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Documento de TrabajoEconomía de los Medicamentos010-2003
ANÁLISIS DE MINIMIZACIÓN DE COSTOS DE MODALIDADES DEANTIBIÓTICO TERAPIA INTRAVENOSA EN EL HOSPITAL MONSEÑ
OR SANABRIA
Esmeralda BonillaAlberto Guzmán
Centro Centroamericano - Fundación MERCK de Población
SAN JOSÉ, COSTA RICA; 2003
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A NÁLISIS DE MINIMIZACIÓN DE COSTOS DE MODALIDADES DE ANTIBIÓTICO TERAPIAINTRAVENOSA EN EL HOSPITAL MONSEÑOR SANABRIA
Editor: Maikol Elizondo Lara
Este trabajo fue preparado por la señora Esmeralda Bonilla y el señor Alberto Guzmán, con el
objetivo de optar por el grado de Magíster en Economía de la Salud y Políticas Sociales de la
Universidad de Costa Rica. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados en este
estudio son enteramente responsabilidad del autor, y pueden no coincidir con las de la
Organización. La investigación contó con el apoyo parcial sin condiciones de Merck CompanyFoundation, brazo filantrópico de Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, New Jersey, USA.
Centro Centroamericano de Población - Fundación MERCK
Documento de Trabajo MESM–010–2003 3
RESUMEN
Se plantea desarrollar una evaluación económica, desde la perspectiva del Hospital, en la que se
compare aplicación en hospital de un medicamento intravenoso contra la aplicación en una
unidad de internamiento de cuidados mínimos (UCM). Con la intención de realizar un análisis de
minimización de costos entre dos alternativas comparables, se escogieron los indicadores costo /
egreso y costo/ día cama ocupado. Se seleccionó, según semana de egreso o de receta y en forma
retrospectiva, una muestra aleatoria de pacientes atendidos en el año 2001 en los servicios de
hospitalización del Hospital Monseñor Sanabria, por diez diagnósticos seleccionados; se creó
como escenario imaginario una UCM para atender la parte de la demanda que corresponde a
pacientes de zonas alejadas, considerando todos los costos pertinentes del Hospital. Además, se
estimaron otras posibles demandas que permitieran mejorar el uso de la UCM, en pacientes de
quimioterapia, radioterapia y urología. Los resultados muestran, entre otras cosas, es ¢20.121.64
más barato el costo por día cama en la UCM que en el Servicio de Medicina y ¢ 40 717.95 menos
que en el Servicio de Cirugía. Al incluir los pacientes de Quimioterapia y Radioterapia, el costo
por día cama-ocupado en la UCM baja a ¢ 18 268.08 y si se atiende a los pacientes de cirugía
urológica ambulatoria el costo por día cama ocupado disminuye hasta ¢ 18 031.86.
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1. INTRODUCCIÓN
El aumento constante de los costos en el campo de los servicios de salud ha generado conciencia
en el ámbito mundial sobre la necesidad de evaluar económicamente las decisiones médicas. Por
razones de eficiencia, existe actualmente una tendencia a explorar modalidades alternativas a la
tradicional atención intra hospitalaria. Los modelos de servicios de salud en la comunidad y en el
hogar se aplican en los países europeos, no sólo en medicina preventiva sino en el manejo de
enfermedades agudas y en servicios especializados. Una opción intermedia entre la atención intra
hospitalaria tradicional y la atención domiciliar es la creación de una unidad de internamiento que
permita brindar atención de baja complejidad a pacientes que ameritan básicamente cuidados de
enfermería, en tanto completan sus estudios diagnósticos o sus tratamientos. El presente trabajo es
un análisis de minimización de costos para evaluar modalidades de antibiótico terapia intravenosa
para pacientes del Hospital Monseñor Sanabria en la ciudad de Puntarenas. Este es un tipo de
análisis de coste-efectividad para las alternativas evaluadas y los objetivos están orientados a la
determinación de los costos directos (perspectiva hospitalaria) en las dos modalidades de atención
comparadas, la atención hospitalaria convencional y el internamiento en una unidad de cuidados
mínimos.
Los estudios sobre costos y resultados de los programas, constituyen una importante
herramienta para la gestión en cualquier Centro Médico. Las investigaciones en este sentido
servirán para ofrecer a los tomadores de decisiones y diseñadores de políticas, un panorama de
costos asociados a diferentes tipos de intervención, con el propósito de que pueda darse el mejor
uso alternativo a los recursos.
2. REVISIÓN DE LA LITERATURA
2.1 La eficacia y la efectividad
Por eficacia se entiende el grado de obtención de un objetivo en condiciones ideales. Según
Meltzer (2001), en el campo de la investigación médica, la eficacia de una intervención es la
máxima reducción posible en una enfermedad debida al uso de esa intervención en un grupo de
pacientes sometidos a condiciones ideales. La eficacia en Medicina generalmente es medida en
ensayos clínicos aleatorios1 (ECA) controlados2 y a doble ciego3. Estos ensayos son diseñados y
ejecutados con rigurosidad científica porque la demostración de eficacia debe ser universal,
aplicable en cualquier lugar (Ortún, 2001).
1 Los sujetos participantes son distribuidos al azar.2 Existe un grupo contra el cual comparar.3 Ni el paciente ni el investigados conocen el grupo al cual los participantes están asignados.
Documento de Trabajo MESM–010–2003 5
Por otra parte, la efectividad es el grado de consecutividad de un objetivo en condiciones
reales y por esto la información de efectividad es la que sirve para orientar la gestión. Meltzer
(2001) menciona que “se le llama efectividad al beneficio originado de una intervención usada en
la práctica diaria sobre una población mayor en tamaño que la que toma parte en un ECA”. De lo
anterior se puede deducir que la efectividad de un tratamiento, a diferencia de la eficacia, no es
universal sino que será diferente en cada lugar, porque dependerá de variables intrínsecas del
servicio de salud y de la población atendida. Para Ortún (2001), la efectividad de un tratamiento es
el resultado de multiplicar las siguientes variables expresadas en términos porcentuales:
Efectividad = eficacia del medicamento * sensibilidad diagnóstica* adecuación de
prescripción* cumplimiento del tratamiento* cobertura de los servicios.
Consideremos un cuadro infeccioso que va a ser tratado con un antibiótico para el cual se
reporta una eficacia del 78%. Asumamos que en el diagnóstico se tuvo una sensibilidad21 del
95%. Una prescripción del médico es adecuada en el 60% de las veces y los pacientes cumplen el
tratamiento en un 65% de los casos, según datos de EE.UU. y Canadá22. Si la cobertura del
programa fuera del 90%, la efectividad apenas sería igual a:
0.78 * 0.95 * 0.60 * 0.65* 0.90 = 0.28
lo que significa que de cada 100 pacientes, sólo 28 se beneficiarían del tratamiento antibiótico.
Sin embargo desde el punto de vista de un gestor no es suficiente contar con el reconocimiento de
la efectividad media de los procedimientos. “Se requiere conocimiento de efectividad marginal
para informar las decisiones sobre la composición y cantidad deservicios sanitarios a proveer”.
(López & Ortún, 1998).
2.4- Atención hospitalaria versus otras modalidades de atención
Por razones de eficiencia existe actualmente una tendencia a explorar nuevas modalidades
alternativas a la tradicional atención intra hospitalaria. En la revisión de literatura se encuentra
que, en el ámbito mundial, el tema del manejo del paciente fuera del hospital cobra mayor
importancia. Existen bibliotecas virtuales como la Biblioteca Nacional de Medicina del
Departamento de Salud de los Estados Unidos, donde se puede consultar resúmenes de
experiencias con modelos comunitarios de servicios de salud. Este tipo de modelos fue declarado
como prioritario desde 1992 en la Segunda Conferencia del Instituto Nacional de Investigación en
Enfermería del Reino Unido (Wiederhorn, 1993).
Entre los artículos de modalidades de atención comunitaria para servicios especializados
que incluyen análisis de costos está un estudio de Rischin (2000) sobre las preferencias y los
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costos de recibir quimioterapia en el hospital o en la casa. Sus conclusiones son que la
quimioterapia en casa es igual de efectiva, menos costosa y preferida por los pacientes sobre la
opción de la misma atención en el hospital. Otro artículo en esta misma línea de investigación trata
sobre diálisis en la casa o en el hospital, su autor Coyte (1996) plantea que la diálisis peritoneal
para pacientes pediátricos puede ser realizada en la casa con la misma efectividad y costos
menores que en el hospital.
Otro posible abordaje para estos temas es el análisis costo-beneficio de las dos
alternativas. Los beneficios se podrían estimar por medio de una valoración contingente que
permita conocer la disponibilidad a pagar por recibir el tratamiento en un escenario diferente al
hospitalario tradicional, como puede ser en una Unidad de Internamiento para Cuidados Mínimos
(UCM) que ofrezca un ambiente más agradable que el del hospital. Por ejemplo, Dalmau (2001),
realizó un estudio sobre la disponibilidad a pagar por recibir la atención post-operatoria en la casa,
para procedimientos quirúrgicos de baja complejidad. Otro tipo de evaluación económica aplicable
consiste en un análisis de minimización de costos desde la perspectiva del hospital. Un ejemplo de
este abordaje es el de Oterino (1997), donde compara la hospitalización convencional (H) contra la
hospitalización domiciliaria (HD). Se diseñó con dos grupos de pacientes de similares
características (H:148 pacientes, 1776 días de cuidados; HD:148 pacientes, 1113 días de
cuidados). Usaron como indicadores de efectividad el costo por episodio (sólo para el periodo
comparable entre H y HD) y el costo por día cama ocupado. El costo total de los profesionales de
salud, farmacia, insumos sanitarios, transporte y pruebas diagnósticas y terapéuticas fue estimado
directamente para cada paciente. Otros costos fueron indirectamente asignados con la información
del sistema de contabilidad del hospital. Como resultados el autor encontró que el costo promedio
por episodio en la casa (HD) era 172 043 pesetas menos que en el hospital (H). El costo por día en
HD fue 25 565 pesetas. menos que en H. Los costos marginales fueron 14 987 pesetas. y 2 913
pesetas menos en HD que en H, por episodio y por día respectivamente. Cuando se consideró el
personal para HD como un costo adicional (ej. establecer un nuevo “hospital” por la formación de
una Unidad Domiciliar con nuevo personal) el costo marginal por episodio fue 2 276 pesetas. más
alto en HD que en H. El autor concluye que la hospitalización en domicilio (HD) es una opción
costo-efectiva cuando la unidad es creada como un servicio substituto a través de la reconversión
de los recursos pre-existentes.
3. MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS
3.1 Descripción de alternatives
• Atención de pacientes hospitalizados que requieran el tratamiento de antibiótico terapia
intravenosa.
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• Atención de pacientes que requieran el tratamiento de antibiótico terapia intravenosa y que
puedan recibirlo en la UCM.
TABLA NO. 1: RELACIÓN COSTO EFECTIVIDAD HOSPITAL MONSEÑOR SANABRIA
En el análisis de resultados se pretende encontrar la mejor relación Costo Efectividad que
permita a los tomadores de decisiones identificar la estrategia que con el menor costo de inversión,
permita atender la demanda del Servicio.
3.2 Etapas del desarrollo metodológico
La investigación agota las siguientes etapas:
Etapa I- Definición de los costos directos pertinentes
Estancia Hospitalaria: Para los efectos de la estancia intra hospitalaria se toma el dato de salida
que ofrece el sistema de Costos que utiliza el Hospital denominado Sistema de Información
Gerencial (SIG). Estos datos incluyen el detalle de todos los insumos, directos e indirectos, que
confluyen en los costos unitarios para cada Servicio Final o de Apoyo. Los costos de operación
incluidos son: Servicios Personales (salarios), Servicios No Personales, Materiales y Suministros,
Subsidios y Depreciaciones, en estimaciones para el año 2001.
Estancia en Unidad de Internamiento para Cuidados Mínimos (UCM): En lo referente a
los costos de esta Unidad el cálculo se llevó a cabo sumando los salarios del siguiente personal,
cuya dotación variará conforme se defina el número de camas mínimo en la UCM.
• Enfermera Profesional
• Auxiliar de Enfermería
• Trabajador Misceláneo-Asistente de Pacientes ( perfil ancho)
• Vigilante
• Funcionario de Registros Médicos.
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Además, en el cálculo del costo de la estancia, se incluyen los gastos de materiales y
suministros, costos de transportes, gastos de mantenimiento, los gastos de depreciación de los
bienes muebles y del inmueble. Debe agregarse el costo de la inversión inicial por remodelación,
monto que será distribuido durante el tiempo de vida útil estimado para el edificio. Es de suponer
que los pacientes se mantienen un período de franca recuperación y convalecencia y que no
ameritan más que excepcionalmente exámenes de gabinete, en cuyo caso serían indicados por el
médico tratante en el Hospital. Los controles de laboratorio se realizarán según el tipo de
antibiótico y según la co-morbilidad de cada paciente, pero se parte de que las Guías recomiendan
al menos un hemograma por paciente y una medición de creatinina en sangre por semana, que pasa
a dos en caso de uso de aminoglucósidos.(Ver anexo 6)
Etapa II- Revisión de recetas de antibióticos intravenosos
Para esta etapa se efectuó la revisión de recetas otorgadas por el Servicio de Farmacia mediante el
sistema Unidosis4 y por medio del registro de medicamentos de uso restringido. Esta revisión se
efectuó manualmente dado que la Dirección de Farmacia no contaba con la información
computarizada por pérdida de la base de datos. La primera decisión de discriminación de la
muestra partió del supuesto de que los pacientes a atender en la UCM no serían niños ni mujeres
grávidas, por lo que no se tomaron en cuenta las recetas de Unidosis de los Servicios de
Ginecobstetricia y Pediatría. La muestra revisada fue de 217 recetas (correspondiente a 89
pacientes) que fueron prescritas en dos semanas diferentes del año 2001: del 30 de julio al 5 de
agosto y del 17 al 23 de setiembre.
En esta etapa se logra identificar los Servicios Finales relacionados con el 25 uso de
antibióticos intravenosos en adultos: Medicina-Infectología, Cirugía, Urología, Oncología,
Recuperación y la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Posteriormente se tomó la decisión de no
incluir las recetas de estos dos últimos Servicios; los pacientes usuarios de la UCI son de alto
riesgo porque presentan condiciones de suma gravedad y los pacientes del Servicio de
Recuperación generalmente reciben sólo una o dos dosis de antibióticos intravenosos como
prevención post-quirúrgica y tienen egreso a muy corto plazo. Por lo anterior se considera que los
pacientes de estos Servicios no son candidatos idóneos a usar la UCM (por lo menos en esa etapa
de su evolución). La cantidad de 89 pacientes mencionados disminuyó a 56 por la eliminación de
estos Servicios.
Etapa III- Revisión de expedientes según recetas
De los 56 expedientes en lista se pudo localizar físicamente sólo 37. La revisión consistió en
registrar edad, género, tipo de asegurado, procedencia, fecha y diagnósticos de ingreso y de
4 Sistema de distribución de medicamentos para 24 horas de tratamiento. Entrevista Dra. Ivette AguileraBarquero, Directora de Farmacia, Hospital Monseñor Sanabria.
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egreso, Servicio, número de estancias, evolución del padecimiento, exámenes y tratamientos
recibidos. Esta labor permitió identificar 15 expedientes que pertenecían a pacientes tipo 3 y 4
según la Clasificación de Cuidados de Enfermería (CCSS, 1990) (anexo 7), que los hace
candidatos a estancia en una UCM y permite la comparabilidad con las estancias en el escenario
hospitalario. (Estos constituyen los primeros 15 expedientes de la muestra total que sería
completada posteriormente con 65 expedientes provenientes de la cuarta etapa.).
La revisión de esta primera muestra de expedientes permitió discriminar los tipos de
diagnóstico que se encontraron con mayor frecuencia asociados a la prescripción de antibióticos
intravenosos y cuya evolución en los pacientes de la muestra fue de baja complejidad. Estos son:
infección de tejidos blandos, absceso, celulitis, infección de tracto urinario, pielonefritis,
prostatitis, mordedura de perro, accidente ofídico sin envenenamiento, orquiepididimitis y
osteomielitis. Con el detalle de los diagnósticos y sus códigos, según la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE-10) se consultó la base de datos en la Oficina de Bioestadística. Esto aportó
alguna evidencia de la frecuencia con que los niños son ingresados al HMS por cuadros de
infecciones en la piel, y por esto se decidió no excluir de la muestra a los niños mayores de 6 años,
que cumplieran con los criterios de selección.
Etapa IV- Revisión de expedientes según diagnósticos seleccionados
La muestra de expedientes se completó utilizando el siguiente criterio: paciente mayor de 6 años
que presentara como diagnóstico de egreso alguno de los seleccionados, que se identificara como
paciente tipo III y IV según la Clasificación de Cuidados de Enfermería y que su fecha de egreso
coincidiera con una de seis semanas establecidas al azar a lo largo de seis meses del año 2001.
La muestra quedó conformada por 63 expedientes de los que se registró el mismo tipo de datos
revisados en los primeros 15 expedientes. De esta manera se pudo consolidar la base de datos que
contiene información de 78 pacientes en total43. (Ver anexo 8) En esta 43 La muestra mínima
estadísticamente representativa es de 70 expedientes, de acuerdo a recomendación de la Lic. Ana
Lorena Solís. G, profesional en Estadística, Depto. Compras de Servicios , CCSS 27 muestra final,
sólo 4 expedientes de pacientes pediátricos mayores de 6 años, coincidieron con las fechas de
selección.
3.3 Estimación de la demanda
Estimación de la demanda, dotación de camas y recurso humano para antibiótico terapia
intravenosa en la UCM
Como se ha mencionado, los dos criterios de mayor peso en la decisión de referir al
paciente a la UCM para antibiótico terapia intravenosa son la condición clínica de poco riesgo y la
procedencia de lugares alejados con relación al Hospital. El criterio de baja condición
socioeconómica no va a ser utilizado para estimar la demanda por la falta de datos veraces sobre la
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proporción de pobres entre la población adscrita al Hospital Monseñor Sanabria (en la revisión de
expedientes de la muestra, la única característica que podría ayudar indirectamente a conocer sobre
la condición socioeconómica de los pacientes es el código de asegurado).
Según la Oficina de Bioestadística del Hospital, de los 16803 egresos del año 2001, 6807
(40.5%) no proceden de las cercanías del Hospital Monseñor Sanabria, sin embargo en la muestra
seleccionada al azar, este grupo representa el 61.5 % de los egresos. Utilizando este último dato a
efecto de estimar la demanda de antibiótico terapia intravenosa, se espera que el 61.5 % de los
pacientes con diagnóstico seleccionado, califiquen a la UCM dada su procedencia. La muestra de
pacientes en tratamiento con antibiótico intravenoso por diagnóstico seleccionado, en las 8
semanas de estudio, dio como resultado 78 pacientes, lo que da un promedio de 9.75 pacientes por
semana. Si el 61.5 % de ellos reside fuera del Cantón Central, significa que, cada semana seis
pacientes reunirán criterios de procedencia, de diagnóstico y condición clínica, para recibir
tratamiento con antibiótico intravenoso en la UCM.
Antes de establecer la dotación mínima de camas es importante hacer una aclaración sobre
el índice de ocupación deseado en la UCM. En el diseño de esta Unidad se ha establecido una
dinámica de comunicación ágil entre el personal de los servicios de hospitalización y el personal
de la UCM. Esto permite que en menos de un día se dé el reemplazo de un egreso, para mantener
un índice de ocupación del 100 %. Esta última decisión, que implica no tener ociosidad en el uso
de las camas, se justifica en el hecho de que la UCM no es un servicio final; en realidad funciona
como un servicio de apoyo para derivar pacientes de hospitalización y el egreso (producto final) es
firmado por el médico del Servicio que lo refirió. Para calcular el número de camas mínimo en la
UCM, se debe considerar que la estancia media ponderada de los pacientes de la muestra es de
9.46 días, por lo que serán necesarias 9 camas5 para que cada paciente pueda cumplir su tiempo de
tratamiento. Un servicio de internamiento con 9 camas para pacientes que ameritan aplicación de
tratamiento intravenoso y cuidados mínimos, puede ser atendido por una Enfermera Profesional,
una Auxiliar de Enfermería y un Asistente de Pacientes, según lo estipulado por el Manual de
Funciones y las Normas de Dotación de Recursos de Enfermería.
Estimación de la demanda y dotación de camas en la UCM para otros usos
Considerando que el edificio que albergaría a la UCM tiene el espacio disponible para una
cantidad mayor de camas, se decidió investigar otras posibilidades de uso. Para esto se consultó a
médicos de las diferentes especialidades que el Hospital ofrece. El Dr. Mario Rivera6, Jefe del
Servicio de Cirugía del Hospital, plantea la utilidad de tener camas adicionales con pacientes de
5 Una cama* 365 días * una estancia media / 9.46 días = 365/9.46= 38.58 egresos/ cama / año, 5.99pacientes por semana * 52 semanas/ año = 312 pacientes al año, 312 pacientes al año / 38.58 egresos/ cama/año = 8.1 camas ˜ 9 camas (dotación mínima)
6 Entrevista con el Dr, Mario Rivera, 25 de febrero 2002
Documento de Trabajo MESM–010–2003 11
zonas muy alejadas que actualmente se ingresan en el Hospital Monseñor Sanabria para asistir a
quimioterapia y radioterapia diaria en el Hospital México. En este uso, la UCM se asemeja a un
servicio de hotelería o camas excedentes de hospital. Para radioterapia los pacientes deben
permanecer hasta por seis semanas internados, son movilizados diariamente al Hospital México y
deben estar relativamente aislados por la radiación que generan. En quimioterapia la mayoría de
los pacientes permanece internado tres días a la semana, dos veces por mes, por seis meses.
El Dr. Rivera indica que en el Hospital Monseñor Sanabria se ingresan mensualmente 10
pacientes para radioterapia y de 10 a 15 para quimioterapia. En la estimación de esta demanda se
decidió utilizar el dato de los egresos del año 2001,según el cual hubo 21 egresos por radioterapia
y 58 por quimioterapia. Si se desea calcular el número de camas mínimo que satisfaga esta
demanda en la UCM, se debe considerar que la estancia media de pacientes en quimioterapia es de
3 días, por lo que será necesaria al menos 1 cama7 para que cada paciente pueda cumplir su
tiempo de tratamiento. En el caso de radioterapia la estancia media es de 42 días por lo que deberá
disponerse de al menos 3 camas8.
Si se decidiera dar a la UCM un uso mixto, con pacientes de antibiótico terapia
intravenosa, quimioterapia, y radioterapia se necesitarían 13 camas.
El Dr. Ronald Blum Peña9, urólogo del HMS, piensa que la UCM podría servir para atender a los
pacientes de zonas alejadas que se realizan cirugías urológicas ambulatorias. En principio la
calificación de ambulatoria significa que el paciente no se ingresa al hospital pero en estos casos,
por su procedencia, es preferible que permanezcan al menos 24 horas bajo observación. Según el
especialista consultado, esta labor puede ser realizada por una enfermera. Urología realiza de dos a
tres cirugías programadas por día cada martes y jueves. Esto significa que habría pacientes de
Urología en la UCM de martes a miércoles y de jueves a viernes, en cada semana. Los urólogos
realizan aproximadamente 312 cirugías ambulatorias por año. Aplicando el criterio de la
procedencia de los egresos del año 2001, es esperable que el 40.5 % de los pacientes de cirugía
ambulatoria requieran internarse en la UCM lo que representa aproximadamente 127 candidatos
por año.
Estos pacientes requieren una cama en la UCM para su uso exclusivo por dos razones: 1)
el riesgo de sobre infección que tiene un paciente es mayor si acaba de ser sometido a una cirugía
y se le debe garantizar las condiciones de asepsia ideales para prevenir infecciones intra
hospitalarias. Esto incluye la preparación de la cama, que es un procedimiento que puede demorar
7 Quimioterapia :Una cama* 365 días * una estancia media / 3 días = 365/3 = 121.6 pacientes/ cama/ año,58 pacientes al año / 121.6 egresos/ cama/ año = 0.476 cama ˜ 1 cama (dotación mínima)
8 Radioterapia: Una cama* 365 días * una estancia media / 42 días = 365/42 = 8.7 egresos/ cama/ año, 21pacientes al año / 8.7 egresos/ cama/ año = 2.4 camas ˜ 3 camas (dotación mínima)
9 Entrevista Dr. Ronald Blum Peña, 25 de febrero 2002.
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el ingreso, en caso de que no se cuente con camas sustitutas. 2) La rotación de cama en la UCM
para antibiótico terapia iv, radioterapia y quimioterapia (9.46, 42 y 3 días respectivamente) es muy
diferente a la de los pacientes que internaría Urología (1 día). Con la dotación previa de 13 camas
no se puede asegurar que habrá una cama disponible para el paciente urológico en el momento que
la requiera.
Una sola cama10 adicional en la UCM sería suficiente para satisfacer casi toda la demanda
de post operatorios de Urología, si se aplicara una medida de coordinación: al momento de
programar a los pacientes para la cirugía ambulatoria, considerar el lugar de procedencia de cada
uno, de manera que en lo posible los pacientes de zonas alejadas queden distribuidos en diferentes
días. 49 Urología: Una cama* 365 días * una estancia media / 1 día = 365/1 = 365 egresos/ cama/
año, 127 pacientes al año / 365 egresos/ cama/ año = 0, 35 cama ˜ 1 cama (dotación mínima) 31
4. RESULTADOS
4.1 Análisis de la demanda
El primer paso en la definición de la posible demanda para antibiótico terapia intravenosa se hizo
por medio de la revisión de recetas Unidosis y del registro de medicamentos de uso restringido,
que permitió conocer cuáles servicios finales usaban con más frecuencia los antibióticos
intravenosos. La convención de excluir las recetas de pacientes de la UCI y de Recuperación,
redujo las recetas de 89 a 56. El siguiente cuadro resume la distribución de recetas por Servicio
que se obtuvo de esta primera revisión.
TABLA NO.2: PACIENTES EN TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICO INTRAVENOSO SEGÚN SERVICIO* Y
SEMANA DE LA RECETA
Tanto el número total de recetas por semana como la distribución de recetas por servicio
se mantiene similar en las dos semanas. Cirugía fue el Servicio que más casos 33 aportó en esta
10 Urología: Una cama* 365 días * una estancia media / 1 día = 365/1 = 365 egresos/ cama/ año,127 pacientes al año / 365 egresos/ cama/ año = 0, 35 cama ˜ 1 cama (dotación mínima).
Documento de Trabajo MESM–010–2003 13
primera aproximación de la muestra con 17 de 30 pacientes y 15 de 26 pacientes en las dos
semanas revisadas. En términos relativos, Cirugía contribuyó con el 57 % de los casos. De las 56
recetas correspondientes a igual número de pacientes, se pudo localizar 37 expedientes. A través
de la revisión de éstos, se logró identificar en 15 expedientes los diagnósticos de menor
complejidad más frecuentemente relacionados con el uso de antibióticos intravenosos en adultos.
Con ayuda de las listas de egresos de la Oficina de Bioestadística, se completó una muestra de 78
expedientes. Para establecer la demanda interesaba conocer el comportamiento del número de
casos por semana y de la estancia promedio en las 8 diferentes semanas, información que se
muestra a continuación.
TABLA NO.3: DISTRIBUCIÓN DE EXPEDIENTES SEGÚN SEMANA Y ESTANCIAPROMEDIO HMS - 2001
La tabla 3 presenta la distribución de la muestra total por semanas. Se confirma que se
revisó una proporción significativa de los expedientes de cada semana. En los 78 expedientes
revisados, el 55.13 % correspondió a mujeres y el 44.87 % a hombres (Ver Anexo 8) El total de
días de estancia fue de 738. Entre semanas hubo diferencias significativas en cantidad de días de
estancia, con un recorrido de 116 casos entre la semana del 12 al 18 de marzo (34) y la semana del
2 al 8 de abril (150) Las estancias promedio por semana presentaron un recorrido de 8.52 días
entre la mayor y la menor. No sorprende esta variabilidad por la cantidad elementos involucrados:
78 pacientes de 4 grandes Servicios con 10 diagnósticos diferentes, en 8 semanas del año. Para
obtener un dato resumen significativo se decidió calcular la estancia media ponderada de todos los
pacientes que resultó ser 9.46 días por paciente de la muestra. Como dato de ubicación, la duración
promedio de la antibiótico terapia en adultos, según la literatura (Williams, 1997) es de 12 a 14
días.
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Con la intención de establecer la posible demanda por Servicio para antibiótico terapia
intravenosa en la UCM, fue necesario conocer la proporción de pacientes que provenían de cada
uno de las cuatro Servicios incluidos en la muestra lo que se observa en el Gráfico 1
Este gráfico describe visualmente la composición de la muestra, según Servicio, con 60.3
% de pacientes de Medicina y 32.1 % de Cirugía. Sirve esto para remarcar cuáles son los Servicios
que atienden más frecuentemente a pacientes con algunas de los diez diagnósticos seleccionados y
que ameritan antibióticos intravenosos. La demanda por una terapia de antibióticos intravenosos
puede variar de un Servicio a otro en virtud de las diferentes patologías que cada uno maneja.
Dentro de un mismo Servicio puede haber variaciones en la demanda a lo largo del año,
relacionadas o no con factores epidemiológicos, como la estacionalidad. Para conocer estas
variaciones se construyó el cuadro siguiente.
TABLA NO.4: PACIENTES DE DIAGNÓSTICO SELECCIONADO* EN TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOINTRAVENOSO SEGÚN SERVICIO** Y SEMANA DE EGRESO O RECETA HMS - 2001.
La
Documento de Trabajo MESM–010–2003 15
Tabla 4 muestra la distribución de los pacientes, por Servicio y por semana de egreso (o de
receta en el caso de agosto y setiembre). Permite observar la presentación de sujetos para
antibiótico terapia intravenosa por los diez diagnósticos seleccionados, a lo 36 largo del año, según
Servicio. Se observa que el comportamiento en Cirugía (r=4) varía menos que en Medicina (r=11).
Finalmente, para estimar la demanda y la dotación de camas, es necesario conocer los indicadores
de uso de hospitalización, entre ellos, la estancia media de los pacientes en antibiótico terapia
intravenosa. Al presentarla en la Tabla 5 según Servicio, se facilita la comparación contra los datos
del SIG.
TABLA NO.5: DISTRIBUCIÓN DE EXPEDIENTES SEGÚN SERVICIO Y ESTANCIA MEDIA HMS - 2001
El peso de cada Servicio en la estancia media ponderada de la muestra (9.46), puede
entenderse mejor en la Tabla 5, al contrastarse con la estancia media de la muestra por Servicio.
En los pacientes provenientes de los Servicios de Cirugía y Medicina, se obtuvo una estancia
media mayor en 2.27 y 3.46 días respectivamente que las medias de estancia en esos Servicios,
según el SIG. Esto significa que los pacientes de antibiótico terapia intravenosa requieren estancias
más prolongadas que el paciente promedio en los Servicios de Medicina y Cirugía, razón de más
para buscar alternativas de mejor relación costoefectividad para el manejo de estos pacientes. Los
pocos casos de Ginecología (2) y Pediatría (4) demuestran una infrecuente presentación de
usuarios de antibióticos intravenosos en esos Servicios, por las condiciones clínicas consideradas,
en comparación con Medicina (47) y Cirugía (25). Los 37 seis casos de Pediatría y Ginecología
pudieron haber sido eliminados de la muestra, para contribuir a homologarla y así disminuir la
distorsión que genera el diferente tipo de paciente y la diferente estancia.
Al comparar la estancia media por Servicio según el SIG, se aprecia que el único grupo
cuya estancia media se comportó en forma similar en la muestra hospitalizada y en los registros
del SIG fue Pediatría. Parece que la UCM no contribuiría a mejorar la rotación de camas de
Pediatría, sin embargo por la baja representatividad de Pediatría en la muestra, esto no puede
afirmarse. Con relación a Ginecología, las dos pacientes que quedaron en la muestra presentaron
un comportamiento atípico con relación a la estancia que según el SIG maneja ese Servicio. La
Página 16
diferencia entre la estancia media en la muestra (13.5) y en el SIG (3.73), es de 9.77 días. De
nuevo, la escasa presencia de Ginecología en la muestra, impide llegar a conclusiones válidas.
4.2 Análisis del costo
La asignación presupuestaria de operaciones del año 2001 para el HMS y su distribución por los
niveles de atención (Hospitalización y Consulta Externa), está identificado en el cuadro siguiente.
En el presupuesto por convención institucional, los Servicios de Apoyo están incluidos
porcentualmente en ambos niveles. Es prudente indicar que, por decisión institucional, se excluye
de este dato presupuestario lo correspondiente a Servicio de la Deuda11 y el costo de los
materiales y suministros a cargo del Almacén General12 de la CCSS.
TABLA NO.6: PRESUPUESTO HMS - 2001
Al analizar la distribución de presupuesto por niveles para el año 2001, se observa que, del
total del presupuesto de operaciones, la atención de pacientes hospitalizados requirió el mayor
porcentaje de los recursos (62.6%), por lo consiguiente, el nivel de Consulta Externa absorbió la
diferencia (37.4%). Es un comportamiento de asignación que se ajusta a la normalidad en
hospitales de nuestro país. Por su parte, el nivel de Hospitalización distribuye el monto del
presupuesto entre los Servicios asignados. Por razones de interés para esta investigación se
analizarán los Servicios de Medicina, Cirugía, Ginecología y Pediatría básicamente, con el
siguiente detalle:
11 Se refiere al pago de amortizaciones e intereses de préstamos directos internos o externos, salarios(incluyendo el escolar) de períodos anteriores, cargas sociales efectivo y no efectivo de períodos anteriores,comisión por gastos de préstamo externo y bono en garantía de salario ( Manual Presupuesto CCSS-2002)12 Unidad institucional interna de compras que suministra productos medicinales y farmacéuticos a losCentros Médicos CCSS
Documento de Trabajo MESM–010–2003 17
TABLA NO.7: PRESUPUESTO TOTAL DE HOSPITALIZACIÓN
Y POR SERVICIOS HMS - 2001
Con base en lo que indica la tabla anterior se evidencia que el Servicio de Cirugía es el
que tiene el mayor costo anual (C.1 309 121 666.00) lo que representa el 40.1 % de los recursos
asignados a Hospitalización. Luego, con costos anuales menores, se observan los Servicios de
Medicina, Pediatría y Ginecología. Este último consumió la menor proporción de recursos (7.2 %)
entre los Servicios comparados en el año 2001. La ponderación de las estancias de los pacientes de
la muestra independientemente del Servicio que los atendió, permitió establecer nueve camas
como la dotación mínima para UCM dedicada a antibiótico terapia iv. Esta ponderación permite
comparar los indicadores de costo efectividad de la UCM con sus similares en el nivel de
hospitalización tal y como se detalla en el cuadro siguiente.
TABLA NO.8: RELACIÓN COSTO EFECTIVIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
Y UCM HOSPITAL
En lo que se refiere al indicador de Costo por Egreso, es el Servicio de Medicina el que
tiene el mayor costo ( C.323 849.74) y el Servicio de Ginecología en el que refleja el costo menor
de este indicador (C. 235 002.68).
Analizando el indicador Día-Cama-Ocupado, el mayor costo lo refleja el Servicio de
Pediatría (C.69 921.40) y el Servicio de Medicina es el que tiene el costo menor 40 (C.42.321.06)
En términos generales, para la hospitalización, se observa que el Servicio de Medicina en el que
tiene el indicador de mayor eficiencia valorando el Día-Cama-Ocupado.
Página 18
Por su parte, los indicadores que se observan para la UCM son evidentemente más baratos
que los costos de los servicios de hospitalización. Comparando el costo del D-C-O en la UCM (C
22 199.42), contra el mismo indicador para el Servicio de Medicina (C42.321.06), se concluye que
el costo para la UCM representa el 52 .45 % del costo en el Servicio de Medicina. Cuando se
compara el costo por egreso del Servicio de Medicina (C 323 849.74) contra el mismo indicador
en la UCM (C 210 040.67) se observa que en esta Unidad alcanza el 64.86 % del costo por egreso
en Medicina. Con relación al Servicio de Cirugía, el indicador de costo por día cama ocupado en la
UCM (C 22 199.42) alcanza el 35.28 % del costo en ese Servicio (C 62 917.37). En lo referente al
costo por egreso, en la UCM (C 210 040.67), representa el 70.56 % del mismo costo en Cirugía (C
297 662.95) Como se mencionó en la revisión de literatura, las evaluaciones económicas no debe
limitarse a la cuantificación de los recursos que se ahorran al aplicar una estrategia más eficiente
sino deberían emplearse para establecer el aumento esperado en la producción en la misma línea o
en las acciones alternativas, en búsqueda de mejorar el bienestar social. En la investigación que se
realiza, el aumento de eficiencia generado por la UCM se debe reflejar en un aumento de
producción en los Servicios de Medicina y Cirugía como que se traduzca en servicios más
oportunos para la población. En la Tabla 9 se cuantifica la demanda esperada según Servicio y los
indicadores básicos.
TABLA NO.9: ESTIMACIÓN DE LA DEMANDA PARA LA UCM 1 SEGÚN SERVICIO
En la muestra revisada el 60.3 % de los pacientes pertenecían al Servicio de Medicina. Por
lo tanto se espera que de los 312 egresos anuales de las UCM, 188 correspondan a pacientes de ese
Servicio, que con una estancia promedio de 11.11 días, representarán 2090 días cama ocupados
(D-C-O) Si el total de estancias de la UCM provenientes del Servicio de Medicina (2090) se valora
con el precio que tiene el Costo/ DC- O para Medicina (C.42 321.06) el costo anual de esas
estancias sería de C. 88 451 015.40 en tanto que en la UCM el costo anual sería de C. 46.396
787.80, lo que significaría un gasto evitado de C.42 054 227.60 (47.55%) para el Servicio de
Medicina, en pacientes de requieren el tratamiento de antibiótico terapia intravenosa por los
diagnósticos seleccionados.
Por otra parte en la muestra, el 32.1 % pertenecían al Servicio de Cirugía. Es esperable
que de los 312 egresos anuales de la UCM, 100 provengan de ese Servicio. La estancia promedio
Documento de Trabajo MESM–010–2003 19
para este grupo es de 7 días, por lo que alcanzarán 700 D-C-O .De la misma manera se puede
estimar el costo anual de manejar estos pacientes en el Servicio de Cirugía o en la UCM El costo
anual de los D-C-O en la UCM sería de C. 15 539 594.00 en tanto que en Cirugía alcanza un costo
de C 44 042 159.00. La diferencia a favor de la UCM (gasto evitado) es de C 28 502 565.00 lo que
en términos relativos representa el 64.7 % del costo en Cirugía. Considerando los costos anuales
evitados en Cirugía y Medicina, la suma asciende a C. 70 556 792.60. Como los costos de
inversión en edificio y equipo ascienden a C 36 379 000.0, aún si se construyera el edificio para la
UCM, la inversión se recuperaría en menos de siete meses.
Es evidente que estos datos provocarían un cambio en los indicadores actuales de los
Servicios de Hospitalización como lo muestra la Tabla 10.
TABLA NO.10: CAMBIO EN LOS INDICADORES DE HOSPITALIZACIÓN PORIMPLEMENTACIÓN DE LA UCM
El hecho de que los 188 pacientes de Medicina que ameritan antibiótico terapia
intravenosa presentan una estancia mayor que la media del Servicio, provocan que, al ser
trasladados a la UCM, la estancia media en Medicina disminuya de 7.65 a 7.34 días ( 4.05 %).
Estos 188 pacientes serán sustituidos por un número igual de nuevos ingresos que ameritan
hospitalización por cuadros agudos. El aumento en el índice de rotación permitirá tener 97 egresos
adicionales, manteniendo el mismo índice de ocupación (81.12 %) y la misma dotación de camas
(59). Este aumento potencial de los egresos representa el valor agregado de la UCM para el
Servicio de Medicina. Si los 100 pacientes de Cirugía que ameritarían antibiótico terapia
intravenosa se trasladaran a la UCM la estancia media del Servicio disminuiría de 4.73 a 4.67.
Estos 100 pacientes podrán ser sustituidos por igual número de ingresos y el aumento en el
índice de rotación posibilitará tener 149 egresos adicionales en el Servicio, manteniendo el mismo
número de camas (87) e igual índice de ocupación (66.18 %) Los índices de ocupación para ambos
Servicios son datos promedios anuales lo que podría interpretarse como bajos con relación a los
índices ocupacionales que establece la Organización Panamericana de la Salud para hospitales con
camas de pacientes agudos1357. En la práctica diaria la disponibilidad de camas presenta un
déficit según lo indican los médicos Jefes de estos Servicios. Esta diferencia de resultados debe ser 13 Entrevista Lic. Rodolfo Madrigal, Jefe Departamento Estadísticas de Salud, CCSS, 10 de abril-2002.
Página 20
objeto de un estudio posterior sobre adecuación de la estancia que permita encontrar las razones de
la ineficiencia.
4.3 Análisis de sensibilidad
Habiéndose indicado que existen tres posibles escenarios o alternativas para el funcionamiento de
la UCM y con el propósito de encontrar la mejor relación costo/ efectividad, en el siguiente cuadro
se pretende realizar un análisis que permita comparar los índices de decisión en los Servicio de
Medicina, Cirugía, Ginecología y Pediatría contra los mismos índices en la UCM. Se mantienen
como índices de decisión el costo unitario por egreso y el costo por día-cama-ocupado como las
unidades de medida más apropiadas para hacer la comparación desde la visión de costos.
TABLA NO.11: RELACIÓN COSTO/EFECTIVIDAD. SERVICIOS DE HOSITALIZACIÓN Y LA UCM (TRESPOSIBLES DEMANDAS)
Habiendo establecido el número de 9 camas como el necesario para antibiótico terapia
intravenosa en la UCM-D1 ( ítem 3.3.1), para 312 egresos se obtiene un costo unitario por egreso
de C. 210 040.67. Las estancias correspondientes a esos egresos son 2952 con un costo unitario
por estancia de C.22 199.42. Al sensibilizar la variable egresos, incluyendo los pacientes de
quimioterapia y radioterapia (ítem 3.3.2) se construyen las opciones UCMD2 (4 camas y 78
pacientes adicionales). Si se incluyen los pacientes de urología (item 3.3.2) se crea la UCM-D3
(con 1 cama y 127 pacientes adicionales) Las opciones UCMD2 y UCM-D3 tienen un costo por
día cama ocupado (C. 18 268.08 y C. 18 031.86 respectivamente) menor que la UCM-D1 (C. 22
199.42), lo que significa que son opciones más eficientes en la medida que puedan establecerse.
Adicional a la eficiencia de los costos para el Hospital Monseñor Sanabria, se puede suponer la
existencia de un beneficio no cuantificado para el paciente. Con personas que ameritan antibiótico
terapia iv, el personal de salud tiene como expectativa que cada uno va a permanecer internado
más tiempo que el habitual en los servicios de hospitalización. Por estar más tiempo en contacto se
facilita el desarrollo de vínculos afectivos en forma recíproca entre pacientes y funcionarios, lo
que beneficia a ambos pero en mayor medida al enfermo. La UCM estaría ofreciendo a los
Documento de Trabajo MESM–010–2003 21
pacientes, un sistema de atención con mayor comodidad, oportuno y más personalizado lo que se
traduce en mejora de la calidad de servicios.
6. CONCLUSIONES
• La UCM es una opción costo-efectiva para la administración de antibiótico terapia intravenosa
en pacientes de Cirugía y Medicina adscritos al Hospital Monseñor Sanabria, de zonas alejadas y
por diagnóstico seleccionado. Resulta ser ¢20,121.64 más barato el costo por día cama en la UCM
que en el Servicio de Medicina y ¢40,717.95 menos que en el Servicio de Cirugía.
• En pacientes de los Servicios de Ginecología y Pediatría, no se puede afirmar lo anterior por su
escasa representatividad en la muestra. Para ello sería necesario un estudio posterior de estos
Servicios que permita responder la pregunta de investigación. La excepción fue un paciente en
que, por un hallazgo fortuito, la hospitalización se extendió mucho más allá de lo habitual.
• Si la UCM se convierte en una unidad mixta, que además atienda pacientes de Quimioterapia,
Radioterapia y Urología, desde la perspectiva económica del Hospital, mejora aún más como
opción ante la hospitalización convencional.
• Aún si se tuviera que construir el edificio para la UCM, el costo de la inversión (C31 455
000.00 en edificio y C 4 924 000.00 en equipo) se recuperaría en menos de siete meses de
funcionamiento de la UCM.
7. RECOMENDACIONES
• Luego de iniciar sus labores, en un período de seis meses deberá efectuarse una evaluación para
determinar si las estimaciones de demanda y dotación de camas se ajustan al funcionamiento de la
UCM. Para esta evaluación, desde un inicio deberá llevarse registro de los datos pertinentes y así
conocer las características de la población atendida en la UCM-edad, sexo, procedencia, código de
asegurado, Servicio que refiere, número de estancias en el Hospital, número de estancias en la
UCM, diagnósticos de egreso, descripción de complicaciones. Con estos datos se podrá calcular
los estadísticos descriptivos demográficos, la estancia media ponderada y calcular los indicadores
de gestión como día-cama-ocupado, giro cama, índice de ocupación, según tipo de paciente
(antibiótico terapia iv, quimioterapia, radioterapia, post operatorio de Urología, etc) y Servicio, de
acuerdo al uso que se defina. La explicación a la diferencia entre el índice de ocupación estimado
para la UCM (100 %) y el que se observe, debe buscarse en primera instancia, en el posible
incumplimiento de la dinámica de relación entre funcionarios de Hospitalización y los de la UCM,
Página 22
que impida el reemplazo del egreso en menos de un día. La diferencia también podría deberse a
errores en la estimación de la demanda ( sobreestimación y sub-estimación) en cuyo caso será
necesario efectuar los ajustes pertinentes en el número de camas.
• La evaluación de los indicadores de rendimiento hospitalario debe efectuarse en forma paralela
a la evaluación de la UCM. Al establecerse esta unidad, se espera 48 que mejore el uso de las
camas de los Servicios de Hospitalización y aumente la oportunidad de atención para pacientes
agudos.
• El intervalo necesario para la preparación aséptica de la cama, puede acortarse si se tiene dos o
tres camas de sustitución. Esta recomendación técnica es válida aunque no fue incluido en los
costos de operación.
• Corresponderá a cada Servicio definir los protocolos de referencia de sus pacientes a la UCM.
Siguiendo los lineamientos que se han planteado en este documento.
• Es conveniente que se valore la posibilidad de incorporación de familiares en los cuidados del
paciente, especialmente en la etapa de preparación del alta con el propósito de que la transición
entre la UCM y el hogar se dé en forma satisfactoria • La UCM no debe competir con el servicio
ambulatorio que actualmente brinda la Unidad de Cuidados Infectológicos en el Hospital
Monseñor Sanabria por lo que se debe valorar la posibilidad de trasladar la prestación ambulatoria
a la UCM, con el fin de evitar la duplicidad y la ineficiencia en el uso de los recursos.
• Esnecesario que el Comité de Farmacoterapia institucional revise las Normas de Medicamentos
de Uso Restringido para que en un futuro, los hospitales y áreas de salud, puedan brindar atención
domiciliar en pacientes que ameritan antibióticos intravenosos.
• Conservando sus características de Servicio de Apoyo, en el menor tiempo posible es
conveniente independizar el presupuesto de operaciones para la UCM, de manera que se permita
registrar por separado los costos por atención de sus pacientes. Así tendría la plataforma de costos
formal para efectuar comparaciones por series de tiempo. Debe quedar incluido en los cuadros del
SIG.
• Tomando en cuenta el apoyo que la Dirección y la Administración del Hospital Monseñor
Sanabria han expresado a favor de este proyecto (anexo 17), así como el interés manifestado por
los Jefes de Servicio, se considera que en este momento existe la viabilidad política necesaria y se
sugiere que se aproveche la coyuntura actual para agilizar el proceso de creación de la UCM. 49
Documento de Trabajo MESM–010–2003 23
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Página 26
ANEXOS
Documento de Trabajo MESM–010–2003 27
ANEXO 1
TERMINOLOGÍA CLÍNICA
• Absceso cutáneo: colecciones localizadas de pus que provocan hinchazón fluctuante del tejido
blando, rodeada de eritema. Algunos rasgos asociados de forma variable son celulitis local,
linfagitis, linfadenopatía regional, fiebre y leucocitosis. Estos abscesos suelen seguir a un daño
cutáneo menor. Los microorganismos que se aíslan a partir de los abscesos cutáneos son,
típicamente, las bacterias habituales en la piel de la zona afectada.
• Celulitis: inflamación aguda, difusa, externa de la piel y tejidos subcutáneo caracterizado por
eritema, edema y calor local, frecuentemente con linfagitis y linfadenopatía regional, sin
supuración. A menudo una alteración cutánea (trauma, úlcera, dermatitis, tiña pedis) precede a la
infección. La causa más frecuente de la celulitis son bacterias como Streptococcus pyogenes y
Staphylococus aureus . En los casos de mordeduras de animales, como perros y serpientes, se
pueden presentar celulitis por otro tipo de agentes microbianos.
• Accidente ofídico: Episodio de mordedura de serpiente. Existe la posibilidad de que la serpiente
haya mordido pero no inyecte veneno. Cuando no se produce envenenamiento o se trata de
serpiente no venenosa, el paciente debe recibir el tratamiento como herida punzante contaminada.
Si hay inyección del veneno se produce lesión tisular local, alteraciones de las células de la sangre,
defectos de coagulación, lesiones de los vasos sanguíneos, alteraciones de la resistencia vascular y
defectos neurológicos.
• Osteomielitis: infección del hueso, generalmente bacteriana pero que a veces es producida por
hongos o micobacterias. La bacteria puede viajar al hueso desde otro sitio del cuerpo, a través de
la sangre por bacteremia, procedente de la supuración de las partes blandas adyacentes (por
ejemplo, de una úlcera cutánea) o por trauma que permita la llegada directa de las bacterias al
hueso (por ejemplo fracturas).
• Pielonefritis bacteriana aguda: infección piógena aguda, a menudo bilateral, del riñón, que
suele producirse por vía ascendente desde las vías urinarias inferiores. La obstrucción (estenosis,
cálculos, tumores, hipertrofia prostática, vejiga neurogénica) predispone a la infección. Otros
factores de riesgo son: el antecedente de instrumentación o sonda vesical permanente. Escherichia
coli es la bacteria mas
frecuente y se presenta en alrededor del 85% de las infecciones no complicadas. El cuadro clínico
se caracteriza por escalofríos, fiebre, dolor en el flanco, náuseas y vómito.
Página 28
• Infección del tracto urinario inferior : incluye infecciones bacterianas al nivel de uretra
(uretritis), vejiga (cistitis) y próstata (prostatitis) • Orquiepididimitis bacteriana aguda: infección
de epidídimo y de testículos con edema, induración e hipersensibilidad local. La mayoría de los
casos en varones mayores de 35 años se debe a Neisserea gonorrhoeae o Clamidia trachomatis y
son de transmisión sexual. El cuadro recidivante generalmente es secundario a una uretritis o
prostatitis crónica.
ANEXO 2
EGRESOS POR DIAGNÓSTICOS SELECCIONADOS
HOSPITAL MONSEÑOR SANABRIA – 2001
Documento de Trabajo MESM–010–2003 29
ANEXO 3 : LISTA DE PRECIOS MEDICAMENTOS
ANEXO 4: PRECIO POR EXAMEN DE LABORATORIO CLÍNICO - HOSPITAL MONSEÑ
OR SANABRIA – 2001 SEGÚN REACTIVOS UTILIZADOS
Página 30
ANEXO 5
ESTIMACIÓN DEL COSTO EN MEDICAMENTOS
PARA PACIENTES EN ANTIBIÓTICO TERAPIA INTRAVENOSA
(COSTO POR PACIENTE)
ANEXO 6
ESTIMACIÓN DEL COSTO EN EXÁMENES DE LABORATORIO
PARA PACIENTES EN ANTIBIÓTICO TERAPIA INTRAVENOSA
(COSTO POR PACIENTE)
ANEXO 7
CATEGORIZACIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS14
Esta categorización se hizo tomando en cuenta los criterios de: condición del paciente y grado de
dependencia del personal de enfermería para llenar sus necesidades básicas.
Paciente Grado I:
Es un paciente grave, con alto riesgo de perder la vida o de complicarse, que requiere de atención
profesional y casi siempre de tecnología altamente especializada, para su mantenimiento vital.
Requiere atención integral e intensiva de enfermería ya que no es capaz de llenar sus necesidades
básicas: Alimentación, higiene, movilización, comodidad y otras. Sus actividades son rígidamente
14 FUENTE: Normas de dotación de recursos humanos de enfermería, CCSS, Sección deEnfermería, CCSS, Ministerio de Salud Colegio de Enfermeras, OPS:, 1990.
Documento de Trabajo MESM–010–2003 31
controladas. Se incluyen en esta categoría al enfermo mental con desviación pronunciada de las
normas aceptables de comportamiento.
Paciente Grado II:
Paciente moderadamente grave. Los síntomas y signos de gravedad extrema han desaparecido o no
se han presentado. Sus actividades son parcialmente controladas y asistidas. Es capaz de llenar una
o alguna de sus necesidades básicas. Requiere observación, tratamiento y cuidados de enfermería
constantes. El enfermo mental exhibe desviación moderada de las normas de comportamiento.
Paciente Grado III:
Paciente que se encuentra en fase de convalecencia. Es capaz de satisfacer por sí mismo la
mayoría de sus necesidades básicas, requiriendo ayuda para realizar algunas de sus actividades.
Necesita los servicios de diagnóstico o tratamiento que requieren observaciones y valoración
continua de los profesionales en ciencias de la salud. La atención de enfermería es moderada. En
esta fase se implementa la preparación del paciente y la familia para el auto cuidado en su hogar.
Paciente Grado IV:
Paciente en fase de franca recuperación de sus capacidades físicas o mentales. Es prácticamente
auto suficiente. Requiere atención y observación de enfermería mínima, para sus cuidados. La
educación es continua para la recuperación y conservación de su salud.
