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Módulo 1: Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética
Tema 2: Farmacocinética
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau
�
Conceptos clave
Absorción, aclaramiento, afinidad, barrera hemato-encefálica, barrera placentaria,
biodisponibilidad, biotransformación o metabolismo del fármaco, concentración mínima
efectiva, concentración tóxica, distribución, dosis de carga, dosis de mantenimiento, efecto de
primer paso, eliminación o excreción, fármaco libre o fracción libre, farmacocinética, inducción
enzimática, profármaco, rango terapéutico, recirculación entero-hepática, semivida plasmática
(t1/2), sistema enzimático microsomal (CYP450).
Objetivos de aprendizaje
- Distinguir y describir los cuatro procesos farmacocinéticos.
- Conocer qué factores interfieren/determinan/modifican cada uno de ellos
- Relacionar cómo los procesos farmacocinéticos y sus alteraciones influyen en la
concentración plasmática de fármaco.
- Conocer qué personas están en riesgo de presentar intoxicación farmacológica.
Conceptos que el alumno debe conocer de antemano
- Transporte pasivo: difusión simple, difusión facilitada.
- Transporte activo.
- Transporte por vesículas.
- pH.
- Fisiología hepática.
- Fisiología del aparato digestivo
- Fisiología renal.
1. INTRODUCCIÓN
La farmacocinética es el estudio de cómo el cuerpo humano “maneja” los fármacos, desde su
administración hasta que éstos alcanzan sus células-diana. Es el estudio de los movimientos
del fármaco dentro del cuerpo. Profundiza en los procesos de liberación, absorción,
distribución, metabolismo/biotransformación y eliminación de los fármacos. Estos procesos se
llevan a cabo de forma simultánea, de manera que, mientras aún se está produciendo la
absorción de una parte del fármaco, ya hay moléculas del mismo que se están excretando
después de realizar su efecto.
Los fármacos se administran para provocar un efecto deseado. Para ello, es necesario que
alcancen las células sobre las que debe actuar. Alcanzar dichas células es, la mayoría de las
�
veces, complicado, debido a que, desde que el fármaco entra en el cuerpo, se ve sometido a
procesos que afectan sus propiedades (por ejemplo, el proceso digestivo, el metabolismo
hepático, efecto de primer paso, etc) y encuentra barreras que le dificultan alcanzar su objetivo
(membranas celulares, pared intestinal, barrera hemato-encefálica, membrana alveolo-capilar
etc). Estos procesos y el paso de estas membranas, son el objeto de estudio de la
farmacocinética.
Por ejemplo, un fármaco que se administre por vía oral debe superar los siguientes obstáculos:
1. “Sobrevivir” al proceso digestivo (no ser destruido por los diferentes enzimas y excesos
de pH, no permanecer un tiempo excesivo en el tubo digestivo)
2. Atravesar las membranas plasmáticas de las células de la pared intestinal.
3. Entrar en el torrente sanguíneo, atravesando el endotelio capilar.
4. “Sobrevivir” al metabolismo hepático (no ser destruido y mantener una cantidad
suficiente de fármaco como para ejercer su efecto).
5. Salir del torrente sanguíneo a través del endotelio capilar.
6. Viajar a través del líquido intersticial.
7. Atravesar la membrana plasmática de sus células-diana.
La figura 1 muestra, de manera muy esquemática, los circuitos básicos que siguen los
fármacos en el cuerpo humano.
�Figura 1: Circuito de los fármacos en el organismo. Fuente: http://omega.ilce.edu.mx:3000/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/130/html/sec_12.html
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 3
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Hay que tener en cuenta que los fármacos actúan a nivel celular, uniéndose a diferentes
receptores para provocar su efecto. Sólo la fracción libre de los fármacos tiene esta capacidad
para unirse a los receptores (Figura 2).
Figura 2: Farmacocinética y distribución de los fármacos. Autor: Jordi Pericàs Beltran.
El objetivo de este tema es repasar estos factores que inciden sobre los fármacos, desde que
se introducen en el cuerpo hasta que alcanzan la circulación arterial. Estos factores
determinarán qué cantidad de fármaco libre está disponible para efectuar la unión fármaco-
receptor.
Conocer los fundamentos de la farmacocinética permite a las enfermeras entender y predecir
las acciones y los efectos secundarios de los diferentes fármacos que administra.
albúmina
tejidos
fármaco libre
preparado farmacológico
fármaco conjugado biotransformación
receptor celular
eliminación
absorción
aacccciióónn
metabolito activo
metabolito inactivo
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 4
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2. ABSORCIÓN
La absorción es el paso del fármaco, desde su lugar de administración (oral, intravenoso,
subcutáneo, intramuscular, subcutáneo, etc) hasta el torrente sanguíneo. La inmensa mayoría
de los fármacos precisa ser absorbida para poder provocar su efecto (excepciones: algunos
contrastes radiológicos, algunos fármacos tópicos, algunos antibióticos, la mayoría de los
laxantes y algunos antiácidos). Un concepto clave es la biodisponibilidad, se refiere a la
fracción de la dosis administrada de un fármaco que llega al torrente circulatorio.
La absorción es el primer proceso farmacocinético y es el principal factor que determina el
tiempo que tardará un fármaco en provocar su efecto. Así, existen fármacos diseñados para
que la absorción sea inmediata, que se utilizan generalmente en situaciones de emergencia y
en pacientes inestables; también existen fármacos diseñados para retardar el proceso de
absorción, como los comprimidos de liberación retardada o los implantes subcutáneos (ver
Módulo 1, Tema 4: Manejo de fármacos).
Hay una serie de factores que condicionan este proceso de absorción. Conocerlos permite a la
enfermera predecir el tiempo que el fármaco tardará en hacer efecto.
• Administración del fármaco1:
o Vía de administración: es importante conocer cuál es la velocidad de absorción
de un fármaco según la vía utilizada. La vía intravenosa (IV) es inmediata, las
vías intramuscular (IM) y subcutánea (SBC) tardan 10-15 min y 30 min
respectivamente en absorber el fármaco y trasladarlo al torrente circulatorio. En
ambos casos y también en la administración transdérmica, hay otro factor que
influye en la velocidad de absorción: cuanto más flujo sanguíneo recibe la zona
de administración, mayor es la velocidad de absorción. En el caso de la
administración por vía oral, el peristaltismo enlentecido retrasa la absorción.
o Dosis: por lo general, los fármacos que se administran a dosis altas se
absorben con mayor rapidez.
o Forma farmacéutica: en las formas orales, los jarabes y suspensiones se
absorben con mayor rapidez que los comprimidos. Las formas parenterales
pueden estar formuladas para absorberse de forma lenta (formas depot)
• Propiedades físico-químicas del fármaco y pH del entorno: el pH del entorno
inmediato del fármaco influencia su absorción, debido a su capacidad para ionizar sus
moléculas. Las formas NO-IONIZADAS se absorben con facilidad mediante difusión
simple. Así, los fármacos que son ácidos, cuando están en un medio ácido, como el
estómago, se encuentran en forma no-ionizada y se absorben en ese momento (por
ejemplo, el ácido acetilsalicílico) (Figura 3). Los fármacos que son básicos, cuando
�������������������������������������������������1 Este punto se ve con mayor detalle en el Módulo 1, Tema 4: Manejo de fármacos
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 5
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están en un medio alcalino, como el intestino delgado, están en su forma no-iónica y se
absorben en esa parte del tubo digestivo.
Este “juego” de pH tiene un papel capital en la absorción, porque la inmensa mayoría
de fármacos son xenobióticos. Eso significa que son sustancias extrañas para el
cuerpo, por lo que el organismo no dispone de sistemas de transporte especializados
para ellos. Por eso, su absorción depende en gran medida de su capacidad para ser
transportados por difusión simple.
pH ácido pH alcalino
Fármaco ácido Predomina la forma no ionizada (liposoluble). Facilita absorción y dificulta eliminación
Predomina la forma ionizada (hidrosoluble). Dificulta la absorción y facilita eliminación
Fármaco alcalino
Predomina la forma ionizada (hidrosoluble). Dificulta la absorción y facilita eliminación
Predomina la forma no ionizada (liposoluble). Predomina la absorción y dificulta eliminación
Figura 3: Efecto del pH sobre la absorción y eliminación del fármacos. Autor: Jordi Pericàs Beltran.
• Interacciones con otros fármacos y alimentos: los fármacos que se administran por
vía oral pueden ver modificada su absorción en presencia de otras sustancias en el
tubo digestivo. Ejemplos bien conocidos son:
o Antiácidos: los fármacos que aumentan el pH del estómago pueden afectar la
absorción de las sustancias ácidas, al no encontrar un medio lo
suficientemente ácido como para estar en forma no-ionizada. Otro mecanismo
por el que algunos antiácidos disminuyen la absorción es su capacidad de
adsorción. La adsorción es la capacidad de algunas sustancias de unirse o
“atraer” a otras moléculas y crear compuestos insolubles. Este principio implica
que los antiácidos deben administrarse siempre 2 h antes o después de
administrar otros fármacos2.
o Tetraciclinas: retrasan la absorción de compuestos minerales como el calcio,
hierro o magnesio.
o Comidas grasas: debido a que disminuyen la motilidad intestinal y endentecen
el tránsito del fármaco.
• Patologías intestinales: sobre todo las que inutilizan la mucosa intestinal o las que
cursan con tránsitos intestinales muy rápidos. En ambos casos disminuye la capacidad
del intestino de absorber. Por ejemplo la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la
enfermedad celíaca o procesos diarreicos prolongados. En el otro extremo tenemos el
�������������������������������������������������2 Este particular se vuelve a tocar en el Módulo 5, Tema 3: Farmacología del sistema digestivo.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 6
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estreñimiento o patologías con tránsitos lentos, que retrasan la llegada de fármaco a su
lugar de absorción y aumentan su permanencia en el intestino3.
3. DISTRIBUCIÓN
La distribución es la manera en que los fármacos se transportan a lo largo del cuerpo y de
qué manera se reparten entre el plasma, los tejidos periféricos y las proteínas. En este
proceso, el fármaco puede encontrar dificultades para llegar a sus células-diana. Por ejemplo,
puede tener más facilidad para alcanzar unos tejidos que otros, puede ser “secuestrado” por
proteínas plasmáticas, puede encontrar barreras que le dificulten alcanzar algunos tejidos, etc.
Los factores que influyen en la distribución son:
• Flujo sanguíneo: la cantidad de flujo de sangre que recibe un tejido determina que
reciba mayor o menor proporción de fármaco. Así, el corazón, el hígado, los riñones y
el cerebro reciben la mayor parte del aporte sanguíneo. La piel, el tejido adiposo o los
huesos reciben menos, por lo que es más difícil aportar sustancias en esas áreas. Este
es uno de los motivos por los que resulta largo y complicado eliminar una infección
ósea, porque resulta difícil hacerles llegar una cantidad suficiente de antibiótico.
• Propiedades físico-químicas del fármaco: la solubilidad de un fármaco es
determinante para su capacidad de ser distribuido y acumulado en los diferentes
tejidos. Los fármacos liposolubles se distribuyen con más facilidad que los
hidrosolubles.
Muy relacionada con esta cuestión está la capacidad de algunos tejidos de almacenar
diferentes sustancias, entre ellas los fármacos. Hay tejidos con capacidad para
acumular fármacos tras su absorción (afinidad). Esto implica dos cosas: a) la parte del
fármaco que acumulan no estará disponible (no formará parte de la fracción libre) para
unirse a sus células-diana; b) el fármaco permanece en el tejido por un período
indeterminado de tiempo, días o meses.
Los tejidos con afinidad por fármacos o sustancias son: el tejido adiposo (tiopental,
cloruro mórfico, diacepam, vitaminas liposolubles, etc), médula ósea (plomo,
tetraciclinas), dientes, ojos.
• Unión a proteínas plasmáticas: muchos fármacos se unen a las proteínas
plasmáticas (albúmina) y forman unos complejos excesivamente grandes como para
atravesar el endotelio capilar; por tanto, no pueden salir de la circulación para alcanzar
los tejidos y células-diana.
Esta unión entre fármaco y proteínas es, casi siempre, reversible, porque se trata de
uniones débiles (mediante puentes de hidrógeno o fuerzas Van der Walls). Así, la
fracción de fármaco “secuestrada” se liberará con el tiempo. También puede ocurrir que
esta fracción se libere de forma rápida si aparece otra sustancia en sangre que tenga
���������������������������������������������������Estas patologías se explican en el módulo 9 de la asignatura Enfermería Medicoquirúrgica I.�
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 7
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mayor afinidad por las proteínas plasmáticas (Figura 4). Las consecuencias de esta
liberación súbita de fármaco pueden ser beneficiosas o perjudiciales. Por ejemplo, el
ácido acetilsalicílico tiene capacidad para desplazar al diazepam, que se verá
súbitamente liberado de las proteínas plasmáticas; en este caso, la persona podría
experimentar somnolencia.
Este efecto de “competición” entre sustancias es más frecuente cuando la persona
toma múltiples fármacos. En estos casos, el profesional de enfermería debe monitorizar
la aparición de toxicidad y efectos secundarios.
Figura 4: Unión de fármacos a proteínas plasmáticas Cortesía de Antoni Aguiló
• Barreras fisiológicas: son barreras anatómicas que impiden el paso de la mayoría de
sustancias. Son la barrera hemato-encefálica y la barrera placentaria.�
La barrera hemato-encefálica es una barrera entre los vasos sanguíneos y el sistema
nervioso central. La barrera es un sistema de protección del sistema nervioso central
(SNC), que impide que muchas sustancias tóxicas la atraviesen, pero permite el paso
de nutrientes y oxígeno (Figura 5)��
.
Figura 5: Barrera hemato-encefálica. Fuente: http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobioquimica/libros/neurobioquimica/desartransporta_archivos/unionesestrechas.jpg �
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 8
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Los capilares sanguíneos que llegan hasta las células cerebrales forman una capa
firme en esta zona, mientras que en el resto del cuerpo forman una barrera más
flexible. Esto se produce por estar rodeadas de una membrana con alto contenido en
grasas, que no permite el paso de sustancias hidrosolubles. Así, sólo las moléculas
más pequeñas (oxígeno, dióxido de carbono, el etanol y azúcares) pueden pasar por la
barrera. Las drogas, los fármacos y otros tóxicos son, por lo general, demasiado
grandes para atravesarla4�Esto supone una dificultad para hacer llegar los fármacos al
SNC�
�
La barrera placentaria también es una medida de protección para el feto, ya que impide
el paso de sustancias, potencialmente dañinas, desde la circulación materna hacia el
feto. Sin embargo, muchos fármacos, el alcohol o la cafeína, por poner algunos
ejemplos, la atraviesan con facilidad.
Finalmente, la fracción libre de fármaco será la que se unirá a los receptores y atravesará las
membranas celulares (Figuras 6 y 7). Estas membranas lipofílicas son relativamente
impermeables a grandes moléculas (por ejemplo, las proteínas plasmáticas), iones y moléculas
polares. Por tanto, los fármacos, cuyas moléculas sean pequeñas, no-ionizadas y solubles en
lípidos, atravesarán las membranas con facilidad a través de la difusión pasiva. Las sustancias
solubles en agua, pero que son de muy pequeño tamaño, como por ejemplo el alcohol,
penetran también com mucha facilidad en la célula a través de los poros de la membrana. Las
grandes moléculas y las solubles en agua precisan de sistemas de trasporte más sofisticados.
Algunos fármacos no precisan penetrar en la célula para ejercer su acción. Se unen a los
receptores de membrana y desde allí desencadenan su efecto.
El transporte del fármaco al interior de la célula se realiza mayormente por difusión pasiva,
aunque puede desarrollarse también a través de difusión facilitada y transporte activo
(Figura 8). Otras formas de trasporte son el transporte a través de vesículas y el transporte
por par iónico.
El transporte a través de vesículas consiste en invaginaciones de la membrana celular que
acogen la sustancia a trasportar. Si son invaginaciones hacia dentro de la célula se denominan
endocitosis, si son hacia fuera exocitosis. Si la sustancia es líquida se denomina pinocitosis, si
es sólida, fagocitosis.
Respecto del transporte por par iónico, hay que recordar que las sustancias apolares
atraviesan con facilidad la membrana. Este tipo de transporte consiste en la unión de una
sustancia que en un pH fisiológico está fuertemente ionizada (por tanto, incapaz de atravesar
las membranas) con moléculas de carga opuesta. Esta unión genera un compuesto apolar
capaz de atravesar las membranas. Dos ejemplos son el propranolol y la quinina.
�������������������������������������������������4 Información disponible en URL: http://es.wikipedia.org/wiki/Barrera_hematoencef%C3%A1lica �
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 9
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Figura 6: Esquema de la membrana celular. Fuente: http://www.icb.ufmg.br/fib/cverao/aulas/biocel.htm Cortesía de Jordi Pericàs Beltran
Figura 7: Esquema de los fosfolípidos de membrana Autor: Jordi Pericàs Beltran.
Figura 8. Transporte pasivo y transporte activo a través de membranas biológicas. Cortesía de Jordi Pedricàs Beltran.
Cabeza polar hidrofílica
Cola apolar hidrofóbica
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4. BIOTRANSFORMACIÓN O METABOLISMO DE LOS FÁRMACOS
La biotransformación es el conjunto de procesos bioquímicos que transforma un fármaco en
moléculas hidrosolubles y, por tanto, más fácilmente eliminables del organismo. La mayor parte
de estos procesos se desarrolla en el hígado y la pared intestinal. Otra parte se ejecuta en los
riñones y cápsulas suprarrenales.
La pieza clave de estas rutas metabólicas es el sistema enzimático microsomal. También
llamado citocromo P450 (CYP450). Es un conjunto de cientos de enzimas, cuya función
primordial es inactivar los fármacos y acelerar su eliminación. Los metabolitos resultantes
suelen ser inactivos. Por norma general, el paso de un fármaco a través del hígado reducirá la
cantidad final de fármaco libre (efecto de primer paso).
Sin embargo, algunas veces, el paso por el hígado provoca el efecto contrario. La alteración
química que sufren las sustancias para hacerlas más hidrosolubles, a la vez, las convierten en
más activas que la molécula original. Por ejemplo, la codeína, cuando se metaboliza se
convierte en morfina.
Un ejemplo extremo es el de los profármacos. Son sustancias totalmente inactivas, carentes
de actividad farmacológica en el momento de su administración. Precisan ser metabolizadas
para convertirse en una forma activa. Algunos ejemplos son: enalapril y el losartan.
Así, la función hepática y el CYP450 son de una importancia capital en el metabolismo de los
fármacos. Cualquier alteración en ellos afecta al resultado final.
El CYP450 se inhibe en presencia de zumo de pomelo. Por lo que las personas en tratamiento
farmacológico deben evitar su consumo.
La actividad metabólica del hígado se puede ver afectada de diversas formas:
• Edad: los ancianos y los niños tienen disminuida esta actividad.
• Patología hepática: disminuye la capacidad del hígado para el metabolismo.
• Fármacos: algunos fármacos tienen la capacidad de aumentar la actividad enzimática
del hígado (inducción enzimática), por lo que aumentan su propio metabolismo y el
de otros fármacos que se estén administrando. Por ejemplo, el fenobarbital. Otros
fármacos pueden inhibirla (Figura 9)
• Tabaco: algunos componentes del tabaco aumentan el metabolismo hepático.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 11
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Figura 9. Fármacos inductores e inhibidores de enzimas Fuente: Dawson JS, Taylor M, Reide P. Lo esencial en farmacología. 2ª edición. Elsevier: Madrid. 2003. Cortesía de Jordi Pericàs Beltran Los pacientes en estas situaciones deben ser monitorizados estrechamente, en particular
aquellos con la función hepàtica disminuida. Un ejemplo son los ancianos que toman digoxina.
Un enlentecimiento de la función hepàtica prolonga la vida activa del fármaco y provoca una
intoxicación. En esta situación, juega un papel clave el hecho que la digoxina es un fármaco de
margen terapéutico estrecho5
En este proceso de biotransformación hay que conocer qué es el efecto de primer paso.
Desde que el fármaco entra en el organismo puede verse degradado de muchas maneras y, se
puede decir, que una parte de la dosis que se administra, en la mayoría de los fármacos, jamás
llegará a su destino, porque se verá inactivado o destruido antes de alcanzar sus células-diana.
Ése es el llamado “efecto de primer paso”. El más importante es el efecto de primer paso
hepático (Figura 10). Lo sufren las sustancias que se administran por vía oral. Algunos
fármacos se inactivan completamente en este efecto de primer paso hepático, por lo que se
buscan rutas alternativas que evitan este efecto. Es el caso de la vía sublingual o las diferentes
vías parenterales. Otros fármacos se inactivan en parte. En estos casos, la dosis de
administración es mayor en las formas orales que en las formas parenterales. La furosemida es
un ejemplo claro: los comprimidos contienen 40 mg y las ampollas 20 mg.
�������������������������������������������������5 Ver Módulo 1, Tema 5: Variabilidad individual en la respuesta farmacológica.
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Figura 10: Efecto de primer paso hepático Cortesía de Antoni Aguiló. 5. ELIMINACIÓN O EXCRECIÓN DE LOS FÁRMACOS
La eliminación o excreción es el proceso por el que los fármacos son extraídos desde el
plasma y los tejidos al exterior del organismo. La capacidad de eliminación o aclaramiento
determinará la concentración de los fármacos en sangre y tejidos. A su vez, esto determinará la
duración de la acción del fármaco. A mayor aclaramiento, menores niveles plasmáticos durante
menos tiempo. Por ejemplo, la noradrenalina es un fármaco que se metaboliza y excreta a gran
velocidad. Eso condiciona que, para mantener niveles plasmáticos terapéuticos, es necesario
administrarla en perfusión continua mediante bomba y no detener la perfusión en ningún caso.
Otro ejemplo es el cloruro mórfico, su velocidad de metabolismo y eliminación es menor y, en
ausencia de patología renal, mantiene niveles plasmáticos terapéuticos durante 3-4 h.
Las personas con insuficiencia renal o hepática pueden tener enlentecido el aclaramiento y, por
tanto, necesitarán monitorización estrecha de los efectos secundarios y toxicidad de los
medicamentos. Muchas veces es necesario que el médico ajuste la dosis, disminuyéndola.
5.1. Eliminación renal
Es la principal vía de eliminación de fármacos. A través del riñón existen varios mecanismos de
excreción. Conocerlos permite a la enfermera monitorizar a las personas con patologías que
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 13
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afecten a estos mecanismos, para detectar precozmente posibles toxicidades causadas por
una dificultad en la eliminación:
a) Filtración glomerular: los riñones de un adulto de tamaño medio filtran 180 l de
sangre al día. Esta filtración funciona por presión hidrostática. Esto significas, que, a
diferencia del transporte transmembrana, el paso de las sustancias desde el glomérulo
a la cápsula de Bowmann depende más de la presión hidrostática, del tamaño del poro
y del tamaño de la molécula. Así, las moléculas que se filtran con facilidad son: el
fármaco libre, las sustancias hidrosolubles, los electrolitos (Na+, K+, etc), y las
moléculas de pequeño tamaño. Por el contrario, las moléculas de gran tamaño, las
células sanguíneas y los fármacos que se han unido a las proteínas, no pueden ser
filtradas.
b) Excreción en el túbulo distal: las sustancias de gran tamaño, que no pudieron se
eliminadas en el glomérulo pueden ser eliminadas en el túbulo distal de la nefrona.
c) Cambios en el pH: a diferencia de lo que ocurría en los procesos de absorción, en el
caso de la eliminación, los ácidos débiles se excretan con más facilidad si el filtrado
tiene un pH alcalino, y las bases débiles lo hacen mejor en un pH ácido.
Esta circunstancia puede aprovecharse para facilitar la eliminación de un fármaco que
haya causado una toxicidad. Por ejemplo, el diacepam es una sustancia ligeramente
alcalina, por lo que se pueden administrar componentes que acidifiquen la orina.
En resumen, el óptimo funcionamiento de los riñones es básico para la excreción de los
fármacos. Las personas con afectación en la función renal6 tendrán disminuida su capacidad
para eliminar los medicamentos, lo cuál redundará en un aumento de las concentraciones
plasmáticas, lo cuál aumenta el tiempo de acción del fármaco y pone a la persona en riesgo de
sufrir mayores tasas de efectos adversos. Este riesgo se ve aumentado si el fármaco tiene un
estrecho margen terapéutico.
5.2. Otras vías de eliminación de fármacos
Los medicamentos (y otras sustancias, como por ejemplo algunos tóxicos) pueden eliminarse
por diferentes rutas: la recirculación enterohepática, los pulmones (anestésicos volátiles,
alcohol), el pelo (ácido fólico, arsénico) o la acción glandular: las glándulas sudoríparas, las
glándulas mamarias, las salivares.
a) Recirculación enterohepática: también se conoce como excreción biliar. Hay fármacos que
se excretan a través de la bilis. La bilis es abocada en el duodeno para emulsionar las grasas
en el proceso digestivo. Así, algunos fármacos presentes en la bilis seguirán la ruta intestinal y
�������������������������������������������������6 Los transtornos renales se ven con detalle en el módulo 10 de la asignatura Enfermería Medicoquirúrgica
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 14
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serán eliminados bien por los riñones, bien a través de las heces. Sin embargo, la mayor parte
de la bilis es reabsorbida en el intestino y devuelta al hígado. Esto es la recirculación
enterohepática. De este modo, muchos fármacos presentes en la bilis siguen este ciclo de
secreción-reabsorción, incluso meses después de haber sido suspendidos, hasta que, el última
instancia son metabolizados en el hígado y eliminados a través de los riñones.
b) Eliminación pulmonar: la mucosa respiratoria puede servir para la eliminación de
sustancias, especialmente las sustancias volátiles. Los casos más conocidos son los agentes
anestésicos volátiles y el alcohol.
La rapidez en la eliminación por esta vía depende de los factores que afectan al intercambio
gaseoso (solubilidad del gas, estado de la membrana alveolo-capilar, frecuencia respiratoria,
capacidad pulmonar, presencia o no de secreciones pulmonares, flujo sanguíneo a lo
pulmones, etc)7.
Si hablamos de los agentes anestésicos, la función pulmonar es básica para que su eliminación
sea adecuada. La eliminación de estos fármacos depende, sobre todo de la función
respiratoria; a mayor frecuencia respiratoria mayor tasa de eliminación. La ocupación de los
alveolos con secreciones puede dificultar la excreción de estos agentes.
En cambio, la eliminación del alcohol depende, no tanto de la frecuencia respiratoria como del
volumen de sangre que llega a los pulmones a través de la circulación menor.
c) Eliminación a través de glándulas: es especialmente importante la eliminación a través de
la glándula mamaria, no tanto por su repercusión farmacocinética, como por la capacidad de
afectar al lactante. La mayor parte de los fármacos se pueden encontrar en la leche materna.
Por ello, las madres lactadoras deben evitar completamente la auto-medicación, incluso de
especialidades publicitarias. En caso de que se les prescriba algún fármaco, deben advertir
siempre al profesional de la salud de que se encuentran en período de lactancia materna.
Respecto a la eliminación por otras glándulas, la eliminación a través de las glándulas salivares
es la responsable de que algunos fármacos provoquen “sabor metálico”, la eliminación por el
sudor suele provocar cambios en el olor corporal.
6. EL FÁMACO EN SANGRE
6.1. Concentración del fármaco en sangre y respuesta terapéutica
La RESPUESTA TERAPÉUTICA, el efecto deseado que buscamos al administrar un fármaco,
depende, básicamente, de dos factores: del tiempo que permanezca en el plasma y de que, en
ese tiempo, el fármaco alcance niveles terapéuticos.
�������������������������������������������������7 La función pulmonar se estudia con mayor detalle en el módulo 6 de la asignatura Enfermería Medicoquirúrgica.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 15
Farmacología Clínica (1713) ConchaZaforteza M1 T2. Farmacocinética Jaime Alberto Nicolau �
���
- Nivel terapéutico: es la concentración mínima efectiva, por encima de la cuál un
fármaco inicia su efecto terapéutico.
- Rango o margen terapéutico (Figura 11): Ámbito de concentraciones de fármaco
dentro del cual existe una probabilidad elevada de conseguir eficacia con la mínima
toxicidad, en la mayoría de pacientes. Es el intervalo entre el nivel terapéutico y el nivel
tóxico de un fármaco. Cuanto mayor es este intervalo, más seguro es el fármaco.
Incluye las dosis comprendidas entre el nivel mínimo eficaz y el nivel máximo admisible
Los fármacos con un estrecho rango terapéutico deben monitorizarse para prevenir
estos efectos. Un ejemplo es el acenocumarol (Sintrom®).
- Nivel tóxico o concentración tóxica: es la concentración plasmática por encima de la
de la cuál el fármaco provoca efectos tóxicos.
Figura 11: Representación del rango o margen terapéutico Fuente: http://www.uv.es/~mbermejo/Monitorizacion.pdf
El objetivo de la terapia es mantener la concentración plasmática dentro del margen
terapéutico. La enfermera debe conocer qué fármacos son de margen terapéutico estrecho y
qué personas están en riesgo de, a dosis estándar, tener niveles plasmáticos tóxicos.
Generalmente son las personas con insuficiencia renal, hepática, los ancianos y los niños.
La semivida plasmática (t1/2) o vida media (Figura 12) es un término que se utiliza para
describir la duración de la acción de la mayoría de los fármacos. Se define como el tiempo que
tarda un fármaco en disminuir su concentración plasmática a la mitad. La semivida plasmática
determina el número de veces y el intervalo de tiempo a que se debe administrar un fármaco.
Por ejemplo, la semivida de la noradrenalina es de segundos, eso implica que se deba
administrar de forma continua en bomba de perfusión y que esa perfusión no pueda
interrumpirse bajo ningún concepto mientras el paciente esté inestable. Otro ejemplo es el
cloruro mórfico, su semivida es de 20 min aproximadamente, eso implica que se deba
administrar cada 3-4 h. En el otro extremo, un fármaco con una semivida de 10 o 12 h, basta
administrarlo 1 vez al día.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 16
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6.2. Relación dosis-respuesta terapéutica
El objetivo de una terapia continuada es alcanzar el nivel terapéutico y mantenerlo hasta el final
del tratamiento. Así se consigue una respuesta terapéutica equilibrada. Por lo general, esto se
consigue administrando dosis de fármaco a lo largo del tiempo (2, 3, 4 veces al día, por
ejemplo).
Esta meseta se alcanza con mayor rapidez si se administra una dosis de carga inicial, que
contenga mayor cantidad de fármaco y dosis de mantenimiento (Figuras 13 y 14)
subsiguientes. El nivel terapéutico irá fluctuando de manera suave y se mantendrá dentro del
margen terapéutico.
Figura 12: Gráfico de la semivida plasmática de un fármaco Cortesía de Jordi Pericàs Beltran
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 17
�
Figuras 13 y 14: Concentraciones de fármaco en sangre a dosis única y dosis repetidas Cortesía de Antoni Aguiló.
7. BIBLIOGRAFÍA
- Adams MP, Josephson DL, Holland LN. Pharmacology for nurses: a pathophysiologic
approach. Upper Saddle River: Pearson-Prentice Hall. 2005.
- Baxter K. Stockley: Interacciones farmacológicas. Barcelona: Pharma Editores. 2006.
- Dawson JS, Taylor M, Reide P. Lo esencial en farmacología. 2ª edición. Elsevier:
Madrid. 2003.
- Singh BN. Effects of food on pharmacokinetics. Clinical Pharmacokinetics, 1999; 37 (3):
213-255.
8. BATERÍA DE PREGUNTAS
1. Explica qué circuito sigue un fármaco que se administra por vía intramuscular hasta
que alcanza el receptor celular.
2. Razona porqué un anciano, al que se administra morfina en igualdad de dosis que a
una persona de media edad, puede presentar mayor somnolencia, incluso después de
retirársele el fármaco.
3. ¿Qué características físicas debe tener la molécula de un fármaco para atravesar con
facilidad las barreras fisiológicas?
4. Porqué es importante que la enfermera conozca qué es la semivida plasmática.
5. ¿Qué es el efecto de primer paso?
6. Explica los factores que afectan al proceso de absorción de un fármaco.
7. Explica los factores que afectan a la distribución de un fármco.
8. ¿Qué son los profármacos? ¿Cuál es su utilidad farmacológica?
9. Explica brevemente las diferentes vías de eliminación de los fármacos
10. ¿Qué características tienen las moléculas que se eliminan con facilidad del organismo?
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 18
�
11. Define nivel terapéutico, nivel tóxico y rango terapéutico de un fármaco.
12. ¿Qué significa que un fármaco tenga estrecho margen terapéutico? ¿Qué riesgo
conlleva?
13. ¿Qué es la semivida plasmática de un fármaco?
AGRADECIMIENTOS
Prof. Dr. Jordi Pericàs Beltran.
Prof. Dr. Antoni Aguiló
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 19
Codi
Títol
tema o mòdul
Estudis
Tema 3: Farmacodinamia
Módulo 1: Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau
Conceptos clave
Acción farmacológica, agonista, agonista parcial, antagonista, curva de dosis-respuesta, dosis
media efectiva, dosis media letal, dosis media tóxica, eficacia, farmacodinamia, índice
terapéutico, potencia, receptor, respuesta celular inespecífica.
Objetivos de aprendizaje
- Conocer dónde se produce la acción del fármaco.
- Diferenciar fármacos agonistas y antagonistas.
- Conocer la importancia clínica de la potencia, la eficacia y la curva de dosis-respuesta.
- Conocer la relación entre margen de seguridad de un fármaco e índice terapéutico.
Conceptos que el alumno debe conocer de antemano
- Farmacocinética.
- Media aritmética.
- Fisiología básica los receptores.
1. INTRODUCCIÓN
La farmacodinamia hace referencia a cómo un fármaco cambia el cuerpo. Es decir, cómo un
medicamento modifica la acción de un órgano, de un sistema, de un grupo celular, etc. Estudia
los efectos de los fármacos y su mecanismo de acción.
Los diferentes medicamentos se diseñan para provocar un/os efecto/s determinado/s en la
mayoría de las personas. Sin embargo, este efecto no siempre es el mismo y, a dosis iguales
no provoca respuestas de la misma magnitud en personas diferentes. Esta diferencia en la
acción, en ocasiones es más predecible, sobre todo cuando se trata de factores
farmacocinéticos (interacciones fármaco-alimento, patologías hepáticas o renales, etc)1. En
otras ocasiones, la magnitud de la respuesta depende de los diferentes mecanismos a través
de los cuáles el fármaco afecta al organismo. Es decir, los procesos farmacodinámicos a los
que se ve sometido el fármaco.
En el tema anterior estudiamos cómo llega el fármaco a la sangre y qué fracción de éste es útil
para ejercer la acción farmacológica. En este tema estudiaremos cómo se produce la acción
farmacológica.
�������������������������������������������������1 Este particular lo hemos estudiado en el tema anterior.
�
2. LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA A TRAVÉS DE MECANISMOS CELULARES
La acción farmacológica es la modificación de la función de un órgano al administrar
medicamentos. Éstos actúan modificando procesos fisiológicos y bioquímicos. La acción se
ejerce a nivel CELULAR y puede consistir en:
Estimulación: el fármaco provoca un aumento de la función. Por ejemplo, el salbutamol
estimula los receptores β2 adrenérgicos y provoca broncodilatación.
Inhibición: el fármaco disminuye o anula la función. Por ejemplo, el propranolol, bloquea los
receptores β1 adrenérgicos y provoca bradicardia.
Reemplazo: el fármaco sustituye la función. Por ejemplo, la insulina
Antimicrobiana: el fármaco tiene una acción de inhibición del crecimiento celular. Por ejemplo:
antibióticos, antiparasitarios, antimicóticos, antivirales, antineoplásicos.
El mecanismo de acción es la “estrategia” que utiliza el fármaco para ejercer su acción. Suele
ser de dos tipos:
1) Unión a receptores (Figura 1): el receptor es una macromolécula celular a la que se
une el fármaco, de manera similar a cómo encaja una llave en una cerradura. La
función habitual de los receptores es unirse a sustancias propias del organismo
(endógenas) como hormonas, enzimas, etc.
Figura 1: Unión fármaco-receptor Cortesía Antoni Aguiló
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 3
�
La unión receptor-sustancia ajena, como un fármaco, desencadenará una cascada de
reacciones bioquímicas que modificará la actividad habitual de la célula (estimular,
inhibir, etc). La importancia farmacológica de los receptores radica en que: determinan
la relación entre la dosis o concentración de un fármaco y su efecto, la selectividad de
acción farmacológica depende de ellos y de su interacción con los fármacos a los que
se liga, además, modulan las acciones de antagonistas y los agonistas farmacológicos.
Los receptores son de diferente naturaleza, algunos se localizan en las membranas
plasmáticas (canales iónicos, bombas trasmembrana, proteínas G), otros son
receptores intracelulares (ADN, enzimas citoplasmáticas).
Decimos que una sustancia es agonista cuando al unirse a un receptor provoca el
mismo tipo de respuesta que la sustancia endógena que habitualmente se une a ese
receptor. El agonista puede provocar una respuesta de mayor magnitud que la
sustancia original o puede provocar una respuesta más débil. En este último caso se
utiliza el término agonista parcial.
Un ejemplo de agonista que provoca una respuesta mayor que la sustancia endógena
es el cloruro mórfico. Se une a los receptores µ y alivia el dolor. Sustituye a las
endorfinas, que no son tan potentes en la eliminación del estímulo doloroso.
Decimos que una sustancia es antagonista cuando al unirse al receptor impide que la
sustancia endógena desarrolle su acción. Bloquea el lugar de unión y no desencadena
la acción esperada.
Existen multitud de receptores diferentes, tipos y subtipos de receptores. Cuanto más
específica es la unión fármaco-receptor, más afinado es el efecto terapéutico y, en
principio, menor cantidad de efectos secundarios, debido a que modifica la acción de
un espectro menor de receptores.
2) Respuesta celular inespecífica: no está relacionada con los receptores y depende de la
naturaleza fisicoquímica del fármaco y provoca cambios como alteraciones en la
permeabilidad de las membranas, modificación de la osmolaridad (laxantes y diuréticos
osmóticos), radiación (isótopos), modificaciones del pH (bicarbonato sódico), formación
de compuestos no absorbibles (algunos antidiarreicos, carbón activado).
3. CONCENTRACIÓN DEL FÁRMACO EN SANGRE Y RESPUESTA TERAPÉUTICA
Para que un fármaco realice la acción farmacológica es necesario, por una parte, que alcance
los receptores adecuados y, por otra, que los alcance en concentración adecuada. Por ejemplo,
si el fármaco se administra a dosis insuficiente, su concentración en sangre no alcanzará el
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 4
�
nivel terapéutico y no se unirá a un número suficiente de receptores como para provocar el
efecto deseado.
El objetivo de la terapia es alcanzar el efecto terapéutico con el mínimo número posible de
efectos secundarios. Se intenta utilizar la mínima cantidad de fármaco necesaria.
La enfermera debe tener una idea de en qué medida los fármacos que maneja son seguros y
cómo responde el cuerpo a la administración de dosis progresiva de medicamento.
3.1. Seguridad de los fármacos
Dosis media efectiva (DE50): es la dosis necesaria para provocar una respuesta terapéutica
en el 50% de un grupo de pacientes. Para cada fármaco existe una dosis mínima efectiva, por
debajo de la cuál, no produce efectos.
Dosis media letal (DL50): es la dosis a la que un fármaco resulta letal en el 50% de un grupo
de pacientes. Por razones obvias, no se puede determinar experimentalmente en humanos.
Dosis media tóxica (DT50): es la dosis a la que se produce una toxicidad determinada en el
50% de un grupo de pacientes. Para cada fármaco existe una dosis terapéutica máxima, por
encima de la cuál aparecen efectos tóxicos.
La seguridad de un fármaco se calcula con el índice terapéutico. Constituye una medida del
margen de seguridad de un medicamento. Se expresa numéricamente como una relación entre
la dosis del medicamento que causa la muerte (DL50) o un efecto nocivo en una proporción "x"
de la muestra y la dosis que causa el efecto terapéutico deseado (DE50) en la misma o mayor
proporción "y" de la muestra.
Este concepto se puede formular como:
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����� �������������������� ���������������������������������������������� �������� �������
���������� ������� ��� ����� �� ������� �� �2�� ��� ��� ���� ����� � ��� ���������� ���� ��� �������
����!���������" � ���������#��� ��������������$������� ���� ���� ���#������������������������
������ � �������� ��������� ���"����� ������ � ����������
3.2. Relación dosis-efecto. Potencia. Eficacia.
La relación dosis-efecto es un concepto muy importante en farmacología. Se representa con
la llamada curva dosis-efecto. Esta curva muestra la relación entre diferentes dosis de fármaco
�������������������������������������������������2 Tomado de Wikipedia: Enciclopedia libre. URL: http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%8Dndice_terap%C3%A9utico
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 5
�
y la intensidad del efecto que produce en un paciente (Figura 2). Se trata de una gráfica que
integra una gran cantidad de información sobre la capacidad del fármaco para ejercer su
acción. Por una parte nos da una idea de cuál es su margen terapéutico, de su capacidad para
alcanzar una determinada intensidad de efecto, de la dosis necesaria para provocar una
magnitud de efecto y nos permite comparar distintos fármacos en esos términos.
La curva tiene tres partes diferenciadas que representan tres fases en la acción del fármaco.
La primera fase está representada por el segmento plano en la parte baja de la curva. Indica a
qué dosis los receptores no se han saturado aún y no se produce apenas efecto. La segunda
fase es la llamada pendiente. Indica a qué incremento de dosis aumenta la intensidad del
efecto. A mayor verticalidad, menor dosis se necesita para aumentar la intensidad del efecto
del fármaco. Por ejemplo, la curva de la noradrenalina tiene una pendiente muy pronunciada,
eso significa que una variación mínima de la dosis provoca una diferencia drástica en la
intensidad del efecto. Su margen terapéutico es muy estrecho. La tercera fase es la meseta en
la parte superior de la curva. Indica que, a partir de una dosis determinada, no se produce una
modificación sustancial en la intensidad del efecto. Significa que la mayor parte de los
receptores a los que se une el fármaco ya están ocupados, por lo que administrar más dosis no
provoca mayores efectos. También puede significar que se ha obtenido el efecto terapéutico
deseado (por ejemplo, alivio del dolor) y que, por tanto, no se alcanza un efecto mayor.
Eficacia
Figura 2: Curvas de dosis-respuesta. Fuente: http://www.geocities.com/CollegePark/Residence/8781/fd.htm#F5 Autor: Carmine Pascuzzo Lima
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 6
�
En esta línea hay dos conceptos que describen a los fármacos y permiten comparar sustancias
que pertenecen al mismo grupo farmacológico. Estos conceptos son la potencia y la eficacia.
Hay que tener en cuenta que no todos los fármacos tienen una efectividad igual para tratar un
mismo problema. Dentro del abanico de fármacos hipotensores algunos disminuyen la tensión
en mayor medida que otros y, si comparamos la dosis necesaria para producir un mismo
efecto, unos precisan ser administrados en mayores cantidades que otros.
La potencia se refiere a la dosis necesaria para que un fármaco ejerza un determinado efecto.
Se dice que un fármaco es más potente si a menos dosis produce su efecto terapéutico. En la
figura 2, se puede ver que el fármaco A es el más potente de los cuatro. Sin embargo, eso no
quiere decir que sea el más eficaz.
La eficacia es la magnitud de la respuesta máxima que puede producir un fármaco. En la
figura 2, se puede ver que los fármacos B y D son más eficaces que los fármacos A y C,
independientemente de que el fármaco A sea el de mayor potencia.
En términos clínicos, el concepto eficacia suele ser más importante que el de potencia, puesto
que indica en qué medida un fármaco es capaz de resolver un problema. A igualdad de
eficacia, se trataría de escoger el fármaco de mayor potencia. Mayor potencia implica que se
necesita menor dosis para alcanzar un efecto determinado. Administrar menor dosis, por lo
general, implica menor riesgo de que aparezcan efectos indeseados o toxicidad en el fármaco.
7. BIBLIOGRAFÍA
Adams MP, Josephson DL, Holland LN. Pharmacology for nurses: a pathophysiologic
approach. Upper Saddle River: Pearson-Prentice Hall. 2005.
Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman A. Goodman & Gilman Las
bases farmacológicas de la terapéutica. Vol I. 9ª edición. McGraw- Hill Interamericana: México
1996
8. BATERÍA DE PREGUNTAS
1. ¿Qué expresa el índice terapéutico?
2. Porqué un fármaco con mayor índice terapéutico es más seguro que otro con menor
índice.
3. Indica si las afirmaciones siguientes son o no correctas y argumenta la respuesta.
i. Un fármaco es más potente si afecta a un mayor número de
receptores.
ii. Un fármaco es mejor si es más potente.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 7
�
iii. En la curva de dosis-respuesta, una pendiente pronunciada indica que
el fármaco tiene un margen terapéutico estrecho.
iv. Un fármaco agonista parcial es preferible a un agonista puro porque
afecta a menor número de receptores.
4. Distingue entre fármaco agonista y antagonista.
AGRADECIMIENTOS
Prof. Dr. Jordi Pericàs Beltran
Prof. Dr. Antoni Aguiló.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 8
Incompatibilidades químicas de fármacos al mezclarlos en una misma botella o dispositivo de infusión Fuente: Nursing 2001 Drug Handbook (21ª edición).
�
Codi
Títol
tema o mòdul
Estudis
Tema 4: Manejo de fármacos
Módulo 1: Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau
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1. FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LOS FÁRMACOS
Los fármacos se pueden presentar bajo múltiples formas. Pueden ser:
Estériles No estériles
Sólidos Polvo estéril para inyección
Liofilizados
Comprimidos, cápsulas,
polvos, granulados
Líquidos Soluciones parenterales
Soluciones oftálmicas
Emulsiones parenterales
Soluciones, jarabe, elixir,
emulsiones, suspensiones,
aerosoles.
Semisólidos Ungüento oftálmico Cremas, ungüentos,
pomadas, supositorios, geles.
SENF Implantes Parches transdérmicos
La forma farmacéutica en que se presenta el medicamento tiene como objetivo la protección
del fármaco, de manera que no pierda propiedades por acción de agentes externos (luz,
humedad, etc), facilitar la dosificación y permitir su administración por la vía más adecuada.
Además, la forma farmacéutica tiene cada vez mayor importancia puesto que constantemente
se diseñan nuevas formas de presentación que modifican los procesos de liberación y
momento de absorción del principio activo. Un ejemplo es la forma de presentación OROS
(sistema de liberación osmótico) en determinados fármacos orales, que asegura la liberación
sostenida del principio activo y por tanto unos niveles plasmáticos constantes que garanticen
los objetivos terapéuticos para los que fue diseñado (Adalat® OROS).
Con el objetivo tanto de administrar los fármacos de la manera más correcta como de conocer
cuándo se espera que aparezca el efecto, es necesario conocer las características de las
diferentes formas de presentación a fin de no interferir los procesos para los que cada fármaco
ha sido diseñado. Un ejemplo de mala práctica sería triturar un comprimido con un sistema de
liberación modificada o un comprimido con cubierta entérica.
1.1. Formas orales:
Las formas farmacéuticas descritas a continuación se administran generalmente por vía oral,
pero la misma forma farmacéutica puede ser utilizada por otra vía. Es decir, fármacos
�
completamente diferentes pueden tener la misma forma farmacéutica y ser utilizados en
diferentes partes del cuerpo. Por ejemplo, los comprimidos pueden ser para uso vaginal o
sublingual o los gránulos pueden ser para uso tópico o ingesta oral.
Por tanto no hay que confundir la forma farmacéutica con la vía de administración.
Es muy importante conocer la forma farmacéutica porque es la base sobre la que se presenta
el fármaco y diferentes diseños de forma farmacéutica determinan: la vía de administración, la
forma correcta de administración y el momento en que se produce la acción del fármaco. El
diseño determina por ejemplo si un fármaco oral puede o no ser triturado o si una solución es
apta para ser utilizada por vía IV o no.
Comprimidos estándar Pueden estar ranurados.
Son de liberación
inmediata. Generalmente
se administran vía oral
pero algunos pueden
administrarse vía vaginal
o sublingual.
Comprimidos con
cubierta pelicular
La función de la cubierta
es proteger el principio
activo de la luz/humedad
y facilitar la deglución.
Comprimidos con
cubierta entérica
Pasan a través del
estómago sin
modificarse y el principio
activo se libera en el
intestino. No se deben
triturar.
Comprimidos:
polvo compactado
por presión
mecánica.
Comprimidos
efervescentes
Se disuelven en agua.
Liberación inmediata.
Cápsulas de gelatina
dura con contenido polvo
Cápsulas:
Contienen polvo o
gránulos que no
pueden
someterse a
presión o bien
formas líquidas.
Cápsulas de gelatina
dura con contenido de
microgránulos de
liberación lenta o con
cubierta entérica.
Pueden ser de liberación
retardada o no.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 3
�
Cápsulas de gelatina
blanda
Contienen el principio
activo en forma de líquido.
Jarabes El medio es azucarado.
Se deben administrar
siempre en último lugar.
Soluciones Sistema homogéneo
Formas líquidas:
el principio activo
se encuentra en
medio líquido.
Suspensiones
Sistema bifásico: se debe
agitar hasta
homogeneizar
Polvos y
granulados:
Vienen envasadas en
sobres o frascos y deben
ser reconstituidos con
agua para su ingesta.
Liberación inmediata. �
http://www.trans-net.org/trasnet/neoral1/imagenes/dia3.4.JPG
Formas orales de liberación modificada
Este es uno de los apartados más importantes de este tema. Los preparados orales suelen ser
los que en la práctica diaria están más sometidos a procesos como trituración, disolución,
administración por SNG, etc. Cualquiera de estos procedimientos puede alterar la función del
fármaco o dar lugar a efectos secundarios si el diseño del fármaco está pensado para liberarse
de una manera o lugar determinados.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 4
�
Una forma farmacéutica oral convencional, como por ejemplo un comprimido ranurado, libera el
principio activo en unos minutos tras la ingesta1.
La investigación farmacéutica actual tiende a conseguir formas orales de liberación
modificada y controlada2. Esta liberación puede ser más rápida que la de las formas
convencionales o bien retardada y sostenida.
a. Sistemas de disolución o dispersión rápida: se disuelven de inmediato en la cavidad
oral y el fármaco está disponible de inmediato para ser absorbido. En algunos puede
haber una absorción pregástrica (boca, faringe, esófago). No es necesario tomar agua.
Son muy útiles cuando hay problemas de deglución, vómitos, etc. Ejemplos: Feldene®
flas, Rexer® flas.
b. Sistemas de liberación retardada: el fármaco inicia su liberación en el intestino y
pasa intacto a través del estómago. Son las formas orales con cubierta entérica.
Resisten las secreciones ácidas del estómago, disgregándose finalmente en el
intestino delgado. Se emplean para proteger fármacos que se alteran por los jugos
gástricos o proteger a la mucosa gástrica de fármacos irritantes.
Suelen empezar a actuar al cabo de 2-4 h desde su administración.
c. Sistemas de liberación continuada: tienen un diseño mucho más complejo y a través
de diferentes mecanismos (bombas osmóticas, membranas microporosas, sistemas de
pH, gelificaciones, etc) mantienen una liberación del principio activo uniforme y
constante a lo largo de 8, 12, 24 o hasta 48 h, lo cual consigue niveles terapéuticos
continuos. Esto tiene como resultado:
i. Una pauta posológica muy simple, como por ejemplo tomar un único
comprimido al día en vez de uno cada 8 horas.
ii. Menos efectos secundarios.
iii. Menor toxicidad.
El más frecuente es el sistema OROS (fig 1) y el OROS PUSH PULL (fig 2): sistema de
liberación a través de una bomba osmótica y una membrana semipermeable.
���������������������������������������������������Lastres JL. Nuevos sistemas orales de liberación modificada. Schironia 2002; 1: 63-71.�
2 Farmacología para Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Colombia. Programa Universidad Virtual. Información disponible en URL: http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/ciencias/12161/index.html
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 5
�
IMPORTANTE
Ninguna de estas formas se debe triturar o disolver porque se destruye su forma farmacéutica.
Si nos encontramos ante una prescripción de forma de liberación modificada en un paciente
portador de SNG o incapaz de tragar un comprimido será necesario buscar una alternativa
juntamente con el médico y el farmacéutico con el fin de no tener alterar su diseño3,4.
4.1.2. Formas para la vía sublingual.
Suelen ser comprimidos sin cubierta, spray o líquidos. El principio activo suele ser no ionizado
y muy liposoluble, que son las características de los fármacos que atraviesan con facilidad las
barreras biológicas. Un ejemplo es la nitroglicerina (Cafinitrina®).
4.1.3. Formas para la vía rectal
Suelen ser pomadas, geles o suspensiones no estériles. Pueden ser fármacos de acción
sistémica que por sus características irritan la mucosa gástrica o se destruyen con las enzimas
digestivas. También suelen ser fármacos tópicos de acción local como las pomadas
antihemorroidales o los laxantes locales como los supositorios y microenemas de glicerina.
���������������������������������������������������Goñi R, Sánchez L, Baztán A, Asiaín MC. Administración de fármacos por sonda digestiva. Enfermería Intensiva
2001; 12 (2): 66-79.���Catalán E, Padilla F, Hervás F, Pérez MA, Ruiz F. Fármacos orales que no deben ser triturados. Enfermería Intensiva
2001; 12 (3): 146-150.
Figura 3: Curva de liberación de fármacos
Figuras 1 y 21: Sistema OROS y PUSH-
PULL
Liberación convencional
Cesión modificada en el tiempo
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 6
�
En pediatría se utilizan formas oleosas del diazepam para el tratamiento inicial de las
convulsiones.
4.1.4. Formas para la vía parenteral: IM, IV, SBC, espinal (epidural e intratecal),
intraarterial
Siempre son preparados estériles.
Pueden ser: polvo liofilizado (aspecto de “taco”), soluciones, polvo estéril, agua para inyección.
Generalmente en cualquier vía parenteral al reconstituir los polvos y el polvo liofilizado la
solución resultante debe estar completamente libre de partículas en suspensión.
Importante en vía intravenosa: las formas farmacéuticas nunca son emulsiones (sí
microemulsiones como la NP) ni suspensiones.
http://www.trans-net.org/trasnet/neoral1/imagenes/dia3.1.JPG
En la vía intramuscular existen las llamadas formas depot. Son formas de liberación sostenida
y de acción prolongada. Son muy útiles en tratamientos psiquiátricos, porque el paciente recibe
una única inyección cada 2-4 semanas.
La vía intraarterial admite muy pocos tipos de formas farmacéuticas y muy pocos
medicamentos; casi exclusivamente suero fisiológico (ClNa 0,9%), heparina sódica, algunos
contrastes radiológicos o algunos citostáticos de acción local.
4.1.5. Formas para la vía oftálmica (tópica)
Soluciones estériles, suspensiones estériles con partículas de tamaño muy pequeño a fin de no
rayar la córnea, ungüentos estériles (pomada epitelizante).
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 7
�
Generalmente son de acción local y una acción sistémica suele ser un efecto indeseado, por
ejemplo por absorción a través del drenaje del conducto lacrimal. Esto puede ocurrir cuando se
administran antagonistas �-adrenérgicos (ejemplo al timolol como tratamiento del glaucoma).
4.1.6. Formas para la vía ótica (tópica).
Soluciones y suspensiones.
4.1.7. Formas para la vía dérmica (tópica)
Generalmente de acción local: pomadas, cremas, geles, gránulos, polvos, lociones,
suspensiones. Algunos fármacos, como las pomadas que contienen corticoides, pueden tener
un efecto sistémico indeseado.
Acción sistémica: parches. Son formas farmacéuticas de liberación retardada. También se
llaman sistemas terapéuticos trasdérmicos (STT).
4.1.8. Formas para la vía pulmonar.
Polvo, suspensiones (inhaladores, aerosoles), gases (anestésicos, O2). Son de acción local,
pero pueden tener efectos sistémicos indeseados, como por ejemplo el salbutamol que en
dosis elevadas provoca aumento de la FC y temblor de manos.
4.1.9. Otras formas para administrar a través de mucosas (vaginal, nasal).
Pueden tener múltiples formas y objetivos locales o sistémicos.
Figura 4: Parche transdérmico
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 8
�
4.2. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y
FARMACODINÁMICAS. ALGUNAS NORMAS DE UTILIZACIÓN.
Existen diferentes vías de administración debido a:
a. Las características fisicoquímicas de los fármacos: por ejemplo, los aminoglucósidos o
la insulina, debido a las características de su molécula no se pueden absorber por vía
oral, por tanto no existen formas farmacéuticas orales. Otros son tan irritantes que no
se pueden administrar por vía intramuscular porque necrosarían el tejido y por tanto se
ponen por vía intravenosa, por ejemplo la glucosa al 50% (Glucosmón®), otros se
metabolizan por completo en el primer paso hepático como la nitroglicerina y por tanto
se debe administrar por vía intravenosa o sublingual.
b. El inicio de la respuesta: si se requiere una acción inmediata es necesario utilizar la vía
intravenosa porque la biodisponibilidad es inmediata.
c. Acción local: la vía tópica, rectal, oftálmica, ótica etc, buscan por lo general efectos
locales, y no es necesario administrar formas sistémicas como la oral.
d. Facilidad de administración.
Los enfermeros deben conocer las características de las diferentes vías de administración de
medicación porque:
- La velocidad de absorción de cada una es uno de los determinantes de la biodisponibilidad
del fármaco y por tanto del tiempo que tarda en hacer efecto y de su magnitud.
- Los efectos secundarios dependen, entre otras cosas, de la vía de administración.
4.2.1. Oral
Biodisponibilidad Características
Variable. Siempre
< 100%.
Segura. Fácil de utilizar. Económica. Permite el uso de formas de
liberación modificada.
Requiere la colaboración del paciente.
Hay efecto del primer paso hepático (el tubo digestivo comprendido
entre el estómago y el colon, salvo parte del recto, es tributario
del sistema portal).
La biodisponibilidad es poco predecible porque la absorción del
fármaco depende de muchos factores: estado funcional del tracto
gastrointestinal, de la ingesta de alimentos, del nivel de pH.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 9
�
Factores que influyen en la absorción y biodisponibilidad del fármaco:
� Forma farmacéutica empleada: más o menos frágil a las enzimas y ácidos gástricos.
� Variación en el pH ácido del estómago: esto quiere decir que los fármacos pueden
estar diseñados para sufrir hidrólisis en un determinado nivel de pH. Si éste cambia es
posible que el fármaco se libere en un lugar inadecuado. Por ejemplo en personas que
toman antiácidos.
� Velocidad vaciado gástrico: cualquier factor que acelere el vaciamiento gástrico
acelerará la absorción. La absorción en el intestino delgado es mucho más alta que en
el estómago
� Solubilidad en lípidos (Difusión pasiva)
� Presencia de alimentos: pueden limitar el contacto del fármaco con la pared intestinal y
retrasar su absorción. Esto no es una norma absoluta.
� Concentración: a mayor concentración de fármaco mayor velocidad de absorción.
� Tránsito intestinal
� Metabolismo de primer paso: los fármacos por vía oral sufren primer paso de
metabolismo hepático.
Normas específicas de administración: además de “los cinco correctos” hay que tener en
cuenta:
1. Valorar la capacidad de la persona para deglutir: puede haber dificultad en la administración
del fármaco cuando la persona ha sufrido alguna intervención quirúrgica que implique la
Figura 5: Absorción en le sistema digestivo
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 10
�
inflamación de la boca, el esófago, la faringa. También es común que haya problemas para
deglutir cuando la persona ha sufrido un accidente cerebrovascular (ACV).
2. Tener en cuenta si el fármaco debe o no administrarse con alimentos, antes o después de
las comidas, con gran cantidad de agua, si es necesario diluirlos, etc. Los alimentos pueden
mejorar o alterar la biodisponibilidad o alterar la velocidad a la que deben llegar al intestino.
3. Los fármacos que dañen la mucosa gástrica deben administrarse siempre en las comidas y
nunca antes de acostarse.
4. Averiguar si el fármaco interfiere con el descanso nocturno. En ese caso se intentará no
darlo más tarde de las 19 h.
5. Averiguar si es necesario aumentar la ingesta de líquidos. Por ejemplo, algunas formas
laxantes compuestas de cáscara/fibras de vegetales precisan gran cantidad de agua para que
las fibras se hinchen y hagan el efecto laxante.
6. Tener en cuenta si el medicamento está diseñado como forma de liberación modificada. Por
lo general no se pueden partir ni triturar ni modificar su estructura en absoluto.
7. Si el fármaco no está ranurado es preferible no fraccionarlo. Tampoco se deben partir los
comprimidos con cubierta entérica ni los de liberación modificada.
8. En caso de que se administre una suspensión reconstituida se debe anotar la fecha en que
se reconstituyó y la fecha de caducidad de la preparación.
9. La enfermera debe ver cómo la persona ingiere el fármaco.
Estos son los consejos más habituales a la hora de administrar medicación oral. El listado
puede ser mucho más amplio5 y siempre es necesario consultar el prospecto del medicamento
y consultar al Servicio de Farmacia en caso de duda.
Administración a través de SNG o gastrostomía
La biodisponibilidad y los procesos farmacocinéticos son los mismos que los de la vía oral
convencional. Las normas específicas son:
• Valorar siempre que la posición del extremo del tubo es correcta antes de
administrar el medicamento.
• Si la persona lleva nutrición enteral continua, detener la nutrición.
• Utilizar formas farmacéuticas líquidas siempre que sea posible.
• Si la forma es sólida (comprimido, gránulo…) triturar finamente y diluir al
menos en 30 ml de agua.
• No utilizar formas farmacéuticas de liberación modificada. Buscar alternativas
junto con el médico responsable.
• Irrigar el tubo con 20-30 ml de agua antes y después de la administración.
���������������������������������������������������López L, Ramos E, Pérez A, de la Rosa A, González M, Aparicio M, García J, de la Cueva E, Reina L, Jiménez R,
Rich M. Guía para la administración segura de medicamentos. Dirección de Enfermería Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. 2001.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 11
�
Estas actividades previenen:
• La obstrucción del tubo,
• La administración inadvertida fuera del estómago (esófago, pulmones),
• Errores en el uso de las formas farmacéuticas.
4.2.2. Sublingual.
Biodisponibilidad Características
Muy rápida en fármacos
liposolubles
Zona de epitelio muy fino y alta irrigación.
Pocos efectos secundarios.
Evita el paso hepático (las venas de la boca drenan en la vena
cava superior).
Hay pocos fármacos adecuados para administrarse por esta vía.
El paciente puede deglutir el fármaco, por eso puede ser
controvertida en paciente confusos.
Normas de administración:
• La boca debe estar libre de alimentos.
• Valorar la capacidad de la persona para mantener la medicación debajo de la
lengua.
• Instruir a la persona para que deje que la medicación se disuelva antes de
tragar saliva. No masticar.
Es muy útil para medicamentos como la nitroglicerina que debe administrarse en momentos de
emergencia y que además se metaboliza de manera completa en el hígado, por lo que si se
administrara por vía oral no alcanzaría nunca niveles plasmáticos terapéuticos.
4.2.3. Rectal
Biodisponibilidad Características
Muy variable.
Prácticamente
impredecible.
Evita en un 50% el paso hepático (venas hemorroides media e
inferior son tributarias de la vena cava, no del sistema porta).
Factores como la irrigación sanguínea o la presencia de heces
altera mucho su absorción.
Útil cuando hay vómitos, el medicamento es irritante gástrico o se
ve muy afectado por las enzimas digestivas.
En niños es especialmente útil el diazepam vía rectal cuando hay
convulsiones.
Se suele usar mayormente para efectos locales y en menor
medida para efectos sistémicos.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 12
�
4.2.4. Intravenosa.
Biodisponibilidad Características
Inmediata. 100%. Muy
predecible. Se alcanzan
altas concentraciones
plasmáticas de fármaco
de inmediato.
Primer paso pulmonar. Evita el proceso enzimático de la vía
digestiva y el primer paso hepático
No está sometida a los factores de variabilidad que presenta la vía
oral.
Permite administrar sustancias irritantes (fármacos
antineoplásicos) porque el flujo de sangre las diluye y dificulta que
afecten a las paredes de los vasos, aunque siempre hay la
posibilidad de desarrollar flebitis de tipo químico.
Permite administrar grandes cantidades de volumen.
Permite ajustar la dosis al momento según la respuesta del
paciente como en el caso de fármacos de anestesia general.
Puede desencadenar reacciones adversas y anafilaxia de
inmediato.
No permite la administración de fármacos oleosos.
Es necesaria la técnica estéril y enfermeros entrenados.
Formas de administración
� Directa
En bolo rápida (< 1ml/ min) o lenta (2-5 min).
� Infusión:
Intermitente o corta (30 a 60 min): pequeñas cantidades de
solución, generalmente un volumen de 50-100 ml que contienen un
fármaco disuelto que se debe administrar en un intervalo de tiempo.
Continua (24 horas): grandes cantidades de líquido:
hemoderivados, sueroterapia, etc.
Normas específicas:
- Por lo general la administración de medicación IV en bolo debe hacerse de manera lenta
(2-5 minutos) para evitar efectos secundarios.
- Algunos fármacos requieren bolos rápidos (< 1 min): atropina, adrenalina, relajantes
musculares.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 13
�
- Cuando el fármaco requiera velocidades de administración superiores a 5 minutos (como
norma 20-30 min) o sea irritante debe administrarse en infusión intermitente, generalmente
diluido en 50 o 100 ml de solución compatible. A veces es necesario diluirlo en más
cantidad (250 ml)
Algunos fármacos requieren velocidades de administración más lentas como por
ejemplo la fenitoína que se administra como anticonvulsivante. Este fármaco además
tiene propiedades arritmogénicas por lo que se debe administrar a menos de 50
mg/min (30-60 minutos aprox en disolución).
- Averiguar si es necesario el uso de bombas de infusión porque la dosificación deba ser
muy exacta y continuada. Ejemplos: siempre en nitroglicerina, dopamina, noradrenalina,
dobutamina.
- Averiguar si hay algún problema al mezclarlo con otros fármacos en la misma vía o si hay
algún diluyente que no pueda utilizarse. Por ejemplo, la fenitoína no puede mezclarse con
suero glucosado al 5%, la noradenalina no debe diluirse con SF. Las llamadas drogas
vasoactivas (noradrenalina, dopamina, dobutamina no deben mezclarse con fármacos con
pH fuera de los límites fisiológicos porque se inactivan.
- Monitorizar estrechamente a la persona buscando síntomas de:
o Efecto deseado del fármaco
o Efectos secundarios.
o Efectos secundarios graves: signos de shock anafiláctico.
4.2.5. Subcutánea.
Biodisponibilidad Características
≤ 100%. La absorción
del medicamento es por
lo general completa pero
la velocidad de
absorción es muy
variable.
Primer paso pulmonar. Evita el proceso enzimático de la vía
digestiva y el primer paso hepático
Velocidad de absorción
Más lenta que por vía intramuscular.
Velocidad de absorción media: 30 min.
Según el tipo de fármaco y si todos los factores de absorción están
“en contra”, la liberación lenta y sostenida.
Factores que alteran la velocidad de absorción:
- Solubilidad del fármaco: más solubles más rapidez.
- Soluciones acuosas más rápidas.
- Flujo sanguíneo: mayor flujo, mayor rapidez. Por tanto en
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 14
�
situaciones de bajo flujo sanguíneo periférico (shock,
vasoconstricción, etc) los fármacos tardan más en absorberse,
en situaciones de aumento del flujo (calor, masaje, ejercicio,
vasodilatación, etc) la absorción es más rápida.
- Modificación del tejido subcutáneo: aparición de nódulos
fibrosos por inyecciones repetidas en el mismo punto provocan
una absorción errática.
Adecuada para la administración de:
- Soluciones parenterales de 2 ml o menor volumen y poco
irritantes.
- Implantes: pellets de liberación sostenida.
Es la vía de elección preferente para la administración de insulinas,
heparinas, algunas vacunas, el implante de pellets para el
tratamiento hormonal
Técnica aséptica. Contenido estéril.
Permite la autoadministración tras educación sanitaria.
4.2.6. Intramuscular.
Biodisponibilidad Características
Se absorbe y está
biodisponible de manera
completa. ≤ 100%
Primer paso pulmonar. Evita el proceso enzimático de la vía
digestiva y el primer paso hepático
Velocidad de absorción
Rápida: 10-30 min.
Los factores que alteran la absorción son los mismos que en la vía
subcutánea.
Adecuada para la administración de:
- Hasta 5 ml de solución
- Admite preparados acuosos y oleosos, aunque si el preparado
es oleoso la velocidad de absorción es menor.
- Admite fármacos algo más irritantes que los de la vía SBC
- Formas depot.
- Suele usarse para administrar fármacos no disponibles por vía
oral
Técnica aséptica. Contenido estéril.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 15
�
4.2.7. Espinal: epidural e intratecal (raquídea, subaracnoidea, intradural)
Tanto la vía intratecal como la epidural son vías especiales, de uso más muy restringido, y se
utilizan para causar un efecto sobre el SNC sin pasar por la barrera hematoencefálica.
Ambas son vías asociadas a la administración de analgésicos (opioides) y fármacos
anestésicos locales y su efecto deseado es a nivel local. En ambos casos se busca la
analgesia o anestesia de una zona determinada del cuerpo.
Biodisponibilidad Características
Inmediata si el fármaco
es liposoluble (fentanilo).
Retardada si el fármaco
es hidrosoluble
(morfina).
Intratecal: Es el espacio ente la aracnoides y la piamadre.
Epidural: Es el espacio entre la duramadre y el ligamento amarillo.
(Figura 6)
Tienen las mismas características.
La diferencia es que la vía intratecal tiene más facilidad para que el
fármaco se disemine por el espacio subaracnoideo y tenga efectos
más extensos. Mientras que en el epidural el fármaco tiende a
permanecer en el lugar en el que se ha inyectado y producir
efectos más locales.
Que un fármaco se disemine o no también se asocia a sus
características químicas. En el caso de la morfina, a pesar de
administrarse en espacio epidural, tiene gran capacidad para
diseminarse en sentido rostral y puede alcanzar los centros
respiratorios en el ventrículo cerebral y provocar DEPERSIÓN
RESPIRATORIA. Así, la monitorización de las complicaciones
debe ser a largo plazo (6-10 h) tras su administración6.
Generalmente se utiliza una bomba para la administración de
analgesia.
Técnica estéril. Precisa médicos entrenados.
���������������������������������������������������Muñoz-Ramón JM, Carr DB, Sukiennik A, Heinrich-Wurm W. Tratamiento del dolor agudo postoperatorio: protocolos y
procedimientos del New England Medical Center de Boston. Revista de la Sociedad Española del Dolor 2002; 9: 176-188.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 16
�
4.2.8. Intraarterial.
Se utiliza de manera excepcional porque la mayor parte de los fármacos provocarían
vasoespasmo lo que a su vez provocaría isquemia y necrosis en la parte irrigada por la arteria
en la que se infunde el fármaco.
4.2.9. Inhalada.
�
Biodisponibilidad Características
Inmediata. Algo menos
de un 100%. Sólo la vía
endovenosa permite
alcanzar
concentraciones
mayores.
No hay efecto de primer paso.
Absorción y distribución muy rápidas y efecto inmediato porque la
membrana alveolocapilar es muy delgada y vascularizada y porque
la superficie de absorción es muy grande (80 a 100 m2).
Es difícil asegurar la exactitud de la dosis porque depende de
que el fármaco alcance adecuadamente las vías inferiores. Esto
depende principalmente del tamaño de las partículas del fármaco,
de la capacidad de la persona de realizar inhalaciones profundas,
de la capacidad de seguir correctamente los pasos de la técnica de
inhalación (ver las normas en el artículo: Oca J, Ruiz T, Cacicedo
R, Gutiérrez I, Amparán M, Pérez E. Evaluación de la utilización de
Figura 6: espacios intratecal y epidural.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 17
�
la administración de fármacos mediante la técnica de inhalación.
Enfermería Clínica 2004; 14(4): 187-193). También depende del
tipo de patología pulmonar que tenga la persona: en transtornos
restrictivos es más difícil que las partículas alcancen las vías
inferiores.
Los inhaladores, cuando no se mantienen limpios constituyen una
fuente de infección pulmonar.
Generalmente se persigue un efecto local como en el caso de los
broncodilatadores.
En ocasiones se persigue un efecto sistémico (atravesar
membrana alveolocapilar) como en la administración de gases
anestésicos.
En cualquier caso, el pulmón tiene gran capacidad para absorber
los medicamentos y derivarlos al torrente circulatorio, por lo que
cualquier fármaco puede provocar efectos secundarios de tipo
sistémico.
Esta vía se usa casi siempre para el tratamiento de patología
respiratoria crónica con broncodilatadores y corticoides. En estos
casos, es necesario que el fármaco alcance las vías respiratorias
inferiores para conseguir el efecto deseado.
Figura 7: Inhalador con cartucho
presurizado. Contienen gas propelente Figura 8: Inhaladores de polvo seco. No contienen gas propelente
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/images/ency/fullsize/9472.jpghttp://www.mednet.cl/medios/medwave/
Noviembre2008/reuniones/dos/CoxFig9.jpg
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 18
�
Figura 9: Cámara inhaladora estándar: facilita la inhalación en personas con dificultad para coordinar inhalación.
Figura 10: Inhalador con cartucho presurizado, cámara de inhalación y mascarilla. Facilita la inhalación en lactantes
Figura 11: Sistemas de nebulización. Fármaco en estado líquido
2695
http://www.az-air.com/_mshost81109/diseases/
2615590/2695311/2713746/3143076/nebuchamber-chamber.gif
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 19
�
Figura 12: Uso del inhalador presurizado Fuente:�http://www.med.umich.edu/1libr/ pa/pa_smdinhal_art.htm �
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 20
�
4.2.10. Tópica.
Según la bibliografía que se consulte el concepto de vía tópica es diferente. Se puede referir a
vías de administración tan dispares como la vía respiratoria y la vía rectal. En este caso nos
centraremos en la administración de medicación a través de la piel y las mucosas oral y nasal.
Biodisponibilidad Características
Piel: variable.
Velocidad de
absorción variable.
Mucosas: variable.
Absorción muy
rápida.
Piel:
En general la absorción a través de la piel es difícil.
La absorción a través de la piel es mayor y más rápida si:
- La piel está hidratada.
- La piel es más delgada y vascularizada. Hay mayor aporte
sanguíneo.
- La piel tiene heridas o abrasiones.
- El fármaco es liposoluble.
- Hay gran superficie de contacto.
Se suele usar para efectos locales pero también se puede usar para
efectos sistémicos como es en la aplicación de parches de
nitroglicerina o de analgésicos (fentanilo). Los parches son de
liberación sostenida
Mucosas:
La absocrción es muy rápida y de efecto sistémico.
Lo más frecuente es la aplicación nasal de hormona antidiurética.
4.3. DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN PARENTERAL
Hay diferentes formas de administrar medicación parenteral de manera sostenida y exacta. La
mayoría de veces se utilizan para la infusión endovenosa. Los más frecuentes son:
4.3.1. Bombas electrónicas
Son dispositivos electrónicos que permiten administrar medicación o fluidos de manera muy
exacta. Se utilizan conectadas a la red eléctrica y disponen de una batería para los traslados
del paciente.
Pueden ser de muchos tipos y tamaños, pero en general se puede decir que hay dos tipos:
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 21
�
- Bombas volumétricas: se suelen dosificar en ml/h.
Generalmente no permiten dosificación en decimales. Cuando lo permiten, son adecuadas
para la administración de drogas que requieren ser dosificadas de manera muy precisa
(dopamina, dobutamina o noradrenalina).
- Bombas de jeringa: suelen incluir un pequeño programa informático para el cálculo de
dosis y pueden dosificar en unidades de peso (mg/h, µg/Kg/min). Son muy precisas porque
permiten la dosificación en decimales.
A pesar de ello, son muy controvertidas para la administración
de drogas vasoactivas (noradrenalina, dopamina y
dobutamina): el uso de estas bombas para administrar estas
tres drogas es potencialmente peligrosas porque:
a) Son medicamentos muy potentes que a muy pequeñas dosis provocan un gran
aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca.
b) Su vida media en sangre es muy corta (segundos).
c) En el contexto del paciente crítico se utilizan para mantener la estabilidad
hemodinámica de una persona (shock cardiogénico, shock séptico, etc). En estos
casos, es necesario mantener una perfusión continua a una velocidad constante. Un
aumento de la velocidad (por ejemplo durante un cambio de jeringa) o una disminución
(giro de una llave de tres pasos, pinzamiento de la línea, etc), provoca la inestabilidad
(hipertensión o hipotensión, taquicardia o bradicardia extremas) que puede provocar
complicaciones como angor hemodinámico, parada cardiorrespiratoria, falta de
perfusión cerebral.
Figura13.
Figura 14
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 22
�
Criterios para administrar medicación en bomba:
Son muy amplios.
En general se utilizan para:
- Medicación que requiera dosis muy ajustadas e infusión continua para mantener niveles
terapéuticos: dopamina, noradrenalina, dobutamina, fentanilo, morfina, midazolam,
nitroglicerina, algunos antiarrítmicos, anestésicos. Por ejemplo, la dopamina, dobutamina y
noradrenalina se suelen indicar el µg/Kg/min.
- Medicación que requiera un período de administración muy ajustado: fibrinolisis,
citostáticos, algunos antibióticos. En estos casos, suele ser necesario que la velocidad de
infusión no sea muy elevada.
- Nutrición parenteral.
Criterios para administrar sueroterapia en bomba:
- Pacientes con patología que requiera un control de líquidos muy ajustada: renales,
cardiopatías.
- Neonatos y lactantes.
- Pautas de sueroterapia con grandes cantidades de potasio.
4.3.2. Infusores.
Suelen utilizarse en terapia domiciliaria para la administración de analgesia o citostáticos. Son
dispositivos que ejercen una presión continua sobre un reservorio que contiene medicación en
disolución. La medicación se infunde a velocidad constante (1, 2 o 3 ml/h) y tienen una
duración de 24-48 horas.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 23
�
4.3.3. Bombas de PCA
Se usan para el control del dolor. Son dispositivos electrónicos de pequeño tamaño provistos
de una batería que permiten que el paciente se autoadministre dosis de analgesia además de
proporcionar una infusión continua. Se suelen usar para el control del dolor postoperatorio o en
terapias de analgesia domiciliaria.
Figura 15: Infusores
Figura 16: Bombas PCA
http://www.baxter.com.tw/images/infusor.jpg
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 24
�
4.4. NORMAS DE SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS.
Antes de administrar cualquier medicamento se deben tener en cuenta una serie de
precauciones:
• Los “cinco correctos”:
i. El nombre del paciente es correcto.
ii. El fármaco es correcto.
iii. La dosis es la prescrita: en ocasiones la dosis en que se presenta el
fármaco no es la misma que la prescrita.
iv. La vía de administración es correcta.
v. La hora, el tiempo y la frecuencia de administración son correctos.
• Comprobar las alergias de la persona.
• Seguir las normas de administración propias de cada forma farmacéutica y de
cada vía de administración.
• Monitorizar la aparición de efectos secundarios.
• Monitorizar posibles interacciones con otros fármacos.
4.5. INCOMPATIBILIDADES DE LAS MEZCLAS
La preparación de mezclas de fármacos puede presentar problemas ya que pueden provocarse
cambios físico-químicos que causen inestabilidad en la solución resultante. Lo más frecuente
es que haya un cambio en el pH de la mezcla y se provoque un precipitado. Otros mecanismos
físico-químicos que pueden aparecer son la hidrólisis, la oxidación o la neutralización.
Los factores que influyen en la compatibilidad química de los fármacos son:
- La concentración de los fármacos
- El orden en que se añaden a la solución
- El tipo de contenedor (plástico, cristal, etc)
- La luz.
- Las condiciones de conservación.
No hay que confundir con las interacciones medicamentosas que son la alteración en la
respuesta esperada del fármaco por la acción de otro fármaco, de un alimento, o de un
contaminante ambiental.
La incompatibilidad de una mezcla sucede durante su preparación y en el interior de los
sistemas de infusión (jeringas, catéteres, bolsas de suero). Puede ocurrir tanto con medicación
oral como parenteral. Cuando ocurre con la medicación oral, generalmente no hay
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 25
�
consecuencias que amenacen la vida o la integridad de la persona, cuando ocurre con la
medicación endovenosa las consecuencias pueden ser más graves. Dos ejemplos son:
• La introducción en le torrente circulatorio de partículas de cristalización o
precipitación (riesgo de tromboembolismo pulmonar)
• La pérdida de eficacia de medicación que mantiene con vida a la persona
(noradrenalina).
Normas prevenir incompatibilidades en las mezclas endovenosas:
• No mezclar diferentes fármacos en un mismo sistema, jeringa o luz de catéter
a no ser que estemos seguros de que son compatibles.
• Irrigar la vía venosa con suero fisiológico entre la administración de diferentes
fármacos.
• Revisar las indicaciones de administración de cada fármaco antes de
reconstituirlo o diluirlo. Ejemplo de fármacos que deben ser disueltos en SG
5%: heparina, nitroglicerina, noradrenalina, amiodarona. Previene la oxidación
del principio activo.
• Desechar todas las mezclas y disoluciones que lleven más de 24 horas
preparadas. Hay excepciones, por ejemplo la nitroglicerina, la insulina o el
propofol cuya disolución sólo es estable 12 horas.
• Vigilar la aparición de precipitados.
• Vigilar especialmente la medicación con más facilidad para interaccionar:
i. Amiodarona, bicarbonato, midazolam: precipitan.
ii. Furosemida: cristaliza.
• Conocer las interacciones por causa de pH: hay medicación que se inactiva si
se mezcla con sustancias de pH diferente. La tabla siguiente recoge los
fármacos lábiles a los cambios de pH. Como norma, los de columnas opuestas
no se deben mezclar. Los antibióticos no se deberían mezclar con ninguno ni
entre ellos porque actúan tanto como ácidos como bases.
Ácidos pH 7 Bases
Dobutamina
Atracurio
Amiodarona
Atropina
Dopamina
Droperidol
Flumazenilo
Haloperidol
Albúmina
Digoxina
Diazepam
Ranitidina
Antibióticos
Insulina
Propofol
Heparina
Fenitoína
Barbitúricos
Bicarbonato
Dexametasona
Furosemida
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 26
�
• No mezclar fármacos con derivados sanguíneos: se produce rotura de los
hematíes y precipitado con los productos conservantes de los hemoderivados.
• No mezclar fármacos con nutrición parenteral (NP).
• Utilizar equipos opacos en fármacos fotosensibles. En principio son
fotosensibles los fármacos que se presentan en ampollas con el cristal
coloreado. Ejemplos: nitroprusiato, furosemida.
• Utilizar equipos de baja adherencia (cristal) cuando sea necesario. Ejemplos
frecuentes: nitroglicerina, diazepam, heparina, dobutamina, dopamina,
amiodarona, citostáticos.
4.6. CONCEPTOS BÁSICOS
La pauta médica de un fármaco suele estar expresada en unidades de masa, generalmente en
mg. Cuando el fármaco se presenta en forma de disolución, es necesario calcular la cantidad
de volumen que se debe tomar de dicha disolución para administrar la cantidad pautada.
Cuando la concentración de la disolución viene expresada en mg/ml o en g/l, dicho cálculo no
tiene dificultad.
Sin embargo, cuando la concentración se expresa en porcentaje o en molaridad, es necesario
tener algunos conceptos claros para hacer los cálculos.
4.6.1. Concentración de una disolución:
Es la cantidad de soluto presente en una cantidad determinada de disolvente.
Se puede expresar en masa de soluto (unidades de peso), volumen de soluto (unidades de
volumen) o número de partículas (moles).
Porcentaje:
Expresa la concentración de una disolución en los siguientes términos
Manitol
Midazolam
Morfina
Noradrenalina
Nitroglicerina
Nutrición parenteral
% masa= masa de soluto/volumen de disolución X100
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 27
�
Ejemplo: ClNa 0,9%
Significa que 0,9 % de peso de ClNa: hay 0,9 g de ClNa en 100 ml de disolvente.
Por tanto, en 1 ml hay 9 mg de ClNa,
en 2 ml hay 18 mg,
etc.
Ejemplo: Cloruro mórfico 1%
Significa que 1% de peso de cloruro mórfico: hay 1g de mórfico en 100 ml de
disolvente
Por tanto, en 1 ml hay 10 mg de cloruro mórfico,
en 2 ml hay 20 mg,
etc.
Por tanto, cualquiera que sea el volumen de la disolución (ampollas de 1 ml o bolsas de suero
de 250 ml, etc), el porcentaje nos permitirá calcular los mg de medicación que contiene 1 ml.
Molaridad (M):
Es el número de moles de soluto por litro de disolución.
Por tanto una concentración 1M indica que hay 1 mol de sustancia en 1 l de disolución.
Mol: 1 mol de partículas de una sustancia contiene 6,022X1023 (Número de Avogadro)
partículas de esa sustancia.
Ejemplo: 1 mol de coches contendría 6,022X1023 coches.
Ejemplo: una disolución de bicarbonato sódico 1M contiene 1 mol de HCO3Na- por cada litro de
disolución. Por tanto 6,022X1023 moléculas de HCO3Na- por litro de disolución.
Equivalente: moles de la sustancia/valencia.
La valencia es el número de partículas (H+ u OH-) que una molécula cede en una reacción.
Cuando la valencia es 1 (HCO3Na-, ClK), entonces Equivalente=Mol.
Miliequivalente: milésima parte de un equivalente.
Por tanto, una disolución 1M de HCO3Na- contiene 1000 meq/l, por tanto 1meq/ml.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 28
�
Ejemplo: el médico pauta 100 meq de una disolución de HCO3Na- 1M. ¿Cuántos ml hay que
administrar de dicha disolución?- 100 ml.
4.6.2. Cálculo de dosificación
Hay que recordar que:
1g= 1000 mg
1mg= 1000 µg.
Cálculo del ritmo de perfusión
• Ejemplo: perfundir 2000 ml de suero glucosado al 5% en 24 h
La pauta de medicació o líquidos intravenosos suele estar expresada en ml/24 h. Si no
disponemos de un sistema de cálculo de goteo expresado en ml/h (bomba, etc), será necesario
hacer una serie de cálculos para calcular la velocidad de perfusión en gotas/min.
1. Convertir esta pauta en ml/h
2000 ml /24 h= 83,3ml/h� 83 m/h.
2. Convertir la expresión en ml/h en gotas/min: este paso será necesario cuando se
utilicen dispositivos de goteo simples que no incorporen sistemas de cálculo de flujo en
ml/h, como por ejemplo las bombas de perfusión o los dispositivos reguladores tipo
dosi-flow®.
Por esto es necesario saber cuantas gotes equivalen a 1 ml. Si el goteo es un equipo
tipo macrogoteo, 1ml=20 gotes. Si es microgoteo, 1 ml=60 gotes (es un sistema
frecuente en pediatría).
Por tanto:
83 ml X 20 gotas = 27,6 gotas/min� 28 gotas/min
60 min 1 ml
• Ejemplo:
En ocasiones la pauta es en unidades de masa por kg de peso
Pauta médica: administrar dopamina a 2 µg/kg/min, de una disolución de 100 mg de
dopamina en 50 ml. La persona pesa 70 kg.
Vamos a utilizar una bomba de perfusión que utiliza ml/h, por tanto será necesario conocer
a cuántos ml/h hay que programar la bomba para administrar esta cantidad.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 29
�
Sabemos que:
1 µg= 0,001 mg
1 ml de esta disolución contiene 2 mg.
2 µg X 70 Kg X 0.001 mg X 1ml X 60 min = 4,2 ml/h
1 min 1µg 2 mg 1h
Más ejercicios de cálculo de dosis en Ritting H, Burns N, Haston L. Administración de
medicación en enfermería. Doyma: Barcelona; 1986. p. 154.
BIBLIOGRAFÍA
Brage R. Asignatura Farmacología Clínica. Departamento de Enfermería. UVEG.
Ahumada JI, Santana ML, Serrano JS. Farmacología práctica para las diplomaturas en ciencias
de la salud. Díaz de Santos: Madrid. 2002.
Alegre del Rey EJ. Compatibilidad de citostáticos y medicamentos relacionados en mezclas
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Goñi R, Sánchez L, Baztán A, Asiaín MC. Administración de fármacos por sonda digestiva.
Enfermería Intensiva 2001; 12 (2): 66-79.
La pauta
Convertir µg en mg
Usar la concentración para convertir mg en ml
Convertir min en h
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 30
�
Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman A. Goodman & Gilman Las
bases farmacológicas de la terapéutica. Vol I y II. 9ª edición. McGraw- Hill Interamericana:
México 1996.
Lastres JL. Nuevos sistemas orales de liberación modificada. Schironia 2002; 1: 63-71.
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Zabalegui A, Mangues I, Molina JV, Tuneu L. Administración de medicamentos y cálculo de
dosis. Barcelona: Masson. 2005.
8. BATERÍA DE PREGUNTAS
1. ¿Cuál es la diferencia entre un comprimido de cubierta entérica y uno con cubierta
pelicular?
2. ¿Qué significa que un comprimido sea de liberación retardada?
3. Nombra las principales características de los sistemas orales de liberación continuada.
4. ¿Por qué la biodisponibilidad de los fármacos orales es poco predecible?
5. ¿Cuál es la utilidad de la vía sublingual?
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 31
�
6. La absorción y biodisponibilidad de los fármacos por vía rectal es muy impredecible. A
pesar de eso, en muchas ocasiones el efecto sistémico de los fármacos es muy rápido,
¿por qué?
7. ¿Cuáles son los factores que modifican la velocidad de absorción en la vía
subcutánea?
8. ¿Por qué es necesario rotar los puntos de punción en pacientes que deben recibir
medicación subcutánea de manera continuada, por ejemplo el paciente diabético?
9. ¿Por qué se debe monitorizar la depresión respiratoria a largo plazo en pacientes que
reciben morfina por vía epidural?
10. ¿Cómo es la biodisponibilidad de los fármacos que se administran por vía inhalada?
¿Por qué?
11. En la vía inhalada es difícil asegurar la exactitud de la dosis que alcanza las vías
respiratorias inferiores. ¿Por qué?
12. ¿Por qué los fármacos administrados por vía inhalada tienen capacidad de provocar
efectos sistémicos?
13. Nombra las normas de seguridad generales para en la administración de cualquier
fármaco.
14. ¿Cuáles son las normas para prevenir incompatibilidades en mezclas de soluciones
intravenosas?
15. Calcula la velocidad (ml/h) a que debes programar la bomba de perfusión para esta
pauta: cloruro mórfico 0.06 mg X Kg de peso/h. Sabiendo que la persona pesa 70 Kg y
que la disolución es 100 mg de cloruro mórfico en 50 ml.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 32
Codi
Títol
tema o mòdul
Estudis
Tema 5: Variabilidad individual
en la respuesta farmacológica
Módulo 1: Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética
Concha Zaforteza, Jaime Albert Nicolau
�
1. GENERALIDADES
No hay dos personas iguales.
Una misma dosis de un mismo fármaco provoca efectos muy similares en la mayoría de
personas, pero en algunas no se produce el efecto esperado y esa misma dosis puede ser
insuficiente, ineficaz, provocar una respuesta exagerada o ser tóxica.
Esta variación en la respuesta puede ser por cambios en los:
1. Procesos farmacocinéticas: diferencias en la absorción, distribución, metabolización
y excreción. Son los principales determinantes de la variabilidad inter e intra
individual1.
2. Procesos farmacodinámicos: alteraciones en la unión fármaco-receptor. Esto puede
ser por factores genéticos, factores ambientales o patología.
Esto explica porqué en medicamentos con un margen terapéutico muy estrecho es necesario
ajustar las dosis de forma individual. Es el ejemplo de la terapia con anticoagulación oral
(Sintrom®) que requiere un control analítico del tiempo de protombina para poder ajustar la
dosis según el efecto del fármaco en cada persona.
���������������������������������������������������Laporte JR. La evaluación de los efectos de los medicamentos. En: Laporte JR. Principios básicos de
investigación clínica. Fundación ICF. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. 2002. Disponible en URL: http://www.icf.uab.es/llibre/llibre.htm��
Figura 1: Mecanismos de la variabilidad en la respuesta individual. Adaptado de R. Brage. Departament de Enfermería de la UVEG.
� � � � � � Absorción Distribución Excreción renal Biotransformación
Concentraciones alteradas
Variación en la respuesta farmacológica
Alteraciones farmacocinéticas
Unión fármaco-receptor.
Alteraciones fármaco-
dinámicas
�
2. EDAD
2.1. Edad pediátrica
El riesgo de intoxicación es mucho mayor que en el adulto y por ello es fundamental que las
dosis sean ajustadas. Generalmente se aplica una fórmula basada en el peso o en la superficie
corporal.
Farmacocinética en el neonato y lactante:
En el neonato el riesgo de intoxicación es 10 veces más que en el adulto.
a. Absorción:
i. En la vía oral, el peristaltismo está enlentecido por lo que el
fármaco puede tardar más tiempo en alcanzar la circulación.
ii. En la vía tópica, la piel es más delgada y está más hidratada, por lo
que absorben mayores cantidades de fármacos por esta vía.
iii. En la vía intramuscular, hay menor riego sanguíneo a los músculos
y éstos están menos desarrollados por lo que puede que la
absorción sea más lenta y haya que buscar músculos adecuados
para la punción. Por ejemplo los músculos glúteos no son
adecuados hasta los 7 años de edad.
b. Distribución:
i. Menos unión del fármaco a las proteínas plasmáticas por lo que
puede haber mayor fracción de fármaco libre.
ii. Inmadurez de la barrera hematoencefálica por lo que los fármacos
pueden alcanzar niveles muy altos en el SNC.
c. Eliminación renal: algunos autores señalan que es el principal factor que afecta a
la variabilidad en niños. El sistema renal no está maduro y tanto la filtración
glomerular como la función tubular son menores. La función renal es menos eficaz
(sólo un 20% respecto de la del adulto, puede tardar 1 semana en eliminar lo que
En función del peso corporal (mg/kg) Peso niño Dosis = Dosis del adulto x Peso adulto (70 kg) �
En función superficie corporal (mg/m2) S.C. del niño (m2) Dosis = Dosis del adulto x 1,75 �
Figura 2: Fórmulas para el cálculo de dosis pediátricas. Adaptado de R. Brage. Departament de Enfermería de la UVEG�
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 3
�
un adulto elimina en 1 día2). Esto provoca que haya riesgo de toxicidad porque los
fármacos y sus metabolitos se acumulan en sangre.
d. Metabolismo:
i. el metabolismo hepático es inmaduro, lo que aumenta el riesgo de
toxicidad.
ii. Hay menor unión a las proteínas plasmáticas, por lo que hay mayor
fracción de fármaco libre
Los niños en general tienen dificultades con el cumplimiento de las pautas
farmacológicas:
- Puede que la forma farmacéutica no sea adecuada (dificultad para tragar comprimidos,
mal sabor, etc)
- Entre 1 y 3 años hay rechazo a la medicación oral.
- Existen olvidos en la escuela.
- Los tratamientos crónicos son mal acogidos: asma, diabetes, etc.
La atención de enfermería, por tanto, debe centrarse en:
- Monitorizar síntomas de intoxicación medicamentosa.
- Revisar con atención las dosis pautadas y realizar el cálculo de dosis. La pauta casi
nunca coincide con la dosis de la forma farmacéutica.
- Valorar motivos de incumplimiento terapéutico.
2.2. Edad avanzada
De nuevo el riesgo de intoxicación es mayor que en el adulto, sobre todo en fármacos con el
margen terapéutico estrecho como la digoxina. Hay mayor riesgo de respuestas adversas.
Las características del anciano pueden verse en la siguiente tabla:
���������������������������������������������������Castells S, Hernández M. Farmacología en enfermería. Madrid: Harcourt; 2000. p 34.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 4
�
Los cambios farmacocinéticos son:
a. Absorción digestiva: es menor o más lenta porque:
i. Disminución de la motilidad gastrointestinal.
ii. Disminución de la superficie de absorción
iii. Disminución del riego sanguíneo intestinal.
Por ello es posible que un fármaco administrado por vía oral tarde más en hacer efecto
b. Distribución:
i. Disminución de las proteínas plasmáticas: la fracción libre del fármaco
es mayor y a igualdad de dosis hay mayores efectos (AINEs).
ii. Aumenta el tejido adiposo y disminuye el agua corporal por lo que hay
más dificultad para la distribución de los fármacos hidrosolubles
(morfina).
c. Eliminación: la función renal está disminuida como en el niño, por lo que aumenta el
riesgo de toxicidad. Esto es muy importante en fármacos muy utilizados en el anciano y
que se eliminan fundamentalmente por vía renal como la digoxina y que aumentan su
vida media en sangre. La toxicidad en la digoxina presenta: arritmias, alucinaciones,
desorientación, náuseas, diarrea, visión de halo amarillo, síncope, palpitaciones.
d. Metabolismo: el aporte sanguíneo al hígado y la función hepática están disminuidos
por lo que algunos fármacos aumentan su vida media (verapamil, propanolol,
salbutamol, etc), porque su metabolismo es más lento.
Incumplimiento terapéutico
EDAD AVANZADA
Modificaciones Farmacocinéticas
�����
Variaciones Farmacodinámicas
Regulación homeostática
alterada
Varias enfermedades
Múltiples medicamentos
Figura 3: Características del anciano. Adaptado de R. Brage. Departament de Enfermería de la UVEG�
�
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 5
�
Además existe mayor riesgo de errores en el cumplimiento de la pauta por:
- Dificultad visual.
- Pautas complicadas.
- Polifarmacia.
- Dificultad para recordar la pauta.
- Dificultades para el manejo de blisters y comprimidos de pequeño tamaño.
- Tratamientos largos (HTA, etc)
La atención de enfermería se debe centrar en:
• Monitorizar signos de intoxicación medicamentosa.
• Valorar dificultades para el cumplimiento del tratamiento. Buscar pautas y dispositivos
que faciliten las tomas.
• Conocer las preferencias de la persona y los factores que pueden facilitarle las tomas.
• Información y normas terapéuticas por escrito y explicación oral. Permitir que exprese
dudas. Valoración del cumplimiento terapéutico frecuente.
• La polifarmacia es un riesgo de errores en la medicación.
Cuantos más medicamentos se toman menor posibilidad hay de tomarlos bien3.
3. FACTORES FISIOPATOLÓGICOS
Sobre todo: insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal: limita la capacidad de eliminar los fármacos o sus metabolitos por vía
renal, lo que puede llevar a un acúmulo de ambos.
Además, la insuficiencia renal provoca una disminución en la albúmina y que en el plasma haya
sustancias como los ácidos grasos que compiten con los fármacos para unirse a las proteínas
plasmáticas. El resultado es que la fracción libre del fármaco es mucho mayor porque es difícil
eliminarlo y no se conjuga con las proteínas plasmáticas.
En estos pacientes es necesario reducir las dosis porque el medicamento permanece más
tiempo en el organismo.
���������������������������������������������������Martínez M, Jiménez EF. Introducción. En: Gerencia de Atención Primaria de Toledo. Manual terapéutico
del anciano. 1ª edición. Gerencia de Atención Primaria de Toledo: Toledo. 2002. Disponible en URL: http://clientes.spainconsulting.com/sefh/manuales/manualterapeutico/index.html
Es fundamental identificar a las personas en riesgo de manejo ineficaz de régimen terapéutico
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 6
�
Algunos medicamentos que se eliminan preferentemente por vía renal son los antibióticos
aminoglucósidos (gentamicina…) o la digoxina.
Insuficiencia hepática: provoca un aumento de la vida media de muchos fármacos en sangre
porque retrasa su metabolismo, por eso con una misma cantidad de un determinado fármaco,
una persona con insuficiencia hepática puede presentar una respuesta excesiva o una
intoxicación. Las dosis se deben ajustar y monitorizar estrechamente la respuesta. Algunos
ejemplos son: amitriptilina, lidocaína, propranolol, verapamil.
Insuficiencia cardíaca: la cadena acontecimientos que afecta a la fracción libre de fármaco no
es tan evidente como en los dos casos anteriores. Lo que ocurre es que la disminución en el
gasto cardíaco afecta a la perfusión del sistema digestivo (dificultad en la absorción oral), a la
perfusión tisular (dificultad en la absorción de medicación subcutánea e intramuscular), a la
perfusión de hígado y riñón (dificultad para el metabolismo y la eliminación)
4. OTROS FACTORES
4.1. Polimorfismo genético
Afectan al metabolismo de los fármacos. Existen individuos “metabolizadores lentos” y
“metabolizadores rápidos”. Esto es porque se altera la presencia y función de algunas enzimas
responsables de metabolizar determinados fármacos. Por ejemplo un déficit en la
acetilcolinesterasa que se encarga de metabolizar la succinilcolina. Estas reacciones
idiosincrásicas no son predecibles. Afectan a una pequeña proporción de individuos.
4.2. Dieta
Esto afecta sobre todo a la administración de fármacos por vía oral. Hay fármacos que deben
administrarse con alimentos, otras en ayunas, etc.
Algunos alimentos como el zumo de pomelo son potentes inhibidores de la metabolización
hepática de fármacos (inhiben la CYP1A2)
4.3. Tolerancia
Tolerancia es la pérdida de respuesta farmacológica a la acción de un fármaco agonista
generalmente debido a que se administra de forma muy prolongada. Un ejemplo es la
tolerancia a los mórficos.
En cualquiera de estos casos se deben monitorizar síntomas de toxicidad.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 7
�
Efecto farmacodinámico: protección celular ante una estimulación excesiva.
Efecto farmacocinética: aumenta la biotransformación enzimática.
El resultado es que la persona necesita mayores dosis para alcanzar el mismo efecto.
6. BIBLIOGRAFÍA
Brage R. Asignatura Farmacología Clínica. Departamento de Enfermería. UVEG.
Calvo MV, García MJ, Martínez J, Fernández MM. Farmacocinética clínica. En: Bonal J,
Domínguez-Gil A, Gamundí MC, Napal V, Valverde E (eds). Farmacia Hospitalaria. Sociedad
Española de Farmacia Hospitalaria.
Castells S, Hernández M. Farmacología en enfermería. Madrid: Harcourt; 2000. p 34.
Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman A. Goodman & Gilman Las
bases farmacológicas de la terapéutica. Vol I. 9ª edición. McGraw- Hill Interamericana: México
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Laporte JR. La evaluación de los efectos de los medicamentos. En: Laporte JR. Principios
básicos de investigación clínica. Fundación ICF. Universitat Autònoma de Barcelona.
Barcelona. 2002. Disponible en URL: http://www.icf.uab.es/llibre/llibre.htm
Martínez M, Jiménez EF. Introducción. En: Gerencia de Atención Primaria de Toledo. Manual
terapéutico del anciano. 1ª edición. Gerencia de Atención Primaria de Toledo: Toledo. 2002.
Disponible en URL:
http://clientes.spainconsulting.com/sefh/manuales/manualterapeutico/index.html
7. BATERÍA DE PREGUNTAS
1. ¿Por qué se deben ajustar la dosis de forma individual en los fármacos con un margen
terapéutico muy estrecho?
2. ¿Por qué es importante la educación sanitaria sobre los efectos secundarios en
fármacos con margen terapéutico estrecho?
3. ¿Cómo está alterada la absorción de medicamentos en el neonato?
4. ¿Cómo está alterada la eliminación renal de los fármacos en el neonato?
5. ¿Cómo está alterado el metabolismo de los fármacos en el adulto anciano?
6. ¿Cuáles son los factores que aumentan la probabilidad de que el adulto anciano
cometa errores en el cumplimiento de la pauta de medicación?
7. Explica el efecto de la insuficiencia renal sobre la eliminación de los fármacos.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 8
�
8. Explica cómo la insuficiencia hepática afecta al metabolismo de los fármacos.
9. Explica porqué en personas con insuficiencia cardíaca hay que monitorizar signos de
toxicidad medicamentosa.
10. Piensa en la cuestión de la variabilidad individual a la respuesta farmacológica: Indica
qué pacientes están en mayor riesgo de desarrollar toxicidad medicamentosa.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 9
Codi
Títol
tema o mòdul
Estudis
Tema 6: Interacciones
farmacológicas
Módulo 1: Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau
�
Objetivos de aprendizaje
- Conocer las consecuencias positivas y negativas de las interacciones.
- Conocer qué personas están en mayor riesgo de padecer interacciones peligrosas.
- Conocer algunos fármacos frecuentes con alta capacidad de interacción.
- Conocer los procesos que subyacen a las interacciones (farmacocinéticos y
farmacodinámicos)
Conceptos que el alumno debe conocer de antemano
- Procesos farmacocinéticos: absorción, distribución, metabolismo/biotransformación y
excreción.
- Farmacodinamia: unión fármaco receptor.
- Potencia.
- Eficacia.
1. GENERALIDADES
Una interacción se produce cuando los efectos de uno o más fármacos son modificados por la
presencia de otro fármaco, un preparado fitoterapéutico, un alimento o bebida o bien alguna
sustancia química ambiental1.
Los efectos de las interacciones pueden constituir un problema o, por el contrario tener
consecuencias beneficiosas.
En muchas ocasiones se administran fármacos/sustancias de manera concomitante con el
objetivo de que interaccionen y produzcan un mejor efecto terapéutico. Un ejemplo es la
administración conjunta de antihipertensivos y diuréticos, que aumenta la capacidad
antihipertensiva de ambos. En otras ocasiones, los preparados farmacológicos ya se diseñan
en origen incluyendo dos o más fármacos/sustancias con el objeto de que interaccionen entre
sí. Un ejemplo es la asociación de paracetamol con codeína, en que ambos generan una
sinergia y aumentan su capacidad analgésica.
En esta línea de búsqueda de efectos beneficiosos a través de mecanismos de interacción
encontramos el uso de fármacos antagonistas para desplazar un tóxico de los receptores y
revertir una intoxicación. Un ejemplo de esto es el uso de acetilcisteína a grandes dosis para
revertir una intoxicación por paracetamol. O el uso de naloxona para desplazar un mórfico de
sus receptores y revertir, por ejemplo, una sobredosis de heroína.
�
Por otra parte, las consecuencias de la interacción son perjudiciales si convierten en tóxico o
en inefectivo un fármaco necesario para la persona. Ambos extremos son negativos. La
toxicidad implica la presencia de efectos adversos que amenazan la vida o la integridad de la
persona. Por ejemplo, los antidepresivos IMAO pueden precipitar crisis hipertensivas si se
toman, a la vez, alimentos con alto contenido en tiramina, como el queso1
La dinámica de las interacciones radica en que la fracción libre de un fármaco aumenta o
disminuye y, por tanto, su actividad farmacológica será diferente a la inicialmente prevista. Los
fármacos que más frecuentemente se ven implicados en interacciones suelen ser aquéllos que
tienen un estrecho margen terapéutico (fenitoína, digital...) y los que requieren un estricto
control de dosis para obtener sus efectos terapéuticos, tales como los anticoagulantes,
antihipertensivos o hipoglucemiantes.
Los pacientes que más a menudo se ven envueltos en problemas de interacciones
medicamentosas son los ancianos y los individuos que tienen insuficiencia renal o hepática.
Las interacciones pueden ser a nivel farmacodinámico, farmacocinético o producirse en el
momento de la preparación/administración del fármaco o en el tubo digestivo, al entrar en
contacto las diferentes sustancias (antagonismo químico)2.
2. INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
Se producen a nivel de la unión fármaco-receptor. Aparecen cuando se administran dos
fármacos que ejercen sus efectos en un mismo receptor, en receptores diferentes que
provocan efectos contrarios o efectos sumativos.
Pueden ser de dos tipos: antagonismos y sinergias.
2.1. Antagonismo
Se produce cuando la acción de un fármaco es disminuida o abolida como consecuencia de
la presencia de otro que actúa sobre el mismo receptor.
Puede suceder que, en presencia de la sustancia antagonista, sea necesario aumentar la dosis
de fármaco para conseguir el efecto deseado, o puede que, por mucho que aumentemos la
dosis del fármaco, no aumente la intensidad de su respuesta y, por tanto, no se alcance el
efecto máximo deseado
• Antagonismo competitivo: el agonista y el antagonista compiten por el mismo sitio de
unión al receptor. El aumento de concentración de uno de ellos desplaza al contrario.
�������������������������������������������������1 Baxter K. Stockley: Interacciones farmacológicas. 2ª edición. Barcelona: Pharma editores. 2007. 2 Éste último particular trabaja con más detalle en el M1 T4: Manejo de fármacos.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 3
�
Por ejemplo la atropina y la acetilcolina compiten ambas por el receptor colinérgico; la
naloxona y la morfina por los receptores opiáceos o el salbutamol y el propranolol por
los receptores beta adrenérgicos.
La curva dosis-respuesta del agonista se desplaza hacia la derecha a medida que
aumenta la concentración de fármaco antagonista. No varía ni la pendiente ni el efecto
máximo, sólo varía la potencia3 (Figura 1, gráfico izquierdo). Es decir, a medida que
aumenta la concentración del antagonista es necesaria mayor dosis de agonista para
producir el mismo efecto.
Figura 1: Curva concentración-respuesta en fármacos antagonistas competitivos y no competitivos. Cortesía de Jordi Pericàs.
• Antagonismo no competitivo: El antagonista no se une al mismo sitio que el agonista,
sino en una zona relacionada con él y necesaria para que el agonista ejerza su acción.
No se puede revertir el efecto antagónico aumentando la dosis de agonista. En la curva
dosis-respuesta se produce una disminución de la pendiente y del efecto máximo, es
decir, se produce una disminución en la efectividad3 del fármaco (Figura 1, gráfico de
la derecha). A medida que aumenta la concentración del antagonista disminuye la
magnitud de la respuesta máxima del fármaco.
• Antagonismo fisiológico: Se dice cuando los fármacos tienen distintos receptores y
acciones opuestas. Es decir, no compiten por la unión con un mismo receptor, sino que
al unirse a diferentes receptores y activarlos, esas uniones producen efectos contrarios.
Por ejemplo la adrenalina provoca broncodilatación estimulando los receptores �-
adrenérgicos y la histamina broncoconstricción actuando sobre los receptores H1. Otro
ejemplo podría ser el de la cafeína, que estimula los receptores nicotínicos del sistema
nervioso central favoreciendo el estado de vigilia, y la difenhidramina que bloquea los
receptores de histamina H1 produciendo somnolencia y disminuyendo las reacciones
�������������������������������������������������3 Los conceptos de potencia y efectividad se estudian en el M1 T3: Farmacodinamia
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 4
�
alérgicas. A veces esto puede ser terapéuticamente interesante, así ambos fármacos
se complementan en un medicamento contra el mareo que no provoca somnolencia:
Biodramina cafeína®.
2.2. Sinergismo
Es el efecto contrario al del antagonismo, es decir, se da un aumento en la acción del fármaco
cuando se administra conjuntamente con otro. El efecto de fármacos usados simultáneamente
es igual o superior a la suma de ambos por separado (Figura 2). Un ejemplo muy común es la
potenciación del efecto farmacológico de analgésicos o antiinfalmatorios, en relación con la
ingesta de etanol (Véase Anexo I sobre interacciones de distintos fármacos con el etanol).
El sinergismo no sólo puede ser de los efectos terapéuticos, sino también de los adversos, pro
ejemplo, la ciclosporina, de por sí es nefrotóxica, si, además, la persona consume zumo de
pomelo, se produce un aumento de la nefrotoxicidad, pero no de su efecto terapéutico.
Figura 2: Acción sinérgica en el efecto de dos fármacos A y B. En 1, sinergia sumativa o aditiva, en 2 potenciación. Cortesía de Jordi Pericàs.
Así se puede dar sinergismo de adición, si se suman los efectos (Figura 2, curva 1) o
sinergismo de potenciación si se multiplican sus efectos (Figura 2, curva 2). La warfarina
(Aldocumar®, anticoagulante) ve potenciada su acción si se toma con ácido acetilsalicílico que
es un antiagregante plaquetario. La furosemida (Seguril®, diurético) potencia la acción de la
digoxina al provocar la eliminación de potasio.
Algunos ejemplos de interacciones sinérgicas NO DESEADAS se pueden ver en la figura 3
Fármacos Resultado
Antihipertensivos+fármacos hipotensores Aumento de los efectos antihipertensivos.
Hipotensión ortostática
Antipsicóticos+anticolinérgicos Aumento de los efectosanticolinérgicos; golpe de
calor en ambiente caluroso y húmedo, íleo
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 5
�
paralítico, psicosis.
Bloqueantes neuromusculares+fármacos
con efectos de bloqueo neuromuscular (ej:
antibióticos aminoglucósidos)
Aumento del bloqueo neuromuscular, dificultades
para despertar, apnea prolongada.
Broncodilatadores agonistas β+fármacos
que eliminan K+
Hipopotasemia
Asociación de depresores del SNC
Alcohol+antihistamínicos
Benzodiacepinas+anestésicos generales
Opioides+benzodiacepinas
Afectación de las habilidades psicomotrices,
disminución de la alerta, estupor, somnolencia,
depresión respiratoria, coma, muerte.
Asociación de fármacos nefrotóxicos (ej:
antibióticos aminoglucósidos, cisplatino,
ciclosporina, vancomicina)
Aumento de la nefrotoxicidad.
Asociación de fármacos que prolongan el
intervalo QT.
Prolongación aditiva del intervalo QT.
Riesgo de arritmias del tipo torsade de pointes.
Suplementos de K++fármacos ahorradores
de K+ (ej: IECA, diuréticos ahorradores de
K+)
Hiperpotasemia
Figura 3: Interacciones sinérgicas frecuentes Fuente: Baxter K. Stockley: Interacciones farmacológicas. 2ª edición. Barcelona: Pharma editores. 2007
3. INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
Se producen a lo largo de los diferentes procesos farmacocinéticos
3.1. A nivel de absorción
Los fármacos se diseñan para que se absorban a determinadas cantidades y a determinada
velocidad. En las interacciones a nivel de absorción se modifica este particular y el fármaco es
absorbido en mayor o menor cantidad a la inicialmente prevista y/o se absorbe a mayor o
menor velocidad de la prevista.
Modificar la cantidad de fármaco absorbido equivale a la administración de una dosis superior o
inferior a la necesaria. La variación en la velocidad de absorción también tiene implicaciones
importantes, como el no llegar o sobrepasar los niveles terapéuticos de fármaco o diferir o
acelerar sus efectos en el tiempo. Un ejemplo de esto último es la modificación en la velocidad
de absorción de la insulina: el tabaco produce vasoconstricción periférica, eso puede alterar la
absorción de insulina subcutánea porque disminuye el aporte de sangre al tejido. Eso puede
llevar a que la insulina no esté disponible en sangre en el momento en que se produce el
aumento de la glucemia.
La mayoría de las interacciones a nivel de absorción se producen en la administración por vía
oral, porque es a lo largo del tubo digestivo donde se pueden generar mayores variabilidades
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 6
�
en el entorno inmediato del fármaco (motilidad intestinal, presencia de alimentos, contacto
físico fármaco-fármaco, cambios en el pH del entorno, etc).
Las vías subcutánea, intramuscular y transcutánea no suelen presentar interacciones entre
fármacos, aunque sí existen variabilidades en la absorción según la cantidad de flujo
sanguíneo que reciba la zona de administración. Hay que recordar que situaciones en las que
haya un aumento del flujo (calor, ejercicio, vasodilatación, etc), aumentan la velocidad de
absorción, y que situaciones que el flujo disminuya (frío, hipotensión, shock, patología arterial,
etc) la disminuyen drásticamente4.
a) Modificación del pH gástrico:
A nivel práctico, el pH solamente influye en la absorción o eliminación de fármacos cuyo pH
esté entre los valores 3 y 10,5 (ácidos y bases débiles). En un aumento del pH gástrico (como
la administración de álcalis o alcalinizantes), si el fármaco es ácido, predomina la forma
polarizada y se absorbe peor y se elimina mejor. Si el fármaco es básico, predomina la forma
apolar, se aborbe mejor y se elimina peor. Por ejemplo la asociación de hidróxido
aluminiomagnésico (Dolcopin®) y atenolol (®), provoca una disminución de la absorción
gastrointestinal de los betabloqueantes, con la consiguiente pérdida de eficacia terapéutica. En
algunos estudios "in vitro" se ha comprobado que el betabloqueante se disuelve en una
proporcion del 50 % cuando se asocia a un antiácido, con respecto a lo que se disuelve en
agua pura. Parece tratarse de un proceso de tipo físicoquímico, por el que se reduce la
velocidad de disolución del betabloqueante.
En una disminución del pH gástrico (como la administración de productos ácidos o
acidificantes), si el fármaco es ácido predomina su forma no polarizada y se absorbe mejor (y
se elimina peor), si el fármaco es básico predomina su forma polarizada y se aborbe peor y se
elimina mejor. El alcohol incrementa la secrección ácida gástrica de forma directa y por tanto
actúa como un acidificante.
b) Adsorción y quelación.
Se llama adsorción al fenómeno de acumulación selectiva de partículas sobre una superficie.
Existen sustancias que tienen esta capacidad de “atraer” moléculas hacia su superficie y
generar un nuevo compuesto, cuyas características físico-químicas impedirán que sea
absorbido a nivel intestinal.
Esto puede resultar beneficioso, por ejemplo, en una intoxicación por sustancias no cáusticas;
en este caso se utiliza el carbón activado (sustancia muy porosa con gran capacidad de
adsorción), el cuál, al entrar en contacto con el tóxico lo incorporará a su superficie y formará
una molécula de gran tamaño que circulará intacta por el intestino hasta su excreción.
���������������������������������������������������Las características en la absorción según la vía de administración se trabajan en el M1 T4: Manejo de
fármacos. La variabilidad en la absorción en diferentes grupos poblacionales se trabaja en el M1 T5: Variabilidad individual en la respuesta farmacológica.�
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 7
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Por otra parte puede resultar un problema cuando disminuye la absorción de un fármaco. El
hidróxido de aluminio (antiácido) puede adsorber al ciprofloxacino (antibiótico muy usado contra
cistitis), impidiendo su absorción digestiva. También pueden interactuar las resinas de
intercambio iónico, como la colestiramina5, por ejemplo con la digoxina.
Quelar es la capacidad de una molécula de rodear a un átomo metálico (por ejemplo de hierro)
evitando que interaccione con otras estructuras celulares. Por ejemplo, la tetraciclina o el
ciprofloxacino (ambos antibióticos) tienen capacidad para formar quelatos con iones como el
Ca2+, Al3+, Bi2+ o el Fe2+. Cuando entran en contacto físico con cualquiera de estos iones, se
forman complejos que, o bien no se absorben, o bien se absorben de forma incompleta, por lo
que la fracción libre de ambos antibióticos será inferior a la deseada y su efecto terapéutico
insuficiente para combatir la infección para la que fueron pautados.
El Ca2+ puede encontrarse en la leche, derivados lácteos y yogures. El resto de iones puede
encontrarse en fármacos antiácidos (Almax®).
Por este motivo siempre se recomienda separar al menos 2-3 horas la toma de antiácidos y
productos lácteos del resto de los fármacos que estén pautados.
La figura 4 muestra algunas interacciones muy conocidas en la absorción de fármacos por
mecanismos de adsorción y quelación1
Fármaco afectado Fármacos que interaccionan
Efecto
Digoxina Metoclopramida Propantelina
Menor absorción de digoxina Mayor absorción de digoxina. Ambos por cambio en la motilidad intestinal.
Digoxina Levotiroxina Warfarina
Colestiramina Menor absorción por formación de complejos.
Ketoconazol Antiácidos antagonistas H2 Menor absorción por dificultades en la dilución del ketoconazol.
Penicilamina Antiácidos con iones Al3+ y/o Mg2+, compuestos de hierro y alimentos.
Menor absorción por formación de quelatos.
Metotrexato Neomicina Malabsorción Quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, etc)
Antiácidos con iones Al3+ y/o Mg2+, leche, Fe2+.
Menor absorción por formación de complejos poco absorbibles
Tetraciclinas Antiácidos con iones Al3+ Ca2+�Bi2+�y/o Mg2+, leche, Zn2+, Fe2+�
Menor absorción por formación de quelatos.
Figura 4: Interacciones en la absorción de fármacos Fuente: Baxter K. Stockley: Interacciones farmacológicas. 2ª edición. Barcelona: Pharma editores. 2007 c) Cambios en la motilidad gastrointestinal.
�������������������������������������������������5 Las resinas de intercambio iónico se utilizan para fijar ácidos biliares y metabolitos del colesterol en el intestino.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 8
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Hay que recordar que la mayor parte de los fármacos se absorben en el duodeno y en el
yeyuno. Que haya un cambio en el peristaltismo, bien porque aumente bien porque disminuya,
provoca efectos difícilmente predecibles. Por una parte modifica el tiempo en que el fármaco
alcanza la porción de tubo digestivo en que se absorbe; por otra parte aumenta o disminuye el
tiempo en que el fármaco permanece en contacto con la pared intestinal.
Por norma general, un enlentecimiento en el peristaltismo y vaciado gástrico (morfina,
ingesta de alimentos, medicación anticolinérgica, etc) provoca que un fármaco tarde más en
alcanzar el intestino delgado y, por tanto, tardará más en ser absorbido y en producir su efecto
(por ejemplo el paracetamol). Sin embargo, una vez en el intestino, puede que aumente su
absorción porque permanezca más tiempo en contacto con la mucosa intestinal.
Un aumento del peristaltismo y de la velocidad de vaciado gástrico (metoclopramida)
provoca, por lo general, el efecto contrario.
d) Presencia de algunos nutrientes y alimentos.
La ingesta de nutrientes y alimentos puede modificar la absorción de fármacos, en ocasiones
facilitándola y en ocasiones disminuyéndola.
Las vitaminas C y D facilitan la absorción del hierro y el calcio respectivamente. El hierro suele
presentarse en la forma Fe2+. Esta forma es difícilmente absorbible. La vitamina C provoca que
se transforme en Fe3+, forma que se absorbe con mucha facilidad. Esto es de gran importancia
en la educación sanitaria de personas que tomen compuestos de hierro. La recomendación en
estos casos es que los compuestos de hierro se tomen en ayunas acompañados de un vaso de
zumo de naranja. Otros alimentos con alto contenido en vitamina C, que pueden ayudar a la
absorción de este fármaco, son los vegetales de hoja verde y el tomate.
La vitamina D facilita el paso del Ca2+ a través de la pared intestinal. Por este motivo se suele
prescribir juntamente con ampollas de vitamina D y se recomienda a las personas con
problemas de osteoporosis que tomen el sol.
El zumo de pomelo inhibe la isoenzima CYP3A4 (pertenece a la familia del CYP450 y es
responsable del metabolismo del 50% de los fármacos) a nivel de la pared intestinal y a nivel
hepático (la fruta entera no produce estos efectos). Los fármacos que son metabolizados por la
CYP3A4 aumentan sus concentraciones plasmáticas. Dos ejemplos son la simvastatina
(hipolipemiante) y la ciclosporina (inmunosupresor). La norma general es evitar el zumo de
pomelo cuando se toman fármacos.
Los alimentos grasos facilitan la absorción de los fármacos liposolubles, porque estimulan la
secreción de sales biliares, y éstas mejoran su emulsión. Por ejemplo la espironolactona
(diurético).
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 9
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3.2. A nivel de distribución
Ya hemos visto que los fármacos son distribuidos con rapidez por todo el organismo a través
de la circulación sanguínea. Pueden viajar bien en forma de fracción libre (la única que puede
ejercer efecto farmacológico) bien unidos a las proteínas plasmáticas, generalmente a la
albúmina. Se establece un equilibrio entre la fracción libre y la conjugada, puesto que la unión a
las proteínas es reversible. Por tanto, a medida que se metaboliza la fracción libre, parte de las
que permanecían unidas se liberan y son capaces de ejercer su acción.
Los fármacos pueden “competir” para unirse a las proteínas plasmáticas y unos pueden
desplazar a otros, aumentando o disminuyendo su fracción libre. Esta competencia ocurre
continuamente, pero no suele tener repercusiones importantes porque el efecto de esta
interacción se amortigua eficazmente. Sí se cree que este efecto tiene relevancia clínica en
fármacos con una afinidad por las proteínas superior al 90-95% y/o estrecho margen
terapéutico. Un ejemplo es el de los anticoagulantes orales como la warfarina, que se une en
un 98% a las proteínas plasmáticas y tiene un estrecho margen terapéutico. En caso de
tomarse juntamente con otro fármaco que le desplace de las proteínas, aumentará su
capacidad de anticoagulación y pondrá a la persona en riesgo de sufrir hemorragias.
3.3. A nivel de metabolismo o biotransformación
Son las interacciones más importantes. Hay que tener en cuenta que tanto los alimentos como
los fármacos tienen capacidad para inducir (rifampicina y alcohol) o inhibir (cimetidina,
ciprofloxacino, omeprazol) los sistemas enzimáticos responsables del metabolismo o
biotransformación de los fármacos.
Hay que recordar que, con el objeto de facilitar su excreción y evitar que se acumulen en el
organismo, la mayoría de los fármacos sufre un proceso de biotransformación hacia formas
más hidrosolubles e inactivas. Esto se realiza a través de dos tipos de reacciones, llamadas de
fase I y de fase II6. Las de fase I transforman a los fármacos en compuestos más polares y
dependen de la acción de la familia del CYP450, las enzimas MAO y de las epóxido hidrolasas.
Las de fase II son reacciones de conjugación, en las que los fármacos se unen a otra sustancia
(el ácido glucurónico, por ejemplo) para formar complejos generalmente inactivos. Hay veces
que el metabolito resultante de esta unión continúa siendo farmacológicamente activo, un
ejemplo de esto es la morfina7.
Por tanto, cualquier factor que afecte, bien al funcionamiento hepático, bien a la llegada de
sangre al hígado o bien al funcionamiento de los grupos enzimáticos mencionados, afectará
también al metabolismo de los fármacos.
���������������������������������������������������Este apartado completa los conocimientos adquiridos en el M1 T2: Farmacocinética.
7 Ver el M4 T1: Analgésicos y antiinflamatorios.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 10
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Cuando hablamos de interacciones, generalmente habamos de cómo una sustancia o fármaco
induce o inhibe el funcionamiento de los grupos enzimáticos:
a) Inducción enzimática.
Es un mecanismo poco frecuente. Ocurre que algunos fármacos tienen la capacidad de
acelerar el funcionamiento de los grupos enzimáticos del CYP450, por lo que aceleran el
metabolismo y eliminación de algunos los fármacos. Las concentraciones plasmáticas
descienden por debajo de lo esperado. En esos casos, suele ser necesario aumentar las dosis
de los fármacos afectados. Eso conlleva riesgo de intoxicación y efectos no deseados, sobre
todo cuando desaparece la inducción enzimática.
Algunos ejemplos de sustancias/fármacos inductores: etanol, fenitoína, barbitúricos,
carbamazepina, rifampicina, humo de tabaco, fármacos tiroideos.
b) Inhibición enzimática
Es el mecanismo más habitual. Existen numerosos fármacos y sustancias que disminuyen la
acción de los grupos enzimáticos del CYP450, por lo que disminuyen su metabolismo y
aumentan las concentraciones plasmáticas por encima de lo esperado. Puede aparecer
toxicidad en 48 horas.
En el caso de los profármacos, ocurrirá que no sufrirán la transformación hacia su forma
activa, por lo que no tendrán capacidad farmacológica.
Algunos ejemplos de sustancias/fármacos inhibidores enzimáticos: alopurinol, amiodarona,
ciclosporina, cimetidina, ciprofloxacina, cloranfenicol, corticoides, eritromicina, estrógenos,
IMAO, isoniazida, ketoconazol, macrólidos, verapamilo.
La figura 5 contiene un listado de fármacos que requieren vigilancia cuando se administran
juntamente con fármacos inductores o inhibidores del CYP450, porque son susceptibles de ver
afectado su metabolismo.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 11
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Figura 5: Fármacos metabolizados por el CYP450 con estrecho margen terapéutico e implicados en reacciones adversas medicamentosas severas Fuente: Oscanoa T. Interacción medicamentosa en geriatría. Anales de la Facultad de Medicina (Universidad Nacional Mayor de San Marcos) 2004; 62 (2): 119-126 Cortesía de Jordi Pericàs.
3.4. A nivel de excreción
No tienen tanta relevancia clínica como las interacciones a nivel de metabolismo o de
absorción. La ruta metabólica hepática transforma a los fármacos en sustancias fácilmente
eliminables por la orina, por lo que la dificultad estribaría en eliminar aquellos que llegan
inalterados al riñón, y son muy pocos. Hay que recordar que cualquier factor que afecte a la
capacidad del riñón para ejercer su función normal dificultará la eliminación de cualquier
sustancia, incluidos los fármacos.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 12
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4. RECOMENDACIONES GENERALES
Resulta difícil llegar a conocer todas las interacciones, por lo que es conveniente seguir estas
normas generales:
• Monitorizar a las personas que toman fármacos con estrecho margen terapéutico para
detectar la aparición de toxicidad o de niveles infra-terapéuticos. Algunos ejemplos muy
frecuentes son: anticoagulantes, anticonvulsivos, antihipertensivos, algunos
antibióticos, antineoplásicos citotóxicos, glucósidos digitálicos (digoxina),
hipoglucemiantes o inmunosupresores (ciclosporina).
• Recordar los fármacos inductores o inhibidores enzimáticos para monitorizar la
aparición de niveles infra-terapéuticos o tóxicos en otros fármacos que se administren
concomitantemente, como por ejemplo los citados en el punto anterior.
• Conocer la farmacología básica, como mínimo, de los fármacos de manejo habitual.
Esto facilita la detección de efectos tóxicos derivados de ellos.
• Los ancianos y los bebés tienen disminuidas las funciones hepática y renal, por lo que
son más susceptibles de sufrir interacciones medicamentosas (Figura 6).
• Prestar especial atención a las interacciones en la absorción, en la biotransformación y
a nivel de farmacodinamia.
• Evitar el consumo de zumo de pomelo.
Figura 6: Diez interacciones medicamentosas frecuentes en ancianos que deben ser evitadas Fuente: Oscanoa T. Interacción medicamentosa en geriatría. Anales de la Facultad de Medicina (Universidad Nacional Mayor de San Marcos) 2004; 62 (2): 119-126 Cortesía de Jordi Pericàs
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 13
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6. BIBLIOGRAFÍA
Baxter K. Stockley: Interacciones farmacológicas. 2ª edición. Barcelona: Pharma editores.
2007.
de Andrés S, Lucena A, de Juana P. Interacciones entre los alimentos y las estatinas. Nutrición
Hospitalaria 2004; 19 (4): 195-201.
Oscanoa T. Interacción medicamentosa en geriatría. Anales de la Facultad de Medicina
(Universidad Nacional Mayor de San Marcos) 2004; 62 (2): 119-126
7. BATERÍA DE PREGUNTAS
1. Explica tres grandes efectos generales de las interacciones medicamentosas.
2. ¿En qué se diferencian las interacciones por antagonismo competitivo, no competitivo y
fisiológico?
3. Explica las interacciones por antagonismo y por sinergismo.
4. ¿Qué importancia clínica tienen las interacciones en la absorción de fármacos?
5. Resume las formas en que se puede ver afectada la absorción digestiva de fármacos a
causa de interacciones con otros fármacos o alimentos.
6. Fundamenta porqué se debe separar, con un intervalo de al menos 2 horas, la toma de
fármacos antiácidos y otros fármacos.
7. Tienes a tu cuidado a una persona en tratamiento con morfina oral. Realiza un pico
febril y se le administra paracetamol por vía oral. El fármaco tarda más tiempo de lo
habitual en hacer efecto. ¿Cuál puede ser la causa?
8. ¿Cuál es el consejo dietético en las personas en tratamiento con complejos de hierro?
Fundamenta la respuesta.
9. Explica las interacciones por inducción e inhibición del CYP450. ¿Cuál es su
importancia clínica?
10. Explica las recomendaciones generales para prevenir las interacciones
medicamentosas.
AGRADECIMIENTOS
Prof. Dr. Jordi Pericàs Beltran.
Prof. Dr. Antoni Aguiló.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 14
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ANEXO I: INTERACCIONES ALCOHOL-FÁRMACOS
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Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 17
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Fuente: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain 2005 Cortesía de Jordi Pericàs.
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Codi
Títol
tema o mòdul
Estudis
Tema 7: Reacciones adversas
medicamentosas (RAM)
Módulo 1: Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau
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1. CONCEPTO Y TIPOS
Los fármacos actuales son capaces de modificar profundamente los procesos fisiológicos y
bioquímicos normales. Su eficacia terapéutica está indisolublemente ligada a su capacidad de
producir reacciones adversas.
Se define reacción adversa medicamentosa (RAM) como aquella que modifica
desfavorablemente el curso clínico del síntoma o de la enfermedad tratada o causa
incomodidad o agravamiento general del paciente, y que aparece después de la administración
de dosis terapéuticas habituales. Los términos efecto indeseado, reacción adversa y efecto
adverso son sinónimos.
La OMS define como RAM cualquier efecto perjudicial o indeseado, que ocurre tras la
administración de un fármaco normalmente utilizado para la profilaxis, diagnóstico o
tratamiento. Aquí se engloba cualquier efecto distinto al terapéutico.
Incidencia.
•••• 1-3% de las consultas de atención primaria.
•••• 3-11% de los ingresos hospitalarios.
•••• 15% de los pacientes hospitalizados presenta una RAM.
•••• 1 : 2.500 del total de muertes está relacionado con una RAM.
Las RAM se clasifican en dos grandes tipos:
• Esperadas o tipo A (augmented), aparecen debido las característica farmacológicas
del medicamento y su intensidad está relacionada con la dosis (dosis-dependientes).
Son las más frecuentes (80%). Pueden afectar a cualquier persona que reciba
fármacos. No suelen ser graves y se conocen antes de que el fármaco sea autorizado
a través de los modelos de experimentación animal.
Dos ejemplos habituales son los sangrados menores por anticoagulación o
hipoglucemias por antidiabéticos orales (ADO). Su morbimortalidad suele ser baja.
o Pueden deberse a la afectación de los procesos farmacocinéticos habituales, lo
cuál puede llevar a un aumento en la biodisponibilidad de fármacos y a que
aparezcan dosis tóxicas.
o En ocasiones reciben el nombre de efectos colaterales, cuando se trata de
efectos farmacológicos no deseados pero normales, que por lo general no
amenazan la vida o la integridad de la persona. Se suelen producir a dosis
terapéuticas.
�
Por ejemplo, cuando administramos salbutamol, el efecto terapéutico es la
broncodilatación, como efecto colateral puede producir taquicardia y temblor de
manos. La administración de un antihistamínico, además del efecto terapéutico
que se persigue de reducir las reacciones alérgicas, puede producir
somnolencia.
o En ocasiones reciben el nombre de efectos secundarios, cuando se trata de
fenómenos que tienen relación indirecta con la acción farmacológica pero son
consecuencia de ella. Un ejemplo es el cambio en la flora habitual de la piel o
de la flora intestinal (disbacteriosis) como consecuencia del uso de antibióticos.
o Pueden ocurrir por interacciones medicamentosas. Los fármacos pueden
actuar sobre los mecanismos farmacocinéticos generales (o entre si)
produciendo alteraciones farmacológicas. Por ejemplo la inhibición o inducción
del sistema microsomal CYP450 por un fármaco A puede alterar la
concentración plasmática de otro fármaco B, y así su actividad. Se ha estimado
que si se toman 5 fármacos en un tratamiento, en el 50% de los casos se dan
interacciones medicamentosas importantes. Si el número de fármacos son 7 ó
mas, se dan en el 100% de los casos.
• Inesperadas o tipo B ���������, son reacciones que no se pueden preveer, ya que no
tienen aparentemente nada que ver con la acción farmacológica supuesta (no están
relacionadas con la farmacología conocida del fármaco), no son reproducibles en
animales de experimentación, y su intensidad no guarda relación con la dosis
administrada. Se producen porque el paciente presenta una susceptibilidad particular al
fármaco. Suelen ser graves.
Ejemplos: reacción alérgica a penicilinas o aplasia medular producida por metamizol.
o Reacciones idiosincrásicas. Respuesta anormal e independiente de las
acciones farmacológicas. No participa el sistema inmunitario y depende de
características especiales de la persona. No son frecuentes. Ejemplo si un
paciente padece porfiria hepática (déficit genético enzimático incompleto de
síntesis del grupo hemo) y toma barbitúricos se precipita una crisis
(abdominalgias y dolor en espalda y muslos).
o Intolerancia: se incrementa un efecto característico del fármaco, pero lo hace a
pequeñas dosis, que habitualmente no producen ese efecto.
o Reacciones pseudoalérgicas: ejemplos contrastes yodados.
o Reacciones alérgica o de hipersensibilidad: se produce una respuesta anormal
a un medicamento a través de un mecanismo inmunológico. Se caracterizan
por:
� Se desarrollan tras un tiempo de administración del fármaco.
� Pueden ser desencadenadas por pequeñas dosis de fármaco
� Recurren ante la exposición y remiten al eliminar el fármaco
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 3
�
� Puede presentar reacciones cruzadas con otras sustancias de
estructura química similar.
Estas reacciones alérgicas se pueden clasificar según el intervalo de aparición de los
síntomas:
Hay autores que añaden dos categorías más de RAM a las conocidas como A y B; son:
• RAM administración crónica de fármacos, por ejemplo fenómenos de rebote como
los síndromes de abstinencia o los que aparecen tras la suspensión brusca de
antihipertensivos, corticoides, etc.
• RAM diferidas. Ocurren a largo plazo (carcinogénesis, teratogénesis, alteraciones del
desarrollo fetal). Algunos ejemplos son la talidomida, las radiaciones ionizanteso los
citostáticos.
Clasificación de los fármacos según el riesgo teratogénico (FDA)
Tipo A. No muestran riesgo aparente para el feto, considerados seguros.
Tipo B. No hay pruebas de riesgo en humanos: Su uso se acepta durante el
embarazo.
Tipo C. No puede descartarse el riesgo: Sólo en situaciones en que no
existe otro fármaco más seguro.
Tipo D. Evidencia positiva de riesgo fetal humano: Sólo cuando el
medicamento es necesario para tratar una enfermedad grave o una
situación límite y no existen alternativas más seguras.
Tipo X. Contraindicados en el embarazo o mujeres que puedan quedar
embarazadas.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 4
�
Una RAM se considera grave si:
• Ocasiona la muerte.
• Pone en peligro la vida.
• El paciente precisa ser hospitalizado.
• Ocasiona una discapacidad/invalidez.
• Da lugar a una anomalía congénita.
2. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LAS RAM y PREVENCIÓN
Relacionados con el fármaco: aumentan el riesgo de aparición de RAM
- La vía de administración parenteral.
- Las dosis elevadas y una larga duración del tratamiento.
- La polifarmacia. Cuando la persona toma 7 fármacos de manera concomitante
aparecen RAM en el 100% de los casos.
Relacionados con la persona:
- Edad: los adultos mayores, los jóvenes y los adultos de mediana edad tienen más
probabilidades.
- Sexo: mujeres.
- Predisposición genética.
- Enfermedades y tratamientos: desnutrición, hipoalbuminemia, insuficiencia renal y
hepática, infecciones, inmunodeficiencias, asma y tratamiento con �-bloqueantes.
Los fármacos que provocan RAM con mayor frecuencia, y por tanto requieren mayor vigilancia,
son
- Penicilina: urticaria, exantema, prurito, angioedema, hipotensión, broncoespasmo y
anafilaxia.
- AINE: urticaria, angioedema, hipotensión, broncoespasmo y rinitis.
- Vacunas
La consideración más importante en la evaluación de una posible RAM/alergia a
medicamentos, es la sospecha de que un síntoma o signo inexplicable pueda deberse a un
medicamento que se está administrando.
Prevención:
Monitorizar con atención los efectos de los fármacos, en especial aquellos conocidos por su
capacidad para provocar RAM y a las personas que consumen más de tres medicamentos.
Evitar en lo posible fármacos combinados
La vía de administración de elección es la oral, siempre que sea posible.
Interrogar acerca de reacciones previas.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 5
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En caso de duda, buscar alternativas terapéuticas.
3. FARMACOVIGILANCIA
�
3.1. CONCEPTO Y OBJETIVOS
La farmacovigilancia es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la
cuantificación del riesgo de efectos indeseados producidos por los medicamentos, así como la
identificación de los factores o características que incrementan el riesgo.
Dado que el número de personas que reciben un fármaco durante el desarrollo de los estudios
anteriores a su comercialización es muy limitado (generalmente varones de etnia blanca, de
media edad, sin patologías de base), cuando un nuevo fármaco es comercializado se tiene un
conocimiento muy limitado del perfil de sus efectos indeseados, así como de su incidencia. Por
este motivo, la farmacovigilancia es una actividad de la farmacología clínica que estudia los
fármacos ya existentes en el mercado.
Los objetivos de la farmacovigilancia son:
1) Identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos o desconocidos.
2) Cuantificar el riesgo.
3) Proponer medidas de salud pública para reducir la incidencia.
4) Informar a los prescriptores, a otros profesionales sanitarios, a las autoridades
sanitarias y al público.
Actualmente, en España, existen el Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV) y el
Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios (SVPS).
El SEFV recoge, clasifica y elabora información acerca de las reacciones adversas
medicamentosas. Notifica y publica alertas sobre diferentes fármacos. Estas alertas van desde
la notificación de restricciones en el uso de fármacos hasta la notificación de la retirada de
fármacos.
Está integrado por los Centros de Farmacovigilancia de cada Comunidad Autónoma, la
Agencia Española del Medicamento (AEM), los profesionales sanitarios y el Comité Técnico del
Sistema Español de Farmacovigilancia.
El SVPS recoge, notifica y toma las medidas oportunas respecto a los incidentes adversos que
ocurren con productos sanitarios no farmacológicos (prótesis, dispositivos de ayuda a la
deambulación, monitores, etc). En esta asignatura no vamos a ocuparnos de este sistema de
vigilancia.
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 6
�
Objetivos del SEFV � Detección de RAM de baja incidencia (no detectadas en los ensayos clínicos previos a
la comercialización del fármaco)
� Detección de nuevas RAM.
� Identificación de poblaciones de riesgo: ancianos, mujeres embarazadas, niños, etc.
� Facilitar a los profesionales sanitarios y población información relativa a la seguridad de
los medicamentos
� Generar de Señales de Alerta: una señal de alerta es una hipótesis argumentada de
que existe una asociación causal desconocida hasta el momento. La evidencia de la
señal de alerta viene determinada por la fuerza de la asociación, el número de casos
que la presentan en relación a la prevalencia de uso de un fármaco. �
3.2. FUNCIONAMIENTO
La base sobre la que pivota el sistema de farmacovigilancia es el Programa Notificación
Voluntaria de Reacciones Adversas. Este programa lo ponen en marcha todos los centros
autonómicos de farmacovigilancia (CAFV). Esta iniciativa pretende detectar las RAM
desconocidas lo más rápidamente posible después de la comercialización de un fármaco.
Se trata de proporcionar a los profesionales de la salud los medios adecuados para notificar
sus sospechas de RAM. Se utiliza la llamada Tarjeta Amarilla, que es el soporte
estandarizado sobre el que el profesional de la salud refleja una sospecha de reacción adversa
y la tramita a su centro autonómico de farmacovigilancia. Se pretende que TODOS los
profesionales de la salud implicados en el manejo de fármacos notifiquen por esta vía cualquier
sospecha de RAM en sus pacientes.
El objetivo principal de la notificación voluntaria de reacciones adversas es la identificación de
efectos indeseados desconocidos, así como la caracterización de su historia natural (por
ejemplo, en términos de pronóstico), mediante la reunión de series de casos similares.
Las notificaciones se pueden enviar por correo postal (la Tarjeta Amarilla tiene franqueo en
destino), por correo electrónico, por teléfono, fax o internet.
Uno de los grandes hándicap de este sistema es la infranotificación. El profesional de la salud
no suele estar familiarizado con este sistema y, cuando sí lo conoce, duda de qué efectos debe
comunicar. Las causas de esta infranotificación suelen ser debida a:
• Dudas de si vale la pena notificar según qué síntomas.
• Dudas acerca de la relación reacción-fármaco.
• Sobrecarga de trabajo.
• Ignorancia de la existencia del programa de notificación.
• No disponibilidad de tarjetas amarillas en el centro de trabajo.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 7
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Así ocurre que las reacciones que se notifican constituyen una mínima parte de las que
realmente se producen.
Ventajas y desventajas del programa de notificación voluntaria de reacciones adversas1.
Ventajas Limitaciones Método sencillo Infranotificación. La principal consecuencia
es la disminución de la sensibilidad Rapidez en la detección La tasa de notificación no es constante Abarca a toda la población No permite cuantificar incidencias Abarca a todos lo medicamentos desde el comienzo de su comercialización
Difícil detección de reacciones adversas de aparición retardada
No interfiere con los hábitos de prescripción Sesgo de selección. Medicamentos nuevos Permite detectar reacciones adversas poco frecuentes
Los profesionales de enfermería, por lo general, no utilizan este sistema de farmacovigilancia, a
pesar de que son los profesionales más cercanos a la administración de los fármacos. Por este
motivo pueden detectar multitud de RAM, de dificultades en el manejo de fármacos, incluso de
dificultades derivadas del aspecto físico de los fármacos o de su cartonaje.
Hay varios ejemplos sobre este particular. Un caso es el de los dispositivos para inhalar
fármacos. El profesional de enfermería puede detectar si sus pacientes tienen dificultades para
realizar la inhalación de forma correcta a causa del diseño del dispositivo: puede ser
�������������������������������������������������1 Rodríguez JM, Aguirre C, García M, Palop R. Farmacovigilancia. En: Gamundi MC, Bonal J, Dominguez-Gil A, Napal V, Valverde E (eds). Farmacia Hospitalaria. Tomo 1. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Disponible en URL: http://sefh.interguias.com/libros/
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excesivamente pequeño para ser utilizado por personas mayores con dificultades para el
manejo de objetos, etc.
Otro ejemplo puede ser detectar que una ampolla de un fármaco se parece mucho a la de otro
fármaco totalmente diferente y con efectos potencialmente letales.
Tarjeta Amarilla utilizada en la Comunidad Autónoma Illes Balears.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 9
�
CENTRO DE FARMACOVIGILANCIA DE LAS ISLAS BALEARES
Responsables: D. David Cimadevilla Miquel
Dirección: Centro de Farmacovigilancia de les Illes Balears
Consellería de Salut i Consum
Dirección General de Farmacia
c/ Tomás Forteza, 40 (esquina a c/ Pérez Galdós)
07006- PALMA DE MALLORCA
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4. BIBLIOGRAFÍA
De Abajo, FJ; Madurga, M; Olalla JF; Palop, R (eds). La farmacovigilancia en España. Instituto
de Salud Carlos III, Madrid, 1992.
Lazarou et al. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients. A Metaanalysis of
Prospective Studies. JAMA, 1998; 279:1200-
Madurga M, de Abajo FJ, Martín-Serrano G, Montero D. El Sistema Español de
Farmacovigilancia. En: Grupo IFAS, ed. Nuevas perspectivas de la farmacovigilancia en
España y en la Unión Europea. Madrid, Jarpyo Editores, 1998, pp 37-61.
Real Decreto 520/1999, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Estatuto de la Agencia
Española del Medicamento. BOE núm. 77, de 31 de marzo de 1999.
http://www.msc.es/agemed/docs/normativa/RCL-1999-828.pdf
Real Decreto 711/2002, de 19 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de
medicamentos de uso humano. BOE núm. 173, de 20 de julio de 2002.
http://www.boe.es/boe/dias/2002-07-20/pdfs/A26876-26882.pdf
Rodríguez JM, Aguirre C, García M, Palop R. Farmacovigilancia. En: Gamundi MC, Bonal J,
Dominguez-Gil A, Napal V, Valverde E (eds). Farmacia Hospitalaria. Tomo 1. Sociedad
Española de Farmacia Hospitalaria. Disponible en URL: http://sefh.interguias.com/libros/
7. BATERÍA DE PREGUNTAS
1. Reflexiona sobre los distintos tipos de RAM. ¿En qué se diferencian? ¿Porqué decimos
que las RAM de tipo B no son predecibles?
2. ¿Cómo se clasifican los medicamentos según afecten al feto?
Concha Zaforteza; Jaime Alberto Nicolau 10
�
3. ¿Cuándo decimos que una RAM es grave?
4. ¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de las RAM?
5. ¿Cómo prevenir las RAM?
6. ¿Por qué es necesario un sistema de farmacovigilancia?
7. ¿Cuáles son los objetivos de un sistema de farmacovigilancia?
8. ¿Qué es el Programa Notificación Voluntaria de Reacciones Adversas? ¿Cuáles son
sus ventajas y desventajas?
9. ¿Cuáles son las causas de la infranotificación de RAM por parte de los profesionales
de la salud?
AGRADECIMIENTOS
Prof. Dr. Jordi Pericàs Beltran.
Prof. Dr. Antoni Aguiló.
Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocinética 11