Dolor neuropático crónico - herrerobooks.com tejido neural es intermitente y asociada al ... de una desmielinización segmentaria o de una axonopatía. M: ... de esta también la

PALABRAS CLAVE

Dolor neuropático

Dolor crónico

Neurociencia

Modelo biopsicosocial

Tratamiento

Capítulo 9

Dolor neuropático crónicoR. Torres Cueco

J INTRODUCCIÓN

La intención de este capítulo es abordar el tratamiento de un dolor complejo, como el dolor neuropático crónico, desde una perspectiva inte-gradora, a partir de los avances en neurociencia. El dolor neuropático es uno de los más complejos que existen, tanto por su fisiopatología como por su tratamiento, y que evoluciona, en muchas ocasiones, a un dolor crónico cuyo abordaje terapéutico supone un considerable reto para el clínico. La aproximación que se aporta en este capítulo puede ser de in-terés en el tratamiento de cualquier dolor neuropático, pero está dirigida especialmente a sujetos con un dolor crónico complejo en los que los tratamientos convencionales muestran escasos resultados.

El tratamiento del dolor neuropático supone un reto para el clí-nico por la complejidad de los mecanismos implicados.

La definición de dolor neuropático fue modificada por la International Association for the Study of Pain (IASP) en agosto de 2008. Actualmente el dolor neuropático se define como aquel que aparece como consecuencia directa de lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial. Esta definición es más restrictiva que la del año 1994, en la que se definía el dolor neuropático como el iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso,1 ya que en ella se elimina el término disfunción. De esta forma, situaciones clínicas que eran consideradas por algunos autores como cuadros de dolor neuropático, como el síndrome de dolor regional complejo tipo I, han sido eliminadas de esta clasificación. Se han establecido, además, unos criterios diagnósticos que permiten clasi-ficar el dolor neuropático en definitivo, probable o posible2 (Tabla 9-1).

El dolor neuropático puede ser central o periférico, dependiendo de la localización de la lesión. Sin embargo, cada día es más evidente, que esta di-ferenciación no es tan clara en los mecanismos fisiopatológicos, tanto perifé-

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Movilización Neuromeníngea. ©2013. Editorial Médica Panamericana. Zamorano.

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174 Movilización neuromeníngea

ricos como centrales, que se desencadenan tras una lesión, ya sea del sistema nervioso periféri-co (SNP) o del sistema nervioso central (SNC).

El primer problema que emerge a la hora de considerar un dolor como neuropático es su diferenciación frente a otros tipos de do-lor. En teoría, el dolor neuropático debería ser fácilmente diferenciable, ya que los mecanis-mos fisiopatológicos que lo desencadenan son muy diferentes. Sin embargo, en la prác-tica, definir el dolor como neuropático pre-senta considerables dificultades por distintas razones. Los límites entre dolor neuropático, inflamatorio o nociceptivo no son, muchas veces, claros (Fig. 9-1). De hecho, muchos de los fenómenos que se desencadenan tras una irritación o lesión de un nervio periférico son de carácter nociceptivo inflamatorio. Ejemplo de ello es lo que podría denominar-se como dolor somático neuropático, bautizado por Asbury y Fields3 como dolor troncular. Este tipo de dolor proveniente de un nervio es de carácter somático o nociceptivo inflamatorio ya que se produce como consecuencia de la estimulación de los nociceptores que inervan las cubiertas conjuntivas del nervio. Además, situaciones clínicas o patologías tan preva-lentes como el dolor lumbar o cervical, las le-siones traumáticas o por sobrecarga pueden asociar un variable, pero a veces importante, componente neuropático.

Otro problema que aparece con respecto al dolor neuropático es el de que las pruebas diagnósticas objetivas, en algunas ocasiones, son incapaces de confirmar o refutar con fiabi-lidad la hipótesis de lesión del sistema neural. Ejemplo de esta situación es el síndrome del des-filadero torácico más prevalente, el denominado no específico o presumiblemente neurogénico, en el que, debido a que la compresión sobre el tejido neural es intermitente y asociada al movimiento o la postura, raramente puede obtenerse una confirmación diagnóstica con estudios electrofisiológicos4 (Fig. 9-2).

El dolor neuropático, como cualquier otro dolor, es un fenómeno intrínsecamente sub-jetivo que irrumpe en la vida del individuo, asocia respuestas emocionales, es sometido a su evaluación cognitiva y se escapa, por tanto, a cualquier intento de valoración objetiva.

Tabla 9‑1 Criterios de evaluación del dolor neuropático

1. Dolor con una distribución característica, neuroanatómicamente plausible

2. Historia sugestiva de una lesión o enfermedad relevante que afecte al sistema somatosensorial periférico o central

3. Demostración de una distribución característica y neuroanatómicamente plausible, con al menos una prueba confirmatoria

4. Demostración de una lesión o enfermedad relevante con al menos una prueba confirmatoria

Clasificación de certeza para confirmar la presencia de dolor neuropático

• Dolor neuropático definitivo: todos los criterios señalados

• Dolor neuropático probable: 1 y 2, más 3 o 4• Dolor neuropático posible: 1 y 2, sin

evidencia confirmatoria para 3 o 4

Alerta:a) Una región que corresponde a un territorio

de inervación periférica o la representación topográfica de una parte del cuerpo en el sistema nervioso central

b) La lesión o enfermedad que se sospecha está asociada con dolor, incluyendo una relación temporal típica

c) Como parte del examen neurológico, estas pruebas confirman la presencia de signos neurológicos, negativos o positivos, concordantes con la distribución del dolor. El examen clínico sensorial puede ser complementado con pruebas objetivas y de laboratorio para descubrir anormalidades subclínicas

d) Como parte del examen neurológico, estas pruebas confirman el diagnóstico de la lesión o de la enfermedad sospechosa. Estas pruebas confirmatorias dependen de la lesión o enfermedad que está causando dolor neuropático



175Capítulo 9. Dolor neuropático crónico

El dolor neuropático es un dolor «anor-mal», en comparación con el dolor nocicep-tivo. El dolor nociceptivo se desencadena por la estimulación de los nociceptores Aδ y C presentes en el tejido lesionado. El dolor neuropático, por el contrario, no implica ne-cesariamente una lesión tisular. El dolor neu-ropático refleja, fundamentalmente, un fun-

cionamiento anómalo del sistema neural. Se trata, por tanto, de un dolor intrínsecamente disfuncional.

El dolor neuropático crónico es un cla-ro ejemplo de dolor paradójico e «inútil». Es paradójico porque la lesión de los nocicepto-res no disminuye su activación sino que, por el contrario, se manifiesta con un incremen-to de su excitabilidad y con su activación frente a estímulos inocuos. Es inútil ya que no refleja necesariamente una lesión en los tejidos, por lo que deja de tener una función protectora, como el dolor nociceptivo. El do-lor neuropático periférico es la consecuen-cia de la lesión de los propios nociceptores, mientras que el dolor neuropático central es secundario a un procesamiento alterado en el SNC.

Los síntomas que se asocian al dolor neuropático se derivan de cambios fi-siopatológicos como el aumento de la hiperexcitabilidad eléctrica y el desa-rrollo de lugares de marcapasos ectópi-cos. Estos cambios son la consecuencia de una desmielinización segmentaria o de una axonopatía.

M Figura 9‑1. Los límites entre dolor neuropático, inflamatorio o nociceptivo.

Nociceptivo

Nociceptivo Inflamatorio Neuropático

Fisiopatológico

M Figura 9‑2. Síndrome del desfiladero torácico.

Desfiladero interescalénico

Desfiladero retropectoral

Desfiladero costoclavicular




Las manifestaciones del dolor neuropá-tico son muy variadas, lo que corresponde a distintos mecanismos fisiopatológicos. El do-lor es de carácter disestésico, quemante, de calambre profundo o de descarga eléctrica. El dolor puede ser continuo, evocado o espon-táneo, suele percibirse superficialmente; pue-de ir acompañado de parestesias, hiperestesia y alodinia; presenta una alta irritabilidad, y puede asociarse a signos y síntomas de afec-tación de la conducción. Puede verse agrava-do por movimientos o posturas; los test de mecanosensibilidad, como los de la interfase o los neurodinámicos, pueden ser positivos; presenta en ocasiones un patrón antiálgico característico, son frecuentes los síntomas dependientes del sistema nervioso simpáti-co (SNS), manifiestan una escasa respuesta a analgésicos simples y a antiinflamatorios no esteroideos, mejora con anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos y su respuesta al tra-tamiento pasivo es muy variable (Tabla 9-2).

Los síntomas negativos como hipoestesia, paresia, alteraciones autonómicas se pueden dar en una intensidad variable dependien-do de la gravedad de la lesión nerviosa. Los síntomas positivos como hiperalgesia cutá-nea, dolor urente espontáneo, alodinia, etc. son muchas veces desconcertantes para el paciente ya que, o no parecen guardar rela-ción con los estímulos que los desencadenan o se experimentan sin estímulo previo. Esta distorsión de la información somatosensorial la experimenta el sujeto como intensamente desagradable.

El dolor neuropático es uno de los más complejos que existen, tanto por su fisiopato-logía como por su tratamiento, y evoluciona, en muchas ocasiones, a un dolor crónico cuyo abordaje terapéutico supone un considerable reto para el clínico.

J DOLOR CRÓNICO: ASPECTOS CONCEPTUALES

El dolor crónico es definido por la IASP como el que persiste más allá de su tiempo

normal de curación.1 Por tanto, lo que de-fine al dolor crónico no es sólo su carácter persistente, sino el hecho de que se man-tenga a pesar de la completa curación de los tejidos.

Es necesario primero diferenciar entre una entidad crónica que asocia dolor y un cuadro de dolor crónico. En el primer caso, los sujetos, a pesar del dolor, suelen llevar una vida sin grandes limitaciones. En el segundo caso, los pacientes frecuentemente desarro-llan una discapacidad que limita sus activi-dades laborales y causa un gran impacto en sus relaciones afectivas y sociales. Estos últi-mos son refractarios a cualquier modalidad

Tabla 9‑2 Características del dolor neuropáti-co disestésico

Muy variables:

Muy variables: carácter disestésico

Dolor quemante, de calambre profundo o de descarga eléctrica

Dolor continuo, evocado o espontáneo

Dolor superficial

Parestesias

Hiperestesia y alodinia

Alta irritabilidad

Puede asociarse a signos y síntomas de afectación de la conducción

Provocado con movimientos o posturas

Test de mecanosensibilidad:

• Test de la interfase• Test neurodinámicos

Patrón antiálgico característico

Síntomas dependientes del sistema nervioso simpático

Escasa respuesta a analgésicos simples y a antiinflamatorios no esteroideos. Mejora con anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos

Respuesta al tratamiento pasivo muy variable




terapéutica, incluida la fisioterapia y dentro de esta también la terapia manual. Por tanto, lo que caracteriza al dolor crónico, no es que persista más de 3 meses, sino su carácter dis-capacitante.

Lo que define a un dolor como crónico es su persistencia más allá de su tiem-po normal de curación y su carácter discapacitante.

Cabe señalar que las revisiones sistemá-ticas sobre la efectividad del tratamiento del dolor neuropático muestran que, excluyendo los síndromes de atrapamiento claramente definidos, tan solo se consigue un alivio de dolor de excelente a moderado en un tercio de los pacientes, independientemente de la patología subyacente.5

El dolor es una experiencia subjetiva compleja, construida por el SNC, que abar-ca la totalidad del individuo. El dolor, por tanto, no es exclusivamente una modali-dad perceptiva sino que presenta múltiples facetas. Según la definición adoptada por la IASP se trata de «una experiencia des-agradable sensitiva y emocional asociada a un daño real o potencial de los tejidos o descrita en términos de dicho daño».1 El dolor es una experiencia multidimensio-nal que implica componentes sensoriales, emocionales y cognitivos, y está fuerte-mente influido por el aprendizaje y por el entorno social.

El dolor es una experiencia multidi-mensional que implica componen-tes sensoriales, emocionales y cogni-tivos, y está fuertemente influido por el aprendizaje y por el entorno social.La experiencia del dolor es diversa en cada cultura, y dentro de ésta existen marcadas diferencias individuales.

Los factores sociales y culturales influyen en cómo los individuos perciben el dolor, res-ponden a él y lo comunican a los profesionales de la salud y a otras personas. La experiencia del dolor es, así, diversa en cada cultura, y den-tro de ésta existen marcadas diferencias indi-viduales. Estas diferencias remiten a distintos significados atribuidos a esa experiencia.

El dolor crónico constituye un importan-te problema por su trascendencia individual, económica y social. Sin embargo, se están empezando a desarrollar nuevas perspectivas terapéuticas gracias, por un lado, al desarrollo del modelo biopsicosocial de la enfermedad donde el dolor se considera el resultado de la interacción de factores biológicos, psicológi-cos y sociales, y, por otro, a los avances de la neurociencia en el campo del dolor que justi-fican un abordaje multidimensional.

J DOLOR CRÓNICO Y MODELO PATOANATÓMICO

El dolor crónico, independientemente de su etiología, se está convirtiendo en un grave problema sanitario en los países occidentales. La prevalencia en los países industrializados está adquiriendo proporciones epidémicas, a pesar del considerable incremento de los re-cursos terapéuticos en estas últimas décadas.

El dolor agudo cumple una función bio-lógica útil, al servir de señal de alarma que previene del daño a los tejidos y, en el caso de que la lesión ya se haya producido, promover los procesos de curación, induciendo con-ductas que limitan el movimiento o la carga. Por tanto, el dolor agudo tiene como función primordial provocar una modificación en las conductas del individuo.

En pacientes con dolor crónico, éste ha perdido su función como sistema de alarma. Las conductas asociadas al dolor crónico en lugar de aliviarlo, por el contrario, lo amplifi-can y favorecen la discapacidad. Es evidente, entonces, que todo abordaje del dolor crónico debe dirigirse a estas conductas disfunciona-les que promueven la discapacidad.




El dolor es un mal informador de la salud del cuerpo. Aunque el paradigma biomédi-co ha considerado que el dolor es un siste-ma que avisa de que se está produciendo un daño en los tejidos, son muchas las patolo-gías graves que cursan sin ningún dolor. De la misma forma, muchos sujetos sufren de un dolor crónico intratable y, sin embargo, no presentan ninguna disfunción o patología en sus tejidos. Este fenómeno paradójico, ob-servado habitualmente en la práctica clínica, pone de manifiesto la incapacidad de un mo-delo basado en la lesión o patología de los te-jidos para explicar el dolor crónico. El modelo patoanatómico considera al dolor como una percepción sensitiva generada en el SNC a partir de una lesión de los tejidos periféricos. Según este modelo, denominado por Halde-man6 el modelo patológico clásico, existe una correlación directa y lineal entre la gravedad del dolor y la magnitud de la lesión tisular. Sin embargo, esta correlación sólo se da en el dolor agudo y no necesariamente siempre. El modelo patoanatómico no puede dar explica-ción a la paradoja del dolor: muchos pacientes manifiestan dolores intensos con lesiones de escasa importancia, y por el contrario, pacien-tes con un gran deterioro patológico no refie-ren síntomas.

Otra consecuencia negativa del paradig-ma biomédico es la diferenciación entre dolor orgánico y dolor psicógeno.7 De esta forma, se establecen dos categorías de pacientes: los que padecen un dolor orgánico (dolor real) y aquellos con un dolor psicógeno (dolor ima-ginario). Esta diferenciación es absolutamente inadecuada ya que el dolor supone la acti-vación de áreas corticales y subcorticales es-pecíficas, entre ellas el área somatosensorial primaria y secundaria. Siempre que se activen estas áreas corticales el sujeto percibirá dolor, independientemente de que los mecanismos desencadenantes sean nociceptivos o de ín-dole cognitivo o emocional. Desgraciadamen-te, esta diferenciación entre dolor orgánico y psicógeno sigue manteniéndose en la litera-tura médica actual y en la práctica clínica.

La aportación del modelo biomédico ha sido determinante, fundamentalmente en el tratamiento de las enfermedades agudas. Sin embargo, su interés exclusivo en los factores biológicos es insuficiente para el tratamiento del dolor crónico.

El dolor crónico se deriva de cambios neu-roplásticos en el SNC, y además están impli-cados aspectos de índole psicosocial.8 Por eso, el tratamiento del dolor neuropático debe basarse tanto en los recientes avances en el campo de la fisiopatología del dolor como en el papel que desempeñan los distintos aspec-tos cognitivos, emocionales, conductuales y sociales en su cronificación.9

El tratamiento del dolor neuropáti-co debe basarse tanto en los recientes avances en el campo de la fisiopatolo-gía del dolor como en el papel que des-empeñan los distintos aspectos cog-nitivos, emocionales, conductuales y sociales en su cronificación.

J FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Es importante hacer una breve revisión de los mecanismos fisiopatológicos implica-dos en el dolor neuropático, por el hecho de que la mayoría de dolores neuropáticos son secuelas de la lesión nerviosa. El tratamiento del dolor neuropático no se debe dirigir a la causa de la lesión sino a los mecanismos que lo desencadenan. La fisiopatología del dolor neuropático es extremadamente compleja. Se han descrito múltiples mecanismos, tanto pe-riféricos como centrales, que intervienen en el dolor neuropático.

Previamente, cabe considerar al SNC como un sistema que opera en un estado constante de equilibrio entre excitación e inhibición, de forma que están claramen-te implicadas en este equilibrio las entradas aferentes de la periferia. La lesión del nervio




periférico produce una importante alteración del equilibrio, lo que conduce a una excesiva actividad neuronal, y es éste el aspecto más característico del dolor neuropático.

La afectación del SNP desencadena una cascada de fenómenos en múltiples aspectos: sistémicos, celulares y moleculares, iniciados por una irritación o lesión del nervio periférico y que progresan con cambios neuroplásticos medulares, en los núcleos troncoencefálicos, el tálamo y distintas estructuras corticales.

La afectación del SNP desencadena una cascada de fenómenos en múlti-ples aspectos: sistémicos, celulares y moleculares, iniciados por una irrita-ción o lesión del nervio periférico y que progresan con cambios neuroplásticos medulares, en los núcleos troncoence-fálicos, el tálamo y distintas estructu-ras corticales.

Los mecanismos desencadenantes de es-tos fenómenos a nivel central, que conducen a una sensibilización central, son numerosos e incluyen cambios en los neurotransmiso-res, alteración funcional de las conexiones excitatorias e inhibitorias, creación de nuevas conexiones y reorganización de los mapas corticales somatosensorial y motor, así como la modificación del patrón de respuesta de otras áreas corticales y subcorticales.10 Uno de los cambios corticales que se producen en situaciones de dolor crónico es la alteración de la representación propioceptiva en el área somatosensorial primaria (S1) de la parte del cuerpo donde el sujeto percibe el dolor.11 Es-tos profundos cambios en el procesamiento central se explican por la frecuente gravedad del dolor neuropático y por la modificación directa de las entradas aferentes al SNC. La sensibilización central tras una lesión puede determinar cambios funcionales adaptativos que no llegan a producir alteraciones perma-nentes en la funcionalidad neuronal. Estos

cambios desencadenan respuestas reflejas y conductas que promueven el alejamiento de los estímulos nocivos, evitando la agravación de la lesión. Sin embargo, pueden dar lugar a cambios maladaptativos responsables de síntomas crónicos como dolor, hiperpatía, disestesia y alodinia, así como alteración de los patrones motores, respuestas neuroen-docrinas e inmunitarias que agravarán la si-tuación clínica del paciente.10 Actualmente, además, la medicina se enfrenta al problema de que las técnicas de reparación quirúrgica del nervio periférico son incapaces de ase-gurar la completa recuperación sensorial y motora en pacientes adultos tras una lesión grave. De hecho, se considera que actual-mente se ha alcanzado el límite en cuanto a las posibilidades de reparación quirúrgica del nervio.10,12

Los mecanismos que conducen a una sensibilización central son numerosos e incluyen cambios en los neurotrans-misores, alteración funcional de las conexiones excitatorias e inhibitorias, creación de nuevas conexiones y reor-ganización de los mapas corticales so-matosensorial y motor, así como la mo-dificación del patrón de respuesta de otras áreas corticales y subcorticales.

Es importante señalar que la amplifica-ción y cronificación del dolor neuropático es bidireccional. Los cambios periféricos de-terminarán el desarrollo de cambios neuro-plásticos centrales y, por otro lado, aspectos emocionales, cognitivos, etc. de la experiencia del dolor favorecerán tanto cambios centrales como periféricos.

En estos momentos, por tanto, es eviden-te que son necesarias nuevas estrategias que simultáneamente promuevan la desensibili-zación periférica y que sean capaces de mo-dular la reorganización central, con el objeti-vo de reducir el dolor y los demás síntomas




desagradables secundarios a una lesión del tejido nervioso.

Las posibilidades son muy amplias, aun-que algunas de ellas están comenzando a desarrollarse en el momento actual. Estas estrategias pueden ir desde programas para mejorar la sensibilidad discriminativa, la reeducación en espejo y el entrenamiento de la lateralidad, hasta intervenciones cuyo objetivo es disminuir el impacto emocional del dolor a partir de una reestructuración cognitiva.

J Dolor neuropático: mecanismos periféricos

La lesión de un nervio periférico, como Devor13 explica en su magnífica revisión, en lugar de anular la señal como sucedería al cortar una línea de teléfono, desencadena paradójicamente una cascada de síntomas positivos como sensaciones espontáneas o evocadas anormales, disestesia, alodinia, hi-peralgesia y dolor.

El dolor neuropático periférico puede cla-sificarse a su vez en dos: dolor disestésico y do-lor somático neuropático. Ambos se producen por mecanismos diferentes y pueden coexistir en un mismo individuo.

El dolor neuropático periférico pue-de clasificarse en dos: dolor disestési-co y dolor somático neuropático. El do-lor disestésico es la consecuencia de cambios fisiopatológicos periféricos: la hiperexcitabilidad eléctrica y la ge-neración de impulsos ectópicos como consecuencia de una desmielinización segmentaria o una axonopatía. El do-lor somático neuropático se produce por un aumento en la actividad de los no-ciceptores responsables de la inerva-ción de las cubiertas conjuntivas del nervio tras su sensibilización mecáni-ca o química.

El dolor disestésico es la consecuencia de cambios fisiopatológicos periféricos: la hipe-rexcitabilidad eléctrica y la generación de im-pulsos ectópicos. Estos cambios fisiopatoló-gicos se producen fundamentalmente como consecuencia de dos situaciones: la desmie-linización segmentaria y la axonopatía, que puede ir desde una alteración del transporte axonal a la axonotmesis.

Estas distintas situaciones determinan el desarrollo de lugares de generación de impulsos ectópicos o lugares de marcapasos ectópicos en el tejido neural. En condiciones normales, los potenciales de acción que viajan por los afe-rentes primarios se originan exclusivamente en sus terminaciones periféricas. Los poten-ciales de acción son generados por la apertura de los canales iónicos presentes en las termi-naciones neuronales. La lesión del aferente primario da lugar a la aparición de lugares de marcapasos ectópicos. Los impulsos que se desencadenan son ectópicos ya que no se originan en las terminaciones sensitivas pe-riféricas sino en zonas del nervio cuya fun-ción es la transmisión de los mensajes elec-troquímicos. En estas zonas de marcapasos ectópicos se generan descargas espontáneas, tanto en sentido ortodrómico como antidró-mico, debido al desarrollo anormal de canales iónicos en la membrana celular. Los lugares de marcapasos ectópicos determinan que el nervio periférico muestre un incremento en su excitabilidad ante estímulos mecánicos, térmicos y químicos.

El cambio fisiopatológico más caracte-rístico del dolor neuropático es el de-sarrollo de lugares de marcapasos ectó-picos en el tejido neural, responsables del aumento de la excitabilidad neu-ral y de la generación de descargas es-pontáneas.

Como se ha señalado, los lugares de marcapasos ectópicos son zonas donde se




desarrollan de forma anómala canales ióni-cos. En los axones normales, este desarrollo anómalo de canales iónicos no es posible en zonas recubiertas por mielina. De ahí que, para que se desarrollen lugares de marcapa-sos ectópicos, el nervio debe haber sufrido una desmielinización focal como conse-cuencia de una agresión mecánica o quí-mica. Los lugares de marcapasos ectópicos están presentes también en los neuromas, los brotes axonales en regeneración o en las estructuras desprovistas de mielina como el ganglio de la raíz dorsal (Fig. 9-3). Esta última es una estructura particularmente importante en el desarrollo del dolor neuro-pático. Por un lado, es exquisitamente me-canosensible y, por otro, es una zona par-ticularmente importante en la generación de impulsos ectópicos tras una lesión del nervio periférico. Experimentos en los que se ha seccionado el nervio espinal cerca del ganglio de la raíz dorsal demuestran que el 75% de la actividad ectópica se produce en este ganglio y, sólo el 25%, en el neuroma.14 Esto explica por qué la anestesia local de los neuromas, en muchas ocasiones, no elimina el dolor neuropático. EL ganglio de la raíz dorsal es muy sensible a factores humorales y sustancias químicas, como la noradrenali-na, porque a diferencia del resto del SNP, el ganglio de la raíz dorsal es muy permeable por carecer de barrera hematoneural. Éste es uno de los hechos que explican la agra-vación del dolor neuropático en situaciones de estrés o ansiedad.

El dolor disestésico se caracteriza por ser distinto a los dolores somáticos experimenta-dos previamente por el paciente. El paciente muchas veces encuentra dificultades a la hora de referir las sensaciones que experimenta y suele describir su dolor como quemazón, ca-lambre, frío intenso, «hormigas que recorren la piel», disparo, descargas eléctricas, etcétera.

Los síntomas además pueden ser conti-nuos o aparecer de forma espontánea lo que suele alarmar al paciente. Un fenómeno que también caracteriza al dolor neuropático, y que se deriva de la existencia de lugares de marcapasos ectópicos, es el de la descarga automantenida o pos descarga. Una fibra sen-sitiva normal descarga tras ser estimulada, y queda posteriormente en reposo. Sin em-bargo, las fibras nerviosas lesionadas pueden seguir descargando, y por tanto provocando síntomas, aunque haya cesado el estímulo desencadenante. De forma que una mínima estimulación es capaz de desencadenar una explosión de disparos desproporcionadamen-te intensa y prolongada.

Otros síntomas que frecuentemente acom-pañan al dolor neuropático son la intolerancia y la alodinia al frío. Estos síntomas se produ-cen por una alteración del patrón de descarga de despolarización de las fibras lesionadas en respuesta a cambios en la temperatura am-biental. Un incremento de la temperatura au-menta el patrón de descarga espontánea en las fibras mielinizadas, mientras que su dis-minución aumenta las descargas en las fibras amielínicas.13

M Figura 9‑3. Zonas de descarga ectópicas (1).

1




Otras situaciones que pueden amplificar el patrón de respuesta neuronal son la isque-mia y la hipoxia tisular, la alteración en la con-centración de iones y numerosas sustancias endógenas neuroactivas como catecolaminas, adenosín trifosfato (ATP), óxido nítrico, pép-tidos, citocinas, neurotrofinas, histamina, bra-dicinina, prostaglandinas y otros mediadores de la inflamación.

Uno de los aspectos que interesa señalar para entender la semiología de las lesiones o patologías del tejido neural es la relación en-tre actividad simpática y dolor neuropático. En condiciones normales, la actividad del siste-ma nervioso simpático no tiene efecto sobre las neuronas aferentes primarias. Sin embar-go, tras la lesión nerviosa se produce una pro-liferación de brotes axonales noradrenérgicos en el ganglio de la raíz dorsal o alrededor de las fibras dañadas. De esta forma, la actividad simpática mantiene y amplifica el dolor neu-ropático, es el llamado dolor mantenido simpá-ticamente.

Como se ha comentado previamente, el dolor neuropático se deriva de un aumento del número de canales iónicos, pero, además se producen cambios en su tipología. En los axones con focos de desmielinización o en los neuromas, se ha demostrado el desarro-llo de canales noradrenérgicos, que pueden aumentar la excitabilidad de la neurona y

que ésta dispare en situaciones de aumento de la noradrenalina u otras catecolaminas circulantes. Por tanto, esta relación simpático-aferente produce una elevación de las descar-gas ectópicas en los lugares de lesión axonal así como en el soma neuronal, tanto por au-mento de la actividad simpática como por el exceso de noradrenalina circulante (Fig. 9-4). La relación simpático-aferente es responsa-ble de respuestas dolorosas exageradas ante estímulos como el frío y el calor y al aumento del dolor en situaciones de estrés emocional. El disparo ectópico sostenido no sólo puede ser causa de dolor sino de los cambios trófi-cos en los tejidos y el edema que caracterizan al síndrome de dolor regional complejo de tipo II.

Un fenómeno amplificador de los sínto-mas neuropáticos y que puede favorecer la cronificación del dolor es la excitación cruza-da. En condiciones normales, la transmisión de un potencial de acción a lo largo de un aferente no tiene efectos sobre los aferentes situados en su proximidad, ya que las fibras están aisladas eléctricamente entre sí. Sin embargo, cuando las neuronas periféricas se lesionan pueden provocar la excitación de neuronas vecinas intactas por medios eléctri-cos y no eléctricos, sin necesitar la acción de un neurotransmisor. Este mecanismo, llama-do de excitación cruzada o transmisión efáptica, puede producirse si la mielina se ha perdido

M Figura 9‑4. Relación simpático-aferente.

Neurona simpática preganglionar

Neurona aferente

Neurona simpática posganglionar

Catecolaminas




y los axones se encuentran próximos entre sí, en neuromas y en las terminaciones en rege-neración (Fig. 9-5). Las fibras entre las que se produce esta excitación cruzada con frecuen-cia son de distintos tipos. De esta forma, la estimulación nociceptiva puede ser transmi-tida por un aferente Aβ, el denominado dolor Aβ, lo que es uno de los fenómenos respon-sables de la alodinia táctil. Así mismo, cuando existe un contacto estrecho entre muchas fi-bras, la descarga de una de ellas puede activar al resto, lo que puede desencadenar un dolor instantáneo paroxístico.

Una fructífera área de estudio es el papel del sistema inmunitario en el dolor neuropáti-co. La lesión de un aferente, así como la pre-sencia de ciertas sustancias en la proximidad de un nervio, pone en marcha un proceso inflamatorio que desencadena la produc-ción y liberación de sustancias algogénicas por los macrófagos, neutrófilos y células de Schwann. Entre estas sustancias destacan las citocinas proinflamatorias, como las interleu-cinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), que tienen un impor-tante efecto neurotóxico.15 Incluso un nervio no lesionado puede llegar a sensibilizarse en presencia de estas citocinas.16

Un ejemplo del papel del sistema inmune en el dolor neuropático son los fenómenos que acontecen cuando se produce una hernia

de disco intervertebral. Hasta épocas recien-tes, se consideraba que el mecanismo fisiopa-tológico del dolor radicular derivaba directa-mente de la compresión y de la deformación mecánica de las raíces por la protrusión del disco. Sin embargo, actualmente se sabe que no existe una correlación directa entre la can-tidad de material extruido y la gravedad del dolor. Una hernia discal extruida de tamaño muy reducido es capaz de provocar un dolor y un deterioro estructural de las raíces tan im-portante como una hernia discal de gran ta-maño, lo que indica que la compresión mecá-nica por sí misma no es el único mecanismo que subyace tras el dolor. Estas observaciones coinciden con estudios experimentales en los que se demuestra que sólo el contacto del núcleo pulposo con la raíz nerviosa, sin que medie ningún mecanismo de compresión, es capaz de alterar la velocidad de conducción y generar cambios histológicos en las células de Schwann idénticos a los observados en la hernia discal humana.17 De estos estudios se concluye que la compresión nerviosa, aunque se relacione con el dolor radicular, no es el aspecto más importante en los cambios que sufre el complejo radicular. La investigación de estos últimos años ha puesto de mani-fiesto que el dolor radicular y la radiculopatía están en relación con las propiedades neu-rotóxicas del material nuclear. La aplicación

M Figura 9‑5. Excitación cruzada o transmisión efáptica.

Excitación cruzada




experimental en el espacio epidural de nú-cleo pulposo autólogo induce una reacción inflamatoria así como cambios estructurales y funcionales en las raíces nerviosas y en el ganglio de la raíz dorsal. El núcleo pulposo tiene efectos tóxicos directos sobre los axo-nes y bloquea el crecimiento axonal. La ac-ción neurotóxica del núcleo pulposo puede producirse con una mínima fisura del anillo externo, sin que se evidencie en la resonancia magnética, ni quirúrgicamente, material nu-clear extruido.18

El dolor radicular y la radiculopatía por una hernia de disco son la consecuencia, por tanto, de la acción neurotóxica de citocinas proinflamatorias que se liberan cuando el nú-cleo pulposo extruido entra en contacto con el tejido radicular. El núcleo pulposo extruido produce sustancias neurotóxicas como fos-folipasa A2, óxido nítrico, prostaglandina E, IL-6 y metaloproteasas. El TNF-α parece ser el principal responsable de los efectos neu-rotóxicos del núcleo pulposo sobre las raíces nerviosas.19 Es el fenómeno de yo/No-Yo: el cuerpo no reconoce como propio el núcleo pulposo.

Toda esta respuesta inmune, por un lado, provoca una lesión grave del tejido neural pero, por otro lado, conduce a la regresión es-pontánea de la hernia. Aunque inicialmente se pensaba que este fenómeno era excepcio-nal, hoy se sabe que en realidad se correspon-de con la historia natural del disco herniado. Muchos trabajos, en estos últimos años, han venido a demostrar que la hernia discal, gra-cias a esta respuesta inmune, evoluciona ha-cia su progresiva desaparición.20

Como conclusión, los mecanismos peri-féricos del dolor neuropático disestésico son la consecuencia del desarrollo de lugares de marcapasos ectópicos en el axón o en el gan-glio de la raíz dorsal, por lesión directa o en respuesta a una situación inflamatoria propia del nervio o por difusión de agentes infla-matorios procedentes de los tejidos blandos lesionados cercanos. El nervio, a causa del desarrollo de lugares de marcapasos ectópi-

cos, muestra una sensibilización aumentada a diferentes tipos de estímulos. Éstos pueden ser mecánicos como la compresión o el esti-ramiento, o químicos, como consecuencia de isquemia, por la presencia de mediadores de la inflamación o neurotransmisores como la noradrenalina. Esta sensibilización aumenta-da explica el comportamiento del dolor neu-ropático.

Dolor somático neuropático. Los mecanis-mos revisados hasta ahora corresponden al dolor neuropático característico. Sin embar-go, la lesión de los nociceptores puede mani-festarse por el desarrollo de un dolor somá-tico referido de estos mismos nociceptores periféricos. Es el dolor que he querido deno-minar como dolor somático neuropático. El do-lor somático neuropático se caracteriza por ser de carácter sordo y profundo, en ocasiones en el trayecto del nervio; es frecuente el dolor referido y se asocia a respuesta muscular. Los test de mecanosensibilidad suelen ser positi-vos así como el patrón antiálgico, y su irrita-bilidad es variable (Tabla 9-3). Este dolor se produce por un aumento en la actividad de los nociceptores responsables de la inerva-ción de las cubiertas conectivas del nervio, tras su sensibilización mecánica o química.3 Los aferentes sensitivos del nervio, los nervi nervorum, son fundamentalmente fibras C

Tabla 9‑3 Características del dolor somático neuropático

Dolor sordo y profundo, en ocasiones en el trayecto del nervio

Dolor referido

Se asocia a respuesta muscula

Test de mecanosensibilidad:

• Test de la interfase• Test neurodinámicos

Patrón antiálgico

Irritabilidad variable




amielínicas, que responden a estímulos in-tensos de tipo térmico, mecánico y químico. Las fibras C son capaces de liberar de for-ma antidrómica en el tejido, neuropéptidos como la sustancia P, el péptido relacionado genéticamente con la calcitonina, etc., que desempeñan un papel fundamental en la ge-neración de la respuesta inflamatoria. Estos péptidos se liberan durante la excitación de la terminación nerviosa e influencian el teji-do alrededor del receptor, así como recepto-res vecinos que inervan otros tejidos que no han sufrido lesión. Esto significa que un no-ciceptor periférico no es únicamente un sen-sor pasivo del estímulo doloroso, sino que de forma activa, liberando neuropéptidos, in-fluye y modifica el medio interno. La activa-ción de las fibras C con la consiguiente libe-ración de sustancia P y péptido relacionado genéticamente con la calcitonina, junto con las distintas sustancias algogénicas como la bradicinina, histamina y prostaglandinas que forman parte de la «sopa inflamatoria», son las responsables de la denominada infla-mación neurogénica.

La inflamación neurogénica amplifica el fenómeno nociceptivo estimulando un ma-yor número de nociceptores y aumentando su sensibilidad mecánica. Éste es el fenóme-no denominado sensibilización periférica. Por tanto, una agresión mecánica o química de las cubiertas conjuntivas del nervio periféri-co es capaz de desencadenar un fenómeno de inflamación neurogénica local. La mecano-sensibilidad del nervio periférico sin que éste presente un daño axonal, características del dolor somático neuropático, puede ser debi-da a este proceso de inflamación neurogénica mediado por los nervi nervorum. El dolor tiene un carácter profundo, sordo y que empeora con el movimiento, el estiramiento o la pal-pación. El tronco nervioso se comporta como un nociceptor sensibilizado que genera im-pulsos en respuesta a estímulos mecánicos de baja intensidad.

La respuesta inflamatoria tras la irritación o lesión de las cubiertas del nervio periférico

puede dar lugar a la activación de los deno-minados nociceptores «durmientes».21 Éstos son aferentes primarios amielínicos que nor-malmente están inactivos en los tejidos sanos y no responden a estímulos mecánicos y tér-micos. Sin embargo, son sensibles química-mente a los diferentes compuestos algésicos que se liberan durante el proceso inflama-torio, que tiene lugar después de una lesión tisular. Al entrar en contacto con estos com-puestos químicos, estas neuronas adquieren la capacidad de responder a la estimulación mecánica, y se amplifica la estimulación noci-ceptiva que alcanza al SNC, lo que contribuye al proceso de sensibilización central.

J Dolor neuropático crónico: mecanismos centrales

Los mecanismos centrales implicados en el dolor neuropático son múltiples y se pro-ducen a nivel espinal, en los núcleos tronco-encefálicos, talámicos, los ganglios basales y el córtex cerebral. Entre ellos podemos mencionar sensibilización y activación per-manente de las neuronas nociceptivas de segundo orden, cambios en las concentra-ciones de neurotransmisores y receptores (cambios génicos), incremento del número de sinapsis y activación de sinapsis colate-rales, potenciación a largo plazo, wind up, apoptosis de las interneuronas inhibidoras y su disminución gabaérgica, sprouting Aβ en lámina II, activación de la glía, reorganiza-ción de los mapas corticales somatosensorial y motor, y modificación del patrón de res-puesta de áreas corticales y subcorticales.

Las neuronas nociceptivas de segundo orden se localizan fundamentalmente en las lámi-nas I y II del asta posterior medular. Hacen si-napsis con fibras Aδ y C y pueden clasificarse en dos grupos: las neuronas nociceptivas espe-cíficas, que responden solamente a estímulos nocivos, y las neuronas de amplio rango dinámi-co, que pueden responder tanto a estímulos mecánicos nocivos como no nocivos, en un amplio rango de intensidades. Las láminas




III y IV contienen neuronas que responden a estímulos no nocivos procedentes de fibras Aβ. Las neuronas de la lámina V son, básica-mente, neuronas de amplio rango dinámico que responden a la activación tanto de fibras nociceptivas (Aδ y C) como no nociceptivas (Aβ).

La activación de las neuronas nociceptivas de segundo orden en el asta posterior se pro-duce tras la liberación de neurotransmisores por los aferentes primarios. Los principales neurotransmisores responsables de este pro-ceso son el glutamato, la sustancia P y el factor neurotrópico derivado del cerebro. El gluta-mato se une a los receptores ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico (AMPA) y N-metil-d-aspartato (NMDA), la sustancia P al receptor de la neurocinina 1 y el factor neurotrópico derivado del cerebro al de la tirosinacinasa. La sustancia P tiene una gran capacidad de difusión, por lo que pue-de ejercer una potente influencia en muchas neuronas postsinápticas del asta posterior. El hecho de que los valores de péptidos estén significativamente elevados en situaciones de dolor crónico, sugiere que éstos contribuyen al aumento de la excitabilidad de las neuro-

nas del asta posterior, así como al carácter no localizado de muchos estados dolorosos.22

La activación ectópica de los aferentes primarios en el lugar de la lesión del tronco nervioso o en el ganglio de la raíz posterior puede llevar a una activación permanente de las neuronas nociceptivas de segundo orden. La activación continuada de estas neuronas constituye uno de los mecanismos responsa-bles de la sensibilización central a nivel es-pinal, y se expresa clínicamente en forma de alodinia e hiperalgesia secundaria (Fig. 9-6). Estos fenómenos están provocados por una disminución del umbral de respuesta de los nociceptores secundarios, un incremento del número de sinapsis y modificaciones en la expresión génica de estos nociceptores.

Los cambios genéticos secundarios a una lesión nerviosa periférica también modifican la síntesis de neurotrasmisores así como au-mentan la densidad de canales iónicos en las neuronas de la médula espinal. Los neuro-péptidos como la sustancia P, el péptido rela-cionado genéticamente con la calcitonina, el neuropéptido Y y el factor neurotrófico deri-vado del cerebro liberados de forma anóma-la por los aferentes primarios tras una lesión

M Figura 9‑6. Relación sináptica activa y silente del aferente primario con las neuronas nociceptivas de segundo orden en el asta posterior. Adaptado de Rafael Torres. La Columna cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terapéuticas. Madrid: Editorial Médica Pana-mericana, 2008.

Rama descendente

Rama ascendente

Ganglio de la raíz dorsal

Nociceptor muscularConexiones colaterales inactivasConexiones colaterales activas




nerviosa pueden provocar el crecimiento de brotes axonales y, por tanto, contribuir a los cambios a largo plazo en la excitabilidad de las neuronas del asta posterior que se asocian a la sensibilización central.

Desde hace décadas se sabe que la pér-dida parcial o total de las entradas sensitivas por lesión nerviosa periférica, la desaferenta-ción, en lugar de disminuir la sensibilidad y eliminar la posibilidad de percibir dolor, des-encadena paradójicamente dolor en la zona desnervada. Este dolor por desaferentación se debe a un incremento de la actividad espon-tánea en las neuronas del asta dorsal así como a la expansión de sus campos receptivos. El mecanismo fundamental que subyace a la desaferentación es la alteración del funcio-namiento de las neuronas de segundo orden en el asta posterior como consecuencia de la alteración de la fisiología de las neuronas pe-riféricas. La lesión de los aferentes primarios induce, igualmente, la modificación de un significativo número de genes en las neuro-nas de la médula espinal,23 de forma que éstas alimentan su actividad, lo que contribuye al mantenimiento de dolor neuropático.

Un modelo que explica en parte el fenó-meno de la amplificación o extensión de la respuesta dolorosa así como su cronificación,

y que es una de las hipótesis actuales de dolor referido, es el modelo dinámico del dolor descri-to por Mense. Este modelo explicaría algunas características de dolor crónico tanto somá-tico como neuropático. Según Mense,24 uno de los cambios que se producen en el asta posterior responsable de la amplificación y difusión de la respuesta dolorosa está en re-lación con la existencia de una red compleja de conexiones sinápticas colaterales para cada aferente primario, en múltiples neuronas del asta posterior localizadas en distintos seg-mentos medulares. La mayoría de estas co-nexiones están inactivas, y se activan tras una estimulación intensa de los nociceptores pe-riféricos. Cuando la estimulación nociceptiva es intensa o se perpetúa, las neuronas del asta posterior medular sufren una sensibilización que determina la apertura de estas sinapsis colaterales inactivas o «silentes» (Fig. 9-7). Esto provoca una expansión del área diana de esa estructura en la médula. Cuando esta expansión alcanza neuronas sensitivas que inervan áreas periféricas distintas a la del tejido dañado, el paciente percibirá dolor en áreas alejadas del área del dolor inicial.

Uno de los mecanismos que subyacen a los cambios en la conectividad de las neu-ronas en el asta posterior es la liberación

M Figura 9‑7. Apertura de sinapsis colaterales inactivas o «silentes». Esto provoca una expansión del área diana de esa estructura en la médula. Adaptado de Rafael Torres. La columna cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terapéuticas. Madrid: Editorial Médica Pana-mericana, 2008.

Músculo

Articulación cigapofisaria




de sustancias en dicha, como sustancia P y péptido relacionado genéticamente con la calcitonina así como aminoácidos excitado-res como el glutamato o el aspartato. Estas sustancias, una vez liberadas, pueden difun-dirse a una distancia considerable y provocar la estimulación de neuronas pertenecientes a otros segmentos medulares distintos a los de la estructura donde se origina la estimulación nociceptiva, aumentando la eficacia sináptica y facilitando así la transmisión de impulsos nerviosos a través de conexiones previamente ineficaces.

Este modelo dinámico explicaría algunos aspectos del dolor crónico tanto somático como neuropático, como la tendencia a ad-quirir un carácter más difuso y extenso con el tiempo y la naturaleza no estereotipada, in-dividualizada y «aprendida» del dolor, ya que se percibe frecuentemente en zonas donde el sujeto ya lo ha experimentado anteriormente. Este último aspecto del dolor tiene un inte-rés excepcional a la hora de entender muchos patrones de dolor «inexplicables» observados en la práctica clínica.25

Otros cambios responsables de la sensibi-lización central espinal son la potenciación a largo plazo y el fenómeno del wind-up. Estos fenómenos se producen por la acción del glu-tamato sobre los receptores NMDA. Las neu-

ronas nociceptivas de segundo orden de am-plio rango dinámico, tras una estimulación de alta intensidad o repetitiva por parte de las fibras C, sufren cambios funcionales durade-ros y pueden llegar a activarse sin necesidad de estímulos procedentes de los aferentes primarios. Los receptores NMDA, normal-mente, no participan en la transmisión del dolor; sin embargo, una liberación continua-da de glutamato, produce una alteración en el funcionamiento interno de la neurona de segundo orden de amplio rango dinámico y lleva a la apertura de estos receptores. Cuan-do el glutamato es liberado por los aferentes primarios en la sinapsis, se fija a las neuronas nociceptivas de segundo orden, lo que desen-cadena su despolarización por la entrada de sodio en la célula. El receptor NMDA normal-mente está bloqueado con un ion magnesio, de forma que el glutamato es incapaz de abrir este canal iónico. Sin embargo, una despola-rización continuada, lleva a la eliminación del magnesio en los receptores NMDA y permite que el calcio entre en el citoplasma (Fig. 9-8). Los iones de calcio son segundos mensajeros que activan una multitud de enzimas intra-celulares. Uno de sus muchos efectos es la fosforilación de los canales iónicos existentes en la membrana de la neurona postsináptica. La fosforilación determina que el receptor se

M Figura 9‑8. Potenciación a largo plazo y wind up.

Receptor NMDA

Mg++

Ca++Na+ Na+ Na+ Na+




mantenga abierto durante más tiempo, impi-diendo que el magnesio vuelva a cerrar el ca-nal. A largo plazo, la expresión genética en el núcleo de la neurona se modifica, lo que con-lleva una síntesis de nuevos canales iónicos. La neurona, así sensibilizada, se transforma en hiperexcitable tanto a estímulos dolorosos como también a estímulos indoloros.

Otro efecto que provoca el aumento de la concentración intracelular de iones de calcio es la producción de óxido nítrico. Este gas tiene una gran capacidad de difusión, por lo que, además de estimular neuronas adyacen-tes, es capaz de activar células gliales y del sistema inmune, aumentando la síntesis de citocinas que, a su vez, favorecerán la sensi-bilización central.

Todos estos fenómenos llevan a que las neuronas de segundo orden se transformen en hiperexcitables y expresen respuestas am-plificadas, tanto a estímulos dolorosos como normales. La sensibilización central mantie-ne la actividad de las neuronas nociceptivas de segundo orden incluso tras la curación de la lesión periférica y sin necesidad, por tanto, de un estímulo nociceptivo.

Las lesiones de los nervios periféricos también producen cambios en las interneu-ronas inhibidoras. Es importante recordar que la actividad de las neuronas nociceptivas de segundo orden en el asta posterior medu-lar depende del equilibrio entre la actividad de los aferentes primarios y la acción inhi-bidora de las interneuronas inhibidoras y de las del sistema modulador descendente. Uno de los cambios secundarios a la lesión de los aferentes primarios es la muerte celular por apoptosis de la interneuronas inhibidoras del asta posterior. La apoptosis se atribuye a un fenómeno de excitotoxicidad por hiperexci-tación neuronal.26 Una activación intensa y prolongada de las interneuronas inhibidoras puede hacer que el cuerpo neuronal libere una cantidad excesiva de enzimas, algunas neurotóxicas, lo que lleva a la propia apop-tosis celular. Como resultado de este proceso, el asta posterior queda desprovista de inter-

neuronas inhibidoras lo que desencadena la hiperactividad y desinhibición crónica de las neuronas nociceptivas (Fig. 9-9).

Como se ha señalado anteriormente, las fibras Aδ y C hacen sinapsis fundamental-mente en las láminas I y II del asta posterior. Las fibras Aβ hacen sinapsis en láminas más profundas (III-V). La lesión axonal de las fi-bras C puede conducir a su muerte celular. Cuando esto ocurre, el espacio dedicado a sus terminales en la lámina II es ocupado por los terminales de las fibras Aβ que, normal-mente, finalizan en las láminas próximas más profundas.27 Esto determina que estímulos no nociceptivos activen las neuronas noci-ceptivas de segundo orden, siendo éste uno de los mecanismos que explican el fenómeno de la alodinia (Fig. 9-10). Hay que tomar en consideración que una de las principales cau-sas de sufrimiento en los pacientes con dolor neuropático, además del dolor, es la alodinia al tacto. La alodinia al tacto no se deriva de la sensibilización de los nociceptores, sino del aumento de actividad de los aferentes Aβ mecanorreceptores de bajo umbral, como consecuencia de la sensibilización central. La sensibilización central determina dolor como consecuencia de la activación de los aferentes táctiles Aβ y de su actividad ectópica espon-tánea. Además del crecimiento de brotes axo-nales de las fibras Aβ en el asta posterior, ya

M Figura 9‑9. Apoptosis de interneuronas inhibidoras (a) consecuencia de un fenómeno de excitotoxicidad por hiperexcitación neuronal.

(a)




comentado anteriormente, otro de los meca-nismos que desencadena la alodinia se deriva de que las fibras Aβ lesionadas o que sufren una inflamación grave liberan distintos neu-ropéptidos en el asta posterior, lo que activa las neuronas nociceptivas de segundo orden.

En estos últimos años se ha investigado el papel de las células gliales, fundamental-mente los astrocitos y la microglía, en el dolor neuropático, así como en otras situaciones de dolor crónico. Previamente se consideraba que su misión fundamental era la de servir como células de soporte de las neuronas. Sin embargo, cada vez se cuenta con una mayor evidencia de que las células gliales participan activamente en la integración de la informa-

ción neural, modulan la actividad sináptica y se comunican de distintas formas con neuro-nas.28 Se ha demostrado que las células glia-les espinales sintetizan y liberan numerosos neurotransmisores tanto al espacio extracelu-lar como a la sinapsis.29 Por tanto, la glía po-see algunas de las mismas características que las neuronas y están implicadas en la ampli-ficación y cronificación del dolor neuropático central.30 Además liberan también citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1, IL-6), que, como se comentó previamente, desempeñan un importante papel en el dolor neuropático crónico, y contribuyen a la alodinia e hiperal-gesia, y amplifican la sensibilización central (Fig. 9-11).

Una situación clínica que puede derivar-se de la activación de la glía tras una lesión del nervio periférico es el «dolor en espejo». Este tipo de dolor significa que una lesión en un lado del cuerpo puede determinar dolor en la misma región del otro lado, aunque habitualmente de menor intensidad. Los es-tudios sobre el dolor en espejo comenzaron hace 20 años con Rotshenker.31 Este autor observó en animales de experimentación que, tras la sección de un nervio motor y la poste-rior degeneración de la unión neuromuscular, había claros signos de crecimiento de brotes axonales en los músculos contralaterales in-tactos, acompañándose, además, de un au-mento de la liberación de neurotransmisores.

M Figura 9‑11. Contribución de las células gliales a la alodinia e hiperalgesia y amplificando la sensibilización central.

Células glialesCélulas gliales

M Figura 9‑10. Tras la muerte de una fibra C, el espacio libre será colonizado por brotes axonales de fibras Aβ(1).

(1)

Fibra C

Aβ




Posteriormente comenzó a observarse que en situaciones de dolor en espejo se producía una proliferación de la microglía. La hipóte-sis actual de esta situación clínica considera que es secundaria a la activación de la glía y la liberación consiguiente de citocinas proinfla-matorias y neurotransmisores espinales que son capaces de activar las neuronas del asta posterior del lado contralateral32 (Fig. 9-12).

J Cambios neuroplásticos supraspinales

Las lesiones nerviosas periféricas con-ducen a profundos cambios neuroplásticos supraspinales. El desarrollo de técnicas de neuroimagen funcional, como la magnetoen-cefalografía, electroencefalografía de alta reso-lución, la tomografía por emisión de positro-nes (PET) o la resonancia magnética funcional (RMf), que permiten observar la activación de las estructuras encefálicas, ha supuesto una revolución en el estudio del dolor crónico. Se han llevado a cabo muchos estudios con

técnicas de neuroimagen, principalmente en la corteza somatosensorial y motora primaria dada la extensión de su superficie, accesibi-lidad y su organización somatotópica.10 Los cambios en el área somatosensorial implican una reorganización anómala en la represen-tación cortical, en el área del cuerpo virtual correspondiente a la región corporal donde el paciente percibe el dolor. Cabe recordar que cualquier información sensorial, incluyendo el dolor, se procesa finalmente en el corteza somatosensorial primaria (S1). Esta parte del cerebro está organizada en mapas que repre-sentan punto por punto las distintas partes del cuerpo y su respectiva localización anatómica en el córtex.33 Estos mapas sufren modifica-ciones a lo largo de la vida en respuesta a las lesiones así como a nuevas experiencias sen-soriales.

J Reorganización de la corteza somatosensorial

El fenómeno de reorganización cortical en S1 fue descrito por Ramachandran et al.34 en pacientes amputados, en los que la estimula-ción de ciertas áreas de la cara podía evocar sensaciones en el miembro superior ausente. Así, tras la amputación de un miembro, las zonas adyacentes al territorio que represen-ta este miembro se expanden en ese espacio ahora vacante en S1. También se demostró una correlación entre reorganización cortical y dolor de miembro fantasma.35 La reorgani-zación de la corteza somatosensorial también se ha estudiado gracias a intervenciones que provocan una interrupción o modificación de las entradas sensoriales, como los bloqueos nerviosos o nervios que no han sido repa-rados quirúrgicamente. La desaferentación secundaria a la sección de un nervio provoca inmediatamente y de forma progresiva cam-bios plásticos en las áreas de representación cortical correspondientes, así como en áreas vecinas.10 De esta forma, una lesión nerviosa periférica resulta en una pérdida de la acti-vidad evocada en su correspondiente área

M Figura 9‑12. La activación de la glía tras una lesión del nervio periférico puede dar lugar a un «dolor en espejo».



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