DOKUMEN SUMBER PENERIMAAN - KPPN TANJUNGBALAI · NOMOR PER- /PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN DOKUMEN SUMBER PENERIMAAN 1. Surat Setoran Pajak (SSP); 2. Surat Setoran Pajak Bumi dan

DOKUMEN SUMBER PENERIMAAN

1. Surat Setoran Pajak (SSP); 2. Surat Setoran Pajak Bumi dan Bangunan (SSPBB); 3. Surat Setoran Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (SSB); 4. Surat Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak dalam Rangka Impor

(SSPCP); 5. Surat Setoran Cukai atas Barang Kena Cukai dan Pajak Pertambahan

Nilai (PPN) Hasil Tembakau Buatan Dalam Negeri (SSCP); 6. Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP); 7. Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB); 8. Surat Tanda Bukti Setor (STBS); 9. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Bea Perolehan Hak atas Tanah dan

Bangunan (BPHTB); 10. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran PBB Pertambangan,

Perhutanan, dan Perkebunan (PBB-P3); 11. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bank/Pos Tempat

Bayar PBB (SSPBB); 12. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bukan Pajak oleh

Bendahara Penerimaan; 13. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bukan Pajak oleh

Perseorangan/Badan atas Surat Tagihan; 14. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bukan Pajak oleh

Perseorangan/Badan; 15. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Bukan Pajak atas

SPN/SP3N; 16. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Cukai atas Barang

Kena Cukai dan PPN Hasil Tembakau Dalam Negeri; 17. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Pengembalian Belanja; 18. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Pabean, Cukai, dan

Pajak dalam Rangka Impor; 19. Bukti Penerimaan Negara (BPN) Surat Setoran Pungutan Ekspor.

LAMPIRAN I PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- /PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA

LAPORAN HARIAN PENERIMAAN

TGL. BUKU : 99-99-9999

KODE BANK/POS : 9999-9999

NAMA BANK/POS : …………………………………………

CABANG : …………………………………………

NO. REKENING : ………………………………………..

JML TRANSAKSI : 99999999

JML SETORAN : Rp 999.999.999.999

REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PELIMPAHAN

PERIODE BULAN : XXXXXXXXX 9999 Bank/Pos : 9999-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Rekening : …………………………………………………………..

Penerimaan Pelimpahan Hari Tgl No. NK Nilai No. ND Nilai Saldo Saldo Awal - - - - 999.999.999.999

Senin 1 123456789012 999.999.999.999 - - 999.999.999.999 Selasa 2 123456789012 999.999.999.999 123456789012 999.999.999.999 999.999.999.999 Rabu 3 123456789012 999.999.999.999 - - 999.999.999.999 Kamis 4 Jumat 5 Sabtu 6 Minggu 7 Senin 8 Selasa 9 Rabu 10 Kamis 11 Jumat 12 Sabtu 13 Mingg 14 Senin 15 Selasa 16 Rabu 17 Kamis 18 Jumat 19 Sabtu 20 Minggu 21 Senin 22 Selasa 23 Rabu 24 Kamis 25 Jumat 26 Sabtu 27 Minggu 28 Senin 29 Selasa 30 Rabu 31

……………………, 99-99-9999

Pejabat penandatangan

Nama pejabat

REKAPITULASI NOTA KREDIT

NOMOR : XXXXXXXXXXXXXXXX TANGGAL : 99-99-9999

Bank/Pos : 9999-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

No. Mata Anggaran Jenis Penerimaan Trans. Jml Setoran 1. 4111xx Pajak Penghasilan 9999999 99.999.999.999.9992. 4112xx Pajak Pertambhan Nilai 9999999 99.999.999.999.9993. 4113xx, 4114xx Pajak Bumi & Bangunan 9999999 99.999.999.999.9994. 4116xx Pajak Lainnya 9999999 99.999.999.999.9995. 4115xx Cukai 9999999 99.999.999.999.9996. 4121xx Bea Masuk 9999999 99.999.999.999.9997. 4122xx Pungutan Ekspor 9999999 99.999.999.999.9998. 42xxxx Bukan Pajak 9999999 99.999.999.999.9999. 5xxxx, 6xxxx,

7xxxx, 8xxxx Pengembalian Belanja 9999999 99.999.999.999.999

T o t a l 9999999 99.999.999.999.999

……………………, 99-99-9999

Pejabat Penanda Tangan

Nama pejabat

DAFTAR NOMINATIF PENERIMAAN

PAJAK PENGHASILAN TANGGAL : 99-99-9999


No. N P W P Tgl Setor Nama MAP NTPN/NTB/NTP Nilai Setoran 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999

9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999



Jumlah Penerimaan 99.999.999.999

Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 4111xx


PAJAK PERTAMBAHAN NILAI TANGGAL : 99-99-9999


No. N P W P Tgl Setor Nama MAP NTPN/NTB/NTP Nilai Setoran 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999

9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999




Halaman : 99 of 99



PAJAK BUMI DAN BANGUNAN TANGGAL : 99-99-9999


No. N P W P Tgl Setor Nama MAP NTPN/NTB/NTP Nilai Setoran9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999





Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 4113xx, 4114xx


PAJAK LAINNYA TANGGAL : 99-99-9999


No. N P W P Tgl Setor Nama MAP NTPN/NTB/NTP Nilai Setoran 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999

9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999




Halaman : 99 of 99



PUNGUTAN EKSPOR TANGGAL : 99-99-9999


No. N P W P Tgl Setor Nama MAP NTPN/NTB/NTP Nilai Setoran9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999





Halaman : 99 of 99



CUKAI TANGGAL : 99-99-9999







Halaman : 99 of 99



BEA MASUK TANGGAL : 99-99-9999


No. N P W P Tgl Setor Nama MAP NTPN/NTB/NTP Nilai Setoran






Halaman : 99 of 99



BUKAN PAJAK TANGGAL : 99-99-9999







Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 42xxxx


PENGEMBALIAN BELANJA TANGGAL : 99-99-9999







Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 5xxxxx, 6xxxxx, 7xxxxx, 8xxxxx

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DITJEN PERBENDAHARAAN

KPPN ………….…1)

SURAT SETORAN BUKAN PAJAK

(SSBP) Nomor ………………………………2) Tanggal …………..…………………3)

Lembar - 1 untuk

WAJIB SETOR/BENDAHARA PENERIMA

A. 1. NPWP Wajib Setor/Bend :

2. Nama Wajib Setor/Bend : ……………………………………………………………6)

3. Alamat : ……………………………………………………………7)

B. 1. Kementerian/Lembaga :

2. Unit Organisasi Eselon I :

3. Satuan Kerja :

4. Fungsi/Subfungsi/Program :

5. Kegiatan/Subkegiatan :

6. Lokasi

C. MAP dan Uraian Penerimaan :

D. Jumlah Setoran : Rp. ……………………………………………………. 15) Dengan Huruf : …………………………………………………………… ………………………………………………………….16)

………………………………14)

E. Surat Penagihan (SPN) : Nomor : ………………………17) Tanggal : …….…...18) Atau Surat Pemindahan Penagihan Piutang Negara KPPN ………………………………… 19) (SP3N)

Diterima Oleh: BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ………………………………………25)

Tanda Tangan …………..………………………………26) Nama Terang..…………………………………………..27)

…………………………21), ……………………………22) ……………………………………………………………23) NIP. ……………………………………….…….……….24)

Untuk Keperluan : 20)

PERHATIAN Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP pada halaman belakang lembar ini.

………………………………..……………8)

…………………………………………..…9)

…………………………..…..10)

.………………………………………13)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: ……………………..………………………………………………………4)

…………..…..…..11)

………….....…..…..12)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP)

Nomor Uraian Isian

Catatan : - Diisi dengan huruf kapital atau diketik - Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Mata Anggaran

Penerimaan (MAP)

1 Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran 2 Diisi dengan nomor SSBP dengan metode penomoran Nomor/Kode Satker/

Bulan/Tahun (9999/999999/99/9999) 3 Diisi dengan Tanggal SSBP dibuat 4 Diisi Kode Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan ……diisi petugas Bank) 5 Diisi NPWP Wajib Setor atau Bendahara Satker 6 Diisi dengan Nama/Jabatan Wajib Setor/Wajib Bayar 7 Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/Wajib Bayar 8 Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementerian/Lembaga sesuai dengan yang

tercantum pada pagu anggaran 9 Diisi dengan Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian

10 Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan uraian Satker 11 Diisi dengan Kode Fungsi (2) dua digit, Kode Subfungsi (2) dua digit, dan Kode

Program (4) empat digit

12

*Diisi (4) digit kode kegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP

*Diisi (4) digit kode Subkegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP

13 Diisi Kode Kabupaten/Kota (2) digit Diisi Kode Lokasi Provinsi (2) digit

14 Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai dengan Uraian Penerimaan sesuai dengan format

15 Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan 16 Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf 17 Diisi dengan Nomor SPN dan SP3N kalau ada Surat Penetapannya 18 Diisi dengan tanggal SPN dan SP3N 19 Diisi Kode (3) tiga digit dan Nama KPPN Penerbit SPN atau Penerima SP3N 20 Diisi keperluan pembayaran

21 & 22 Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSBP 23 & 24 Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP, dan stempel Satker

25 Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro

26 & 27 Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Penerima di Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro serta Cap

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DITJEN PERBENDAHARAAN

KPPN ………….…1)

SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA

(SSPB) Nomor ………………………………2) Tanggal …………..…………………3)

Lembar - 1 Untuk

BENDAHARA PENGELUARAN

A. 1. NPWP Bendahara : 5)

2. Nama Bendahara : ……………………………………………………………6)

3. Alamat : ……………………………………………………………7)

B. 1. Kementerian/Lembaga :

2. Unit Organisasi Eselon I :

3. Satuan Kerja :

4. Fungsi/Subfungsi/Program :

5. Kegiatan/Subkegiatan :

6. Lokasi :

C. MAP dan Uraian Penerimaan :

D. Jumlah Setoran : Rp. ……………………………………………………....15)

Dengan Huruf : …………………………………………………………… …………………………………………………………...16)

……………………………..…14)

Diterima Oleh: BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ………………………………………22)

Tanda Tangan …………..………………………………23) Nama Terang..…………………………………………..24)

…………………………18), ……………………………19) ……………………………………………………………20) NIP. ……………………………………….…….……….21)

Untuk Keperluan : 17)

PERHATIAN Bacalah dahulu Petunjuk pengisian formulir SSPB pada halaman belakang lembar ini

………………………………..……………8)

…………………………………………..…9)

…………………………..…..10)

.………………………………………..13)

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ……………………..………………………………………………………4)

………….....…..…..12)

…………..…..…..11)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA (SSPB)

Nomor Uraian Isian

Catatan : - Diisi dengan huruf kapital atau diketik - Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Mata Anggaran

Penerimaan (MAP)

1 Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran 2 Diisi dengan nomor SSPB dengan metode penomoran Kode Satker Nomor

(XXXXXXXXXX) 3 Diisi dengan Tanggal SSPB dibuat 4 Diisi Kode Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan ……diisi petugas Bank) 5 Diisi NPWP Bendahara Satker 6 Diisi dengan Nama/Jabatan Wajib Setor/Wajib Bayar 7 Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/Wajib Bayar 8 Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementerian/Lembaga sesuai dengan yang

tercantum pada pagu anggaran 9 Diisi dengan Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian

10 Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan uraian Satker 11 Diisi dengan Kode Fungsi (2) dua digit, Kode Subfungsi (2) dua digit, dan Kode

Program (4) empat digit

12

*Diisi (4) digit kode kegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP

*Diisi (4) digit kode sub kegiatan apabila penyetoran untuk Satker Pengguna PNBP

13 Diisi Kode Kabupaten/Kota (2) digit Diisi Kode Lokasi Provinsi (2) digit

14 Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai dengan Uraian Penerimaan sesuai dengan format

15 Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan 16 Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf 17 Diisi keperluan pembayaran

18 & 19 Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSBP 20 & 21 Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP, dan stempel Satker

22 Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro

23 & 24 Diisi dengan Nama dan Tanda Tangan Penerima di Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro serta Cap

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

Lembar Untuk BANK PENYETOR SEBAGAI BUKTI

SETORAN

SURAT SETORAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

(SSPBB) 1. NPWP Penyetor

2. Nama Penyetor …………………………………………………………..

3. Alamat Penyetor …………………………………………………………..

4. Kantor Pelayanan PBB

5. Tahun Pajak

6. Mata Anggaran

7. Jumlah Setoran

8. Keterangan Setoran ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….

………………….tanggal……………………………….. Tanda Tangan ……………………………………………… Nama Terang ……………………………………………….

Diterima Oleh: BANK/POS PERSEPSI PBB

Tanggal ……………………………………. Cap

Tanda Tangan ................................................ Nama Terang…………………………………...

Catatan : Formulir setoran ini hanya dipakai untuk penyetoran dari Bank Tempat Pembayaran ke Bank Persepsi PBB.

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SSPBB)

Nomor Uraian Isian

1. Diisi NPWP Bank Tempat Pembayaran (yang menyetor ke Bank Persepsi PBB)

2. Diisi Nama Bank Tempat Pembayaran (yang menyetor ke Bank Persepsi PBB)

3. Diisi Alamat Bank Tempat Pembayaran

4. Diisi Kode dan Nama Kantor Pelayanan PBB mitra kerja Bank Tempat

Pembayaran

5. Diisi tahun pajak yang disetor

6. Diisi Kode Mata Anggaran PBB yang diterima

7. Diisi dengan jumlah setoran ke Bank Persepsi PBB

8. Diisi dengan keterangan setoran

BANK DEVISA PERSEPSI (1) . NO. STBS (2) .

SURAT TANDA BUKTI SETOR (STBS)

1. Nama Eksportir : (3) NPWP: (4) .

2. Alamat : (5) .

3. Nomor PEB : (6) .

4. Jenis Komoditas : (7) .

5. Pos Tarif : (8) .

6. Tarif Pungutan Ekspor : (9) .

7. Jumlah Tonase (MT) : (10) .

8. Nilai Ekspor : (11) .

9. Harga Patokan Ekspor (HPE) : (12) .

10. Nilai Dasar Perhitungan (Kurs) : (13) .

11. Jumlah Setoran Pungutan Ekspor

: (14) .

(15) Tanggal (16) .

(17) (Pejabat yang berwenang)

Lembar: 1. Eksportir 2. Ditjen APK 3. KPBC 4. Bank Devisa

PETUNJUK PENGISIAN SURAT TANDA BUKTI SETOR (STBS)

Nomor Uraian Isian

Catatan : - Diisi dengan huruf kapital atau diketik

- Satu formulir STBS hanya berlaku untuk Mata Anggaran

Penerimaan (MAP) Pungutan Ekspor 412211

1 Diisi dengan uraian nama Bank Devisa Persepsi penerima setoran pungutan

ekspor

2 Diisi dengan nomor STBS dengan metode penomoran Nomor Transaksi

Penerimaan Negara (NTPN)

3 Diisi dengan uraian nama Eksportir (perorangan/badan)

4 Diisi dengan angka Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

5 Diisi dengan alamat Eksportir (perorangan/badan)

6 Diisi dengan angka nomor dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)

7 Diisi dengan nama jenis Komoditas Ekspor sesuai dokumen PEB

8 Diisi dengan pos tarif sesuai dengan dokumen PEB

9 Diisi dengan tarif pungutan ekspor sesuai dengan dokumen PEB

10 Diisi dengan angka dan satuan tonase komoditas ekspor sesuai dengan dokumen PEB

11 Diisi dengan Rupiah nilai ekspor sesuai dengan dokumen PEB

12 Diisi dengan Harga Patokan Ekspor sesuai dengan dokumen PEB

13 Diisi dengan nilai dasar perhitungan dalam rupiah sesuai dengan kurs

14 Diisi dengan Jumlah Setoran Pungutan Ekspor

15 Diisi dengan nama tempat penyetoran

16 Diisi dengan tanggal saat penyetoran

17 Diisi dengan Tanda Tangan dan Nama petugas Bank Devisa yang menerima setoran Pungutan Ekspor

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB)

1. Identitas Wajib Pajak

Identitas # |_|_|-|_|_|_|_|_|_|-|_|-|_|_|_|-|_|_|_| NPWP Wajib Pajak

Nama |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama

Alamat |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Gedung/Blok/LT

Kota |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Kabupaten-Provinsi

2. Rincian pembayaran Setoran Pajak Penghasilan (PPh) Final Ps.4(2) : Masa Pajak : Pengalihan Hak atas Tanah dan Bangunan |_|_|-|_|_|-|2|0|_|_| Bulan Bulan Tahun

Nomor Objek Pajak Pengelola

|_|_|.|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|_|.|_| |_|_|_|_| Dati 1 Dati 2 Kecamatan Kelurahan Blok No.Urut Jenis KPPBB

Jumlah Setoran Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Terbilang __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

Diterima Oleh Bank/Pos : Tanggal : ___/___/ 20___

Cap dan Tanda Tangan

Nama Jelas .....................................

___________________________________________________________________________________________________________ >NTPN>1234567890123456>NTB>123456789012>BANK>12345678>TGBYR>999999:9999>TGEFEKTIF>999999 >TGKIRIM>999999:9999>KPPN>999>P11>123456>SN>12345678901234567890

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran PBB Pertambangan, Perhutanan, dan Perkebunan (PBB-P3)

1. Identitas Wajib Pajak Identitas #

|_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_| NPWP Wajib Pajak

Nama

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Wajib Pajak

Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Propinsi / Kabupaten

2. Rincian pembayaran

Referensi SK |_|_|_|_|.|_|_|_|_|.|_|_|.|_|_|_|_| No.Urut Kanwil KP Seksi Thn. Pajak

Nomor Objek Pajak Pengelola

|_|_|.|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|_|.|_| |_|_|_|_| KP-PBB

Jenis Setoran Tahun Pajak

|4|1|1|3|1|_| - |_|_|_| |_|_|_|_| Mata Anggaran Jenis

Jumlah Setoran Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Jumlah setoran dalam huruf _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________



Nama Jelas ............................

_______________________________________________________________________________________________________ >NTPN>1234567890123456>NTB>123456789012>BANK>12345678>TGBYR>999999:9999>TGEFEKTIF>999999 >TGKIRIM>999999:9999>KPPN>999> P11>123456>SN>12345678901234567890

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Bank/Pos Tempat Bayar PBB (SSPBB)

1. Identitas Bank Penyetor Identitas # |_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

NPWP Bank/Pos Tempat Bayar

Nama |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama Bank

Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama Provinsi/Kabupaten

2. Rincian Setoran Kode Transaksi Periode Penerimaan Pengelola |4|1|1|3|1|_| - |1|0|0| |_|_|-|_|_|-|_|_| s.d. |_|_|-|_|_|-|_|_| |_|_|_|_| Mata Anggaran Setoran Tanggal Awal Penerimaan Tanggal Akhir Penerimaan KP-PBB Jumlah Setoran Rp Jumlah SPPT Tahun Pajak

|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| |_|_|_|.|_|_|_| |_|_|_|_| Jumlah setoran dalam huruf _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________



Nama Jelas ..................................

__________________________________________________________________________________________________________ >NTPN>1234567890123456>NTB>123456789012>BANK>12345678>TGBYR>999999:9999>TGEFEKTIF>999999 >TGKIRIM>999999:9999>KPPN>999> P11>123456>SN>12345678901234567890

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Bukan Pajak oleh Bendahara Penerimaan

1. Identitas Unit Organisasi

Identitas # |0|0|.|_|_|_|_|_|.|_|. |_|_|_|. |_|_|_| NPWP Bendahara Penerimaan

Satuan Kerja

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama Direktorat/Biro/Eselon I

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Kementerian/Lembaga

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 2. Rincian pembayaran

Referensi # |_|_|_|_|_|_| - |_|_|_|_|_|_|_|_|- |_|_|_|_|_|_|_|_| Kode Satuan Kerja Kode Fungsi-Subfungsi-Program Kode Kegiatan – Subkegiatan

Kode Transaksi |_|_|_|_|_|_| - |_|_|_| Mata Anggaran Setoran

Uraian Pembayaran ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

______________________________________________________________

Jumlah Setoran Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Dengan Huruf _____________________________________________________________________________________________

Diterima Oleh Bank/Pos : Tanggal : |_|_| / |_|_| / |_|_|


Nama Jelas ...............................

_____________________________________________________________________ >NTPN>1234567890123456>NTB>123456789012>BANK>12345678>TGBYR>999999:9999>TGEFEKTIF>999999 >TGKIRIM>999999:9999>KPPN>999>P11>123456>SN>12345678901234567890

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Bukan Pajak oleh Perseorangan/Badan atas Surat Tagihan

1. Identitas Penyetor Identitas # |_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

NPWP Badan /Orang Pribadi

Nama |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama Badan/Orang Pribadi

Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama Provnsi/Kabupaten

2. Rincian Setoran

Referensi # |_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_| Kode Satuan Kerja Kode Fungsi-Subfungsi-Progam Kode Kegiatan –Subkegiatan

Kode Transaksi |_|_|_|_|_|_| - |_|_|_| Mata Anggaran Setoran Uraian Setoran ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

______________________________________________________________

Jumlah Setoran Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Dengan Huruf _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________

Diterima Oleh Bank/Pos : Tanggal : |_|_| / |_|_| / |_|_|


Nama Jelas ...............................


LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Bukan Pajak oleh Perseorangan/Badan

1. Identitas Penyetor Identitas # |_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|


Nama |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|


Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Alamat Badan /Orang Pribadi

Kota |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|


2. Rincian Setoran Referensi # |_|_|_|_|_|_| Kode SATKER

Kode Transaksi |_|_|_|_|_|_|-|_|_|_| Mata Anggaran Jenis Uraian Pembayaran _____________________________________________________________________________________________

Jumlah Setoran Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Dengan Huruf _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________

Diterima Oleh Bank/Pos :

Tanggal : |_|_| / |_|_| / |_|_|


Nama Jelas ...............................


LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Bukan Pajak atas SPN/SP3N

1. Identitas Penyetor Identitas # |_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|. |_|_|_|. |_|_|_|

NPWP Badan/Orang Pribadi

Nama |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|


Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|


2. Rincian pembayaran

Referensi # |_|_|-|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|-|_|_|_|_|_|-|_|_| TT SATKER Jenis Nomor urut TA

Kode Transaksi |_|_|_|_|_|_| - |_|_|_| Mata Anggaran Setoran

Uraian Pembayaran -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- _____________________________________________________________________________________________

Jumlah Setoran Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Dengan Huruf ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- _____________________________________________________________________________________________



Nama Jelas ...............................


LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Cukai atas Barang Kena Cukai dan PPN Hasil Tembakau Dalam Negeri

1. Identitas Wajib Bayar Identitas # |_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

NPWP Wajib Bayar

Nama |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama Wajib Bayar

Alamat |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|


2. Pengelola dan Nomor Administrasi Dokumen Pengelola Berdasarkan Dokumen |_|_|_|_|_|_| |_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|/|_|_|/|_|_|_|_| KPBC Jenis Nomor Dokumen Tanggal Dokumen

3. Rincian Pembayaran Cukai Hasil Tembakau Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Cukai Etil Alkohol Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Denda Administrasi Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Penerimaan Cukai Lainnya Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Jasa Pekerjaan Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| PPN Dalam Negeri Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Jumlah Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Dalam Huruf _____________________________________________________________________________________________



Nama Jelas ...............................


LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Cukai atas Barang Kena Cukai dan PPN Hasil Tembakau Dalam Negeri

1. Identitas Wajib Bayar Identitas # |_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|

NPWP Wajib Bayar

Nama |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama Wajib Bayar

Alamat |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|



3. Rincian Pembayaran Cukai Hasil Tembakau Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Cukai Etil Alkohol Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Denda Administrasi Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Penerimaan Cukai Lainnya Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Jasa Pekerjaan Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| PPN Dalam Negeri Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Jumlah Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Dalam Huruf _____________________________________________________________________________________________



Nama Jelas ...............................


LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Pengembalian Belanja

1. Identitas Unit Organisasi Indentitas # |0|0|.|_|_|_|_|_|.|_|. |_|_|_|. |_|_|_|

NPWP Bendahra Pengeluaran

Satuan Kerja

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nama Direktorat/Biro/Eselon I

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Kementerian/Lembaga

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 2. Rincian pembayaran

Referensi # |_|_|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|_|_| Kode Fungsi-Subfungsi-Progam Kode Kegiatan – Subkegiatan

Kode Transaksi |_|_|_|_|_|_|-|_|_|_| Mata Anggaran Jenis

Uraian Pembayaran dan Fungsi dan Kegiatan _____________________________________________________________________________________________

Jumlah Setoran Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Dengan Huruf _____________________________________________________________________________________________



Nama Jelas ...............................


LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak dalam Rangka Impor

1. Identitas Wajib Bayar Identitas # |_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_| NPWP Badan Importir

Nama |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Badan Importir

Alamat |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Propinsi / Kabupaten


3. Rincian Pembayaran Bea Masuk Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Bea Masuk berasal dari SPM Hibah Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Denda Administrasi Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Penerimaan Pabean Lainnya Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Cukai Hasil Tembakau Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Cukai Etil Alkohol Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Penerimaan Cukai Lainnya Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Jasa Pekerjaan Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| PPN Impor NPWP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| PPnBM Impor NPWP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| PPh Pasal 22 Impor NPWP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Jumlah Pembayaran Rp |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Dengan Huruf ______________________________________________________________________________________



Nama Jelas ...............................

__________________________________________________________________________________________________________________ >NTPN>1234567890123456>NTB>123456789012>BANK>12345678>TGBYR>999999:9999>TGEFEKTIF>999999 >TGKIRIM>999999:9999>KPPN>999> P11>123456>SN>12345678901234567890

LOGO DAN NAMA BANK

BUKTI PENERIMAAN NEGARA Surat Setoran Pungutan Ekspor

1. Identitas Wajib Pajak Identitas # |_|_|.|_|_|_|_|_|.|_|.|_|_|_|.|_|_|_|


Nama |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|


Alamat

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nama Jalan

Kota |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|


2. Rincian pembayaran Pengelola Referensi PEB Tanggal |_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|_|_|-|_|_|_|_|2|0|_|_|-|_|_|_|_|_|_| KPBC APID Hari Bulan Tahun Nomor Urut

Kode Transaksi |4|1|2|2|1|1| - |_|_|_| Mata Anggaran Setoran

Jumlah Pungutan Ekspor Rp. |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| 3. Rincian Dasar Perhitungan Pungutan Ekspor

Jenis Komoditas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| POS Tarif |_|_|_|_|.|_|_|.|_|_|_| Tarip Pungutan Ekspor |_|_|_|,|_|_|_| % Jumlah Tonase (M/T) |_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Nilai Ekspor |_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| Mata Uang |_|_|_| Nilai Dasar Perhitungan (kurs) Rp. |_|_|_|.|_|_|_|

Harga Patokan Ekspor (HPE) Rp. |_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_|.|_|_|_| ___________________________________________________________________________________



Nama Jelas ...............................


LAPORAN HARIAN PENERIMAAN

TGL. BUKU : 99-99-9999

KODE BANK/POS : 9999-9999

NAMA BANK/POS : …………………………………………

CABANG : …………………………………………

NO. REKENING : ………………………………………..

JML TRANSAKSI : 99999999

JML SETORAN : Rp 999.999.999.999

REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PELIMPAHAN

PERIODE BULAN : XXXXXXXXX 9999 Bank/Pos : 9999-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Rekening : …………………………………………………………..

Penerimaan Pelimpahan Hari Tgl No. NK Nilai No. ND Nilai Saldo Saldo Awal - - - - 999.999.999.999

Senin 1 123456789012 999.999.999.999 - - 999.999.999.999 Selasa 2 123456789012 999.999.999.999 123456789012 999.999.999.999 999.999.999.999 Rabu 3 123456789012 999.999.999.999 - - 999.999.999.999 Kamis 4 Jumat 5 Sabtu 6 Minggu 7 Senin 8 Selasa 9 Rabu 10 Kamis 11 Jumat 12 Sabtu 13 Mingg 14 Senin 15 Selasa 16 Rabu 17 Kamis 18 Jumat 19 Sabtu 20 Minggu 21 Senin 22 Selasa 23 Rabu 24 Kamis 25 Jumat 26 Sabtu 27 Minggu 28 Senin 29 Selasa 30 Rabu 31

……………………, 99-99-9999

Pejabat penandatangan

Nama pejabat

REKAPITULASI NOTA KREDIT

NOMOR : XXXXXXXXXXXXXXXX TANGGAL : 99-99-9999


No. Mata Anggaran Jenis Penerimaan Trans. Jml Setoran 1. 4111xx Pajak Penghasilan 9999999 99.999.999.999.9992. 4112xx Pajak Pertambhan Nilai 9999999 99.999.999.999.9993. 4113xx, 4114xx Pajak Bumi & Bangunan 9999999 99.999.999.999.9994. 4116xx Pajak Lainnya 9999999 99.999.999.999.9995. 4115xx Cukai 9999999 99.999.999.999.9996. 4121xx Bea Masuk 9999999 99.999.999.999.9997. 4122xx Pungutan Ekspor 9999999 99.999.999.999.9998. 42xxxx Bukan Pajak 9999999 99.999.999.999.9999. 5xxxx, 6xxxx,

7xxxx, 8xxxx Pengembalian Belanja 9999999 99.999.999.999.999

T o t a l 9999999 99.999.999.999.999

……………………, 99-99-9999

Pejabat Penanda Tangan

Nama pejabat


PAJAK PENGHASILAN TANGGAL : 99-99-9999


No. N P W P Tgl Setor Nama MAP NTPN/NTB/NTP Nilai Setoran 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999





Halaman : 99 of 99



PAJAK PERTAMBAHAN NILAI TANGGAL : 99-99-9999


No. N P W P Tgl Setor Nama MAP NTPN/NTB/NTP Nilai Setoran 9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999





Halaman : 99 of 99



PAJAK BUMI DAN BANGUNAN TANGGAL : 99-99-9999


No. N P W P Tgl Setor Nama MAP NTPN/NTB/NTP Nilai Setoran9999 99.999.999.9.999.999 99-99-9999 xxxxxxxxxxxxxxxxx 999999 9999999999999999 99.999.999.999





Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 4113xx, 4114xx


PAJAK LAINNYA TANGGAL : 99-99-9999







Halaman : 99 of 99



PUNGUTAN EKSPOR TANGGAL : 99-99-9999







Halaman : 99 of 99



CUKAI TANGGAL : 99-99-9999







Halaman : 99 of 99



BEA MASUK TANGGAL : 99-99-9999


No. N P W P Tgl Setor Nama MAP NTPN/NTB/NTP Nilai Setoran






Halaman : 99 of 99



BUKAN PAJAK TANGGAL : 99-99-9999







Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 42xxxx


PENGEMBALIAN BELANJA TANGGAL : 99-99-9999







Halaman : 99 of 99

Catatan : Berisi transaksi penerimaan dengan mata anggaran : 5xxxxx, 6xxxxx, 7xxxxx, 8xxxxx

SURAT PEMBERITAHUAN Pada hari ini: Tanggal : __/__/__ (dd/mm/yy) Hari : ____________________ Mulai jam : ____ __- ______WIB/WITA/WIT (nama Bank/Pos) tidak dapat menjalankan penerimaan negara secara on-line dengan Modul Penerimaan Negara. Hal tersebut disebabkan: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Penerimaan Negara yang diterima pada hari ini sebesar Rp ____________________ (dengan huruf) dibukukan hanya dengan menggunakan NTB/NTP. Selanjutnya kami akan melakukan perekaman ulang pada saat komunikasi telah dapat berjalan dengan normal.

Nama kota, tanggal/bulan/tahun (nama Bank/Pos)

(Pejabat Bank/Pos) (Jabatan)

Agar memenuhi syarat proses, pihak Bank/Pos harus memenuhi hal sebagai berikut:

- Surat Pemberitahuan ini harus dicetak di atas kertas surat resmi Bank/Pos. - Surat Pemberitahuan ini harus diketahui dan ditandatangani oleh pejabat Bank/Pos dan dibubuhi

stempel Bank/Pos. - Setiap Surat Pemberitahuan harus dilampiri salinan Bukti Setor dan BPN yang telah

ditandatangani dan dibubuhi stempel Bank/Pos. - Setiap kolom isian transaksi harus diisi lengkap.

LAMPIRAN III PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- /PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA

BERITA ACARA REKONSILIASI

Pada hari ini ..........................tanggal..............bulan.................. tahun ................................... telah dilakukan rekonsiliasi data penerimaan negara antara Kantor Pusat Bank/Pos .............................. dan Kantor Pusat Direktorat Jenderal Perbendaharaan di Jakarta.

Hasil Rekonsiliasi menunjukkan perbedaan sebagai berikut:

No. NTPN Jumlah Bank/Pos *) Ditjen PBN*) 1 2 3 4 5

dst.

Kesalahan/ketidakcocokan data yang tertuang dalam Berita Acara ini agar ditindaklanjuti dengan penyampaian Nota Perbaikan oleh Kantor Pusat Bank/Pos ke Kantor Pusat Direktorat Jenderal Perbendaharaan sebagai dasar perbaikan data pada Modul Penerimaan Negara.

Demikian disampaikan. Pejabat Kantor Pusat Ditjen Perbendaharaan, (Nama Pejabat) (NIP) *) diisi kondisi yang sebenarnya, kalau data tersebut ada di database maka cukup diisi tanda

” ” , kalau data tersebut tidak ada di database maka diisi ” ”.

LAMPIRAN IV PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- /PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA

NOTA PERBAIKAN No. _________

Dengan nota ini (nama Bank/Pos) mengajukan permohonan agar Direktorat Jenderal Perbendaharaan melakukan:

Pembatalan Perekaman

atas transaksi di bawah ini: Nomor Transaksi Bank/Pos : ____________________ Tanggal Bayar : __/__/__ (dd/mm/yy) NPWP : ____________________ Nama Wajib Pajak/Bayar : _______________________________________________ Alamat : _______________________________________________ Kota : ____________________ Kode MAP/Jenis Setoran : _____/___ Uraian: ______________________________ Masa Pajak : _______ - ______ (mmmm-yyyy) Nomor Ketetapan : ____________________________ Jumlah : Rp ______________________ NTPN ___________________________ (tidak diisi jika perekaman)

(Nama Bank/Pos) tidak dapat melakukan transaksi tersebut secara on-line yang dikarenakan:

Terjadi gangguan pada komunikasi data selama lebih dari satu hari Terjadi gangguan pada aplikasi komputer selama lebih dari satu hari Pembatalan (reversal) yang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama Terdapat kesalahan perekaman

Deskripsi permasalahan: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ nama kota, tanggal/bulan/tahun (nama Bank/Pos) (Pejabat Bank/Pos) (Jabatan) Agar memenuhi syarat proses, pihak Bank/Pos harus memenuhi hal sebagai berikut:

- Nota Permohonan Perbaikan ini harus dicetak di atas kertas surat resmi Bank/Pos. - Nota Permohonan Perbaikan harus diketahui dan ditandatangani oleh pejabat Bank/Pos dan

dibubuhi stempel Bank/Pos. - Setiap Nota Permohonan Perbaikan harus dilampiri salinan Bukti Setor dan BPN yang telah

ditandatangani dan dibubuhi stempel Bank/Pos. - Setiap kolom isian transaksi harus diisi lengkap. Untuk kotak pilihan diisi dengan tanda silang (X).

LAMPIRAN V PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- /PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA

FORMULIR PEREKAMAN ULANG Sesuai dengan salinan Bukti Setor dan BPN terlampir maka Bukti Setor yang terekam seharusnya menjadi:

Tanggal Bayar : __/__/__ (dd/mm/yy) NPWP : ____________________ Nama Wajib Pajak/Bayar : _______________________________________________ Alamat : _______________________________________________ Kota : ____________________ Kode MAP/Jenis Setoran : _____/___ Uraian: ______________________________ Jumlah : Rp ______________________ Masa Pajak : _______ - ______ (mmmm-yyyy) Nomor Ketetapan : ____________________________ NTPN ________________________________(Diisi setelah diperoleh) Perekaman ulang disebabkan oleh:

Kesalahan dalam perekaman NPWP Kesalahan dalam perekaman data lainnya

Nama kota, tanggal/bulan/tahun Mengetahui dan Menyetujui Dilaksanakan oleh: Tanggal: ....................................... .......................................... ....................................... ................. NIP............................. NIP.............................

LAMPIRAN VI PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- /PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN PENERIMAAN NEGARA MELALUI MODUL PENERIMAAN NEGARA

SURAT SETORAN BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN

( S S B )

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB)

Lembar 1

Untuk Wajib Pajak sebagai bukti pembayaran

KANTOR PELAYANAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN: PERHATIAN: Bacalah petunjuk pengisian pada halaman belakang lembar ini terlebih dahulu.

A. 1. Nama Wajib Pajak:

2. Alamat Wajib Pajak:

3. Kelurahan/Desa: 4. RT/RW: 5.Kecamatan:

6. Kabupaten/Kota: 7. Kode Pos:

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB:

2. Letak tanah dan atau bangunan:

3. Kelurahan/Desa: 4. RT/RW:

5. Kecamatan: 6. Kabupaten/Kota:

Penghitungan NJOP PBB:

U r a i a n L u a s ( Diisi luas tanah dan atau bangunan yang

haknya diperoleh )

NJOP PBB / m2 ( Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya

perolehan hak / Tahun …….) Luas x NJOP PBB / m2

Tanah ( bumi ) 7 m2 9 Rp 11 Rp angka 7 x angka 9

Bangunan 8 m2 10 Rp 12 Rp angka 8 x angka 10 NJOP PBB: 13 Rp angka 11 + angka 12

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan atau bangunan: 14. Harga transaksi / Nilai pasar: Rp

16. Nomor Sertifikat :

C. PENGHITUNGAN BPHTB ( Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak ) Dalam Rupiah Nilai Perolehan Objek Pajak ( NPOP ) 1 Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak ( NPOPTKP ) 2

Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak ( NPOPKP ) angka 1 – angka 2 3 Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5% x angka 3 4

Pengenaan 50% karena waris / hibah wasiat / pemberian hak pengelolaan *) 50% x angka 4 5

Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6

D. Jumlah Setoran berdasarkan: Untuk disetorkan ke rekening Kas Negara qq. BPHTB MAP:

a. Penghitungan Wajib Pajak

b. STB / SKBKB / SKBKBT *) Nomor: Tanggal:

c. Pengurangan dihitung sendiri karena:

d. Dengan angka: Dengan huruf:

*) Coret yang tidak perlu

MENGETAHUI: PPAT / NOTARIS / KEPALA KANTOR LELANG / PEJABAT LELANG / KEPALA

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN / KOTA *) ________________________________

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan

DITERIMA OLEH: TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB

Tanggal: ……………………….………. ________________________________

Nama lengkap, stempel, dan tanda tangan

Jakarta, tgl ....................... WAJIB PAJAK / PENYETOR

________________________________

Nama lengkap dan tanda tangan

Nomor Dokumen:

NOP PBB baru :

KP. BPHTB 1.1 − 01 Lembar 1/5 – Wajib Pajak

………………………………………………..…….… ………………………………………………..…….…

………………………………………………..…….…

………………………………………………..…….…

…………………………...……….

…………………………...……....

…………………………...……....

Hanya diisi oleh petugas Kantor Pelayanan PBB

SURAT SETORAN PAJAK

(SSP)

NPWP : . . . - . Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : ……………………………………………………………………... ALAMAT : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran

Uraian Pembayaran

………………………………………..…………………… ……………………………………..……………………… …………………………………..…………………………

Masa Pajak Tahun

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Diisi tahun terutangnya pajak

Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / / Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Diisi dengan rupiah penuh Rp. ……………………………………..

Terbilang : …………………………………………………………… .…...………………………………………………………

………………….…………………………………………

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Tanggal ………………….

Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………………………...

Wajib Pajak/Penyetor ………………….., tgl ………….

Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ……………………………………………

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

LEMBAR 1 Untuk Arsip WP

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian F.2.0.32.01

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIT. JEND. BEA DAN CUKAI Kantor Pelayanan Bea dan Cukai .................…

SURAT SETORAN PABEAN, CUKAI,

DAN PAJAK DALAM RANGKA IMPOR

(SSPCP)

Lembar ke-1 : KPBC

Lembar ke-2 : PENYETOR

Lembar ke-3 : BANK/KANTOR POS & GIRO

A. NPWP : Nama : ..................................................................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................... Kode Pos .................................. B. BERDASARKAN DOKUMEN : .........................................................NOMOR.........................................TANGGAL................................................... C. PENERIMAAN PABEAN, CUKAI DAN PAJAK

Jenis Setoran MAP Jumlah Setoran Bea Masuk 412111 Rp .............................. Bea Masuk Ditanggung Pemerintah atas Hibah (SPM) Nihil

412112 Rp ..............................

Denda Administrasi Pabean 412113 Rp .............................. Penerimaan Pabean lainnya 412119 Rp .............................. Cukai Etil Alkohol 411512 Rp .............................. Penerimaan Cukai lainnya 411519 Rp .............................. Denda Administrasi Cukai 411514 Rp .............................. PNBP/Pendapatan DJBC 423146 Rp .............................. Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Impor 411212 Rp .............................. Pajak Penjualan Atas Barang Mewah (PPnBM) Impor 411222 Rp .............................. Pajak Penghasilan Pasal 22 (PPh Pasal 22) Impor 411123 Rp ..............................

D. JUMLAH SETORAN PABEAN, CUKAI DAN PAJAK: Rp …………………………………….…………...........……..........….............

Dengan Huruf :................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................

Diterima oleh Bank/Pos : Nomor SSPCP : Unit KPPN : Tanggal : ___/___/ 20___


Nama Jelas ...............................

Masa Pajak Tahun Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terhutangnya pajak

Kode Kantor :

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIT. JEND. BEA DAN CUKAI Kantor Pelayanan Bea dan Cukai .................…

SURAT SETORAN CUKAI ATAS BARANG KENA

CUKAI DAN PPN HASIL TEMBAKAU

(SSCP)

Lembar ke-1 : KPBC

Lembar ke-2 : PENYETOR

Lembar ke-3 : BANK/KANTOR POS & GIRO

A. NPWP : Nama : ....................................................................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................... Kode Pos .................................. B. BERDASARKAN DOKUMEN : .........................................................NOMOR.........................................TANGGAL................................................... C. PENERIMAAN CUKAI DAN PAJAK

Jenis Setoran MAP Jumlah Setoran Cukai Hasil Tembakau 411511 Rp ..............................

Cukai Etil Alkohol 411512 Rp ..............................

Cukai Minuman Mengandung Etil Alkohol 411513 Rp ..............................

Penerimaan Cukai lainnya 411519 Rp ..............................

Denda Administrasi Cukai 411514 Rp ..............................

PNBP/Pendapatan DJBC 423146 Rp ..............................

Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Hasil Tembakau 411211 Rp ..............................

E. JUMLAH SETORAN CUKAI DAN PAJAK : Rp .....................................................................…………...........……..........…....................................

Dengan Huruf :.............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

Diterima oleh Bank/Pos : Nomor SSCP : Unit KPPN : Tanggal : ___/___/ 20___


Nama Jelas ...............................

Masa Pajak Tahun Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terhutangnya pajak

Kode Kantor :

Documents

DOKUMEN SUMBER PENERIMAAN - KPPN TANJUNGBALAI · NOMOR PER- /PB/2006 TENTANG PENATAUSAHAAN DOKUMEN SUMBER PENERIMAAN 1. Surat Setoran Pajak (SSP); 2. Surat Setoran Pajak Bumi dan