5/21/18

1

DÜŞÜKAKIMANESTEZİRİSKLERve

BAŞAÇIKMAYOLLARI

MertŞentürkİ.Ü.İstanbulTıpFakültesi

Ajanda

• Tanım• Yararlar• Ventilasyonhakkındabirkaçbilgi• Olasıriskler• Risklerdennasılkorunalım?• Sonsöz

• Düşükakım(lı) =TGA<1L/min

• Minimalakım=TGA <0.5L/min

• Tanımlarkafakarıştırıcıolabilir(“kapalıdevre”)

Tanım

DAAAvantajları• Anestezik gaztüketimindeazalma• Maliyetteazalma• Çevreyikirletmeme• Anestetikgaziklimindeiyileşme

• Hastagüvenliğindeartma

Yararlar

5/21/18

2

• <1 lt/dak TGA , kullanılan ajan ve gazlar için harcanan parada önemli azalma sağlar.

5

Yararlar:ekonomi

• Lineerazalma

• %50-75harcamaazalması

05

10152025303540

0 1 2 3 4Fresh gas flow (L/min)

Sevo

flura

ne u

sage

(mL)

Sevo usage 5-60min(FA=2%)

De Cang M, ESA 2014, Annual Meeting, abstract 3AP1-7

Yararlar:ekonomi

AnestezikAjanAlımı NitrözoksitTüketimi

VAN=fxMACxλB/GxQxt-1/2

(Loweformülü)

AAT=3xTGAx%Vapor(mL/saat)

VN2O =1000xt-1/2 (mL/dak)(Severinghausformülü)

AnestezikAjanTüketimi

Gas flow FGF(L) Annual cost SAVING

Very highflow

O2, 36

1080 0,00033 0,36

158,38 3.484 39.279 0%N2O 3 1080 0,0052 5,62Vapor(%) 2,1 0,2268 672 152,41

High flowO2, 2

4720 0,00033 0,27

110,46 2.430 27.393 30%N2O 2 720 0,0052 3,74Vapor(%) 2,2 0,1584 672 106,44

Low flowO2, 1

2360 0,00033 0,13

58,73 1.292 14.565 63%N2O 1 360 0,0052 1,87Vapor(%) 2,3 0,0828 672 55,64

Minimal (?)flow

O2, 0,51

180 0,00033 0,0633,66 740 8.346 79%N2O 0,5 180 0,0052 0,94

Vapor(%) 2,7 0,0486 672 32,66

Yarar:ekonomi

5/21/18

3

Taze Gaz Akımı 1kg ortalama Maliyet4L 40-56saat 48saat1L 20-28saat 24saat

BaumJA,Enzenauer J,Krausse T,SachsG.Sodalime--servicelife,consumptionandcostsinrelationtofreshgasflow.AnaesthesiolReanim.1993;18(4):108-13.

TGA 1kgsodalaymömrü (gün)

Kanisterdeğişimsayısı(22gün)

1kgsodalaym (TL)

Aylıksodalaymmaliyeti(TL)

4,4L 8=48/6 2,75 5,25 14,43

1L 4=24/6 5,5 5,25 28,87

FGF Monthlycost

Sodalimecost Total

High flowO2, 2

4720 0,32 0,267

111,3 2.449 14,43 2463,43N2O 2 720 0,007 5,04Vapor(%) 2,2 158,4 0,672 106

Minimal (?)flow

O2, 0,5

1

180 0,32 0,06

33,97 747 28,87 775,87N2O 0,5 180 0,007 1,26

Vapor(%) 2,7 48,6 0,672 32,6592

BaumJA,Enzenauer J,Krausse T,SachsG.Sodalime--servicelife,consumptionandcostsinrelationtofreshgasflow.AnaesthesiolReanim.1993;18(4):108-13.

Yarar:Ekonomi

• Bütüninhalasyon anestetikleri,“seragazı”etkisinesahiptirler.

• “Globalısınma”……

• SeraGazıetkisi

11

Çevreyezarar

Yarar:Çevre

Kızılberisirasyasyon yayıyorlar• =1milyonotomobil

• Enviromental impact

Sulbaek Andersen MP. Anesth Analg 2012;114:1081-5Feldman J. (2012) Anesth Analg 114:1093-1101

Yarar:Çevre

5/21/18

4

TGA: 0.6 vs 6 l/dak: Çocuk

hastalarda

Sevo tüketimi↓↓

Compound A ve B çok az

Mutlak nem 4x daha fazla

Yarar:Hastayararı

23,6 vs 31,5∘C

22,1 vs 35,7FGF

0,25 L vs

3,0 L

Yarar:hastayararıbenefit

• PreservationofHeat&Humidity• Afterthreehoursofventilationwithdrygasestherewillbe

considerablemorphologicaldamagetotheairwayepithelium!• Mucocilliary Activity ↓• Viscocity ofthe secretions ↑• Tendence to atelectasis

» Lowflowanesthesiaimprovesclimatization oftheanestheticgases.

• BecauseCO2 absorbentreactionis:» Exothermic» H2Oproducing

Benefits:patient benefit

Luetal,JAnesth 2008

Kuru ve Soğuk hava

• Mukosiliyer aktiviteyi

bozar

• Sekresyonların

viskozitesi artar

• Atelektaziye eğilim

ortaya çıkar

10 saatten fazla

süren

operasyonlarda bile

ısı ve nem kabul

edilebilir

düzeylerin

üzerindedir

Luetal,JAnesth 2008

DAA sayesinde

5/21/18

5

TGA: 1,0 L vs 3,0 L

FGF: 1,0 L vs 3,0 LHastayararı

Ekipmansorunları,halenmortalitevemorbiditenin enönemlinedenlerindenbiri

Hastayararı

Ajanda:DAAriskleri

• Hipoksi• Anesteziderinliğindeuygunsuzluk• Co2vezehirligazlar

• Isıbirikimiolasılığı• Dirençartışı• Bakterikontaminasyon riskininartması

Olasıriskler

5/21/18

6

Anestezisırasındayapaysolunum

• Hastanınhayatınınidamesi– Oksijenlenme– CO2(gaz)atılımı

• Anesteziidamesi

pAO2® paO2

• Ventilasyon• Difüzyon• Perfüzyon• Ventilasyon/Perfüzyoneşleşmesi

PAO2- PaO2PaO2/PAO2PaO2/FiO2

V/Qdağılımıveeşleşmesi

23

V/Qeşleşmesinisağlayanlar

• Yerçekimi• Hipoksik pulmonervazokonstriksiyon• Anatomi

5/21/18

7

Anestezialtındayapaysolunum:V/Qeşleşmesininbozulması

26

YapaySolunum:FİZYOLOJİKOLMAYANBİRİŞLEM

• FRCazalır• Ventilasyondağılımıdeğişir

↓• Fİ – FA farkı(FA/Fİoranı)değişir.

↓• Bizbirşeyler yaparız.

Sadeceoksijeniçindeğil,volatil ajanlariçindegeçerli

İşiniçineN2Ogirincedahadakarmaşıklaıyor

5/21/18

8

Düşükakımlıanestezi• Dilutional effect:FD– FI– FA

FD

Delivered fraction”What you give”

FI

Inspired fraction”What thepatientgets”

FA

Alveolar(end-expired)concentration

”What thetissue gets”

FD-Fİ :“rebreathing “nedeniyleFİ-FA:“uptake”nedeniyle

Sunulan(“delivered”)fraksiyon“VERDİĞİMİZ”

inspiratuar fraksiyon“HASTANINALDIĞI”

Alveolaer (endexpiratuar)fraksiyon

“DOKUNUNALDIĞI”

Düşükakımanestezi• Tekrarsolumakonsantrasyonunasıletkiler?

No rebreathingFD = 40%

Rebreathing

FI = 40%

ET = 35%

FD = 40%

FI = 40%

ET = 35%

First breath

FD = 40%

FI =37%

ET =32%

Few breaths later

DAAsırasında:

“2rezervuar”

Olasıriskler:hipoksi

• FD– Fİ– FA farklarıartar.• Bufarklarileilgilikişiselfarklılıklarınetkisiartar.

• Kaçak(“leak”)etkisibelirginleşir.• Kaçakmı/“alım”artışımı?

(leak ≠O2uptake)• Önemliolan:Alveoler konsantrasyon

AlımzamanladeğişirAlımhastadanhastayafarklılıklargösterir

DAAsırasında:Olasıriskler:anesteziderinlğinin ayarlanamaması

• FD– Fİ– FA farklarıartar.• Bufarklarileilgilikişiselfarklılıklarınetkisiartar.• Başlangıçaşamasındazorluk:• YüksekFd gerekebilir• (FRK’nin “wash-in”iiçin)• Baştakiyüksek“alım”ıkarşılamak için

• Bitişaşamasındazorluk:• “Wash-out”içinbenzerdurum

• Buradada: Önemliolan:Alveoler konsantrasyon

AlımzamanladeğişirAlımhastadanhastayafarklılıklargösterir

5/21/18

9

Hiperkapni• CO2 absorbanınınkullanımsüresi

– Gerisolumaderecesi– Kanisterin volümü

TGA4,4L/dk

TGA0,5L/dk

1Lsodalime ömrü(st) 43-62 10-151,5Ltekjumbo kanister ömrü(st) 98 25

Olasıriskler:CO2

CO2 absorbanlarıileVAetkileşimi

Sodalime ile• Halotan– 1,1difluro-2-bromo-2-kloroetan5ppm’e varanartışuzunsüreliDAA’debiletoksisite oluşturmaz

• Desfluran– Karbonmonoksit(CO)– Nemoranındakiartış,COoluşumunuazaltır

Olasıriskler:zehirligazlar

Theinfluenceoflowflowanaesthesia onrenalfunctionincancerpatientspreviouslytreatedwithnephrotoxic chemotherapetic agents

CO2 absorbanlarıileVAetkileşimi

• Sevofluran– “Compound-A”uzunsüreliDAA60ppm’e ulaşabilir– SodalimeiçindekiKOHileilişkili– Enyüksekdeğeriè ratlarda renal tubuler hasar– “Compound-A”oluşumunuartıranfaktörler

• Yüksekabsorbanısısı• Yükseksevofluran konsantrasyonu• ArtmışCO2 üretimi• Kuru-tazeabsorban

– FDA,1L/dk’nın altınaizinvermiyor,Avrupakullanıyor

5/21/18

10

KOHiçermez

Güvenli CO2 absorbanları• Toksik bileşikoluşturmayanyeniabsorbanlar

– Sodalime A– SpherasorbStandartsodalime’dan dahaiyi

– Amsorb (kalsiyumhidroksit-laym)(1999)• KOHveNaOH içermez• Eniyisi

MUTLAKAOLMASIGEREKENLER(birininbileolmamasıKONTRİNDİKASYON)• Düşükakımverebilecekşekildekalibreedilmiş”flowmetre”ler

• Kaçaksızsistem(çeşitlikaçaktestleriyapılmış)• Gazmonitorizasyonu (O2vevolatil)FA• CO2 absorbanı• Oksijenizlemesi

(SpO2,FAO2)• Anestezitakibi• ANESTEZİST!!!

EN740

EN740,DAAiçinbelirlenmişbirnormDEĞİLDİR!

Bilgiler Deneyim• 29-30Haziran:DeneyselDAAçalıştayı

5/21/18

11

• Tıbbigazsağlayıcısistemler• O2 yetersizliğiiçinseslialarmbulunmalı• N2Oakımınıotomatikolarakkesebilmeözelliğiolmalı

• Gazakımıdenetimsistemleri• ±%10’akadarhatapayıvar• Neredeysetümcihazlar1L/dk’yakadaruygun• 1L/dk’nın altıiçinmL/dk derecelitüplerolmalı• Bazıeskicihazlardadüşükakımtüpleriyok• Hipoksi önleyicisistemingüvenilirliğidahaaz• FiO2 izlenmeli;EN740’agörezatenzorunlu

• Vaporizörler• ±%20’yekadarhatapayıvar• Hementümvaporizörler uygun• Maksimumdozayarısınırlayıcıolabilir

• Devreyesıvıanestezik enjeksiyonuseçenek

• Fianest izlenmeli;EN740’agörezatenzorunlu

• Solutmasistemleri• Tümabsorpsiyonlu halkasistemleriuygun• Belirginkaçakolmamasıön-koşul• Manuelkaçaktesti(pozitifve/veyanegatifbasınçlı)• Otomatikkaçaktesti• EN740’agöre30cmH2Obasınçta<150mL/dk olmalı

ü Ensıkkaçak:bağlantılar,trakeal tüpkenarı,kanister contası

• Sutuzaklıdevre• Yoğunlaşannemitopladığıiçinyararlı• Kaçakveayrılmariski!• Olabildiğinceyereyakın,tabanıyereparalelolmalı• Seviyesivalflerinaltındaolmalı

• Pozisyonhatasındavalflerinıslanma-yapışmatehlikesi!

• Antimikrobiyal filtre/ısı-nemdeğiştiriciler• KombineyadaayrıèKaçakveayrılmariski• Dirençveölüboşlukartışı(~60mL)

• pediyatrik olgulardadikkat• spontan solunumdadikkat

• Artanenfeksiyonriskiveoptimumiklimlendirmeiçinyararlı

• Gazörneklemesistemleri– Sistemdenanaliziçin50-250mL/dk gazçeker!

• DAA’de genelliklesorunolmaz

• Minimalakımvekapalısistemdegazhacmieksikliğiyapabilir• Önlem:analiziçinkullanılangazsistemegeriverilebilir

• CO2 absorbanları(DAAiletüketimiartarmı?)Cihaztipinebağlı– Eksp.gazabsorbandangeçmedenvetazegazlakarışmadanönce

atılıyorsa;düşükakımla2-4katartar(Datex-Ohmeda)– Eksp.gazabsorbandangeçtiktenvetazegazlakarıştıktansonra

atılıyorsa;artmaz,gerçekanlamdayararlanım olur(Drager)

5/21/18

12

• Eskitiplerinbazılarındagazrezervuarıyok• akımçokdüşürülürse

• gazhacmieksikliği• değişkenbasınçlısolutmaoluşabilir

• Yenitiplertazegazkompanzasyonlu• tidal hacimtazegazmiktarındanbağımsız

Körüğedikkat;tazegazyetersizsegiderekdüşer!

Anestezi ventilatörleri

YüksekAkım

DenitrojenizasyonHızlıFi veFA değerineulaşmak

SürdürmekYetersizvolümsorunuyaşamamak

Baslangıç YKAsüresi nekadar olmalı?ilkTGA,planlanan akım tekniğindeki akım miktarı,taşıyıcı gaziçeriği,vaporizatörün maks.ayarı,bireysel gaz alımı etkilidir

Nitrojen

1.6L

Denitrojenasyon

• İnspiratuargazlarıseyreltir(ortalama%6maks.%16)

• Hipoksi,N2Okullanılıyorsaanesteziderinliğiê

• Bazısidestreammultigazanalizörleriotokalibrasyoniçinhavakullanırlar,monitöratıkgazçıkışısirkülersistemeyönlendirilmişsenitrojenartabilir

ActaAnaesthesiolScand 1988;32(7):516-21

1.1L

1L

5/21/18

13

O2

O2+N2O

O2+Hava

• Hipoksiriskiyok• Absorbsiyonatelektazisi

• Anesteziderinliğideğişebilir• İndüksiyonhızlı• Bazıdurumlardakontrendike

• Hipoksiriskivar• Nitrojendilüsyonunuönler

N2Okullanımıkontrendikasyonları

• GISdistansiyon,obstrüksiyon

• Yüksek İKB• Vit B12eksikliği• İmmün yetmezlik,Kİdepresyonu,ciddi marasmus

düşünülmesi önerilen konular

• Ağır kardiyak yetmezlik• Erken gebelik,invitro fertilizasyon• İmmün baskılanmış hasta• Ciddi PONVöyküsü• Uzun süreli abdominalcerrahi• Atıkgazetkilerini azaltmak

– Çalışma ortamı– Çevresel

Kesinkontrendikasyonlar• Tehlikeliveyatoksik gazlarınsürekliolarakyıkanmasınıgerektiren

veyasondereceyüksekgazalımıgerektirendurumlar– Akutdumanvegazzehirlenmeleri– Malign hipertermi– Sepsis– Tiroid fırtınası– Yüksekateş

• Hastagüvenliğiiçinmutlakbulunmasıgerekenekipmaneksikliği– Soda-limetükenmesi– O2 monitörüyetersizliği– Anestezik ajanmonitörüyetersizliği

RölatifKontrendikasyonlar-I

• Kısasüreligirisimler• Gerekliteknikdonanımyetersizliği• Solunumdevresindeveyaventilatörde yetersizgazbasıncı

olması• GazakımkontrolününDAaralığınauygunolmaması• Maskeanestezisi,rijit bronkoskopi• KafsızETTkullanımı• Yenidensolutmasızsistemkullanılması

5/21/18

14

RölatifKontrendikasyonlar-II

• Esergazlarınbirikmeriskinedeniile– Dekompanse diabetes mellituslu hasta(aseton)– Uzunsüreliaçlık,malnutrisyon (aseton)– Kronikalkolikhasta– Akutalkolintoksikasyonu

• Masifkantransfüzyonu,hemoliz (CO)• Klinikolarakbelirginbölgeselveyageneldolaşımbozukluğu• Yoğunsigaraiçenhastagrupları• Ağırbronşiyal astım

DAA’nin dezavantajları

• Ajankonsantrasyonundakideğişikliklerzamanalır

• İnspire anestezik konsantrasyonu

vaporizatörde ayarlanandandahadüşüktür

• Hipoksik karışımsunumuolasıdır

– Hipoksi:Uzunsüredeoluşur,FiO2 veSpO2 monitorizasyonu şart

• Tazegazvolümeksikliği

• Absorbanınçabuktükenmesi

• Solunumdevresindeneminçokartması

Özet

• Düşükakımlıanesteziyöntemleriöğretilmeli• Buöğrenimdeneyimlikişilerinrehberliğindeolmalı• Anestezisthastaverisklisüreçlerinyönetimindeendeneyimliolduğuyöntemikullanmalı

• Tazegazakımıseçimindeesnekdavranılmalı,araç-gerecindurumunagöreuygulamayapılmalı

• Anestezistinkararındahastagüvenliğiherzamanbirinciöncelikolmalı

Pediatride DAA

• TGA<dakika hacminin %20• Çocuklar düşük TGA’nı daha iyi tolere ederler• Düşük VA(kg)nedeniylerespiratuar sistemanestezik gazları daha hızlı eşitler– Oksijen tüketimi göreceli az (VA’na göre)– Azot protoksit daha az abzorbe olur– Erimiş nitrojen daha az birikir– Anestezik ajanın dağılacağı “odası”daha küçüktür– Gerekliyüksekakımperiyodlarıdahakısa

5/21/18

15

PediatrideDAAözelanestezi/ventilatör gereklimi?

DrägerJulian,Cato,CiceroEMve PhysioFlex• Pediatrik halka sistemleri mevcut• Yüksek dereceli sistem sıkılık testi (kaçak testi)• Kompliyansı kompanze etme sistemi (10,40veya 50mLTV)• Monitörizasyon olanaklarıyüksek

– Anestezik ajan,İnspireedilen O2 konsantrasyonu,dakika hacmi,O2saturasyonu,CO2 ve basınç

PediatrideDAAUygulamasınınÖzellikleri

Pediatrikanestezidegüvenlikiçin

- Dikkat- Kaçaklar- İnspiratuar havanın

Nemi:17-30mgH2O/LveIsısı:28-32oC

FiO2 alarmaltsınırı:%33

BozkurtP,Saygi EmirN,Tomatir E,Yeker Y.N2O-freelow-flow anesthesia technique for children.Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1330-3

• 3-4saatiaşanoperasyonlardaCOHb artışıdüşünülmeli;zamanzamanakımyükseltilmeli

• N2O’suzDAAtercihedilmeli– Çokdahakolayvegüvenli– Yüksekakımperiyodlarıkısalır– Yüzeyselanestezioluşmamasıiçin

• volatil ajankons.0,2-0,25MAKartırılır(hedef1MAK-1.1MAK)• opioid eklenir

PediatrideDAAçekinceleri• Halkasistemi

– Tekrarsolumalıdevreler,küçükçaplıhortumlarveküçükrezervuarlı keseler(800-1000mL)

• Tüpetrafındankaçak,kafsız tüpkullanımısorunyaratmaz– DAilebilefazlagaz– Tekrarsolunanfraksiyonunazolması

• Düşükakımsüresindeoksijenkonsantrasyonuyeterliliğininsorgulanması– FiO2alarmaltsınırıenaz %33olmalı

• DAAçocuklardaekonomikmi?– Mapleson Adevresi,77infant,%58ekonomi

Anaesthesia 1996;51(12):1089-92

5/21/18

16

I.Halkasistemininkullanılmasıkonusu

Gelenekselinanışlar;- Çocuklariçintekrarsolumasızdevreler.- Erişkindevrelerinpediatrikanestezidekiihtiyaçlarıkarşılamayacağı.

Yenidoğanveinfanttatekrarsolumalıdevrelerküçükçaplıhortumlarveküçükreservuarlıkeseler(800-1000mlt)rutinegirmiştir.

ÇocuklardaDAA’ninçekinceleri: Tekrarsolumalısistemlerintekrarsolumasızsistemlereüstünlüğü:

- Ortamhavasınınanesteziklerlekirlenmemesi

- Expirasyonvolümügibiventilasyonparametrelerinintammonitörizasyonu

- ETCO2 monitörizasyonu

- Dahaazısıvenemkaybı

- Kontrolesolunumunmümkünolması

- CO2tekrarsolunmasıolasılığınındahaazolması

- Dahaekonomikolması

II.Tüpetrafındankaçak

Çocukyaşgrubundadüşükakımdadahifazlagazolmasıvesolunanfraksiyonunazolmasınedeniylekafsıztüplersorunyaratmaz.

Tüpseçimindeiççap=yaş(yıl)/4+4

Larengealmaskilededüşükakımproblemoluşturmadanuygulanabilir.(Doğruyerleştirilmişvekaçağıolmayanmaskilekontroleventilasyonuygulanabilir.)

III.Düşükakımsüresindeoksijenkonsantrasyonuyeterliliğininsorgulanması

Meakin,Foldes’intazegazakımındakullanılan(VFO2=VO2+(VF-VO2)xFiO2)formülünegöreçocuklardadüşükakımiçintazegazmiktarlarınıgösterentablolarhazırlamıştır.Akımölçerayarlarıheryaşgrubundaüstlimitağırlığagöre600-1000mltiçindeFiO2 enaz0,33olacakşekildeayarlanmıştır.

IV.DAA’ninçocuklardakiekonomikboyutu

PerkinsveMaekinMaplesanAdevresinikullanarak77infantüzerindeizofluranileDAAuygulamışve%58ekonomisağladıklarınıbildirmişlerdir.

5/21/18

17

ÇocuktaDAAUygulamasınınÖzellikleriPediatrikanestezidegüvenlikiçin:

- Hassasiyet- Kaçaklar- Ayrıcainspiratuarhavanın

nemi:17-30mgH2O/ltveısısı:28-32oC

• Aksidentalhipoksi• Hiperkapni• Düşükyadayüksekdozdavolatilajanuygulanması• Riskler

- Drager(Julian,Cato,CiceroErnPhysioflese)- Siemens(Kion)

Bucihazlardakaçakolduğundaekrandagörünmektevekompnseedilmektedir.

Petersveark.:HipoksiveHiperkapnioluşmadanCiceroveCatocihazlarında2-6kg’lıkinfantlarda0,6lt/dkileDAAuygulanabileceğinibelirtmişlerdir.

AnestetikGazİklimindeİyileşme

• Solutulangazınısısıdaha↑• Solutulangazınnemoranıdaha↑• Havayoluepitelinin bütünlüğüveişlevikorunur• Vücutısısınınkorunmasınakatkı

– Solunumyoluileısıkaybı15kcal/kg– Isıkaybının%50’sitazegazakımındanetkilenmez