este caso el dolor es agudo o subagudo, a veces, característico de periodontitis apical. En el tratamiento es importante evaluar la movilidad del diente, su soporte residual su importancia estratégica , la posibilidad de amputación radicular y la existencia de procesos similares previos en el mismo diente.
Dolor periodontal asociado a parafunciones Se trata de un dolor moderado, sordo y difuso que se percib~ a temporadas en relación con el grado de disfunción.Puede ser generalizado o localizado en un grupo de dientes. Usualme·nte el paciente presenta una gingivitis poco acentuada con palpación dolorosa del músculo pterigoideo externo uni o bilateral. En estos casos deberemos tratar el problema disfuncional además del periodontal.
-- -Gelocatil Dolor asociado al tratamiento periodontal Hiperestesias dentinarias Es un dolor intenso generalizado ocasionado por los cambios de temperatura o la acción de los ácidos sobre superficies dentarias abrasionadas. Esta alteración es característica de muchos pacientes periodontales, especialmente con enfermedad avanzada y presencia de retracciones gingivales importantes (Fig.4). También puede presentarse en individuos que se cepillan ejerciendo fuerzas excesivas que erosionan la superficie dentaria . Asimismo, el tratamiento periodontal ocasiona un aumento de la sensibilidad que, en general, irá disminuyendo con el tiempo. El tratamiento de esta entidad consistirá en la aplicación de fluoruros, nitrato y oxalato potásicos, aunque su efectividad es relativa. El control de la higiene oral, de las parafunciones y de las retracciones gingivales disminuirán las hiperestesias; y, en las abrasiones importantes puede realizarse un cubrimiento de las mismas
" on materiales de obturación.
Dolor postquirúrgico En general el dolor consecuente de una cirugía periodontal (Fig.5) no es muy intenso, a no ser que se desarrolle una necrosis, una inflamación excesiva de los tejidos tratados o una osteitis. En general se puede controlar con un análgésico, como el paracetamol, pero en el caso que existan complicaciones infecciosas deberá realizarse una antibioticoterapia sistémica y la administración de analgésicos mayores como el paracetamol con codeína.
Bibliografía
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NONBRE OEL MEDICAMENTO: Gelocatil Codeína. COMPOSICiÓN CUALITATIVA y CUANTITATIVA: Por compnmldo: Paracetamol jD.C.I.) 325 mg; Codeina fosfato h~midrato 15 mg; Excipiente c.s. FORMA FARMACEUTICA: Comprimidos. OATOS CLlNICOS: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático del dolor de cualquier etiología de intensidad moderada: dolores postoperatorios y del postparto, dolores reumáticos, lumbago, torticolis, ciáticas, neuralgias. dolores musculares,dolores de la menstruación, cefaleas, odontalgias, dolores provocados por procesos neoplásicos. Estados febnles. Posologia y forma de administracíón: La posología debe ajustarse a la intensidad de los sintomas dolorosos y a la respuesta del paciente, pudiéndose reducir la dosificación amedida que vaya desapareciendo la sintomatologia. Adultos y niños mayores de 12 años: La dosis recomendada es de 1 a 2 compnmidos por toma cada 4 a 6 horas. No exceder de los 12 compnmidos al dia. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <10 mVmin) administrar cada 8horas. Contraindicaciones: HipelSensibilidad conocida aalguno de sus componentes. Función hepática orenal gravemente alterada. Enfermedad pulmonar obstrucliva crónica y ataques agudos de asma. No administrar amenores de 12 años. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Como sucede con todos los analgésicos no deberá ser administrado durante periodos de tiempo muy prolongados. En pacientes con trastornos de la función hepática ylo renal , anemia, afecciones cardiacas o pulmonares crónicas se evaluará la relación beneficio·riesgo de su uso continuado. El efecto de depresión respiratorio de la codeina puede manifestarse en presencia de lesiones intracraneales, obien que las reacciones adversas que puede producir enmascaren el curso clinico de pacientes con traumatismo craneal. En tratamientos prolongados, por su contenido en codeina, existe el riesgo potencial, aunque menor que con otros agonistas opiáceos, de que algunos sujetos desarrollen dependenCia ylo toleranCia. Los sujetos alcohólicos crónicos y las personas de edad avanzada o debilitadas parecen ser más sensibles a los efectos yreacciones adversas de este medicamento. Se informará alos deportistas que este medicamento por contener codeina puede establecer una reacción positiva en los tests practicados en los controles antidopaje. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción: Paracetamol puede aumentar la toxicidad del cloranfenlcol. Por su contenido en Paracetamol, el consumo habitual de alcohol puede aumentar la probabilidad de que se produzcan lesiones hepáticas. Estas lesiones pueden también producirse con la administración conlunta de medicamentos hepatotóxicos o inductores de enzimas hepáticos. El alcohol también puede potenciar el efecto depresivo de la codeina. Si fuera necesaro la administración conjunta de Gelocatil Codeina con medicamentos depresores del SNC deberá reducirse la dosis, ya que puede incrementarse el efecto del depresor ode la codeína. En pacientes que están recibiendo anhcoagulantes orales puede administrarse ocasionalmente como analgésico de elección. Embarazo y lactancia: Por su contenido en codeina, sólo deberia administrarse durante el embarazo y la lactancia si el beneficio justifica el riesgo potencial del tratamiento. Efectos sobre la capacidad para conducir yutilizar maquinaria: Por su contenido en codeína, puede verse disminuida la capacidad de atención, por lo que deberá tenerse en cuenta a la hora de conducir, util izar maquinana o realizar otras tareas que podrian entrañar cierta peligrosidad. Reacciones adversas: Hepatotoxicidad con dosis altas y en tratamientos prolongados. Ocasionalmente estreñimiento, náuseas y somnolenCia. Raramente puede aparecer una reacoón alérgica caracterizada por erupciones cutáneas, urticana, prurito, que desaparecen al suspender el tratamiento. Excepcionalmente alteraciones hematológicas como neutropenia o leucopenia. Sobredosifi-cación: Paracetamol: Se considera sobredosis de paracetamolla ingestión de una sola toma de más de 6 g en adultos ymás de 100 mg por kg de peso en niños. Pacientes en tratamiento con barbitúricos oalcoholismo crónicos pueden ser más susceptibles a la toxicidad de una sobredosis de paracetamol. La sintomatologia por sobredosis incluye mareos, vómitos, pérdida del apetito, ictericia, fallo renal por necrosis tubular aguda. dolor abdominal. Los signos hepáticos graves, asociados al paracetamol, se manifiestan generalmente a partir del tercer dia después de su ingestión. El penado en el que el tratamiento ofrece mayor garantia de eficaCia se encuentra dentro de las 12 horas siguientes a la ingestión de la sobredosis. Codeína: La sintomatologia por sobredosis incluye, cefalea, zumbido de oídos, visión borrosa, somnolencia extrema que progresa aestupor ycoma, flacidez musculo-esquelética, piel fría yhúmeda, y en algunas ocasiones bradicardia ehipotensión. En caso de sobredosificación grave se puede producir apnea, colapso circulatorio y paro cardiaco. El tratamiento de una sobredosificación consiste Inicialmente en aspiraCión y lavado gástrico, cartón activo por vía oral para eliminar el medicamento no absorbido y alcalinización de la orina. preferentemente con bicarbonato sódico y normalizar la kalemia. La sobredosis de paracetamol se tratará administrando intravenosamente, adosis adecuadas, N-acetilcisteína. Sí se manifiesta una insuficiencia renal se practicara hemodiállsis. En paralelo, se controlará la respiración, restableciendo el intercambiO respiratorio através de una vía aérea permeable yventilación asistida y si se manifiesta la depresión resplratona que puede provocar la codeina se administrará naloxona. PROPIEDADES FARMACOLOGlCAS: Propiedades farmacodinamicas:Gelocahl Codeina combina la acción analgésica penférica del paracetamol con los efectos analgésicos de acción central de la codeína. El paracetamol presenta también una actividad antipirética mientras que la codeina destaca por su efecto antitusigeno. Propiedades farmacocinéticas: Paracetamol ycodeína se absorben rápida y casi completamente, no Siendo relevante su unión a las proteinas plasmá-ticas. La semivida biológica OSCilaentre 1y4horas para el paracetamol y de 2,5 a 4 horas para la codeína. El volumen de distribución es de 0,9 Vkg para el paracetamol y3,6 Vkg para la codeina. Paracetamol y codeína se metaboli7an en el hígado ysus me!abolitos se excretan por la orina. Un 90-%% del paracetamol se conjuga con ácido glucurónico, acido sulfúrico, cisteína yácido mercaptúrico; alrededor del 3% (2-5%) puede excretarse Inalterada. Respecto a la codeina, aproximadamente un 10% se desmetila amorlina, lo cual puede explicar perte de su efecto analgésico. Datos precli-nieos sobre seguridad; El paracetamol, adosis terapéuticas, no presenta efectos tóxicos yúnicamente adOSIS muy elevadas causa necrosis hepática en animales yhumanos. Igualmente, aniveles de dosis muy altas, el paracetamol causa hematoglobi-nemia yhemolisis oxidatlva en perros ygatos ymuy rara vez en humanos. La codeina, a dosis terapéuticas, no eVlden· cia signos de toxicidad. No existe información sobre la posibilidad de que cause efectos teratógenos ocarcinogénicos. DATOS FARMACEUTICOS: Relación de excipientes: Dióxido de Silicio. celulosa polvo,estearato magnésico,almidón de maiz. Incompatibilidades: No se conocen. Periodo de validez: Caducidad 2años. Precauciones especiales de conservación: No las requiere. Instrucciones de usolmanipulación: Se recomienda no extraer el compnmido de su envoltorio hasta el momento de su administración. Nombre o razón social y domicilio permanente o sede social del titular de la autorización: Labora\onos GELOS, S.A.. CI Jo~n XXIII, 10 - 08950 Esplugyes de Llobregat (Barcelona). NUMERO DE AUTOR!ZACION D.E COMERCIALlZACION: N' de registro 61757. FECHA DE APROBACIONIREVISION DEL TEXTO: Julio 1997. PRESENTACION y PVPIVA4: Caja con 20 comprimidos, C.N. 666479, 342,- ptas. N.M.. Envase clínico.con 500 comprimiqos. C.N. 649707, 5.775.- ptas.. CONDICIONES DE PRESCRIPCION y DISPENSACION: Con receta médica. Financiable por la Seguridad Social.