DOLOČANJE SHIZOCITOV V SKLADU

S PRIPOROČILI IN UPORABNOST

PARAMETRA FRAGMENTIRANI

ERITROCITI (FRC)

Lidija Pušnik

UVOD

• Shizocite v periferni krvi najdemo pri različnih bolezenskih stanjih

• Zlati standard za določitev deleža shizocitov je mikroskopski pregled razmaza

• Mednarodni svet za standardizacijo v hematologiji (The International Council for Standardization in Haematoloy –ICSH) je izdal strokovna priporočila za določanje shizocitov v krvnem razmazu (l. 2012)

• Na tržišču obstajajo analizatorji, ki omogočajo kvantitativno določitev fragmentiranih eritrocitov (parameter FRC)- namenjen v raziskovalne namene

Vzrok pojava SHIZOCITOV

Motnje v eritropoezi

Intravaskularne mehanske poškodbe (TTP)

Pridobljene in prirojene napake v membrani eritrocitov

Opeklinska stanja

Fiziološko

TROMBOTIČNA TROMBOCITOPENIČNA PURPURA (TTP) IN HEMOLITIČNO UREMIČNI SINDROM (HUS)

• Urgentno stanje zahteva takojšnje zdravljenje

• Za potrditev TTP ni specifičnega diagnostičnega testa

• Najdba shizocitov v razmazu krvi je ključna za postavitev diagnoze TTP

• Pri najdbi shizocitov v razmazu krvi je potrebno določati delež shizocitov več dni zapored

SHIZOCITI Določitev deleža v krvnem razmazu

PARAMETER FRC Določitev na analizatorju

KLJUČNE ZAHTEVE ZA DOLOČITEV DELEŽA SHIZOCITOV V SKLADU S PRIPOROČILI ICSH

• Potrebno je upoštevati natančna morfološka merila za opredelitev shizocitov

• Za določitev shizocitov je potrebno pod 1000x povečavo prešteti 1000 eritrocitov in rezultate podati v odstotkih

• Ob prisotnosti trombocitopenije in shizocitov v razmazu krvi lahko pomislimo na TTP

• Pomemben diagnostični kriterij za potrditev TTP je delež shizocitov višji od 1%

• Določitev parametra FRC na hematološkem analizatorju ima visoko negativno napovedno vrednost in je lahko v pomoč pri odločitvi za mikroskopsko določitev deleža shizocitov

MORFOLOŠKA OPREDELITEV SHIZOCITOV

• Do izdaje smernic po priporočilih ICSH morfološka merila niso bila natančno opredeljena

• V literaturi najdemo različne izraze za morfološko opredelitev shizocitov (nepravilno ukrivljeni eritrociti, atipični hipokromni eritrociti, eritrocitne sence)

• Pomembno je, da je debelina razmaza ustrezna in da so eritrociti enakomerno razporejeni ter se ne prekrivajo. V repu razmaza namreč najdemo shizocite ter mikrosferocite kot artefakt

Eritrociti morajo biti enakomerno razporejeni in se ne prekrivajo

Pri 100x povečavi poiščemo vidno polje, ter ocenimo kakovost preparata. S 600x povečavo izberemo ustrezno področje za štetje shizocitov.

Vrednotenje shizocitov ni

mogoče

Za oceno deleža shizocitov mora biti tehnično ustrezen preparat

Tehnično neustrezen preparat, vzrok v

sami izdelavi ter postopku barvanja razmaza.

Napaka v predanalitski fazi pri postopku odvzema krvi.

Med shizocite vključimo odtrgane dele eritrocitov, majhne delce različnih oblik, včasih z ostrimi koti (trikotniki).

• Pozorni moramo biti na shizocite v obliki polmeseca, ki jih moramo razlikovati od drepanocitov (te najdemo pri srpasto celični anemiji).

Upoštevamo tudi poškodovane eritrocite, ki so večji od majhnih fragmentov s konkavnim segmentom, imenovane keratociti (celice z rogovi).

Med shizocite štejemo tudi t.i.mikrosferocite, ki so manjši od 5 µm ter intenzivno obarvani

Diagnostično je smiselno določanje shizocitov le takrat, kadar le ti prevladujejo v razmazu krvi in ni prisotne poikilocitoze

NAMEN DELA

• Uskladiti mikroskopsko določitev shizocitov po priporočili ICSH, ki bi nadomestila rutinsko metodo

• Primerjati delež shizocitov določen z rutinsko in novo metodo z vrednostjo parametra določenega na hematološkem analizatorju

• Ugotoviti diagnostično občutljivost in specifičnost za parameter FRC določen na analizatorju

VZORCI

N=272

33; 12%

60; 22%

179; 66%

Otroci

Novorojenčki

Bolniki s krvnimiboleznimi

PRIMERJAVA MIKROSKOPSKE DOLOČITVE SHIZOCITOV Z RUTINSKO IN METODO SKLADNO S SMERNICAMI • Povezava med obema

metodama je odlična

• Ugotovili smo, da so vrednosti shizocitov določene z novo metodo višje od vrednosti določenimi z rutinsko metodo

PARAMETER FRC HEMATOLOŠKEGA ANALIZATORJA

Opozorilo »Fragments« Rutinska metoda

Resnično negativni 80 (34,3%)

Lažno negativni 4 (1,7%)

Resnično pozitivni 89 (38,2%)

Lažno pozitivni 60 (25,7%)

Občutljivost 95,7%

Specifičnost 57,1%

Pozitivna napovedna vrednost 59,7%

Negativna napovedna vrednost 95,2%

PRIMERJAVA VREDNOSTI PARAMETRA FRC Z MIKROSKOPSKO DOLOČITVIJO SHIZOCITOV

• Delež FRC je bil za 0,6% večji od deleža določenega z mikroskopskim štetjem

• Razlika med deležem shizocitov določenim z novo metodo in parametrom FRC je manjša kot pri mikroskopski določitvi deleža shizocitov z rutinsko metodo

• Shizocite smo potrdili pri 119-ih vzorcih

PRIMERJAVA DOLOČITVE PARAMETRA FRC IN SHIZOCITOV DOLOČENIMI Z NOVO METODO, KJER JE DELEŽ SHIZOCITOV MED 0,5-1,5%

• N=69

• Pri 17-ih bolnikih, kjer je bil delež shizocitov >3%

DOLOČANJE SHIZOCITOV PRI SKUPINI BOLNIKOV S TTP

• V raziskavo so bili vključeni štirje pacienti s potrjeno diagnozo TTP

• Dnevno smo spremljali delež shizocitov

BOLNIKI S TTP PO ZDRAVLJENJU S PLAZMAFEREZO

ZAKLJUČEK

• Za določanje deleža shizocitov smo uvedli metodo v skladu s priporočili ICSH

• Z novo metodo lahko bolj natančno določimo delež shizocitov, hkrati pa je bolj primerna za spremljanje deleža shizocitov med samim zdravljenjem pri bolnikih s TTP

• Parameter FRC je uporaben v presejalne namene zaradi visoke negativne napovedne vrednosti

ZAHVALA

Helena Podgornik

Nada Snoj

Alenka Trampuš Bakija

Karmen Dežman

Natalija Hozjan Komac

Alenka Babnik

Ivanka Nerad

Katarina Zorko

Tadej Furlan

Hermina Čibej

Špela Orešnik

ZAHVALJUJEM SE ZA VAŠO POZORNOST