DOCUMENTACIÓ CLÍNICA UD6 Prof. Imma Buiza · – Recull el problema de salut del pacient i els antecedents. D. EVOLUCIÓ – Conté els canvis significatius en la situació del

DOCUMENTACIÓ CLÍNICA

UD6

Prof. Imma Buiza

C1. OPERACIONS ADMINISTRATIVES I DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA UD5. DOCUMENTACIÓ CLÍNICA

2

1. INTRODUCCIÓ

DOCUMENTACIÓ CLÍNICA

Documentació referida a l’atenció sanitària al pacient.

La més important és la que forma la història clínica (HC): conjunt de documents on es recull la

informació relacionada la situació i evolució clínica del pacient al llarg de l’atenció sanitària.

HISTÒRIA CLÍNICA (HC)

La Llei 41/2002 regula l’autonomia del pacient i dels drets les obligacions en matèria

d’informació i documentació clínica a l’Estat Espanyol.

A Catalunya tot el que fa referència a la HC ho trobem a la Llei 21/2000 de 29 de desembre.

Funcions de la HC:

CLÍNICA O ASSISTENCIAL Conté les dades per al diagnòstic, tractament i seguiment de l’evolució del pacient.

Facilita la transmissió d’informació entre professionals.

DOCENT És una base de dades que facilita la formació inicial i continuada dels professionals

sanitaris. Permet millorar l’assistència de pacients de casos semblants.

INVESTIGADORA Proporciona moltes dades per als estudis mèdics i sanitaris, epidemiològics,...

GESTIÓ I QUALITAT SANITÀRIA De gran utilitat per a l’avaluació de la qualitat de l’atenció, així com la planificació i la

gestió de recursos sanitaris

JURÍDIC I LEGAL Mostra el procés d’atenció. Pot ser clau en reclamacions,...

• Característiques de la HC

1. Cada pacient ha de tenir una HC única (en cada centre sanitari). Tots els documents

s’han d’emmagatzemar en un únic expedient.

2. S’ha d’arxivar de forma segura però facilitant-ne l’accés als que legalment ho puguin

fer, evitant-ne la destrucció o pèrdua accidental.

3. Ha de permetre la identificació dels professionals que intervenen en els processos

assistencials i la informació que conté ha de ser veraç

4. És privada (només hi tindran accés el pacient i els professionals que l’atenen) i

confidencial (és obligació del personal sanitari guardar el secret professional).

• IDENTIFICADOR

1. S’usa per evitar duplicitats i confusions en la HC.

2. Apareix en la història clínica i en els seus documents.


3

3. Sol ser un número seqüencial generat pel sistema informàtic.

4. A vegades s’usen altres identificadors com:

• DNI

• Número TSI

• Combinacions de xifres i lletres (data naixement i cognoms)

ACTIVITAT

1. Suposem que treballes en un hospital com a TCAI. Pots comentar a casa detalls de l’estat de

salut d’una persona del teu barri que està ingressada a la unitat en què estàs treballant?

2.HC HOSPITALÀRIA (HCH)

• És la més complexa, ja que recull la informació que es genera de l’atenció especialitzada del

pacient.

• Segons l’article 10 de la Llei 21/2000 a Catalunya, les HC hauran de contenir com a mínim:

• a) Dades d’identificació del malalt i de l’assistència:

• Nom i cognoms del malalt.

• Data de naixement.

• Sexe.

• Adreça habitual i telèfon, a l’efecte de localitzar-lo.

• Data d’assistència i d’ingrés, si escau.

• Indicació de la procedència, en cas de derivació des d’un altre centre assistencial.

• Servei o unitat en què es presta l’assistència, si escau.

• Número d’habitació i de llit, en cas d’ingrés.

• Metge responsable del malalt.

• Codi d’identificació personal contingut a la TSI.

• B)Dades clinicoassistencials:

• Antecedents familiars i personals fisiològics i patològics.

• Descripció de la malaltia o el problema de salut actual i motius successius de consulta.

• Procediments clínics emprats i llurs resultats, amb els dictàmens corresponents emesos en cas

de procediments o exàmens especialitzats, i també els fulls d’interconsulta.

• Fulls de curs clínic, en cas d’ingrés.

• Fulls de tractament mèdic.

• Full de consentiment informat si és pertinent.

c) Dades socials:

• Informe social, si s’escau.


4

CONSERVACIÓ DE LA HCH (Article 12)

• La història clínica s’ha de conservar com a mínim fins a vint anys després de la mort del

pacient. No obstant això, es poden seleccionar i destruir els documents que no són rellevants

per a l’assistència, transcorreguts deu anys des de l’última atenció al pacient.

• La documentació que sigui rellevant a efectes preventius, assistencials o epidemiològics, s’ha

de conservar durant tot el temps que calgui.

• En general els documents que consten a les HCH presenten l’estructura següent:

IDENTIFICACIÓ CENTRE HOSPITALARI (i de la unitat i el servei)

IDENTIFICACIÓ DEL PACIENT Núm HC, nom i cognoms, sexe, habitació, llit.

CONTINGUT DEL DOCUMENT Específic de cada document

IDENTIFICACIÓ DELS PROFESSIONALS Signatura

DATA DEL REGISTRE (en alguns casos, l’hora)

Per classificar els documents és útil diferenciar els documents mèdics dels d’infermeria

Contingut mínim de la HCH (Llei 41/2002)

1. Documentació relativa al full clínic i estadístic 9. Consentiment informat.

2. Autorització d’ingrés. 10. Informe d’anestèsia.

3. Informe d’urgència 11. Informe de quiròfan o de registre de part.

4. Anamnesi i exploració física. 12. Informe d’anatomia patològica.

5. Evolució. 13. Evolució i planificació de cures d’infermeria.

6. Ordres mèdiques. 14. Aplicació terapèutica d’infermeria.

7. Full d’interconsulta 15. Gràfic de constants.

8. Informes d’exploracions complementàries 16. Informe clínic d’alta.

A. FULL CLÍNIC ESTADÍSTIC

• Resum de les dades administratives i clíniques de l’episodi assistencial.

• Conté el conjunt mínim de dades (CMBD) a l’alta hospitalària.

Conjunt Mínim Bàsic de Dades (CMBD)

Registre que recull informació sobre la patologia atesa als centres sanitaris de Catalunya a

partir de les quals s’elabora un informe anual.

Permet:

A. Conèixer la patologia atesa i com evoluciona en el temps, les característiques de

l'atenció prestada i la distribució de l’activitat en el territori.


5

B. Analitzar comparativament l’activitat anual de la xarxa sanitària de Catalunya.

B. SOL·LICITUD D’INGRÉS

Imprescindible per ingressar al pacient.

El metge el sol·licita indicant-ne el motiu i el pacient accedeix signant-lo.

C. ANAMNESI I EXPLORACIÓ FÍSICA

– Recull les dades de l’entrevista inicial i les de l’exploració ordenades per òrgans i

sistemes.

– Sol incloure un diagnòstic provisional i un pla inicial de tractament.

– Recull el problema de salut del pacient i els antecedents.

D. EVOLUCIÓ

– Conté els canvis significatius en la situació del pacient, modificacions en el diagnòstic i

motius per al canvi del tractament, resultat de proves complementàries,...

– Les anotacions contenen la signatura del metge responsable i la data.

E. ORDRES MÈDIQUES o de tractament

Recull les indicacions terapèutiques prescrites pel metge: medicació, dieta o sèrums

intravenosos.

Conté dos apartats ben diferenciats:

• Tractament: inclou la medicació: dosi, freqüència i via d’administració, fluids i

dietes amb la data, l’hora de prescripció i signatura del metge.

• Petició i seguiment: registra les proves complementàries.

F. INFORMES D’EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES.

• Recullen els resultats rellevants d’aquestes proves.

• Poden ser de laboratori, anatomia patològica o citologia, d’imatge per al

diagnòstic, d’endoscòpies,...

G. FULL D’INTERCONSULTA

Conté la petició de consulta elaborada per un altre servei o unitat de l’hospital diferent

a la que està ingressat.

H. INFORME D’ANESTÈSIA

Recull la informació que proporciona l’anestesista durant la valoració, durant la

intervenció i a posteriori.


6

I. INFORME QUIRÚRGIC o REGISTRE DEL PART

Recull tota la informació de la operació o del part.

J. INFORME D’URGÈNCIES

• Resumeix l’assistència sanitària urgent que ha rebut el pacient.

• S’incorpora a la HC si el pacient és ingressat, sinó se sol arxivar a urgències.

K. INFORME D’ALTA

• Resumeix el procés assistencial un cop finalitzat. Conté:

• Identificació completa del pacient.

• Identificació de l’hospital, servei i metge responsable

• Procés assistencial: data i motiu de l’ingrés d’alta, resum de l’activitat, diagnòstic

principal i altres, procediments quirúrgics i/o obstètrics, altres procediments i

recomanacions terapèutiques.

L. DOCUMENT DE CONSENTIMENT INFORMAT

• És la conformitat lliure, voluntària i conscient d’un pacient, després de ser informat, per tal

que se li realitzi una actuació que afecta la seva salut.

• Sol ser verbal, però cal fer-se per escrit en:

– Intervencions quirúrgiques.

– Procediments diagnòstics i terapèutics invasors.

– Tractaments que suposen riscos per la salut.

• Està signat pel pacient o el seu representant legal.

M. DOCUMENT D’AUTORITZACIÓ D’INGRÉS

• Necessari per ingressar al pacient.

• El pacient autoritza l’hospitalització i la realització de mesures diagnòstiques i terapèutiques

habituals que no requereixin el consentiment informat exprés.

N. DOCUMENT D’ALTA VOLUNTÀRIA

• S’usa quan el pacient decideix abandonar l’hospital sense l’alta mèdica.

• El signa el pacient o el seu representant legal.

• El metge ha de signar que n’està assabentat.

2.2. DOCUMENTS D’INFERMERIA

• Els formalitzen els professionals d’infermeria.

• Reflecteixen l’assistència prestada per infermers/eres i auxiliars d’infermeria.

• Els més importants són:


7

A. VALORACIÓ D’INFERMERIA

S’hi recullen les dades de forma ordenada i completa de la valoració inicial d’infermeria organitzades

per necessitats humanes.

B. PLANIFICACIÓ DE CURES D’INFERMERIA I EVOLUCIÓ

Conté:

• El diagnòstic d’infermeria

• El pla de cures.

• La resposta a les cures.

• Incidències observades

C. APLICACIÓ TERAPÈUTICA D’INFERMERIA

Hi trobarem:

Dades del malalt

Administració de medicaments

Incidències

D. GRÀFICA DE CONSTANTS

S’hi registren tres cops al dia les constants vitals del pacient i altres dades útils per controlar-ne la

evolució.

E. INFORME D’INFERMERIA A L’ALTA

Recull:

La valoració de necessitats.

Diagnòstic d’infermeria.

Actuacions realitzades des d’infermeria.

Cures que necessita el pacient en abandonar l’hospital.

F. VALORACIÓ D’INFERMERIA

S’hi recullen les dades de forma ordenada i completa de la valoració inicial d’infermeria organitzades

per necessitats humanes.

ACTIVITATS

2. Investiga quines dades configuren el Conjunt Mínim de Dades Bàsiques.

3. Cita els documents de la HCH que han de ser signats pel pacient. Per què els ha de signar?


8

4. Cita el document de la història clínica d’infermeria al qual es refereix cada una de les

afirmacions següents:

• S’hi deixa constància que, per error, no s’ha administrat a un pacient un medicament

que el metge havia prescrit.

• S’hi indiquen les recomanacions de cures d’infermeria d’un pacient que abandona

l’hospital.

5. A l’hospital on treballes es troba un pacient que presenta les següents dades sobre constants

vitals:

En quin document es recullen diàriament aquestes dades? Realitza una representació gràfica

utilitzant la fulla de càlcul Excel. A més d’aquestes constants, comenta altres dades que també es

recullen en aquest document.

6. Estàs ingressat en un hospital, i tot i les recomanacions del metge, decideixes abandonar

l’hospital. Quin document hauràs d’emplenar? De quantes copies constarà?

3. HC EN ATENCIÓ PRIMÀRIA (HCAP)

Inclou la informació relativa a la salut d’un individu al llarg de la seva vida.

Està orientada per problemes de salut

Ha de reflectir l’atenció continuada.

Ha de contemplar les activitats de prevenció de malalties.

• Diferències entre la HCH i la HCAP

HCH HCAP

Objectiu Es centra en la malaltia Es centra en els problemes de salut

Orientació Al diagnòstic i tractament de la patologia Identificació i solució dels problemes de salut

Seguiment Recull dades de forma puntual Recull dades al llarg del temps


9

Activitats Enfocades a la curació Enfocades a la promoció de la salut i prevenció

de la malaltia

Entorn social Poca importància Gran importància

Relació metge-pacient Esporàdica contínua.

• Generalment s’arxiva en un sobre on hi consten:

– Identificació del CATSalut i CAP corresponent.

– Dades d’identificació del pacient

– Número d’història clínica i codis numèrics per a la localització en l’arxiu.

– Dates d’obertura i tancament.

• A l’interior del sobre hi trobarem:

– CARPETA INDIVIDUAL:

• Conté la resta dels documents.

• A la portada hi ha les dades del pacient.

– FULLS DE BIOGRAFIA SANITÀRIA O DADES GENERALS.

• Recullen antecedents familiars, i personals, intervencions quirúrgiques,

ingressos hospitalaris,...

• Es van completant mica a mica.

– FULL D’EVOLUCIÓ

• Es descriuen les dades més rellevants amb les dates en què es produeixen els

contactes.

• En l’anotació es segueix l’estructura SOAP:

• Dades Subjectives: el que el pacient explica.

• Dades Objectives: dades que es recullen de l’exploració mèdica i

exàmens complementaris.

• Aproximació diagnòstica

• Plans: Tractament.

– LLISTA DE PROBLEMES.

• S’hi anoten de forma numerada i ordenada cronològicament els problemes de

salut del pacient

També podem trobar-hi:

• Full de seguiment d’adults o ancians per a revisions programades.

• Taula resum d’analítiques i altres exploracions.

• Full de seguiment de l’embaràs.

• Petició d’interconsulta per enviar al pacient a l’atenció especialitzada.


10

ACTIVITAT

7. Indica el document de la HCAP a què es refereix cada una de les següents afirmacions:

a) S’hi anoten ordenadament els problemes de salut del pacient.

b) Recull els antecedents familiars i personals, així com els seus hàbits i estils de vida.

c) Conté el pla de tractament prescrit pel metge de família.

d) Hi apareixen les vacunacions i el desenvolupament psicomotor del nen.

3.1. HC ELECTRÒNICA O DIGITAL

• A Catalunya i de forma progressiva s’estan:

– Informatitzant les HCAP.

– Implantant les HCH electròniques:

• En els nous hospitals.

• Clíniques i hospitals privats.

• Petites consultes.

• AVANTAGES

– Accés immediat a la informació clínica pels diversos professionals.

– Facilita l’actualització de dades.

– Estalvia temps i feina.

– Evita els errors o confusions per causa claredat en la lletra.

– Simplifica l’arxivament dels documents i n’evita la pèrdua o deteriorament.

– Facilita el treball administratiu i la realització d’informes.

– Agilitza la gestió sanitària: s’obté ràpidament la informació, avaluació de la qualitat,...

– Permet unificar les dades a nivell de SNS.

• INCONVENIENTS

– La seguretat i confidencialitat obliguen a extremar les precaucions.

– Necessiten fortes inversions econòmiques.

– Possibles problemes tècnics en l’accés a la informació (Internet,...), fallada en els

equips informàtics,...

– Resistència dels professionals sanitaris a les noves tecnologies.

• Els objectius de la HCCC són:

– Millorar l’atenció de la salut dels ciutadans mitjançant una eina que millori i faciliti la

feina dels professionals assistencials al permetre l’ús compartit de la informació.

– Facilitar i potenciar la continuïtat assistencial i millorar l’ús dels recursos informatius.


11

4. ALTRES DOCUMENTS CLÍNICS

CERTIFICAT MÈDIC

Document on el metge certifica el bon estat físic i mental del pacient.

Se sol exigir per accedir a nombroses feines.

5. ARXIUS CLÍNICS

Lloc on es guarden les històries clíniques generades en cada un d’aquests centres sanitaris.

La llei obliga a conservar la documentació, encara que no necessàriament en suport original

(mínim 5 anys des de l’alta del pacient).

Als hospitals l’arxiu clínic és una unitat independent que depèn del servei d’admissió i

documentació clínica. Normalment hi ha un arxiu únic centralitzat.

Cada HC es guarda en una carpeta, i dins aquesta s’organitzen per episodis assistencials i

cronològicament els diferents documents.

A les institucions amb arxius voluminosos:

Arxiu actiu:

HC en ús.

Arxiu passiu:

HC que no han estat usades en molt de temps (3-5 anys)

HC de pacients morts.


12

ORDENACIÓ I CLASSIFICACIÓ DE LES HC

Existeixen diversos sistemes de classificació i ordenació:

SISTEMA DÍGIT TERMINAL (NUMÈRIC)

El sistema informàtic assigna un número a cada pacient.

El més usat en arxius hospitalaris i CAP’s.

L’identificador és el número HC.

Els més comuns són:

Sistema Es té en compte Seccions Subseccions

Doble dígit Les dues xifres finals 100 seccions

(00,01,02,...98,99)

Cada secció té 10 subseccions

(0,1,2,...8 i 9)

Triple dígit Les tres xifres finals 1000 seccions

(000,001,...998,999)

• Per facilitar l’arxivament i detectar ràpidament errors, s’usa un codi de colors, on cada xifra té

sempre el mateix color.

PER DATA DE NAIXEMENT

• S’usa en centres de salut.

• L’identificador es forma a partir de les dues lletres inicials del primer i segon cognom, més la

data de naixement (aa-mm-dd)

• Les seccions es correspondrien als anys i classificaríem les HC per mesos.

Exemple:

Maria Pous Loncà, nascuda el 20 de gener de 1989 POLO1890120

Pep Pous Loncà, nascut el 20 de gener de 1989 POLO0890120

PER DATA D’ATENCIÓ

• Les HC s’ordenen cronològicament tenint en compte la data en què ha tingut lloc l’assistència.

• S’usa en serveis d’urgència d’hospitals.

• Poc utilitzat

Exemple: dia atenció 20 de gener 1999 200199


13

ALFABÈTIC

• L’arxiu s’organitza per seccions en lletres.

• Les HC s’ordenen alfabèticament, tenint en compte el primer cognom.

• Si coincideixen es mira el segon cognom, i sinó el nom.

• És útil per a un volum reduït HC.

• Calen normes molt clares per ordenar correctament:

– En cognoms amb partícules com “de” “la” no es tenen en compte.

– Cognoms compostos s’ordenen com si tot fos una paraula però sempre després dels

simples.

– Cal decidir què fer amb els estrangers que només tenen un cognom.

– Cal disposar de normes per a casos d’igualtat en els 2 cognoms i el nom.

ACTIVITATS

8. Explica breument els diferents sistemes d’arxivament de les històries clíniques.

9. Si l’arxiu del centre sanitari on ens trobem segueix un sistema de triple dígit terminal en què

cada secció es divideix en 10 subseccions, indica com s’arxivaran les HC amb els següents

números:

211334, 142555, 600880, 033555, 309334, 411880, 242334, 116280, 142055, 309234.

10. Tenint en compte les normes indicades, classifica i ordena alfabèticament les HC dels

següents pacients:

Joan Carles Castelló Llimós, Bernat d’Andreu Martí, Pere Jesús Solà, Àngels Torres-Julià Abat,

Paula Torres Giró, Maria Rosa Castelló Llimós, Josep Antoni Pinós Fernández, Jordi Devesa Pujol,

Oriol Castelló Fabregas, Sergi Santos Inca, Alberto Torres Cadiz.

11. En el servei d’arxiu de la clínica on treballes s’han d’ordenar diverses històries clíniques. A

partir de les següents dades, estableix l’ordre correcte:

María Aluminio Zamora, nascuda el 04/12/45 i atesa el 31/03/99.

Alex Martínez Domínguez, nascut el 23/11/87 i atès el 25/07/95.

Talía Núñez Picazo, nascuda el 06/05/93 i atesa el 15/09/2000.

Raúl Flores Miquel, nascut el 11/04/90 i atès el 23/07/95.

Documents

DOCUMENTACIÓ CLÍNICA UD6 Prof. Imma Buiza · – Recull el problema de salut del pacient i els antecedents. D. EVOLUCIÓ – Conté els canvis significatius en la situació del