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UNIVERSITÉ PARIS EST CRÉTEIL
FACULTÉ DE MÉDECINE DE CRÉTEIL
ANNÉE 2011 n°
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Discipline : Médecine Générale
Présentée et soutenue publiquement le
à CRÉTEIL (PARIS EST CRÉTEIL)
Par
LOMBARDI épouse FAURE Laetitia
Née le 9 mai 1980 à NARBONNE
UTILISATION DE L’ÉLECTROCARDIOGRAPHE
PAR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES EN MILIEU RURAL
Dans les départements de l’Aude, de l’Hérault
et de la Seine et Marne
DIRECTEUR DE THÈSE : LE CONSERVATEUR DE LA
Dr Marc ROZENBLAT BIBLIOTHÈQUE UNIVERSITAIRE
Signature du directeur de Thèse Cachet de la bibliothèque universitaire
2
REMERCIEMENTS
Au Docteur Marc ROZENBLAT pour ses conseils, sa patience et sa disponibilité.
Au Docteur Julien Le Breton pour son aide au travail statistique.
A l’ensemble des médecins généralistes ruraux des trois départements de l’Aude, de l’Hérault
et de Seine et Marne qui ont bien voulu répondre à notre étude.
A ma famille et belle famille pour leur aide durant mes études.
Et surtout, je dédie cette thèse qui conclu ces longues années d’études de médecine à Mon
Mari toujours présent et à mes filles Iloé et Ambre.
3
TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS ................................................................................................. 2
TABLE DES MATIÈRES ........................................................................................... 3
ABRÉVIATIONS ..................................................................................................... 6
I. INTRODUCTION .......................................................................................... 7
II. REVUE DE LA LITTÉRATURE ....................................................................... 9
A. OUTILS PARA-CLINIQUES DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE .................................................................................. 9
1. L’équipement du cabinet médical : ................................................................................................. 9
2. L’électrocardiographe en soins primaires : ................................................................................... 10
B. INTÉRÊTS ET LIMITES DE L’ÉLECTROCARDIOGRAPHE .................................................................................... 11
1. Intérêts : ........................................................................................................................................... 11 a) Les pathologies cardiaques.............................................................................................................................. 11 b) Pour diminuer la morbi-mortalité ................................................................................................................. 12 c) Un ECG de référence ...................................................................................................................................... 12 d) L’avis des cardiologues ................................................................................................................................... 13 e) Autres utilisations ........................................................................................................................................... 13
2. Limites : ........................................................................................................................................... 13 a) Financement et rentabilité ............................................................................................................................. 14 b) Inutilité et faible intérêt clinique .................................................................................................................. 15 c) L’interprétation ............................................................................................................................................... 15 d) Proximité des centres et des cardiologues .................................................................................................... 17 e) Médico-légale .................................................................................................................................................. 17
3. L’électrocardiographe : ................................................................................................................... 19 a) Coût selon le type ............................................................................................................................................ 19 b) L’amortissement .............................................................................................................................................. 19 c) Cotation et tarifs en médecine : CCAM ........................................................................................................ 19
4. La formation : ................................................................................................................................. 20 a) Enseignement universitaire .......................................................................................................................... 20 b) Ouvrages .......................................................................................................................................................... 21 c) Sites internet .................................................................................................................................................... 21 d) Formation continue ....................................................................................................................................... 22
5. L’utilité de l’électrocardiographe : les BONNES INDICATIONS ................................................. 23
C. TÉLÉMÉDECINE ......................................................................................................................................... 28
III. MATÉRIEL ET MÉTHODE ...........................................................................30
A. SUJETS DE L’ÉTUDE ET QUESTIONNAIRES ................................................................................................... 30
1. Sujet de l’étude : ............................................................................................................................. 30
2. Les sujets inclus dans l’étude : ..................................................................................................... 30
B. JUSTIFICATIONS .......................................................................................................................................... 31
C. OBJECTIFS PRIMAIRE ET SECONDAIRE ......................................................................................................... 31
4
IV. SCHÉMA DE L’ÉTUDE ................................................................................. 32
A. DESCRIPTION DE L’EXPÉRIMENTATION ....................................................................................................... 32
B. MODE DE RECUEIL DES DONNÉES : LES OUTILS ........................................................................................... 32
1. Mode de recueil des données : ........................................................................................................ 32
2. Déroulement de l’enquête : ............................................................................................................. 32
3. Recueil et analyse des données :..................................................................................................... 33
V. RÉSULTATS ................................................................................................. 34
A. TAUX DE RÉPONSE .....................................................................................................................................34
B. CARACTÉRISTIQUES DES MÉDECINS ............................................................................................................34
1. Caractéristiques sociodémographiques :....................................................................................... 34
2. Caractéristiques de l’exercice des médecins : ................................................................................ 35
C. RÉPONSES AUX QUESTIONS ....................................................................................................................... 36
1. Possession de l’électrocardiographe : ........................................................................................... 36
2. Pensez-vous que l’électrocardiographe est utile en milieu rural ? ............................................... 37
3. Quand vous avez une urgence, vous faites appel à qui ? .............................................................. 37
4. Médecins sans électrocardiographe : ............................................................................................. 37 a) Connaissez-vous le prix d’un électrocardiographe ? ................................................................................... 37 b) Connaissez-vous la cotation CCAM ?............................................................................................................ 37 c) Pour quelles raisons n’avez vous pas d’électrocardiographe ? ................................................................... 38 d) Est-ce que lors de vos consultations vous auriez aimé utiliser un électrocardiographe ? ...................... 38
5. Médecins avec un électrocardiographe : ...................................................................................... 39 a) Quelle est votre formation { l’ECG ? ............................................................................................................ 39 b) A quelle fréquence utilisez- vous votre électrocardiographe ? .................................................................. 39 c) Est-ce que vous transportez l’électrocardiographe lors de vos visites { domicile ? ................................. 39 d) Pour quels symptômes utilisez-vous l’électrocardiographe ? .................................................................... 40 e) Pour quel suivi utilisez-vous l’électrocardiographe ? ................................................................................. 40
6. Question commune aux médecins pour la promotion de l’électrocardiographe : ...................... 41 a) Est-ce que vous avez certaines difficultés face { l’ECG ? ............................................................................. 41 b) Est-ce que vous aimeriez une formation initiale sur la technique, les différents types d’ECG, les
indications et l’interprétation de l’ECG. Puis/ou une formation continue pour approfondir vos
connaissances et vous perfectionner dans l’interprétation de l’ECG ? Avec par exemple : tous les 6 mois
(une matinée d’interprétation d’ECG) en groupe de travail ou par internet ? ................................................... 41 c) Connaissez-vous la télé-médecine ? .............................................................................................................. 41 d) Est-ce que vous aimeriez, en cas de doute, télécopier ou transmettre par internet l’ECG pour une
interprétation en quelques minutes par un spécialiste ? ...................................................................................... 41 e) Est-ce qu’il serait intéressant pour vous d’avoir un livret simple : avec les indications et les signes
électrographiques importants à connaître ? ......................................................................................................... 42
D. ANALYSES BI-VARIÉE ................................................................................................................................. 42
VI. DISCUSSION ............................................................................................... 43
A. FORCES ET FAIBLESSES DE CETTE ÉTUDE .....................................................................................................43
1. Forces : ............................................................................................................................................. 43
5
2. Faiblesses : ....................................................................................................................................... 43
B. PRINCIPAUX RÉSULTATS ............................................................................................................................ 44
1. La population : ............................................................................................................................... 44
2. L’acquisition de l’électrocardiographe : .........................................................................................45
3. Fréquence d’utilisation : ................................................................................................................ 46
4. Les formations : ............................................................................................................................. 47
5. La non acquisition : les raisons ..................................................................................................... 48
6. Les motifs de réalisation : .............................................................................................................. 50
C. PERSPECTIVES DE CETTE ÉTUDE. PROPOSITIONS ........................................................................................ 51
1. Séminaire de promotion de l’électrocardiographe : ...................................................................... 51
2. Formation médicale continue à la lecture de l’ECG : .................................................................... 52
3. Livret des indications de l’ECG en médecine générale : ................................................................ 52
4. Coopération médecin généraliste- cardiologue : .......................................................................... 53
VII. CONCLUSION ............................................................................................. 54
VIII. BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................... 56
IX. RÉCAPITULATIF DES TABLEAUX .............................................................. 64
X. RÉCAPITULATIF DES GRAPHIQUES ......................................................... 64
XI. ANNEXE ....................................................................................................... 65
A. QUESTIONNAIRES ..................................................................................................................................... 65
1. Lettre explicative: ........................................................................................................................... 65
2. Médecin avec électrocardiogramme: ............................................................................................ 66
3. Médecin sans électrocardiogramme: ............................................................................................ 69
B. ANALYSE BI-VARIÉE .................................................................................................................................... 71
6
ABRÉVIATIONS
AC/FA : Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire
ACC/AHA: Clinical Competence Statement on Electrocardiography and Ambulatory
Electrocardiography
CCAM : Classification commune des actes médicaux
ECG: Électrocardiogramme
Fem: femme
G.P.S.: Global Positioning System
Hab. : habitant
HAS : Haute Autorité de Santé
HTA : Hypertension artérielle
Ho : home
IDM : Infarctus du myocarde
K.O. : knock-out
NR : Non répondu
N : nombre de sujet
OAP: œdème aiguë du poumon
SAMU : Service d’aide médicale d’urgence
SMUR : service mobile d’urgence et de réanimation
7
I. INTRODUCTION
La médecine générale est une spécialité très complexe, par l’exhaustivité des
connaissances que doit posséder le médecin généraliste pour une bonne prise en charge de son
patient. Son exercice est basé sur l’examen clinique, c'est-à-dire l’interrogatoire et l’examen
physique. Le médecin généraliste n’a que peu recours à des examens complémentaires. Il peut
réaliser une bandelette urinaire, une glycémie capillaire, une analyse podoscopique, un
doppler vasculaire, un doppler fœtal, un électrocardiogramme (…). A ce sujet le code de
déontologie Article 71 (article R.4127-71 du code de la santé publique) rappelle que : « Le
médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d’une installation convenable,
de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens
techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu’il pratique (…). Il ne doit pas
exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et
des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées. Il doit veiller à la compétence des
personnes qui lui apportent leur concours ». C’est donc au médecin qu’appartient le choix
de posséder ou non des outils de diagnostic, tout en respectant son devoir de
coordination et de qualité de soins.
En France, la population médicale est en décroissance tant chez les médecins
généralistes que chez les cardiologues7. Ce phénomène est encore plus accentué dans le
milieu rural. De plus, les affections cardiovasculaires sont le premier motif de consultation en
médecine générale32
. De par ces éléments, l’interrogation se porte sur les examens
complémentaires à orientation cardiologique, indispensables à la pratique du médecin
généraliste en milieu rural. La plupart des études sur ce thème affirment que tout médecin
généraliste doit posséder un électrocardiographe. Cet outil remarquable par sa simplicité
d’utilisation et sa complexité d’interprétation est un moyen largement utilisé dans toutes les
spécialités. Malgré toutes les études publiées, il n’y a pas de données récentes concernant
l’utilisation de l’électrocardiographe dans les régions Languedoc Roussillon et Ile de France.
C’est donc pour deux départements du Languedoc Roussillon (l’Aude et l’Hérault) et sur un
département d’Ile de France (la Seine et Marne, en égard à sa superficie) que cette étude a
porté.
Aucune étude n’a encore été publiée sur ce thème en milieu rural. Notons que celui-ci
est constitué de communes de moins de 2 000 habitants et que notre analyse porte
exclusivement sur les médecins ruraux de ces trois départements.
8
Enfin, voulant m’installer dans un village, c’est une réflexion personnelle qui me
pousse à m’interroger sur l’acquisition d’un électrocardiographe.
Ce travail présente l’utilisation de l’électrocardiographe en milieu rural. Dans un
premier temps, le cadre général du sujet est rappelé et basé sur des travaux qui permettent
d’argumenter notre étude. Il est aussi fait un état des lieux des différents types de formation
sur l’interprétation de l’électrocardiogramme (livre, site internet, formation par séminaire), un
récapitulatif simple et concis des indications pertinentes à la réalisation d’un
l’électrocardiogramme en soins primaires. Dans un deuxième temps, est présentée une étude
quantitative observationnelle à l’aide d’un questionnaire. Y sont exposées les caractéristiques
des médecins généralistes avec et sans électrocardiographe en milieu rural puis les éléments
qui influencent l’acquisition de l’électrocardiographe. Enfin, la discussion est centrée sur la
promotion de cet outil en milieu rural. Comment cibler la population médicale pour
promouvoir son acquisition ? Serait-il intéressant d’organiser d’autres formations dans les
lieux qui en sont dépourvus ? Faudrait-il créer des réseaux médecins généralistes-
cardiologues?
9
II. REVUE DE LA LITTÉRATURE
A. Outils para-cliniques du médecin généraliste
Le médecin généraliste a pour objectif de porter un diagnostic le plus pertinent
possible. A la fin de l’examen clinique, temps essentiel pour répondre à cette obligation, le
praticien émet des hypothèses diagnostiques. Ces dernières peuvent être affinées, orientées,
confirmées grâce à l’aide d’outils para-cliniques. Ces derniers doivent faire partie de
l’équipement du cabinet médical. Deux thèses de médecine s’y sont intéressées.
1. L’équipement du cabinet médical :
La thèse de TOULLEC-PETIT70
(Paris Ouest, 1998-7), décrit la population médicale
(n = 100) dans les Yvelines. Les plus de 50 ans représentaient 23 % des médecins, 43 % avait
entre 40-50 ans et 34 % avait moins de 40 ans, dont 80 % d’hommes. L’exercice en milieu
urbain concernait 65 % des médecins généralistes, 29 % en milieu semi-rural et 6 % en
milieu rural. L’enquête de cette thèse a permis de réaliser deux listes : l’une du matériel
indispensable et l’autre des outils jugés indispensables mais que n’ont pas toujours les
médecins généralistes dans leur cabinet :
Tableau n° 1 – Le matériel du cabinet médical
MATÉRIEL INDISPENSABLE OUTILS JUGES INDISPENSABLES
- pèses bébé et adulte
- toises enfant et adulte, mètre ruban
- tensiomètre, stéthoscope, marteau réflexe
- spéculum gynécologique, doigtier
- thermomètre, otoscope
- fils de suture
- bandes élastiques adhésives
- compresses stériles
- seringues et aiguilles, garrot
- boite de récupération d’aiguille
- lampe classique et halogène
- débitmètre de pointe
- négatoscope
- lecteur glycémique
- pinces gynécologiques, matériel pour frottis
- canules de Guédel
- gants stériles, autoclave
- tensiomètres enfant et pour adulte obèse
- échelles de vision adulte et enfant
- pinces corps étranger, spéculum nasal
En ce qui concerne l’électrocardiographe, il n’est pas mentionné dans la liste des outils
indispensables. Par manque de formation et autres raisons, il n’est pas utilisé par la majorité
des praticiens, bien que 52 % des médecins le possède.
Dans une enquête similaire, la thèse de TOUNOUX69
(Lyon, 2001), décrit le matériel
du cabinet médical du médecin généraliste et son utilisation. Enquête réalisée par voie postale
auprès de 403 médecins généralistes du département de l’Ain. Les plus de 50 ans
représentaient 28 %, les 40-50 ans étaient 49 % et les moins de 40 ans étaient 23 %. Les
hommes représentaient 76 % de la population étudiée et 43 % exerçait en milieu semi-rural.
10
Les résultats qui concernent la possession d’outils d’aide au diagnostic ou pour exécuter un
examen plus approfondi sont comparables à la thèse précédemment citée.
L’électrocardiographe est possédé par 86 % des médecins généralistes, ce qui est bien
supérieur à la précédente étude. Des biais de sélection et d’échantillonnage expliquent
probablement cette différence. Dans toutes les autres thèses18, 24, 56, 68, 69, 70, 71
ou articles2, 13
sur
ce même thème, l’électrocardiographe est un outil diagnostic possédé par environ 50 %
des médecins généralistes.
Notre interrogation s’est portée sur les éléments qui influencent l’acquisition de
l’électrocardiographe. Pourquoi uniquement 50 % des médecins en ont-ils un ? Est ce que le
type de milieu où travaillent le médecin et ses caractéristiques (âge, sexe, …) entrent en ligne
de compte dans la décision d’acquérir un électrocardiographe ?
2. L’électrocardiographe en soins primaires :
Depuis plusieurs années, ce thème a fait l’objet de thèses et d’articles scientifiques,
récapitulés dans ce tableau n°2 13, 24, 68, 69, 70, 71
(* pas précisé dans les études).
Tableau n°2 – Récapitulatif
ARTICLE/
THÈSES
RURAL
non
définit
ECG
pos-
sédé
en %
ÂGES SEXE Distance au 1
er
hôpital
Années
installations
<50
ans
>50
ans Ho Fem
<10
km
10-
20
km
>20
km
<10
ans
>10
ans
TOULLEC70
1998 n = 100 6% 52% 77% 23% 80% 20% 77% 17% 6% 31% 69%
TOURNOUX 69
Ain 2001 n =
403
43%
semi-
rural
86% 72% 28% 76% 24% 42% 30% 28% * *
CHAMBONE13
2001 Loire-
Atlantique
n = 197
20% 49% 75% 25% 80% 20% * * * 30% 70%
GARRIDO24
2002 Bas Rhin
n = 113
50%
<5000
Hab.
80% * * * * * * * *
THORESON68
Toulouse 2006
n = 36
0% 50% * * 63% 37% 47% 16% 37% * *
TRINH71
2007
Paris 11 n = 89 0% 56% * * * * * * * * *
11
Ces études13, 24, 68, 69, 70, 71
ne sont pas tout à fait comparables. L’échantillon n’est pas
toujours représentatif de la population étudiée et le nombre de sujets n’est pas toujours
suffisant. Il en ressort pourtant, de façon homogène, que certains éléments influencent
l’acquisition d’un électrocardiographe :
- Les médecins hommes sont plus fréquemment équipés que leurs consœurs.
- Les médecins installés depuis longtemps ou en association le possèdent plus.
- Les médecins en milieu rural sont plus souvent équipés, que leurs confrères en milieu
semi rural et urbain.
- Les médecins qui exercent dans d’autres lieux, avec les pompiers, au SAMU, aux
urgences ou qui travaillent dans les maisons de retraite en sont plus fréquemment équipés.
- La formation initiale et continue facilite son acquisition.
B. Intérêts et limites de l’électrocardiographe
Pourquoi un médecin généraliste aurait-il intérêt à posséder un électrocardiographe ?
Voici la question qui va orienter ce travail.
1. Intérêts :
a) Les pathologies cardiaques
La première utilisation de l’électrocardiographe est à priori pour les pathologies
cardiaques11
. L’ECG permet l’identification des troubles du rythme, d’infarctus du
myocarde, de l’hypertrophie ventriculaire gauche, des troubles pulmonaires (une embolie
pulmonaire, des signes cardiaques droits), l’effet de certains médicaments et de préciser les
caractéristiques anatomophysiologiques cardiaques (axe du cœur, voltage QRS…).
Les affections cardiovasculaires sont la première cause de consultation32
en
médecine générale. En effet, selon la Société françaises des médecins généralistes63
et le
CREDES2 les motifs de consultations en médecine générale sont les suivants :
Tableau n°3 – Motifs de consultation (Résultats pour 1000 consultations)
CREDES SFMG
HTA 138 ‰ 87 ‰
Insuffisance coronaire 39 ‰ 21 ‰
Trouble du rythme 20 ‰ 13,5 ‰
Occupation des séances 1,6 ‰ 1,1 ‰
Affections graves
tachycardie paroxystique
ou Arythmie
0,59 ‰ et 0,73 ‰ 0,73 ‰
L’embolie pulmonaire, OAP sont des affections peu fréquente en médecine générale
12
b) Pour diminuer la morbi-mortalité
La possession d’un électrocardiographe, peut sauver une vie ! Comme il est relaté
dans l’article d’Élisa NAVARRO, de la Dépêche, « un ECG pour sauver des vies », publié
en 2006. Trois médecins généralistes Lotois se sont équipés d’un électrocardiographe portatif
de la société Cardiatel®. Dans cette région les distances à un centre d’urgence avec un plateau
technique approprié sont importantes (jusqu’à > 20 km). Un patient consulte pour une douleur
d’épaule gauche. Le médecin muni de son boitier-ECG, réalise la télétransmission vers un
centre spécialisé. En quelques minutes et après discussion avec un cardiologue, le patient part
en SAMU avec pour diagnostic un infarctus en constitution.
Dans l’article de CHAMBONET13
(n = 188), les médecins avaient pris en charge en
moyenne 2,2 Infarctus du myocarde par an. Le diagnostic est porté dans 38 % des cas par
un ECG fait en urgence. L’acquisition d’un électrocardiographe en soins primaires peut
permettre une prise en charge plus rapide et prendre la décision de transférer le patient
vers un centre médicalisé adapté.
L’étude prospective de RUTTEN and coll54
, réalisée aux Pays-Bas, montre aussi
l’utilité d’un électrocardiographe en soins primaires. Elle a été réalisée pendant deux ans, chez
huit médecins généralistes. Ils ont répondu à deux questionnaires, l’un avant et l’autre après
avoir effectué un ECG. Le premier questionnaire effectué avant l’ECG déterminait
l’indication et l’orientation thérapeutique du patient uniquement sur les arguments cliniques.
Le second questionnaire après l’ECG jugeait des modifications apportées au devenir du
patient. Il a été réalisé 301 ECG. Les médecins ont changé l’orientation thérapeutique pour 92
patients : un non transfert à l’hôpital pour 31 patients, 18 ont été adressés à un spécialiste et
37 ont eu un changement de traitement. L’ECG permet une prise en charge plus adaptée
du patient.
c) Un ECG de référence
Un ECG de référence peut être utile, en pré-hospitalier, devant une douleur
thoracique. Lors d’une étude de PENET C et al.
49 sur 369 patients, 80 % avait un ECG de
référence chez eux. Lors de visite au domicile, 64 % des médecins a trouvé utile la
comparaison des deux ECG pour la prise en charge et la décision médicale.
13
d) L’avis des cardiologues
Que pensent les cardiologues de la possession et de l’utilisation d’un
électrocardiographe par un médecin généraliste ?
Cette coopération a fait l’objet d’une étude contrôlée, randomisée de VLEK J F et
al.72
. Elle conclut que les consultations jointes du cardiologue et du médecin généraliste
sont une méthode efficace pour une meilleure qualité de soins.
La thèse de TRINH F71
s’y est aussi intéressée. Étude effectuée dans le département
du Val de Marne, auprès de neuf cardiologues. Même si le nombre de sujets n’est pas assez
important (n = 89) pour avoir une bonne représentation statistique, les résultats donnent une
idée de la coopération possible entre ces deux spécialités. Les résultats de l’étude
montrent que : 66,7 % des cardiologues pense que le médecin généraliste équipé d’un
électrocardiographe est une aide précieuse contre 11 % qui les assimile à de la concurrence,
55,6 % pense que leur fréquence d’utilisation est trop faible et 66,7 % pense que la qualité
d’interprétation du médecin généraliste est fiable et que les tracés effectués leur sont utiles.
L’acquisition d’un électrocardiographe par un médecin généraliste est utile pour les
cardiologues.
e) Autres utilisations
Quelles autres utilisations de l’électrocardiographe ? Dans l’article de J-Y
CHAMBONET J-Y et al.13
les médecins (n = 197) utilisent l’électrocardiographe pour
diverses symptomatologies : 46 % pour une dyspnée, 39 % pour des certificats de non contre
indication à la pratique d’un sport en compétition, 33 % pour des troubles digestifs, 12 % pour
des troubles neurologiques et 10 % avant la mise en route d’un traitement par un
bétabloquant. De même, dans la thèse de PARIENTE S47
(n = 120) l’électrocardiographe est
utilisé dans le suivi des patients diabétiques, pour les certificats de sport et pour les
bilans d’altération de l’état général, en pré-thérapeutique ou dans les suites d’une chute.
L’ECG s’utilise dans de multiples contextes cliniques.
2. Limites :
D’après la revue de la littérature2, 11, 13, 18, 24, 56, 63, 68, 69, 70, 71
, l’électrocardiographe parait
indispensable en soins primaires. Son acquisition est influencée par différentes
caractéristiques : le lieu d’exercice, le sexe et l’âge du médecin. Mais cela n’explique pas
que seulement 50 % des médecins possède un électrocardiographe. Quels éléments expliquent
sa non acquisition par le médecin généraliste ? Quelles sont les limites de son utilisation ?
14
a) Financement et rentabilité
Le financement est l’un des obstacles à l’utilisation de l’électrocardiographe.
C’est un investissement conséquent, notamment pour les jeunes médecins qui s’installent.
Dans les différentes thèses18, 56, 68, 69, 70
et publications13, 24
les jeunes médecins sont les
premiers à mentionner cet obstacle.
Le prix d’un électrocardiographe comprend, le coût de l’appareil (l’achat et
l’entretien) et le coût du matériel accessoire (papier, gel…). Ce prix dépend du type d’appareil
utilisé, s’il a 1, 3, 6 ou 12 pistes avec ou sans aide à l’interprétation56
. Le prix varie de 1000 €
pour 1 piste sans interprétation à 5000 € pour 12 pistes avec une interprétation informatisée.
Le coût des électrodes, du gel et du papier est estimé en moyenne à 1,50 € pour chaque ECG
réalisé.
Pour la télémédecine47
, en location tarif Cardiatel®
(site : http://geat-
group.com/index.html), le coût est de 119 à 128 €/mois (entièrement déductible sous forme
de loyer), avec autant d’interprétations que nécessaires, soit 5000 € en 3,5 ans.
De toutes les publications et thèses13, 18, 24, 56, 68, 69, 70, 71
de médecine sur ce sujet, il
ressort que le financement, le peu de rentabilité et la perte de temps sont des barrières à
l’acquisition d’un électrocardiographe, (tableau n°4) :
Tableau n°4 – Récapitulatif
ARTICLE/THÈSES Trop cher trop
long Peu payé
Thèses de SANCHEZ56
Gard 1992
n = 100 Réponse 83 % 24 % (2
ième motif) 16 %
Thèses de DENEUVILLE18
Vosges 1997
n = 356 Réponse : 43 %
Pas de donnée sur ce thème
Thèse de TOULLEC70
Yvelines 1998
n = 100 Réponse : 65 % Pas de donnée sur ce thème
Thèse de TOURNOUX69
Ain 2001
n = 403 Réponse : 67,5 % Pas de pourcentage mais au premier plan
Études de CHAMBONET13
Loire-Atlantique 2001
n = 197 Réponse : 77,9 %
36 %
Thèse de GARRIDO22
2002 Bas Rhin
n = 400 Réponse : 26,5 % 19 % 15 %
Thèse de THORESON68
Toulouse 2006
n = 36 Réponse : 100 %
22,2 % 35 %
Thèse de TRINH71
Paris 11 2007
n = 89 Réponse : 100 % 12,6 % 10,3 % 2,6 %
15
b) Inutilité et faible intérêt clinique
Dans 11 pays d’Europe11
, l’ECG est pratiqué de façon systématique, sans se demander
si l’indication est justifiée. L’interrogation se porte alors sur son utilisation et son intérêt
clinique.
Dans les différentes publications13, 68, 71
, l’inutilité de l’ECG et son faible intérêt
clinique sont aussi mentionnés dans 10 % des cas selon les médecins généralistes, ce qui
représente une faible proportion. Il est vrai que devant une douleur thoracique typique, même
un ECG normal n’élimine pas un infarctus du myocarde. L’attitude la plus adaptée est
d’adresser le patient en SAMU aux urgences. Il n’existe pas de référentiel sur les
indications justifiées et sur la fréquence d’utilisation de l’électrocardiographe en
médecine générale11
.
c) L’interprétation
En Europe11
, entre les différents pays et à l’intérieur de chacun d’eux, il existe une
grande disparité dans l’analyse et le compte rendu d’interprétation de l’ECG. Elle va de
l’analyse rigoureuse avec un compte rendu écrit, à la lecture simple. Sa réalisation est simple
et son utilisation facile. Ceci implique une augmentation importante de la fréquence
d’utilisation de l’électrocardiographe, notamment dans des utilisations inappropriées, avec
50% des ECG fait pour des pathologies non cardiaques11
. Du fait de cette augmentation dans
des indications non pertinentes, il peut y avoir une diminution de la qualité d’interprétation. Il
faudrait une terminologie standardisée avec des recommandations de bonne interprétation11
.
Dans les différentes thèses et articles médicaux qui traitent du sujet, la non acquisition
d’un électrocardiographe est en majorité dû à la difficulté d’interprétation. Cet argument est
mentionné par 48 % (n = 197) des médecins généralistes dans l’article de CHAMBONET et
al13
.
Dans la thèse GARRIDO J-P24
, les médecins (n = 113) avaient à analyser huit ECG.
La proportion de mauvaises réponses augmente avec la complexité de l’ECG. L’ECG normal
est bien identifié dans 94 % des cas. L’arythmie, l’infarctus du myocarde, l’angor avec sous
décalage de ST, sont bien interprétés avec une moyenne de 74,1 % de bonnes réponses. Par
contre, les troubles de la conduction, les blocs de branche et les blocs auriculo-ventriculaires
sont moins bien identifiés avec en moyenne 50 % d’erreur. Cela est corrélé à la prévalence
des pathologies. Dans cette étude, les meilleures réponses ne sont pas en fonction de l’âge, ni
du sexe du médecin, mais de la fréquence d’utilisation de l’électrocardiographe.
16
Dans l’étude de FROOM23
(n = 137), il fallait interpréter 10 ECG en 20 minutes. Il y
avait deux ECG normaux, un bloc de branche droit et un bloc de branche gauche, un infarctus
du myocarde, une arythmie auriculaire, un flutter, un bloc auriculo-ventriculaire 1 et un
pacemaker. Aucun des diagnostics était connu à l’avance. Les infarctus du myocarde sont
mieux reconnus pour 91,9 % par les spécialistes contre 66,7 % par des médecins moins
formés à la lecture de l’ECG. Les résultats montrent que l’expérience et la formation
augmentent le nombre de bonnes réponses. Il est conclu que 12h00 de formation initiale
avec une définition des entités les plus fréquentes, puis une formation continue, suffiraient à
avoir une interprétation correcte.
Selon l’étude de WOOLLEY D74
(n = 301), les médecins généralistes ont pour la
lecture de l’ECG une sensibilité de 70 % et une spécificité de 85 %. Dans 20 % des cas,
l’interprétation des médecins généralistes est moins bonne que celle des cardiologues. Malgré
cette constatation, les erreurs faites par les praticiens ont peu de conséquences sérieuses. Ces
conclusions se retrouvent dans les publications de RUTTEN FH54
et JENSEN MSA33
.
Comme dans l’étude de MARGOLIS S43
, les erreurs majeures d’interprétation de l’ECG,
n’avaient qu’une faible influence sur la morbi-mortalité. Le plus souvent les erreurs
concernent des anomalies minimes et ne mettent pas en jeu le pronostic vital immédiat
du patient.
Selon, l’étude de SUR DK65
(n = 61), les internes, les médecins généralistes, de même
que les praticiens hospitaliers ont des lacunes importantes pour l’interprétation de l’ECG.
Ils évaluent correctement dans 90 % des cas les mesures d’espaces (PR, QRS…) et en font
une interprétation exacte dans 70 % des cas. La formation initiale est probablement
incomplète. Plus précisément, les internes en médecine, toutes années confondues, ont un taux
d’interprétation correct de 67 %, dont uniquement 79% identifie un infarctus en constitution
et 52 % diagnostique un infarctus ancien. Ceci se trouve dans les travaux de MACALLAN
DC41
et MARGOLIS S43
.
En ce qui concerne l’aide à la lecture de l’ECG : l’interprétation informatisée25, 74
montre qu’il faut rester prudent mais qu’elle est une aide précieuse, notamment dans le calcul
de la fréquence cardiaque et des intervalles PR, QRS, QT. Elle peut améliorer la sensibilité et
éveiller l’attention du médecin sur une anomalie passée inaperçue. Cela ne dispense pas de la
lecture humaine et de l’intégration de l’ECG dans l’histoire clinique d’un patient qui présente
des signes fonctionnels.
17
d) Proximité des centres et des cardiologues
La proximité d’un centre d’urgence et/ou d’un cardiologue est un frein à
l’acquisition d’un électrocardiographe.
La facilité d’avoir un avis spécialisé, dans la thèse de THORESON N68
représente le
premier facteur limitant l’acquisition d’un électrocardiographe pour 83,3 % des médecins. De
plus, 66,7 % des médecins pense que c’est au cardiologue de faire le suivi de toutes les
pathologies cardiaques.
Dans la thèse de TRHIN F71
, les médecins n’ont pas d’électrocardiographe car 51 %
pense que la proximité et la rapidité d’un avis spécialisé dispense d’en avoir un. Par ailleurs
10,3 % pense qu’adresser son patient aux urgences est plus sûr en cas de suspicion de
pathologie cardiaque.
De même, dans l’article de CHAMBONET J-Y13
, 86 % des médecins n’avait pas
d’électrocardiographe, car la possibilité d’en réaliser un était plus rapide dans un autre lieu :
cabinet de cardiologie ou à l’hôpital.
e) Médico-légale
De nos jours, l’aspect médico-légal est une préoccupation du médecin. Le risque
judiciaire est cité par 1/3 des médecins et c’est la cinquième raison de non acquisition de
l’électrocardiographe, dans la thèse de THORESON N68
comme facteur limitant dans
l’investissement d’un électrocardiographe. Ils préfèrent adresser leurs patients à leurs
confrères cardiologues ou aux urgentistes.
Dans la Revue « Responsabilité »5,42
, il est notamment recensé les plaintes envers
les médecins généralistes inscrits au Sou Médical - Groupe MACSF. Cette mutuelle assure
près de 50 % du total des médecins généralistes français (soit 33 000 sociétaires) dont près de
60 % des médecins libéraux Voici quelques exemples :
- En 1996, un patient âgé de 30 ans consulte pour douleur thoracique antérieure, aux
multiples facteurs de risque cardiovasculaire. Le médecin administre de la trinitrine en spray.
Devant la persistance des douleurs, il conclut à une douleur pariétale. Le lendemain, devant
les douleurs persistantes, le médecin adresse le patient à un cardiologue, qui diagnostique un
infarctus antérieur en cours de constitution. L’expert considère que le médecin a fait une
erreur de diagnostic, non une faute professionnelle. Le Magistrat, quant à lui, évoque le fait
que le médecin n’a pas tout mis en œuvre pour éliminer une pathologie cardiovasculaire et de
ce fait, a commis une faute. Le médecin a été condamné à des dommages et intérêts. Ici, le
médecin n’a pas respecté son devoir d’obligation de moyen, de faire un ECG, ou
18
d’adresser le patient aux urgences ou au cardiologue pour éliminer une pathologie
cardiaque.
- De 2003 à 2005, l’analyse de 1074 plaintes sur trois ans à propos de 1103 médecins
généralistes, permet de constater qu’il y a eu 400 accidents par an dont 85 % pour des
« retards diagnostics »5. En ce qui concerne les pathologies cardio-vasculaires, 17 % des
médecins avait fait un ECG considéré comme normal ou un test négatif à la trinitrine. Malgré
la normalité de l’ECG ou du test à la trinitrine, les patients ont développé un infarctus dans les
heures qui ont suivi la consultation.
- En 2008, cinq plaintes pour « retard diagnostic de pathologie coronarienne et
d’infarctus » sont répertoriées. Un patient né en 1954, cadre supérieur, sportif de haut niveau,
sans facteur de risque cardio-vasculaire personnel ni familiaux présente un malaise avec sueur
une heure après avoir fait du vélo. Sa femme, appelle le médecin de garde, qui arrive
rapidement et qui conclut à une pathologie digestive. Il est rappelé 7h plus tard pour
aggravation de la symptomatologie. Le médecin réalise alors un ECG qui montre un tracé
typique d’un IDM en concordance avec les douleurs épigastriques irradiant à l’hypocondre
gauche. Le tribunal de grande instance, conformément au rapport d’expertise,
condamne le praticien à la réparation du préjudice au titre de cette perte de chance et à
verser une indemnisation de 51 185 €38
.
- En 2009, un homme de 52 ans avec plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire dont
une HTA équilibrée sous bi-thérapie responsable d’une cardiopathie à minima, il est suivi par
son médecin généraliste, avec prescription d’un bilan biologique annuel, sans consultation
cardiologique ni électrocardiogramme depuis 2001. Dans la semaine qui précède la
consultation, le patient signale qu’il a ressenti une gêne gauche en faisant sa promenade
hebdomadaire en vélo : « Ca tire, ça brûle uniquement en faisant du vélo, pas au travail ». A
la palpation, le médecin généraliste retrouve des articulations chondro-sternales sensible et un
syndrome de Tietze. Il rassure son patient et lui prescrit des anti-inflammatoires. Cinq jours
plus tard, à l’occasion d’une nouvelle sortie en vélo, les douleurs récidivent mais cèdent à
l’arrêt de l’effort. Une heure et demie après la fin de sa promenade, il fait une récidive
douloureuse prolongée et est pris en charge par le SMUR pour une nécrose myocardique.
Malgré le traitement optimal en urgence, il décède des conséquences d’un état de choc
cardiogénique avec un œdème pulmonaire. Ce cas est considéré comme une erreur de
diagnostic, avec manquement de moyen39
.
19
3. L’électrocardiographe :
a) Coût selon le type
Le prix de l’électrocardiographe est très variable d’un fournisseur à l’autre. Ce prix
dépend du nombre de piste (1,3-6,12), s’il y a un écran et l’option ou non d’interprétation. Ci
dessous, une fourchette de prix selon deux fournisseurs : Rodé médical® [en ligne] (page
consultée en févier 2010) : www.robe.fr, Distrimed® [en ligne] (page consultée en févier
2010) www.distrimed.com
b) L’amortissement
Un électrocardiographe s’amortit de façon linéaire ou dégressif au moins sur cinq ans.
Par exemple un électrocardiographe de 2200 € acheté au 11.01.2010 :
Tableau n°6 - Amortissement du coût d’un électrocardiographe
Date de l’achat : 11/01/2010
Durée d’amortissement : 5 ans
Prix d’achat : 2200 €
Linéaire/dégressif : Linéaire
Année Amortissement
antérieur
Règle du prorata
temporis
Amortissement
de l’année
Reste à
amortir
2010 0 € 354/365ème
427 € 1773 €
2011 427 € 365/365ème
440 € 1333 €
2012 867 € 365/365ème
440 € 893 €
2013 1307 € 365/365ème
440 € 453 €
2014 1747 € 365/365ème
440 € 13 €
2014 2187 € 11/365ème
13 € 0 €
c) Cotation et tarifs en médecine : CCAM
- L’acte à la nomenclature de l’ECG pour au moins 12 dérivations CCAM9
est
« DEQP003 ». Le forfait en 2011 est de 13,52 € soit une consultation médicale C +
DEQP003 à 36,52 €.
- L’ECG peut être prescrit ou exécuté par tous les médecins.
Tableau n°5 - Prix de l’électrocardiographe
Sans aide informatisée Avec aide informatisée
1 piste de 539 € à 900 € de 670 € à 1200 €
3-6 pistes de 1350 € à 2429 € de 1880 € à 2449 €
12 pistes de 2900 € à 3575 € de 2900 € à 4990 €
20
- Le C (consultation) et le V (visite) sont cumulables avec l’ECG. Il s’agit là du seul cumul
possible à taux plein entre deux actes de la nomenclature des actes médicaux.
- Variations :
Si l’ECG est réalisé au domicile, sa cotation est la même avec le même tarif associé à
une majoration YYYY490 de 9,60 €. Sans oublier de coter la visite (V + MD)
Si l’ECG est réalisé avec un acte d’urgence (YYYY010 de 48 €), sa cotation est la
même mais le coût est de 6,76 € (DEQP003 /2).
- Ajouter les modificateurs en fonction du jour et l’heure du nycthémère :
F-Urgence jour, dimanche ou jour férie - forfait : 19,06 €
P-Urgence pédiatres et omnipraticiens 20 h -00 h et 6 h -8 h - forfait : 35 €
S-Urgence pédiatres et omnipraticiens 00 h -6 h - forfait : 40 €
U-Urgence hors pédiatres et omnipraticiens nuit 20 h -8 h - forfait : 25,15 €
4. La formation :
a) Enseignement universitaire
- La faculté :
La formation universitaire en France est variable d’une faculté à l’autre. Pour ma part,
qui ait fait mes études à Paris V, il n’y avait pas de formation spécifique, théorique et
didactique à l’interprétation des ECG. L’étudiant devait apprendre à interpréter l’ECG à l’aide
de livres lors du module de cardiologie. Ensuite, lors de cours en groupe de travail, certains
cas cliniques nous permettaient d’interpréter des ECG.
- Les stages médicaux :
L’acquisition de l’interprétation se fait aussi lors des stages. Durant l’externat et
l’internat, avec le stage aux urgences, au SAMU ou en cardiologie, les ECG sont
fréquemment réalisés. Mais ils sont aussi réalisés lors des stages dans les autres services
(pneumologie, réanimation, gériatrie…) en plus faible proportion. Selon les stages, nous
suivons des cours d’interprétation et il est toujours possible d’être supervisé par un sénior.
- Les autres pays :
Pour ACC/AHA 34
, il faut interpréter au minimum 500 ECG avec un spécialiste pour
pouvoir être autonome à l’interprétation d’un ECG. Selon l’Américan Council for graduate
Education Residency Revieuw Committee for Cardiovascular Disease, il en faudrait 3500.
L’étude de FROOM J23
, démontre qu’une formation initiale de 12 h 00 avec les
grandes lignes et une définition des diagnostics les plus fréquents permettrait d’interpréter
96,5 % des ECG.
21
b) Ouvrages
De nombreux d’ouvrages existent. En voici quelques exemples.
- Lecture accélérée ECG Dubin (MALOINE, 6ième
édition 2007) : Présentation des
principes de base de l'ECG, de l'interprétation de l'ECG (fréquence, rythme, axe,
hypertrophies et infarctus) et des tracés de pathologies diverses.
- L’ECG facile (MALOINE, 6ième
édition 2004) : met en évidence le rôle de l'ECG dans
l'examen clinique et dans le diagnostic des patients souffrants de trouble du rythme
cardiaque.
- Guide pratique ECG de Jean SENDE (ESTEM, 2003) : livre divisé en 4 chapitres :
comment faire un ECG, analyse de l’ECG, anomalies de l’ECG et 20 ECG à
interpréter.
- Guide de l’ECG de H-H. EBERT (MALOINE, 2003) : il part des bases anatomiques avec
des schémas simplifiés qui représentent la formation et la conduction des impulsions
électriques au sein du myocarde, accompagnés de tracés ECG et des caractéristiques
de l’anomalie, avec un résumé clinique, diagnostique et thérapeutique.
- ECG en Urgence, cas clinique. Analyse de Frédérique ADNET (ARNETTE, 2007) : Cas
clinique, analyse d’ECG et stratégie thérapeutique en situation d’urgence.
c) Sites internet
- Faculté de Paris ouest : cours et exemples d’ECG pathologiques et lien avec le site de la
société française de cardiologie : http://www.pifo.uvsq.fr/pedagogie/cardio/cardio.htm
- Pôle cœur-poumon, de Besançon 2005-2006. Les techniques d'enregistrement de l'ECG,
les accidents électriques, l’étude des axes électriques, analyse du trace ECG normal,
lecture d'un ECG : http://www.besancon-cardio.org/cours/03-ecgnormal.php
- CARDECG. Atlas commenté de diagnostic électrocardiographique :
http://cardio.unice.fr/ecg/francais/
- ECG library, 2010. Accès à de multiple ECG à interpréter :
http://www.ecglibrary.com/ecghome.html
- EDNES Medical. Apprendre à lire l’ECG : http://www.ednes.com/ECG_ex/analyz.htm
- Site Dr FOULON prix LEARDAL, 1999. Aide à l’interprétation de l’ECG :
http://foulon.chez-alice.fr/Alie %202.000/Demarrer %20A.L.I.E. %202.000.htm
22
d) Formation continue
L’ACC et AHA34
recommandent l’interprétation de 100 ECG par an, pour maintenir
ses compétences. Dans les thèses24, 56, 68, 69, 70, 71
déjà publiées, une grande proportion des
médecins désirent avoir une formation post-universitaire. Voici quelques exemples de
formation proposée en France.
- Formation en ligne par la Société Française de médecine d’urgence, avec un
abonnement annuel : ce site propose régulièrement des cas cliniques avec des ECG à
interpréter et la solution dans un deuxième temps : http://www.sfmu.org/fr/formation/ecg/.
- La Fédération Française de Santé au Travail (Saint-Denis) propose une formation en
deux modules, pour les médecins du travail et pour les médecins généralistes :
N°1 : Approfondissement des connaissances des grandes pathologies cardiovasculaires
sous l’angle électro-cardiographique et clinique : lecture de 100 tracés ECG
pendant deux jours.
N°2 : Apprentissage d’une méthode de lecture de l’ECG simple, fiable et efficace qui
permet au médecin de faire l’interprétation la plus juste possible. Stage de trois
jours.
- FORMATHON Lille. Ateliers d’ECG et exercices de lecture :
[http://formathon.fr/fr/spip.php ? article201 :
N°1 Pratique 1 : Initiation à la lecture de l’ECG : Apprentissage des bases de la
réalisation d’un ECG. Acquisition de méthode de lecture d’un ECG : calcul de
l’axe électrique, analyse des différents segments de l’ECG (espace PR, complexe
QRS, segment ST, onde T), analyse du rythme cardiaque.
N°2 Atelier Pratique 2 : Perfectionnement à la lecture de l’ECG : analyse de
différents tracés ECG pour se perfectionner.
- LYON. Lecture de l'ECG : ECG 1 et ECG 2, d’avril à octobre 2010, pour médecins du
travail et médecins généralistes : http://coeur-et-travail.com/02.php
N°1, rappels et mise à jour des connaissances : Électrophysiologie fondamentale et
méthode d’analyse. Troubles rythmiques et conductifs les plus courants. Maladie
coronaire : ischémie et infarctus. Troubles de la repolarisation. L’ECG du sportif.
N°2 "Applications pratiques – ECG 2 : Lecture dirigée et commentée de 100 tracés
ECG, du plus simple au plus compliqué.
23
5. L’utilité de l’électrocardiographe : les BONNES INDICATIONS
- Il est recommandé par l’HAS27
la réalisation d’un ECG lors du diagnostic d’une
HTA. L’HTA est une pathologie fréquente dans notre population. La prévalence est de 16,5%
chez les vingt ans et plus22, 30
dont moins de la moitié est diagnostiqué. Ensuite, un suivi doit
être fait avec un tracé tous les trois ans voire plus rapproché si le patient présente des signes
d’appel clinique d’une pathologie cardiaque27
. L’intérêt du suivi est de dépister une
hypertrophie ventriculaire ou des extrasystoles, ces dernières peuvent entraîner des arythmies
par fibrillation auriculaire. Ces pathologies nécessitent de nouvelles explorations, une
modification du traitement et notamment un avis cardiologique. Le médecin généraliste doit
par ce suivi effectuer la prévention des maladies thromboemboliques.
- Il est recommandé par l’HAS26
et la Société Française de Cardiologie60
de réaliser
un ECG tous les ans dans le cadre du suivi du diabète de type 2 pour le dépistage de
pathologies coronariennes silencieuses, des troubles du rythme ou d’une hypertrophie
ventriculaire gauche. Les principales causes de décès chez les patients ayant un diabète sont
les pathologies cardio-vasculaires. Le diabète type 2 est tout comme l’HTA, une pathologie à
forte prévalence en France. Elle est de 4 % en France en 200726
.
- L’ECG est systématique dans le cadre du bilan étiologique des accidents
vasculaires cérébraux3, 44, 51, 55
et des troubles des fonctions supérieures telles qu’une
confusion ou une démence6, 29, 44, 51
. Pour le médecin généraliste, l’indication d’un ECG est
les troubles des fonctions supérieures28
et un accident ischémique transitoire selon les
recommandations de l’ANAES3. Le patient qui présente un accident vasculaire cérébral sera
systématiquement hospitalisé. Dans l’accident ischémique transitoire, le médecin généraliste
peut réaliser un ECG dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire. En effet, si son
patient a un accident ischémique transitoire, avec un score ABCDD55
compris entre un et trois
et si sa filière cardiologique et radiologique permet de faire les examens complémentaires,
notamment l’écho-doppler des troncs supra-aortiques le jour même, l’hospitalisation ne sera
pas obligatoire. Dans le cas contraire, il doit contacter le SAMU, pour effectuer la meilleure
orientation pour son patient vers une unité neuro-vasculaire.
- Lors d’une syncope, une lipothymie ou un malaise16, 20, 50, 60, 67
un ECG doit être
systématiquement réalisé, ainsi qu’une glycémie capillaire et une recherche d’hypotension
orthostatique. L’ECG peut permettre de poser un diagnostic dans 2 à 11 % des cas. Ces entités
pathologiques représentent 3 à 5 % des motifs de consultation en soins primaires. Leurs
étiologies sont très nombreuses : une embolie pulmonaire, un trouble de la conduction (bloc
24
atrio-sinusal ou atrio-ventriculaire), un trouble du rythme (torsade de pointe, syndrome de
Brugada, AC/FA), un infarctus du myocarde, une hypotension orthostatique ou un malaise
vagal. Ces deux dernières entités sont les plus fréquentes. Le malaise vagal représente 50 % à
80 % des diagnostics. Le médecin doit éliminer les diagnostics les plus graves. Pour cela, il
doit effectuer un interrogatoire exhaustif et un examen clinique complet. Ainsi un diagnostic
est porté dans plus de 60 % des cas. L’ECG associé à l’examen clinique permet de porter un
diagnostic plus précis dans 80 % des cas.
- L’ECG est indispensable au diagnostic dans les troubles du rythme et les
palpitations16, 21, 50, 60
. Le tracé effectué durant le symptôme est primordial pour adapter la
suite de la prise en charge. Dans 27 % des cas, l’ECG réalisé par le médecin généraliste
permet le diagnostic.
- Toute douleur thoracique doit bénéficier d’un examen clinique et d’un examen
paraclinique, avec en priorité la réalisation d’un ECG16, 34, 35, 44, 50
. L’ECG est un examen
performant pour le diagnostic de coronaropathie. La sensibilité de l’ECG est de 42 à 77 % et
sa spécificité de 86 à 99 % avec une valeur prédictive positive de 83 à 99 % dans le diagnostic
infarctus du myocarde.
- L’ECG dans le cadre d’une dyspnée doit être systématique16, 44, 50, 53
. Il permet de
rechercher une cause cardiaque comme l’insuffisance cardiaque par hypertrophie ventriculaire
gauche. La confirmation du diagnostic d’insuffisance cardiaque est établie par
l’échocardiographie qui est l’examen de référence. L’ECG fait partie du bilan 44, 50, 53, 61
, il
est systématique et permet de rechercher des troubles du rythme ou de la conduction et des
séquelles d’infarctus du myocarde, qui peuvent être l’étiologie de cette insuffisance cardiaque.
Un ECG normal permet d’éliminer une dysfonction systolique gauche par une valeur
prédictive négative de plus de 90 %. Dans les autres causes de dyspnées, l’embolie
pulmonaire, le pneumothorax ou la pneumopathie, l’ECG est le plus souvent normal.
Dans l’insuffisance cardiaque, la réalisation d’un ECG dans le suivi routinier n’a pas
d’intérêt. Il doit être réalisé en cas de signe d’appel d’aggravation à l’interrogatoire ou à
l’examen clinique, à la recherche d’un trouble du rythme ou d’une coronaropathie. La
réalisation d’un ECG est alors primordiale pour la suite de la prise en charge.
- La réalisation d’un ECG peut être pertinente lors de la découverte d’œdèmes des
membres inférieurs62
. S’ils sont bilatéraux, ils peuvent être la conséquence d’une
décompensation cardiaque, d’un syndrome néphrotique ou d’une insuffisance
hépatocellulaire. L’ECG associé à l’examen clinique permet au médecin généraliste d’avoir
25
une orientation étiologique. L’œdème peut être unilatéral notamment en cas de phlébite dont
le risque majeur est l’embolie pulmonaire. Dans ce cas précis, l’ECG peut permettre
d’orienter positivement le diagnostic par la visualisation d’un aspect S1Q3, d’un bloc de
branche droit et/ou d’une tachycardie ; ou d’établir un autre diagnostic.
- L’ECG doit être réalisé devant une douleur épigastrique13
pour éliminer un
diagnostic grave tel qu’un infarctus du myocarde, ou permettre d’en évaluer le
retentissement cardiaque. Une douleur épigastrique peut être le premier signe d’une
pathologie cardiaque. D’autant plus si le patient présente des facteurs de risque
cardiovasculaires. Cette douleur atypique peut révéler un IDM, une péricardite, une dissection
aortique ou un angor.
- Il parait indispensable de réaliser un ECG devant une angoisse ou un trouble
panique52
. Ces entités peuvent être une source d’erreur diagnostic. Un patient qui présente
une angoisse ou une anxiété majeure doit être examiné avec attention. Les diagnostics
différentiels de ces pathologies peuvent être des pathologies graves. Une attaque de panique
peut masquer : un infarctus du myocarde, une embolie pulmonaire ou une urgence
abdominale. Les troubles paniques à répétition peuvent faire évoquer une hyperthyroïdie, un
phéochromocytome ou un trouble du rythme cardiaque paroxystique (AC/FA, Bouvret).
- Les recommandations 2009 de l’HAS28
préconisent la réalisation d’un ECG, dans
le bilan d’une chute. Surtout si la chute est secondaire à un malaise, il est indispensable de
rechercher une étiologie cardiaque (un trouble du rythme, un IDM…). Les chutes chez le sujet
âgé sont un problème de santé publique. Un tiers des plus de 65 ans chute une fois par an.
Cela représente 30 % des hospitalisations des plus de 65 ans et 10 000 décès par an en
France68
.
- La réalisation d’un ECG doit être systématique pour l’introduction et pour le
suivi de certaines thérapeutiques1, 4, 17, 51, 66
. Les modifications du tracé d’origine
iatrogéniques de L’ECG sont induites par un grand nombre de thérapeutiques. Le rôle du
médecin généraliste est de connaître les modifications électrocardiographiques de ces
médicaments et de réaliser un ECG s’il suppose un effet iatrogène cardiaque. La classe qui
entraîne les principales modifications de l’ECG est toutes les classes d’anti-arythmique. Les
effets iatrogènes auxquels le médecin généraliste doit être attentif sont les variations de
l’espace QT, les modifications de l’onde T et de la fréquence cardiaque. Il est recommandé17
selon le médicament, ou s’il apparaît un symptôme clinique, de réaliser un ECG. Les
médicaments qui allongent l’intervalle QT sont nombreux et la liste suivante est non
26
exhaustive. En médecine rurale ou de ville, il faut rester prudent lors de l’introduction de
psychotropes (venlafaxine, halopéridol, paroxétine, rispéridone, sertraline…), du
dompéridone, du salbutamol en spray, de l’association du fluticasone et salmétérol en diskus,
de la terbutaline, de l’azithromycine, du ciprofloxacine, de l’erythromycine, du
roxithromycine, de l’association du sulfaméthoxazole et triméthoprime, du levofloxacine, de
la chloroquine, du méfloquine , du fluconazol, du l’alfuzosine. Le médecin généraliste peut
aussi réaliser un ECG dans le but d’apprécier l’espace QT avant l’introduction d’un
médicament. La réalisation d’un ECG est d’autant plus pertinente que le patient a des
antécédents de malaise et lors de l’association de médicaments anti-arythmiques avec ceux à
risque d’hypokaliémie tels que les diurétiques, les laxatifs, les corticoïdes ou la pénicilline.
- La réalisation d’ECG dans le cadre de la pratique du sport est différente selon les
situations12, 19, 36, 40, 51
.
Tout établissement ou association qui propose la pratique d’un sport doit demander aux
participants un certificat de non contre indication à la pratique d’un sport. Ce certificat est une
obligation définie par la loi Buffet du 23 mars 1999.
Pour le certificat de non contre indication à la pratique d’un sport sans compétition,
il peut être établi par un médecin généraliste, sauf selon l’arrêté du 28 avril 2000 du code de
santé publique pour les sports à risque nécessitant un « examen médical approfondi » : les
sports de combat avec K.O. autorisé, l’alpinisme de pointe, les sports qui utilisent des armes à
feu, les sports mécaniques, les sports aériens, les sports sous-marins à partir du niveau 2.
Pour le certificat de non contre indication à la pratique d’un sport sans compétition, il n’y a
pas de recommandation de bonne pratique19
:
- Il est conseillé de réaliser un ECG pour tous les pratiquants de sport à risque et à partir
de 35 ans pour tous les autres sports.
- L’épreuve d’effort devrait être réalisée à partir de 35 ans pour tous les sports à risque
et à partir de 40-45 ans pour les autres sports en fonction du contexte clinique et du
sport pratiqué. 80 % des accidents cardiaques du sportif au-delà de 35 ans est d’origine
coronaire. La fréquence de la répétition de l’ECG (de un à cinq ans) dépend du
contexte lié au sportif, au sport et à ses conditions de pratique.
En 2009, un consensus d’experts européens en cardiologie du sport, en physiologie de
l’exercice, en réhabilitation et en maladies du myocarde et du péricarde a établi plusieurs
recommandations quant à la pratique d’un ECG12
. Pour le certificat de non contre indication à
27
la pratique d’un sport en compétition de haut niveau ou en catégorie espoir, il peut être
établi par un médecin généraliste12
.
- Avant 12 ans, il y a peu de demande de sport en compétition, et les morts subites sont
rares. L’ECG n’est pas réalisé, d’autant plus qu’il présente des particularités d’interprétation
liées à l’enfance.
- Entre 12 et 35 ans pour tout demandeur d’une licence sportive en compétition, il est
recommandé de réaliser un ECG, à répéter tous les trois ans, puis tous les cinq ans de 20 à
35 ans. Et selon les résultats de ce dernier, il pourra être nécessaire de faire des examens
complémentaires plus approfondis.
- Après 35 ans, la maladie coronaire est la principale cause d’accident qui survient lors
de la pratique sportive. Il est recommandé l’examen clinique et sans limitation d’âge, même si
le patient ne présente pas de risques cardiovasculaires, la réalisation d’une épreuve d’effort
cardiologique avec profil tensionnel.
En fonction des règlements médicaux des fédérations sportives, le médecin généraliste peut
autoriser un sur-classement simple. Dans la plupart des fédérations sportives, c’est au
médecin du sport de délivrer le certificat aux sportifs de haut niveau et d’autoriser des sur-
classements simples, doubles ou triples. Pour établir ce certificat, le sportif devra réaliser au
moins un ECG annuel.
Il faut préciser que le médecin doit connaître les modifications de l’ECG du sportif. Les
aspects qui peuvent être attribuables à l’entraînement important sont :
o Une bradycardie, un bloc atrio-ventriculaire 1 et un bloc atrio-ventriculaire 2 type 1.
o Une bradycardie sinusale avec rythme d’échappement supra-ventriculaire ou
ventriculaire disparaissant à l’effort.
o Un aspect de bloc de branche droit incomplet.
o Un sus-décalage du point J et segment ST ascendant (repolarisation précoce).
o Une onde T négative en VR, V1, DIII, VF.
o Une onde T positive (haute, aplatie ou bifide).
- Un ECG peut être réalisé dans le cadre d’un bilan de santé. En France, selon
l’article L321-3 du Code de la sécurité sociale, toute personne affiliée au régime général de
l’assurance maladie peut bénéficier gratuitement d’un bilan de santé8, 51
. Ce bilan peut être
effectué tous les cinq ans, et même à fréquence plus courte si l’état de santé l’indique. Le
bilan qui dure environ 3 heures, comporte un examen clinique complet et des examens
complémentaires. En ce qui concerne ces derniers, il n’y a pas de consensus mais
28
généralement les examens réalisés sont : une analyse d’urine, une prise de sang (numération
formule sanguine, glycémie, bilan anomalie lipidique), un bilan d’acuité auditive et visuelle,
un bilan biométrique (taille, poids, calcul de l’indice de masse corporelle), une radiographie
des poumons et un ECG de repos. Le reste des examens et les consultations de spécialistes
sont orientés par le médecin de l’assurance maladie. Le but de la réalisation de l’ECG est de
dépister des coronaropathies latentes et d’entreprendre une prévention primaire ou secondaire
adaptée. Ce tracé est d’autant plus pertinent que la population est ciblée, c'est-à-dire les
patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire et/ou des signes cliniques évocateurs.
- Lors d’une demande de certificat médical en vue d’une souscription d’un contrat
d’assurance, de décès invalidité, d’un emprunt bancaire ou d’un contrat d’assurance
automobile, l’assureur impose à l’assuré qu’il fasse remplir par son médecin généraliste un
questionnaire médical. De même, certaines mutuelles complémentaires demandent un
certificat médical. Le Conseil de l’Ordre des Médecins n’autorise pas le médecin généraliste
traitant du patient à remplir et signer ce questionnaire. C’est un autre médecin choisi par le
patient ou désigné par la compagnie d’assurance qui doit examiner le contractant. Le patient
peut par contre demander au médecin généraliste traitant tous les éléments nécessaires à la
constitution de son dossier. Donc, il n’y a pas d’indication de bilan et notamment de réaliser
un ECG, lors de demande de certificat médical pour un contrat d’assurance64
.
- La réalisation d’un ECG par le médecin généraliste permet d’avoir un tracé de
référence. Ce dernier, remis au patient et scanné, peut permettre une comparaison immédiate
ou un envoi par internet, dans un service d’urgence par exemple, lors d’une situation
pathologique ultérieur et de prendre une décision médicale plus pertinente44, 49, 73
. L’ECG de
référence peut être un outil très utile. Les médecins du SMUR et les urgentistes recherchent
souvent un ECG de référence pour faire un comparatif et prendre une décision, notamment
lors de prise en charge de douleur thoracique.
C. Télémédecine
La télémédecine est un apport utile qui permet la délivrance de soins et l’échange
d’informations à travers les distances, par un éloignement géographique important ou par
l’insuffisance d’un plateau technique de proximité. La télémédecine permet d’avoir un avis
sur une conduite à tenir, pour améliorer la qualité de soins. Les grandes gardes de
neurochirurgie à Paris sont un exemple de cette procédure. Les images cérébrales sont
29
télétransmises en 15 minutes (comprenant la réalisation des images et leur envoi) et une
réponse est donnée sur la meilleure prise en charge ou attitude à effectuer.
Dans l’étude EURO11
, l’ECG est déjà évoqué par l’utilisation de la télémédecine11
. A
l’Université de Genève, une étude menée de 1995 à 2004 a montré que la télémédecine limite
le temps d’hospitalisation et réduit les délais de prise en charge dans l’urgence cardiologique.
Par conséquent ce système diminue les coûts de prise en charge et permet de développer des
soins à domicile11
.
Au Danemark, la télétransmission des tracés ECG pendant le transport permet une
diminution significative le délai de perfusion coronaire. Sur une période de deux ans, les
patients (n = 314) avec douleur thoracique aiguë ont eu leur ECG en pré-hospitaliers télé-
transmis directement au centre hospitalier. Après l'ECG, 87 % ont subi un cathétérisme58
.
En Allemagne, un système de télémédecine via un téléphone portable s’est développé.
Il peut s’utiliser comme un téléphone, avec trois boutons : un rouge pour un contact direct
avec un centre médical et les deux autres servant à mettre en mémoire deux numéros de
téléphone, notamment celui du médecin généraliste. Lors de l’appel au centre hospitalier, le
détail des antécédents du patient est télétransmis. Le téléphone est aussi muni d’un GPS et il
peut télétransmettre un ECG après avoir posé le téléphone sur la poitrine48
.
La télémédecine a fait l’objet d’une thèse en 200847
, étude faite sur un an dans un
cabinet de médecine générale, où le thésard exerçait comme remplaçant. Dans l’étude de
cette thèse, il y a eu 120 télé-ECG. Le télé-ECG était effectué dans 26 % des cas pour un
bilan systématique et de surveillance (HTA, diabète, dyslipidémie, AC/FA,…). Dans 18 %
pour palpitation (trouble du rythme), dont 19 patients ont été adressés à un cardiologue de
ville et deux à l’hôpital. Les douleurs thoraciques étaient dans 15 % des cas le motif de
réalisation d’un ECG, dont 7 patients adressés à un cardiologue, 2 ont nécessité l’appel du
SAMU et 3 orientés vers l’hôpital. Dans 12 % des cas l’ECG était effectué pour une dyspnée
dont 4 patients orientés vers un cardiologue et un pris en charge par le SAMU. Enfin l’ECG a
été fait en moindre proportion pour un malaise, un vertige, un certificat de sport, une
altération de l’état général, un bilan pré-thérapeutique et dans les suites d’une chute. Les
patients ont été adressés au cardiologue dans 76 % des cas, 11 % ont été pris en charge par le
SAMU, 11 % à l’hôpital et 11 % gérés par le médecin généraliste. Les affections
cardiologiques représentaient 23 % des télé-ECG. La réalisation d’un ECG permet une
orientation plus précoce dans des conditions adaptées à l’état du patient.
30
La revue de la littérature nous incite à penser que l’électrocardiographe est un outil
indispensable au médecin généraliste en soins primaires et notamment en milieu rural. Il
permet de prendre des décisions les plus adaptées dans un contexte clinique donné.
Il va vous être rapporté maintenant une étude pour confirmer ce postulat. Cette
enquête a été réalisée auprès de médecins généralistes en milieu rural.
III. MATÉRIEL ET MÉTHODE
A. Sujets de l’étude et questionnaires
1. Sujet de l’étude :
L’utilisation de l’électrocardiographe par le médecin généraliste en milieu rural dans les
départements de l’Aude, de l’Hérault et de la Seine et Marne.
Ce travail est issu des questions sur l’intérêt de l’acquisition de l’électrocardiographe
dans un cabinet médical. En milieu rural, j’ai constaté que les communes sont éloignées de
plusieurs dizaines de kilomètres d’un centre d’urgence. Pourquoi alors acquérir un
électrocardiographe ? Pour quelles raisons certains médecins généralistes n’ont pas
électrocardiographe ? Dans quelles circonstances cliniques le médecin généraliste fait-il un
ECG ? Quelles sont les limites de son utilisation ? Quels sont les risques médico-légaux ?
Comment promouvoir l’acquisition de l’électrocardiographe ?
Hypothèse : l’électrocardiographe doit être un outil usuel de l’examen clinique en
médecine rurale pour une prise en charge optimale du patient.
2. Les sujets inclus dans l’étude :
Ce travail est réalisé auprès des médecins généralistes libéraux dans les départements
de l’Aude, de l’Hérault et de la Seine et Marne. Le critère principal d’inclusion est
l’exercice libéral de la médecine générale en milieu rural.
Un questionnaire est envoyé à tous les médecins généralistes qui exercent dans des
communes de moins de 2000 habitants. La définition du milieu rural est difficile. La plus
appropriée est de parler de « commune rurale qui se définit par une commune n'appartenant
pas à une unité urbaine. Cette dernière est définie comme une commune ou un ensemble de
communes qui comporte sur son territoire une zone bâtie d'au moins 2 000 habitants où
aucune habitation n'est séparée de la plus proche de plus de 200 mètres. L’INSEE précise que
ces dernières doivent aussi posséder plus de la moitié de sa population dans cette zone
bâtie »57
.
31
Toutes les communes de moins de 2 000 habitants dans les trois départements sont
répertoriées en avril 2009 via le site : http://www.habitants.fr. Ensuite, il est recherché dans
les pages jaune et le site http://www.annuairesante.com, les médecins généralistes des ces
communes, (consulté en avril 2009). Ainsi, il est recensé 135 médecins généralistes dans
l’Aude, 143 dans l’Hérault et 108 dans la Seine et Marne; soit un total de 386 médecins qui
exercent en milieu rural pour ces trois départements.
B. Justifications
Un médecin qui s’installe en milieu rural se pose de multiples questions notamment
celle de l’acquisition d’outils d’aides au diagnostic, tel qu’un électrocardiographe.
Malheureusement, les thèses et articles sur le sujet ont pour la plupart été menés en milieu
urbain.
D’autre part, l’électrocardiographe devrait être un outil de l’examen clinique, car le
médecin généraliste a pour mission de porter un diagnostic, d’effectuer le suivi et la
prévention des multiples pathologies de ses patients notamment des maladies
cardiovasculaires qui représentent 60 % des motifs de consultation en médecine générale des
plus de 65 ans et 17 % des 25-65 ans32
.
C. Objectifs primaire et secondaire
L’objectif primaire est de faire un état des lieux des praticiens qui ont ou non un
électrocardiographe, de décrire la population médicale selon le mode d’exercice (seul ou en
groupe), les caractéristiques du praticien (le sexe, l’âge), des médecins généralistes du milieu
rural de l’Aude (11), de l’Hérault (34), et de la Seine et Marne (77).
L’objectif secondaire est de savoir d’une part, pour les médecins qui ont un
électrocardiographe, devant quels symptômes et pour quel suivi, ils réalisent un ECG. Et
d’autre part, pour les praticiens qui n’ont pas d’électrocardiographe, de cerner les motifs de
cette non acquisition. Enfin, si cela est possible, de promouvoir l’électrocardiographe auprès
de ces praticiens et de trouver des pistes pour les faire changer d’avis.
Tableau 7 – Nombre de médecins répertoriés dans
chaque département
AUDE 135
HÉRAULT 143
SEINE ET MARNE 108
32
IV. Schéma de l’étude
A. Description de l’expérimentation
Étude quantitative observationnelle transversale à l’aide d’un questionnaire sur une
durée 8 mois.
B. Mode de recueil des données : les outils
1. Mode de recueil des données :
Le support de l’enquête est un questionnaire sous forme de feuillet à l’aide d’une
feuille A4 pliée en deux.
Les questionnaires sont envoyés avec une lettre explicative aux médecins généralistes
répertoriés dans les 3 départements. (Annexe n°A-1).
Le questionnaire pour les médecins qui possèdent un électrocardiographe comprend 19
questions, 16 fermées et trois libres. (Annexe n°A-2). Celui pour les médecins qui ne
possèdent pas d’électrocardiographe a 16 questions fermées dont deux avec possibilité d’une
libre expression. (Annexe n°A-3).
Ces questionnaires se divisent en trois parties :
- La première commune aux deux questionnaires, porte sur le profil
professionnel des médecins généralistes qui participent à l’étude (depuis quand sont-ils
installés ?, exercent-ils en groupe ou seul ?, à quelle distance sont-ils de l’hôpital le
plus proche ?) et leurs caractéristiques en terme d’âge et de sexe.
- La deuxième partie s’intéresse à leur utilisation de l’électrocardiographe s’ils
en ont un ou qu’elle serait leur utilisation s’ils en avaient un.
- La troisième partie s’intéresse aux critères qui pourraient augmenter la
fréquence d’utilisation de l’électrocardiographe ou d’en stimuler son acquisition.
2. Déroulement de l’enquête :
Afin d’obtenir un maximum de réponses exploitables, représentatives et dans un souci
d’économie, nous avons décidé de téléphoner aux médecins pour leur proposer soit de
répondre directement, soit de recevoir le questionnaire via internet ou par courrier.
L’enquête téléphonique a commencé le 22 juin 2009 auprès des médecins de l’Hérault.
Devant une demande majoritaire d’envoi du questionnaire par courrier, un changement de
33
procédure a été décidé. Sur les 71 médecins contactés par téléphone, un seul médecin a
répondu par téléphone et trois ont souhaité répondre par internet.
Ainsi, début juillet 2009, les contacts téléphoniques ont été arrêtés pour un envoi
uniquement postal pour les médecins généralistes de l’Aude, de la Seine et Marne et les
autres médecins de l’Hérault. Dans l’enveloppe, il y avait un courrier explicatif, les deux
questionnaires et une enveloppe réponse timbrée pour le retour (Annexes n°2 et 3).
3. Recueil et analyse des données :
Le recueil de toutes les données s’est fait entre avril 2009 et janvier 2010.
Chaque réponse aux différents items est intégrée dans un tableau au format Excel.
L’analyse statistique des données est réalisée à l’aide du logiciel SAS 19.
Pour l’analyse univariée, les caractéristiques de chaque variable qualitative sont
décrites en répartition absolue et relative (pourcentage).
Pour l’analyse bivariée, le test statistique utilisé est un test du chi-2 pour étudier la
relation entre deux variables qualitatives binaires. Le seuil choisi pour conclure sur la
significativité d’un résultat est toujours à 0,05.
Pour l’analyse multivariée, les méthodes utilisées sont multidimensionnelles, par
opposition aux précédentes. Elles permettent la confrontation de nombreuses informations,
beaucoup plus riches que leur examen séparé. Elles extraient les tendances les plus
marquantes et les hiérarchisent. Les outils statistiques utilisés sont l’analyse des
correspondances multiples (ACM) couplée à une classification ascendante hiérarchique
(CAH). L’ACM est une méthode d’analyse factorielle adaptée aux traitements de données
croisant des individus et des variables qualitatives. Il s’agit de classifier, c'est-à-dire de
construire une classification, que l’on distingue usuellement de classer, qui consiste
simplement à mettre dans des classes préétablies. Pour notre étude, il a été initié cette analyse
multivariée mais elles ne s'avèrent pas productives. Les critères de qualité ne sont pas réunis
pour pouvoir discriminer de vrais profils de médecins. Devant l’importance de l'hétérogénéité
du groupe aucune caractéristique ne se démarque particulièrement. Les résultats de l'analyse
sont d’interprétations difficiles et confuses, avec des conclusions peu pertinentes. Cette
analyse a été abandonnée.
34
V. RÉSULTATS
A. Taux de réponse
Au total, 223 questionnaires sont exploitables (sur les 386) soit un taux de réponse
de 58 %.
Le taux de réponse est de 61 % (n = 87) dans l’Hérault. Lorsque le questionnaire
est proposé par téléphone, le taux de réponse est de 63 % (n = 45). Parmi les 71 médecins
contactés par téléphones, il y a eu cinq refus de participer à cette étude. Un médecin retraité
et quatre médecins généralistes ont d’emblée refusé de répondre (que ce soit par courrier ou
par téléphone) invoquant une surcharge de travail. Sur les 71 médecins, 21 n’ont pas répondu,
malgré leur accord téléphonique de répondre au questionnaire par courrier. Le taux de
réponse est de 58 % (n = 42) dans l’Hérault lorsque le questionnaire est proposé
uniquement par voie postale. Le taux de réponse est de 59 % (n = 80) dans l’Aude et de
52 % (n = 56) en Seine et Marne. Soit 57 % lorsque le questionnaire est adressé
uniquement par voie postale. Aucune relance n’a été effectuée auprès des non répondeurs.
Pour résumer, le questionnaire a été adressé par voie postale dans 99,975 % des
cas, rempli par téléphone dans 0,005 % des cas et dans 0,02 % des cas rempli via
internet.
B. Caractéristiques des médecins
1. Caractéristiques sociodémographiques :
La population médicale est concentrée dans le milieu urbain. Selon L’Ordre National
des Médecins, plus de 75 % des praticiens exerce en ville.
Tableau 10 : Répartition des
médecins généralistes entre
urbain et rural dans les
différents départements sur
les données de l’ordre
national des médecins de
200945
.
Tableau n°8 - Taux de réponse en fonction du département
Nombre de
médecins
Nombres de
réponse
Taux de réponse
par département
AUDE 135 80 59 %
HÉRAULT 143 87 61 %
SEINE ET MARNE 108 56 52 %
TOTAL 386 223 58 %
Tableau n°9 - Répartition des médecins généralistes
URBAIN RURAL
AUDE 75 % (n = 396) 25 % (n = 135)
HÉRAULT 92 % (n = 1651) 8 % (n = 143)
SEINE ET MARNE 93 % (n = 1362) 7 % (n = 108)
35
25-40 ans12 %
40-50 ans23 %
50-60 ans45 %
> 60 ans 20 %
INDIVIDUEL54%
GROUPE46 %
HOMME73%
FEMME27%
Les hommes médecins représentent 73% de la population médicale en milieu rurale.
Graphique 1 : Répartition
homme, femme en milieu
rural dans les trois
départements.
Cette répartition homme/femme est similaire dans les trois départements.
La tranche d’âge la plus représentée est celles des 50-60 ans avec 45 % des médecins
dans cette tranche d’âge, puis celle des 40-50 ans avec 23 %. Les jeunes médecins installés
sont peu nombreux en milieu rural. Cette représentation est similaire dans chaque
département.
Graphique 2 : Répartition en
tranche d’âge.
2. Caractéristiques de l’exercice des médecins :
Que l’exercice soit en groupe ou individuel, la représentation est identique dans les
trois départements. Avec respectivement 54 % et 46 % sur la totalité des médecins interrogés.
Graphique 3 : Répartition
par type d’exercice.
Tableau n°10 – Répartition hommes-femmes dans les trois départements
Hommes Femmes Total
AUDE 64 (80 %) 16 (20 %) 80
HÉRAULT 61 (70 %) 26 (30 %) 87
SEINE ET MARNE 38 (68 %) 18 (32 %) 56
TOTAL 163 60 223
36
< 5 ans6% 5-10 ans
8 %10-20 ans
21 %> 20 ans
65%
48 %
64 %
52 %
55 %
52 %
36 %
48 %
45 %
0% 20% 40% 60% 80% 100%
AUDE
HERAULT
SEINE ET MARNE
TOTAL
Avec électrocardiographe
Sans électrocardiographe
< 5 km9%
5 - 10 km29%
10 - 20 km44%
> 20 km18%
La majorité des médecins installés est à 10-20 km d’un centre hospitalier, 18% est à
plus de 20 km. Seulement 9 % est très
proche d’un hôpital.
Graphique 4 : Distance séparant les
médecins de l’hôpital le plus proche.
Enfin, la plupart des médecins interrogés est installée depuis plus de 20 ans, dans 65 %
des cas.
Graphique 5 :
Répartition des
médecins par
années
d’installation.
C. Réponses aux questions
1. Possession de l’électrocardiographe :
La possession de l’électrocardiographe dans le milieu rural est d’environ 54 %, avec
quelques différences minimes dans les trois départements, comme représentée dans le
graphique ci-dessous.
Graphique 6 : Possession de l'électrocardiographe en milieu rural.
37
CARDIOLOGUE
SAMU
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Sans électrocardiographe Avec
électrocardiographe
2%1%
42 %33 %
90 %78 %
2. Pensez-vous que l’électrocardiographe est utile en milieu rural ?
L’acquisition de l’électrocardiographe est corrélée au ressenti de l’utilité de cet outil
en milieu rural.
Graphique 7 :
Utilité de
l'électrocardiographe
en milieu rural.
3. Quand vous avez une urgence, vous faites appel à qui ?
Lorsqu’un patient relève de l’urgence, 90 % des médecins qui dispose d’un
électrocardiographe contre 78 % des médecins sans qui contacte le SAMU. Dans une moindre
proportion mais de façon plus homogène, les médecins contactent les pompiers dans environ
1/3 des cas. Enfin, les médecins avec ou sans électrocardiographe, en cas d’urgence, adressent
dans 1 à 2 % des
cas leurs patients
aux cardiologues.
Graphique 8 : A
qui les médecins
adressent-ils les
urgences ?
4. Médecins sans électrocardiographe :
a) Connaissez-vous le prix d’un électrocardiographe ?
La moitié des médecins connaît le coût d’acquisition d’un électrocardiographe.
b) Connaissez-vous la cotation CCAM ?
Par contre, la cotation pour la tarification de l’acte est moins connue. Uniquement 28%
la connaît.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Avec électrocardiographe Sans
électrocardiographe
88 %
59 %
8 %34 %
5 %7 %
UTILE PAS UTILE NR
38
> 1/an2%
> 1/j5%
> 1/mois45%
> 1/s 12%
NR3%
jamais33%
c) Pour quelles raisons n’avez vous pas d’électrocardiographe ?
La première raison de la non acquisition de l’électrocardiographe est qu’un confrère
cardiologue proche peut réaliser rapidement une consultation avec ECG. Cette raison est
invoquée par 67 % des médecins interrogé sans électrocardiographe. Dans la même situation,
48 % d’entre eux mentionne la rapidité de la prise en charge du SAMU et des pompiers dans
le cadre de la continuité de soins.
L’aspect technique, les connaissances médicales pour l’interprétation du tracé,
apparaissent en troisième position comme frein à l’acquisition de l’électrocardiographe. Le
risque judiciaire dans 29 % des cas est en cinquième position.
Viennent en quatrième et sixième position, le temps trop long d’exécution et le coût.
Graphique 9 :
Facteurs limitant
l’acquisition de
l’électrocardiographe
.
d) Est-ce que lors de vos consultations vous auriez aimé utiliser un
électrocardiographe ?
Presque la moitié des médecins non équipés utiliserait l’appareil plus d’une fois par
mois et 12 % plus d’une fois par semaine.
Graphique 10 : Réalisation
souhaitée de l'ECG lors des
consultations pour les 100
médecins sans
électrocardiographe.
19
29
39
44
48
67
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Le coût
Raisons médico-légale
Trop long
Difficultés d'interprétations
SAMU Pompier rapident
Cardiologue proche
Facteur limitants l'acquisition de L'ECG pour les 100 médecins sans électrocardiographe
39
5. Médecins avec un électrocardiographe :
a) Quelle est votre formation à l’ECG ?
La plupart des médecins interrogés a eu une formation lorsqu’ils étaient à la faculté et
par la lecture d’ouvrages spécifiques.
Graphique 11 :
Représentation des
formations pour
interpréter l’ECG.
b) A quelle fréquence utilisez- vous votre électrocardiographe ?
La réalisation régulière d’un ECG concerne 37 % des médecins dont 35 % l’utilise
plus d’une fois par semaine et uniquement 2 % l’utilise plus d’une fois par jour. La majorité
des médecins, soit 42 %, l’utilise plus une fois par mois et 20 % plus d’une fois par an.
Graphique 12: Fréquences de réalisation
d’un ECG lors des consultations pour les
123 médecins avec électrocardiographe.
c) Est-ce que vous transportez l’électrocardiographe lors de vos visites à
domicile ?
L’électrocardiographe est transporté pour les visites à domicile dans 55 % des cas.
Pour cette question, les médecins ont souvent précisé que le transport était motivé par les
symptômes initialement décrits par téléphone justifiant le déplacement à domicile.
0 25 50 75 100 125
FACULTE
LIVRE
AIDE INFORMATISE A LA LECTURE
FORMATION MEDICALE CONTINUE
STAGE SAMU CARDIOLOGIE
CAMU
111
54
31
7
6
3
formation des médecins à la lecture de l'ECG (n=123)
>1/j2%
>1/s35%
>1/mois42%
>1/an20%
NR1%
40
d) Pour quels symptômes utilisez-vous l’électrocardiographe ?
La plupart des ECG est faite pour des symptômes qui évoquent une pathologie
cardiaque. 80 % des médecins généralistes l’utilise devant une douleur thoracique, 86 % pour
un trouble du rythme et 48% pour des palpitations.
Graphique 13:
Représentation des
symptômes pour lesquels les
123 médecins généralistes
avec un électrocardiographe,
réalisent un ECG.
e) Pour quel suivi utilisez-vous l’électrocardiographe ?
Moins de 50 % des médecins généralistes réalise l’ECG pour le suivi. La première
utilisation est pour les demandes d’assurance, dans 41 % des cas. Puis dans une proportion
similaire pour le suivi du diabète, de l’HTA, d’une thérapeutique et pour les certificats de non
contre indication à la pratique
d’un sport en compétition.
Graphique 14: Représentations des suivi et
des pathologies chroniques
pour lesquels les 123
médecins avec un
électrocardiographe,
établissent un ECG.
112
81
106
591419
58
76
0
30
60
90
120
150
douleur thoracique
malaise
trouble du rythme
palpitation
souffle cardiaque
angoisse
dyspnée
épigastralgie
pour quels symptômes les 123 médecins réalisent un ECG
45
31
42
3934
51
36
0
30
60
90
120
150diabète
maladie cardiaque
HTA
Traitementcertificat de
sport
assurance
bilan de santé
pour quel suivi les 123 médecins réalisent un ECG.
41
OUI médecin sans
électrocardiographe
23%
OUI médecin avec
électrocardiographe
35 %
NR 7 %
NON médecin avec
électrocardiographe
20%
NON médecin sans
électrocardiographe
16%
6. Question commune aux médecins pour la promotion de
l’électrocardiographe :
a) Est-ce que vous avez certaines difficultés face à l’ECG ?
L’électrocardiographe est un examen remarquable par sa facilité d’utilisation à
l’opposé de sa complexité d’interprétation. Parmi les médecins avec un électrocardiographe,
58 % a des difficultés d’interprétation, contre 36 % chez ceux qui n’en est pas équipé. Les
médecins ayant le plus de difficultés ressenties sont ceux qui possèdent un
électrocardiographe.
Graphique 15: Difficultés pour les médecins dans l'interprétation de l'ECG.
b) Est-ce que vous aimeriez une formation initiale sur la technique, les
différents types d’ECG, les indications et l’interprétation de l’ECG. Puis/ou une
formation continue pour approfondir vos connaissances et vous perfectionner
dans l’interprétation de l’ECG ? Avec par exemple : tous les 6 mois (une
matinée d’interprétation d’ECG) en groupe de travail ou par internet ?
Une formation et un entraînement sur l’interprétation de l’ECG sont sollicités par 39%
des médecins généralistes sans électrocardiographe et 63 % avec électrocardiographe.
c) Connaissez-vous la télé-médecine ?
La télé-médecine et son utilité sont connues par une majorité des médecins
généralistes, soit 63 %. Un tiers des médecins ne connaît par ce procédé.
d) Est-ce que vous aimeriez, en cas de doute, télécopier ou transmettre par
internet l’ECG pour une interprétation en quelques minutes par un spécialiste ?
La moitié des médecins souhaite une coopération cardiologue-médecin pour les aider
lors d’ECG difficiles à interpréter ou de conseil en vue d’une décision médicale.
42
e) Est-ce qu’il serait intéressant pour vous d’avoir un livret simple : avec les
indications et les signes électrographiques importants à connaître ?
La création d’un livret concis, simple avec les indications en soins primaires, associés
à des exemples d’ECG pour une comparaison, serait utile pour 50,2 % des médecins
interrogés.
D. Analyses bi-variée
L’analyse bi-variées (tableaux en annexe B) ne permet pas d’établir une relation
statistiquement significative de plusieurs variables étudiées, (avec un p non significatif au
seuil α = 5 %). Notre étude permet de préciser que l’acquisition de l’électrocardiographe n’est
pas influencée par :
La région d’exercice (p = 0,1444)
L’âge du médecin (p = 0,0919)
Le sexe du médecin (p = 0,0881)
Le temps d’installation (p = 0,6480)
La distance au premier centre de secours (p = 0,0868)
Le type d’exercice (p = 0,0947)
La promotion de l’électrocardiographe est stimulable (tableaux en annexe B). Sa
possession augmente avec le sentiment d’utilité de l’outil ; p = <0,0001 (significatif, α = 5 %).
L’influence est positive sur l’acquisition de l’électrocardiographe, s’il est proposé aux
médecins généralistes :
- des formations, p = 0,0010 (significatif au seuil α = 5 %)
- la création d’un livret avec les indications de l’ECG en soins primaires, p = 0,0157
(significatif au seuil α = 5 %).
- une coordination médecin-cardiologue qui renforcerait l’acquisition de
l’électrocardiographe pour les médecins généralistes ; p = 0,0062 (significatif au seuil
α = 5 %).
Par contre, la technique de télémédecine n’est pas un argument pour promouvoir
l’électrocardiographe ; il n’existe pas de relation significative entre ces deux variable, p =
0,6095 (non significatif au seuil α = 5 %).
La possession de l’électrocardiographe met le médecin face à ses lacunes et ses
difficultés d’interprétation. Le ressenti des difficultés augmente significativement (p = 0,0269
significatif au seuil α = 5 %) avec l’acquisition de cet outil, à l’opposé du médecin qui ne
ressent pas ces difficultés car n’y étant pas confronté.
43
VI. DISCUSSION
A. Forces et faiblesses de cette étude
1. Forces :
Une des forces de notre travail est le taux de participation de 58 % des médecins (n =
223) qui nous permet une analyse statistique convenable. Ceci peut être expliqué par plusieurs
éléments hypothétiques :
- Un intérêt particulier pour les médecins car l’acquisition de l’électrocardiographe est
souvent une interrogation durant leur carrière.
- Le choix d’avoir envoyé le questionnaire à tous les médecins généralistes qui exercent
en milieu rural dans les départements de l’Aude, de l’Hérault et de la Seine et Marne,
ce qui permet d’être exhaustif pour ces trois départements.
- Le questionnaire s’est voulu facile de lecture avec un maximum 19 items et peu de
réponses ouvertes : le temps pour répondre était de 5 à 10 minutes.
- La fourniture d’une enveloppe préaffranchie pour la réponse en retour.
- La question d’un biais de sélection peut se poser : en effet, une étude sur
l’électrocardiographe peut avoir motivé les médecins équipés à y répondre et
inversement ne pas avoir intéressé les médecins non-équipés
Ce travail est intéressant car son lieu d’étude est le milieu rural. Aucune étude, après
une revue de la littérature qui s’est voulue la plus exhaustive possible n’est faite
exclusivement en milieu rural.
2. Faiblesses :
Bien que le nombre de réponses soit convenable avec un recueil de 223 réponses sur
386 questionnaires envoyés, aucune relance n’a été effectuée. Est-ce que le nombre de sujet
de l’étude est suffisant pour faire une analyse bivariée convenable. Lors de l’analyse bivariée,
il apparaît que l’influence de l’acquisition de l’électrocardiographe n’est pas corrélée par le
sexe, l’âge, le temps d’installation et le type d’exercice du médecin. Pour pouvoir faire cette
analyse, il faut considérer les deux sous populations, celle des médecins avec
électrocardiographe (n = 123) et celle des médecins sans électrocardiographe (n = 100). C’est
en fait le nombre de sujets de ces deux populations n’est pas assez important. Dès lors, il faut
rester prudent quant à nos conclusions sur la non influence des caractéristiques du médecin
sur l’acquissions de l’électrocardiographe.
44
Le coût de l’enquête représente, 635 € avec les enveloppes affranchies, le papier et les
cartouches d’encre. Dans le but d’obtenir un taux de réponse satisfaisant, le questionnaire a
été envoyé à 386 médecins, associé à l’envoi d’une enveloppe préaffranchie pour le retour.
Sans cette démarche le taux de réponses aurait été en deçà de nos résultats.
Lors de l’analyse du retour du questionnaire, de nouvelles questions sont apparues.
Celles-ci auraient pu être soulevées si un pré-test du questionnaire avait été fait. En effet le
questionnaire n’a pas été testé sur un échantillon de médecins, ce qui aurait été plus pertinent.
Ces nouvelles questions concernent par exemple les obstacles de la non réalisation de l’ECG
dans les pathologies aiguës ou chroniques (le manque de temps, le sentiment que c’est au
spécialiste de faire le suivi cardiologique de certaines pathologies chroniques…), ou encore
les raisons de la non pratique de l’ECG en rapport avec les recommandations de l’HAS. Ces
nouvelles questions auraient pu amener des changements dans le questionnaire final pour
avoir des réponses à ces interrogations.
Il est important de se poser la question de la représentativité de notre échantillon de
médecins. Il est vrai que les études auxquelles nous nous sommes référées sont pour la plupart
réalisées en milieu urbain. La différence notable entre le milieu urbain et le milieu rural
concerne la répartition en tranches d’âge. Dans notre étude, il y a une prédominance de
médecins hommes de plus de 50 ans et peu de jeunes médecins. Mais est-ce que cet état des
lieux est identique dans les autres des milieux ruraux de France ?
Enfin, le questionnaire comportait des questions ouvertes, peu exploitables car les
réponses étaient peu nombreuses et ne permettaient pas d’en faire une idée forte ou une
tendance.
B. Principaux résultats
1. La population :
L’étude prospective réalisée auprès de tous les médecins généralistes du milieu rural
de l’Aude, de l’Hérault et de la Seine et Marne a recueilli 223 réponses, soit 58 % de réponses
sur 386 médecins généralistes interrogés. La population comporte 73 % d’hommes et 27 % de
femmes, dont la répartition en tranches d’âge est la suivante : 12 % de 25-40 ans, 23 % de 40-
50 ans, 45 % de 50-60 ans et 20 % de plus de 60 ans. La plupart des médecins, 44 % exerce à
plus de 10-20 km d’un centre hospitalier, 18 % à plus de 20 km et 29 % à 5-10km. En
moyenne, 54 % des médecins en milieu rural ont un électrocardiographe. Le sentiment
d’utilité de l’électrocardiographe en milieu rural est ressenti par 74% des médecins interrogés.
45
La répartition en terme de sexe et de type d’exercice est similaire dans notre travail
comparée aux thèses 68, 69,70
et article2, 13
sur ce même thème. Cette répartition est aussi en
proportion identique dans le milieu rural et urbain. Notre population est composée de 73%
d’hommes et de 27% de femmes. Cette prépondérance masculine se retrouve dans les effectifs
recensés de façon moins marqué par le Conseil de l’Ordre des Médecins en janvier 200945
dans les trois départements : dans l’Aude respectivement 67 % et 33 %, dans l’Hérault : 60 %
et 40 % et enfin en Seine et marne : 63 % et 37 %. Il est à remarquer dans le milieu rural une
plus forte proportion d’hommes. Cela découle-t-il simplement de la démographie médicale
d’il y a 20 ans ? Est-ce du aux différences et aux peurs d’exercer en milieu rural pour les
femmes ? Est ce que les femmes préfèrent travailler en milieu urbain car le travail est moins
pénible en terme d’heure et qu’il y a plus de possibilité pour avoir une activité salariée ? Ou à
la vue de la forte proportion de femmes qui réussit la première année de médecine depuis
quelques années en France, cette répartition en terme de sexe aura tendance à s’inverser dans
les années à venir ?
Par contre, dans le milieu rural, la tranche d’âge majoritaire est celle des plus de 50
ans, avec 65 % des médecins généralistes dans cette tranche comparée au milieu urbain qui
n’en compte qu’environ 25 % 2, 13, 69, 70.
A noter que seulement 12 % des médecins âgés de
moins de 40 ans s’installe en milieu rural, contre 30 %13, 69, 70
dans le milieu urbain. De plus,
selon les données démographiques de 2009 de l’Ordre national des médecins45
, 75 % de la
population médicale est concentrée dans le milieu urbain. Il faut donc souligner le
renouvellement médical difficile dans le milieu rural. Cela peut s’expliquer par les distances
au premier centre hospitalier plus importantes que dans le milieu urbain. Dans notre travail,
2/3 de la population médicale est à plus de 10 km du premier centre hospitalier. Cet
éloignement rend l’exercice de la médecine quelque peu différent. Le médecin doit faire une
évaluation la plus juste possible du risque médical de son patient et doit prendre en compte le
temps de transport vers le centre hospitalier le plus proche avec le plateau technique approprié
à la pathologie aiguë du patient. Les jeunes médecins ont peut être une appréhension face à un
exercice médical isolé. Pourtant de plus en plus de maisons médicales se créent en milieu
rural.
2. L’acquisition de l’électrocardiographe :
En ce qui concerne l’acquisition de l’électrocardiographe, notre étude montre qu’elle
n’est pas influencée par l’âge, le sexe, le temps d’installation ou le type d’exercice du
médecin. Mais notre analyse n’est pas certaine, car le nombre de médecin de notre étude n’est
46
pas assez important, comme indiqué précédemment. Par contre dans l’étude de
CHAMBONET J-Y et al.13
, il y a une influence significative en terme de sexe, du type
d’exercice, d’âge, de temps et du lieu d’installation Deux autres travaux18, 68
évoquent une
influence en terme d’âge, de sexe, de temps d’installation et de type d’exercice, mais aucune
analyse bivariée n’a été effectuée. Les caractéristiques du médecin dans notre étude ne
sont pas les éléments prépondérants dans l’acquisition de l’électrocardiographe. Mais,
une méta-analyse des différentes thèses sur ce sujet pourrait peut être répondre quant aux
éléments qui influencent l’acquisition de l’électrocardiographe.
De même, dans la littérature 2, 13, 18, 24, 56, 68, 69, 70
, il est relaté que la possession de
l’électrocardiographe dans le milieu rural est plus forte que dans le milieu urbain. Notre
travail montre que la possession dans le milieu rural est d’environ 54 %, comme dans le
milieu urbain. Quand il est analysé chaque département de l’enquête, le département ayant la
plus grande proportion (25 %) de territoire rural a la possession d’électrocardiographe la plus
faible (48 %) pour un taux de réponse le plus fort (59 %). Le lieu d’installation n’influence
pas l’acquisition de l’électrocardiographe. Dans notre étude, il n’y a pas d’élément qui
permet d’expliquer cet état des lieux. Ce résultat n’était pas attendu, notre questionnaire
n’était pas adapté pour répondre à cette interrogation.
Enfin, lors de l’analyse des résultats, il est apparu que le sentiment d’utilité est un
facteur important dans l’acquisition d’un électrocardiographe. Ce sentiment d’utilité de
l’électrocardiographe n’a pas été étudié dans les publications sur ce thème. Dans notre étude,
88 % des médecins avec électrocardiographe et 59 % sans électrocardiographe pensent que la
réalisation d’un ECG est utile en soins primaires, ce sentiment est corrélé à l’acquisition de
l’outil. Le pourcentage de médecin sans électrocardiographe et qui pense que
l’électrocardiographe est utile en soins primaires doit représenter les médecins hésitants qui
sont fortement susceptibles d’acquérir un électrocardiographe. L’acquisition de
l’électrocardiographe dépendrait de la réflexion du médecin quant à l’utilité de l’outil
dans sa pratique courante et non de ses caractéristiques (sexe, âge, temps d’installation,
type d’exercice). Cette constatation peut être un argument fort pour faire la promotion de
l’acquisition d’un électrocardiographe.
3. Fréquence d’utilisation :
La fréquence de réalisation d’un ECG par le médecin généraliste est dans notre étude
de 42 % des cas pour plus d’une fois par mois et de 35 % pour plus d’une fois par semaine.
Soit 1/3 des médecins généralistes qui fait en moyenne deux ECG par semaine. Il faut noter
47
une augmentation de la fréquence d’utilisation en comparant à l’article de CHAMBONET J-
Y et al.13
, ou seulement 13,4 % pensait réaliser un ECG plus d’une fois par semaine et 50,4 %
pour plus d’une fois par mois. Malgré tout, l’électrocardiographe est peu utilisé. Cette
constatation est retrouvée dans tous les travaux13, 18, 24, 56, 68, 70
. Selon ACC/AHA34
, il faudrait
interpréter au moins 100 ECG par an pour garder une certaine fiabilité d’interprétation, soit en
moyenne deux ECG par semaine. Il en ressort qu’en France le médecin généraliste tant
dans le milieu rural que dans le milieu urbain, ne pratique pas assez d’ECG. Cette
constatation est assez étonnante dans la mesure où les pathologies cardio-vasculaires sont en
effet le premier motif de consultation en soins primaires32
, que les recommandations sur
l’indication de la réalisation d’un ECG sont multiples et sa fréquence d’utilisation diminue les
difficultés d’interprétation 23, 24
. A cela s’ajoute que les cardiologues considèrent en majorité
que les médecins généralistes ne font pas assez d’ECG, selon la thèse de TRINH F71
. Notre
réflexion se porte aussi sur les raisons de la non pratique de l’ECG en rapport avec les
recommandations de l’HAS. Cela n’a pas été recherché dans le questionnaire. Cet état de fait
est pourtant intéressant : le manque de temps ressenti par le médecin généraliste fait
probablement partie de la réponse à cette thématique. Le médecin généraliste qui a un rôle de
prévention et d’éducation aurait besoin d’une formation spécifique sur la réalisation d’ECG,
notamment en prévention primaire et secondaire. La fréquence d’utilisation de
l’électrocardiographe doit être stimulée par des formations initiale et continue mais
aussi sur l’apprentissage des indications pertinentes à la réalisation d’un ECG.
4. Les formations :
Dans notre enquête, la formation des médecins avec un électrocardiographe nous a
intéressée. En majorité, leur formation est effectuée par la faculté (90 %) et dans les livres
(43%) : résultats comparables aux autres études sur ce thème 18, 56, 68
. Il n’y a pas dans le
cursus médical une formation spécifique sur l’interprétation de l’ECG. Il serait nécessaire
d’avoir lors de nos études une formation didactique et une évaluation de nos compétences
dans ce domaine. L’ECG est probablement l’examen complémentaire paramédical le plus
pratiqué de nos jours et ce dans toutes les spécialités. Dans notre étude, il ressort que les
médecins avec ou sans électrocardiographe, désirent une formation spécifique initiale et
continue sur l’interprétation de l’électrocardiogramme. Cet argument entre dans la promotion
de l’acquisition de l’électrocardiographe en milieu rural avec une influence significative (p =
0,0010). Pourtant, lors de nos recherches, nous n’avons trouvé que trois formations dédiées à
l’interprétation de l’ECG.
48
5. La non acquisition : les raisons
Les raisons de la non acquisition de l’électrocardiographe sont similaires dans le
milieu rural et dans le milieu urbain.
Le facteur prépondérant est l’avis spécialisé rapide13, 18, 24, 56, 68, 70
, que ce soit aux
urgences ou chez un confrère cardiologue, pour la réalisation d’un ECG et la prise en charge
adaptée du patient. Notre étude fait ressortir que les médecins ruraux contactent en premier
lieu le SAMU, dans 90 % des cas quand ils ont un électrocardiographe, contre 78 % lorsqu’ils
n’en ont pas. Les pompiers sont appelés dans 42 % des cas pour les médecins avec un
électrocardiographe contre 33 % des médecins sans électrocardiographe et uniquement 1 à 2%
chez un médecin cardiologue. Dans les autres travaux13, 18, 24, 56, 68
, il n’y a pas eu de recherche
effectuée sur cette thématique. Cela permet de s’interroger de nouveau sur les distances entre
le cabinet médical et le premier centre d’urgence avec un plateau technique adapté à la
pathologie du patient. Il en va de même pour les distances du cabinet du médecin généraliste
et le cabinet du cardiologue, ce dernier installé majoritairement en milieu urbain. Le fait que
pratiquement aucun médecin de notre enquête adresse ses patients au cardiologue sous entend
le peu de coopération ou de travail en réseau entre les deux spécialités. Pourtant, d’après notre
étude, la coordination entre les cardiologues et les médecins généralistes influence
positivement l’acquisition de l’électrocardiographe. Cette constatation est aussi mentionnée
dans la thèse de PARIENTE S47
et l’article de VELK JF et al.72
comme une coopération
utile pour une prise en charge optimale des patients notamment lorsque le médecin généraliste
est confronté à un tracé difficile d’interprétation.
Les difficultés d’interprétation sont selon les études13, 18, 24, 56, 68, 69, 70
le deuxième ou
troisième facteur de non acquisition de l’électrocardiographe. Mais dans notre étude,
seulement 37 % des médecins sans électrocardiographe dit présenter des difficultés
d’interprétation. Ceci vient probablement du fait qu’ils ne sont pas confrontés assez
régulièrement à la lecture de tracés ECG. A cela s’ajoute pour les médecins généralistes sans
électrocardiographe, comme frein à l’acquisition de l’électrocardiographe, le manque
d’information sur le coût de cet outil et la méconnaissance de la cotation CCAM pour les ¾
de ces médecins. Paradoxalement, notre étude montre que les médecins sans
électrocardiographe l’auraient utilisé en consultation dans 45 % des cas plus d’une fois par
mois. Certains médecins n’ont pas encore fait la démarche d’acquérir un électrocardiographe
car il y a encore des hésitations et des peurs.
49
Le manque de temps est aussi invoqué comme argument de non acquisition de
l’électrocardiographe13, 24, 68
. Il faut entre 5 à 10 minutes pour réaliser un ECG (seul ou avec
la télémédecine). La pratique et l’expérience permettent de diminuer le temps pour exécuter et
interpréter le tracé. Ce temps peut être réduit de 50 % grâce à l’aide de l’informatique, selon
l’étude de GRAUEUR K25
. Pour être rentable, l’électrocardiographe doit être utilisé lors de 2
à 2,5 % des consultations23, 74
, soit en moyenne deux à trois fois par semaine. Selon
ACC/AHA34
, il faut interpréter avec un référent 500 ECG pour la formation initiale puis faire
au moins 100 ECG par an pour garder une certaine fiabilité d’interprétation. Avec ces
recommandations, il faudrait faire au minimum deux ECG par semaine, soit au moins
deux consultations de 20 minutes (ECG compris). Il faut insister sur le fait que le temps
pour réaliser un ECG n’est pas un argument valable pour la non acquisition d’un
électrocardiographe.
La responsabilité médicale, de nos jours au centre des préoccupations des médecins,
arrive en cinquième position comme frein à l’acquisition de l’électrocardiographe. A noter
que cette responsabilité est toujours présente malgré le fait de « passer la main » ou de
transférer son patient. Le médecin a un devoir d’information, de conseil, de vigilance et de
coordination des soins. Il y a une obligation de moyens selon l’article 71 R.4127-71 du code
de santé publique, et leurs manquements, aboutissent à des condamnations des médecins. Le
médecin généraliste doit s’adapter à la situation, ne doit pas faire d’erreur d’appréciation dans
le degré d’urgence et doit orienter correctement son patient. Cette évaluation fait partie
intégrante du métier de médecin. Lors d’erreur d’interprétation, il est important de
comprendre que l’obligation de moyen reste la priorité. Si l’absence de réalisation d’un ECG
peut nous être reprochée, cela devient plus difficile si une fois fait, il est à l’origine d’une
erreur d’interprétation. Dans tous les cas, il faut garder une copie de l’ECG. De même lors des
visites au domicile, il faut faire un résumé dans le dossier informatique du patient, pour
pouvoir se justifier dans la prise en charge, en cas de besoin. Notons qu’il n’y a pas eu de
condamnation un médecin pour une erreur d’interprétation d’un ECG, d’après les
documents consultés5, 42, 38, 39
.
La télémédecine est une alternative à l’acquisition d’un électrocardiographe. Ce
système est intéressant pour les médecins n’ayant pas d’électrocardiographe car la difficulté
d’interprétation de l’ECG ou la crainte du risque judiciaire sont partagées. La télémédecine
est connue par 2/3 des médecins généralistes et aucun n’utilise ce procédé dans notre étude.
Ce système n’influence pas l’acquisition de l’électrocardiographe car les médecins n’ont pas
été informés du coût et du type d’installation nécessaire pour l’acquérir. Lors de cette
50
procédure, le médecin initialement n’est qu’un exécutant. En premier lieu, le tracé est adressé
au centre d’interprétation sans que le médecin puisse le voir et dans un second temps le tracé
lui est transmis par fax ou par internet.
6. Les motifs de réalisation :
Les motifs de réalisation d’un ECG, que ce soit pour des symptômes aigus ou
chroniques sont similaires aux autres études13, 24, 56, 68, 69, 70
déjà réalisée sur cette thématique.
Pour les symptômes chroniques, les médecins généralistes de notre étude réalisent en plus
grande proportion un ECG pour un certificat de non contre indication à la pratique d’un sport
en compétition ou en loisir (27,5 %), le suivi du diabète (37 %) et l’introduction ou le suivi
d’une thérapeutique (27,5 %). La fréquence de réalisation d’un ECG en aigu ou en
chronique n’est pas assez importante. Les maladies cardiovasculaires sont la première
cause de morbidité et de mortalité dans les tranches d’âge les plus élevées31
. Cette tranche va
aller en augmentant, car l’espérance de vie à la naissance est de 84,4 ans pour les femmes et
de 77,5 ans pour les hommes2. En médecine générale
32 de 2005 à 2007, les plus de 65 ans
représentaient 60 % des consultations. En 2050, le nombre de personnes âgées de plus de 60
ans, devrait passer en France à 22,3 millions, soit une augmentation de 80 %2. Les
consultations pour des pathologies cardio-vasculaires ne feront que s’accroître dans les futures
années. L’intérêt de l’ECG se verra renforcé en soins primaires. Ce faible taux
d’utilisation, peut possiblement s’expliquer par : l’impression de manque de temps lors de
certaines consultations ; le transfert du médecin généraliste au spécialiste de faire le suivi des
pathologies chroniques comme dans le diabète ou l’hypertension artérielle. Le médecin
généraliste qui a beaucoup de domaines à couvrir n’a pas systématiquement en tête le rythme
des recommandations pour la réalisation d’un ECG dans certaines pathologies chroniques. De
plus, lors de certains symptômes ou pathologies aiguës, l’ECG n’est pas toujours pertinent. Il
ne permet pas une aide considérable en terme d’aide au diagnostic ou de juger du degré de
gravité, comme dans la dyspnée ou une suspicion accident ischémique transitoire et le plus
souvent dans de pareils cas le médecin généraliste adresse son patient aux services
d’urgences. Enfin dans la littérature11
, il est mentionné le manque de référentiel pour les
médecins généralistes pour les bonnes indications de l’ECG et des fréquences de sa
réalisation. Dans notre étude, le projet un livret avec un récapitulatif simple et concis des
indications pertinentes de la réalisation d’un l’ECG en soins primaires est proposé pour la
promotion de l’ECG. Ce dernier, augmenterait l’acquisition de l’électrocardiographe de
manière significative (p = 0,0157).
51
C. Perspectives de cette étude. Propositions
1. Séminaire de promotion de l’électrocardiographe :
Comment stimuler l’intérêt des médecins généralistes en milieu rural sur l’acquisition
d’un électrocardiographe ?
L’analyse des résultats montre un constat subjectif mais intéressant. Les médecins
généralistes en milieu rural se répartissent en 4 groupes :
- Le premier groupe (I), constitué par les médecins généralistes qui n’ont pas
d’électrocardiographe et qui n’en voudront jamais, car il trouve l’appareil inutile, ou qu’ils
considèrent que ce n’est pas dans leur attribution.
- Le second groupe (II), constitué par les médecins généralistes qui n’ont pas
d’électrocardiographe mais qui sont hésitants. Ils en feraient probablement l’acquisition avec
une aide ou des formations professionnelles supplémentaires.
- Le troisième groupe (III), constitué par les médecins généralistes avec un
électrocardiographe mais qui ne l’utilisent pas de façon optimale. Ils souhaiteraient participer
aux formations et aux réseaux médecins généralistes-cardiologues.
- Le quatrième groupe (IV), constitué par les médecins généralistes qui pensent avoir
une bonne pratique et qui n’ont pas besoin de formation complémentaires ni de réseau.
Cet état des lieux permet arbitrairement de faire 4 groupes de profil de médecins. Des
séminaires et des rencontres orientés vers tel type de profil de médecins généralistes en milieu
rural permettraient une éducation centrée sur le médecin généraliste pour promouvoir
l’acquisition d’un électrocardiographe. Les groupes I et II sont prioritairement à cibler.
Pour le groupe I :
o Faire un pré-requis du pourquoi il ne désire pas avoir un électrocardiographe.
o Dans un second temps, leur prouver l’utilité de cet outil. Nous avons vu dans notre
étude que l’influence significative de l’acquisition de l’électrocardiographe
augmente avec le sentiment d’utilité qu’apporte cet outil avec p < 0,0001.
o Rebondir sur le pré-requis, en donnant des arguments positifs pour chaque élément
avancé par les médecins généralistes qui justifient leur non acquisition de
l’électrocardiographe.
Pour le groupe II :
o Toujours un pré-requis, pour comprendre la non acquisition et les hésitations.
52
o Faire une explication des prix et du comment faire un amortissement et les
cotations. Voir ou revoir l’interprétation d’un ECG.
2. Formation médicale continue à la lecture de l’ECG :
La formation initiale et continue à la lecture du tracé ECG sont sollicitées par 39 %
des médecins sans électrocardiographe et 63 % des médecins avec électrocardiographe.
La formation médicale continue est une obligation pour les médecins généralistes. Le
code de déontologie dit dans l’article 11 : « tout médecin doit entretenir et perfectionner ses
connaissances ; il doit prendre toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions
de formation continue. Tout médecin participe à l’évaluation des pratiques
professionnelles »46
. Ce qui est devenu une obligation depuis 1996 et confirmé par la loi du 4
mars 2002 « la formation médicale continue (FMC) a pour objectif le perfectionnement des
connaissances et l’amélioration des soins et du mieux être des patients (…) La FMC constitue
une obligation pour les médecins »37
. L’arrêté publié au J.O. du 13 Juillet 2006 a homologué
les règles de validation de la Formation Médicale Continue. Le médecin généraliste doit
obtenir 250 crédits de formation sur 5 ans. Ces crédits peuvent être obtenus par l’inscription à
des revues, en participant à des séminaires ou des séances de FMC (qui sont rémunérées et
dont les frais peuvent être intégrés aux frais professionnels...)46
.
La formation initiale et continue apparaît dans notre étude comme promoteur de
l’acquisition de l’électrocardiographe en milieu rural (p = 0.0010). Une formation est
souhaitée par 52 % des médecins interrogés. Plus le médecin maîtrisera la lecture de l’ECG
plus il l’utilisera et l’interprétera de façon pertinente. Les propositions de formation seraient
dans le même schéma que les formations trouvées dans la revue de la littérature. Une
formation initiale avec la technique de réalisation, la façon de coter l’acte, le prix des
différents types d’appareils et les bases de la lecture de l’ECG. Puis une formation continue,
par des soirées organisée au moins tous les six mois, accessibles sur internet pour le
perfectionnement, avec bien sûr la possibilité lors de ces formations d’apporter des ECG qui
ont posé problème aux médecins participant à la formation. Ces formations entreraient dans le
compte de la formation continue, sous forme de crédit.
3. Livret des indications de l’ECG en médecine générale :
Un livret serait utile pour 50 % des médecins interrogés, dont 55 % avec un
électrocardiographe et 44 % sans. Ce livret participerait à la promotion de l’acquisition d’un
électrocardiographe avec une influence significative (p = 0.0157). Il se voudrait être un aide
mémoire et non un livre de plus sur l’interprétation de l’ECG. Ce livret serait un récapitulatif
53
des cotations CCAM, de l’utilité des différents types des électrocardiographes avec leurs
avantages et leurs inconvénients en ce qui concerne les options : électrocardiographe portable
ou non ; nécessité d’une aide à l’interprétation, de la détection des arythmies, de la détection
de pace maker ; du type d’alimentation, de l’autonomie, du poids, (…). Et surtout un
récapitulatif simple et explicite des indications selon les recommandations de bonne pratique
de l’HAS pour les différents symptômes ou pathologies en aiguë ou chronique. Ce livret serait
essentiellement destiné aux médecins généralistes.
4. Coopération médecin généraliste- cardiologue :
Cette coordination médecin généraliste-cardiologue est un élément capital qui dans
notre étude influence significativement l’acquisition de l’électrocardiographe (p = 0,0062).
Elle est souhaitée par 50 % des médecins généralistes en milieu rural. Cette relation conçue en
réseau permettrait au médecin généraliste d’envoyer immédiatement le tracé ECG via Internet
avec une communication téléphonique interprofessionnelle associée afin de se centrer sur
l’histoire de la maladie et les symptômes du patient. Bien sûr, ce processus est déjà réalisé par
plusieurs médecins libéraux généralistes de façon individuelle. Ce système aurait pour intérêt
de systématiser cette démarche et de permettre une plus grande collaboration entre les
cardiologues et les médecins généralistes. Le cardiologue peut être aussi bien un médecin en
exercice libéral qu’hospitalier. Lors de notre enquête, un des médecins généralistes nous a fait
part du souhait d’un cardiologue biterrois d’essayer de monter ce type de réseau. Ainsi, le
médecin généraliste en milieu rural se sentirait plus en confiance pour faire l’acquisition d’un
électrocardiographe.
54
VII. CONCLUSION
L’électrocardiographe est un outil fondamental en soins médicaux primaires. Il permet
de diminuer les consultations inutiles. Il améliore la prise en charge avec des investigations
diagnostiques et thérapeutiques plus précoces et probablement une diminution de la durée
d’hospitalisation et des séquelles pour le patient. La possession d’un électrocardiographe est
fondamentale en terme de surveillance et de dépistage. Cela apporte un meilleur ratio coût/
efficacité et coût/utilité. Voici un aspect pertinent de la «médecine de performance».
Ne pas avoir d’électrocardiographe, c’est ne faire qu’un examen clinique physique.
L’orientation si nécessaire du patient dans la structure la plus adaptée pour la suite de la prise
en charge est parfois subjective, médecin généraliste dépendant. Avoir un
électrocardiographe, c’est être plus précis et orienter à bon escient son patient. C’est aussi
prendre conscience des risques et de la formation continue à faire pour une bonne utilisation
de l’électrocardiographe. L’acquisition peut permettre de faire le suivi cardiologique de
certaines pathologies chroniques. Le médecin généraliste en milieu rural doit bien sûr rester
humble et savoir « passer la main » si nécessaire.
La possession d’un électrocardiographe en milieu rural reste modeste en France en
2011, ce qui est similaire au milieu urbain avec 50 % des médecins généralistes qui en ont fait
l’acquisition. La population médicale ayant un électrocardiographe en milieu rural a la même
répartition que le milieu urbain en terme de sexe. La différence est surtout la tranche d’âge
des médecins de 50-60 ans qui est très prépondérante dans le milieu rural en comparaison
avec le milieu urbain.
Le constat le plus frappant dans notre étude est le peu de changement dans la
fréquence d’utilisation de l’électrocardiographe depuis des années malgré les études faites et
les recommandations sur ce thème.
Il ressort de cette étude que pour stimuler l’acquisition d’un électrocardiographe en
milieu rural, il faudrait faire prendre conscience aux médecins généralistes de l’utilité de cet
outil dans sa pratique quotidienne. La réalisation d’ECG permet une qualité de soins et une
rapidité de prise en charge pour les patients. Mais il faut aussi une bonne qualité
d’interprétation de l’ECG avec une formation initiale puis continue de qualité. Être confronté
régulièrement à la lecture du tracé ECG permet de s’améliorer et de ne pas perdre les
compétences acquises. Il faudrait plus de formations dédiées. Il serait intéressant de réaliser
un référentiel ou un livret des indications selon les recommandations de bonnes pratiques
médicales, pour améliorer la pertinence de la réalisation de l’ECG et la fréquence d’utilisation
55
de l’électrocardiographe. Enfin, il faudrait une coopération entre les différentes spécialités
notamment les cardiologues avec les médecins généralistes en milieu rural ce qui permettrait
un gain de chance et une meilleure prise en charge des patients. Il serait intéressant de faire
une étude similaire à plus grande échelle pour confirmer cette orientation et de créer des
réseaux médecins généralistes-cardiologues notamment en milieu rural.
Pour ma future pratique, probablement en milieu rural, je ferai l’acquisition d’un
électrocardiographe. Je ferai des remises à niveau par des formations dédiées et surtout
j’essaierai d’établir une relation professionnelle coopérante avec un cardiologue près de là où
je désire m’installer.
56
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Gen Pract. 2003 February: 53(487): 108–112.
73. VERNIER J. Pertinence de l’analyse ECG par le médecin en pré hospitalier : exemple
dans le service du SAMU de Nancy. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine générale.
Nancy. 2008
74. WOOLLEY D, HENCK M, LUCK J. Comparaison of electrocardiogram interpretation
by family physicians, a computer, and cardiology service. J Fam pract 1992; 34(4): 428-32.
64
IX. RÉCAPITULATIF DES TABLEAUX
Tableau 1 : Le matériel du cabinet médical.
Tableau 2 : Récapitulatif.
Tableau 3 : Motifs de consultation (Résultats pour 1000 consultations).
Tableau 4 : Récapitulatif.
Tableau 5 : Prix de l’électrocardiographe.
Tableau 6 : Amortissement du coût d’un électrocardiographe.
Tableau 7 : Nombre de médecins répertoriés dans chaque département.
Tableau 8 : Taux de réponse en fonction du département.
Tableau 9 : Répartition des médecins généralistes entre urbain et rural dans les différents
départements sur les données démographique de l’Ordre national des médecins de 200945
.
Tableau 10 : Répartition hommes-femmes dans les trois départements
X. RÉCAPITULATIF DES GRAPHIQUES
Graphique 1 : Répartition homme, femme en milieu rural dans les trois départements.
Graphique 2 : Répartition en tranche d’âge.
Graphique 3 : Répartition par type d’exercice.
Graphique 4 : Distance séparant les médecins de l’hôpital le plus proche.
Graphique 5 : Répartition des médecins par années d’installations.
Graphique 6: Possession de l'électrocardiographe en milieu rural.
Graphique 7 : Utilité de l'électrocardiographe en milieu rural.
Graphique 8: A qui les médecins adressent-ils les urgences ?
Graphique 9: Facteurs limitant l’acquisition de l’électrocardiographe.
Graphique 10: Réalisation souhaitée de l'ECG lors des consultations pour les 100 médecins
sans électrocardiographe.
Graphique 11: Représentation des formations pour interpréter l’ECG.
Graphique 12: Fréquence de réalisation d’un ECG lors des consultations pour les 123
médecins avec électrocardiographe.
Graphique 13: Représentation des symptômes pour lesquels les 123 médecins avec un
électrocardiographe, réalisent un ECG.
Graphique 14: Représentations des suivi et des pathologies chroniques pour lesquels les 123
médecins avec un électrocardiographe, établissent un ECG.
Graphique 15: Difficultés pour les médecins dans l'interprétation de l'ECG.
65
XI. ANNEXE
A. Questionnaires
1. Lettre explicative:
Laetitia FAURE-LOMBARDI
Adresse postale : Bat 16 Résidence des Chênes
94420 Le Plessis Trévise
@mail : [email protected]
Dr
Objet: participation par un questionnaire à une étude pour une thèse de doctorat en médecine
générale.
Cher(e) futur(e) confrère,
Actuellement interne en 2ième
année de Médecine Générale à Paris XII (Créteil), je
débute mon projet de thèse de doctorat et sollicite votre aide.
Le sujet est : «L’utilisation de l’ECG par les médecins généralistes en milieu
rural» dans l’Hérault, l’Aude et la Seine et Marne.
Voulant m’installer dans un village, je me suis interrogée sur la nécessité de cet outil
malgré son coût et les connaissances spécifiques qu’il demande.
Après avoir fait la revue de la littérature sur ce sujet, je n’ai trouvé que peu d’éléments
de réponse: toutes les études se sont faites en milieu urbain, dans des villes à forte densité
avec plateaux techniques équipés.
Merci de participer à cette étude, de remplir le questionnaire ci joint (un questionnaire
pour les médecins possédant un ECG et un pour ceux qui n’en possèdent pas) qui vous
prendra environ 5-10 minutes.
En vous remerciant pour votre participation,
Très cordialement.
FAURE Laetitia
66
2. Médecin avec électrocardiogramme:
QUESTIONNAIRE pour les Médecins avec ECG
La première partie du questionnaire à pour but de faire un état des lieux de la
démographie médicale utilisant un ECG ou pas
1. Quel est votre âge ?
a. 25-40 ans
b. 40-50ans
c. 50-60ans
d. > 60ans
2. Vous êtes ?
a. Homme
b. Femme
3. Depuis quand exercez-vous ?
a. < 5ans
b. 5-10 ans
c. 10-20ans
d. >20ans
4. Comment exercez-vous ?
a. Individuel
b. Groupe
5. Quelle distance existe-t-il entre vous et le cabinet de cardiologie ou l’hôpital le plus
proche ?
a. < 5km
b. 5-10 km
c. 10-20km
d. >20km
6. Pensez-vous que l’ECG est utile en milieu rural ? Oui Non
7. Quand vous avez une urgence, vous faites appel à qui ?
a. SAMU
b. POMPIER
c. Autre : ………………………………....
67
La deuxième partie consiste à savoir comment vous utilisez l’ECG
8. Quelle est votre formation à l’ECG :
a. Faculté de Médecine et Stages Hospitaliers
b. Par livre
c. Aide à la lecture dans ECG
d. Autre :…………………………………………
9. A quelle fréquence vous utilisez votre ECG ?
a. >1 fois par jours
b. >1 fois par semaine
c. > 1 fois par mois
d. > 1 fois par an
10. Est-ce que vous transportez l’ECG lors de vos visites à domicile ? Oui
Non
11. Pour quels symptômes utilisez-vous l’ECG ? (plusieurs réponses possibles)
a. Une douleur thoracique
b. Un malaise
c. Un trouble du rythme à l’auscultation ou pouls irrégulier
d. Une sensation de palpitation chez le patient
e. Un souffle cardiaque à l’auscultation
f. Angoisse, un trouble panique
g. Une dyspnée aigue
h. Douleur épigastrique
i. Préventif pour une activité sportive
12. Pour quel suivi utilisez-vous l’ECG ? (plusieurs réponses possibles)
a. Diabétique
b. Maladie cardiaque (Valvulopathie…)
c. HTA
d. Pour certain traitement médicaux
e. Pour les certificats de sport
f. Demande du patient pour une assurance
g. Bilan de santé chez le patient >55ans
68
13. Vos autres utilisations :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
14. Est-ce que vous avez certaines difficultés face à ECG ? ..................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Promotion de l’ECG
15. Est-ce que vous aimeriez une formation continue pour approfondir vos connaissances
et vous perfectionner dans l’interprétation de l’ECG. Avec par exemple : tous les 6
mois (une matinée d’interprétation d’ECG) en groupe de travail ou par internet ?
Oui Non
16. Connaissez-vous la télé-médecine ? Oui Non
17. Est-ce que vous aimeriez, en cas de doute, télécopier ou transmettre par internet l’ECG
pour une interprétation en quelques minutes par un spécialiste ? Oui Non
18. Est-ce qu’il serrait intéressant pour vous d’avoir un livret simple : avec les indications
et les signes ECG important à connaitre ? Oui Non
19. Vos commentaires : ………………………....................……………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Résultats
Désirez-vous connaitre les résultats de l’étude ?
Si oui mettez votre adresse postal ou internet :…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Merci de votre participation.
69
3. Médecin sans électrocardiogramme:
QUESTIONNAIRE pour les Médecins qui n’ont pas ECG
La première partie du questionnaire à pour but de faire un état des lieux de la
démographie médicale utilisant un ECG ou pas.
1. Quel est votre âge ?
a. 25-40 ans
b. 40-50ans
c. 50-60ans
d. > 60ans
2. Vous êtes ?
a. Homme
b. Femme
3. Depuis quand exercez-vous ?
a. < 5ans
b. 5-10 ans
c. 10-20ans
d. >20ans
4. Comment exercez-vous ?
a. Individuel
b. Groupe
5. Quelle distance existe-t-il entre vous et le cabinet de cardiologie ou l’hôpital le plus
proche ?
a. < 5km
b. 5-10 km
c. 10-20km
d. >20km
6. Pensez-vous que l’ECG est utile en milieu rural ? Oui Non
7. Quand vous avez une urgence, vous faites appel à qui ?
a. SAMU
b. POMPIER
c. Autre : ………………………………....
70
La deuxième partie consiste à savoir pour quelles raisons vous n’avez pas d’ECG
8. Pour quelles raisons n’avait vous pas d’ECG ? (plusieurs réponses possibles)
a. Trop cher
b. Examen trop long durant la consultation, perte de temps
c. Difficulté d’interprétation
d. Cardiologue ou hôpital proche et facile d’accès
e. Pompier SAMU rapide
f. Question médicolégal
g. Autre :………………………………………………………………....................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Promotion de l’ECG
9. Connaissez-vous le prix d’un ECG ? Oui Non
10. Connaissez-vous la cotation CCAM ? Oui Non
11. Est-ce que lors de vos consultations vous auriez aimé utiliser un ECG ?
a. Fréquence :
i. >1 fois par jours
ii. >1 fois par semaine
iii. >1 fois par mois
iv. Jamais
b. Motifs :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
12. S’il existait une formation spécifique à l’utilisation ECG, en utiliseriez vous un ?
a. Initiale : sur la technique et les différents type d’ECG + indication et
interprétation de l’ECG Oui Non
b. Continue tous les 6 mois (une matinée d’interprétation ECG) en groupe de
travail ou par internet Oui Non
71
13. Connaissez-vous la télé-médecine ? Oui Non
14. Est-ce que vous auriez un ECG, s’il était possible en cas de doute, de télécopier ou de
transmettre par internet l’ECG, pour interprétation en quelques minutes par un
spécialiste ? Oui Non
15. Est-ce qu’il serrait intéressant pour vous d’avoir un livret simple : avec les indications
et les signes ECG important à connaitre ? Oui Non
16. Vos commentaires : ………………………....................……………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Résultats
Désirez-vous connaitre les résultats de l’étude ?
Si oui mettez votre adresse postal ou internet :………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Merci de votre participation.
B. Analyse bi-variée
Possession de l’électrocardiographe en fonction
de la région d’appartenance du médecin
Aude (11) Hérault (34)
Seine et
Marne (77)
p
électrocardiographe
non 41 (18,39 %) 32 (14,35 %) 27 (12,11 %)
0,1444* électrocardiographe
oui 39 (17,49 %) 55 (24,66 %) 29 (13,00 %)
Test Khi-2, α = 5 %, * p non significatif au seuil 5 %
72
Possession de l’électrocardiographe en fonction de l’âge du médecin
< 50 ans > 50 ans p
électrocardiographe
non 29 (13,00 %) 71 (31,84 %)
0,0919* électrocardiographe
oui 49 (21,97 %) 74 (33 ,18 %)
Test Khi-2, α = 5 %, * p non significatif au seuil 5 %
Possession de l’électrocardiographe en fonction du genre du médecin
Homme femme p
électrocardiographe
non 33 (14,80 %) 67 (30,04 %)
0,0881* électrocardiographe
oui 28 (12,56 %) 95 (42,60 %)
Test Khi-2, α = 5 %, * p non significatif au seuil 5 %
Possession de l’électrocardiographe en fonction
du nombre années d’installation du médecin
<5 ans 5-10 ans 10-20 ans >20 ans p
électrocardiographe
non
5
(2,24 %)
7
(3,14 %)
19
(8,52 %)
69
(30,94 %) 0,6480*
électrocardiographe
oui
9
(4,04 %)
11
(4,93 %)
28
(12,56 %)
75
(33,63 %)
Test Khi-2, α = 5 %, * p non significatif au seuil 5 %
Possession de l’électrocardiographe en fonction du type d’exercice du médecin
groupe solo p
électrocardiographe
non 40 (17,94 %) 60 (26,91 %)
0,0947* électrocardiographe
oui 63 (28,25 %) 60 (26,91 %)
Test Khi-2, α = 5 %, * p non significatif au seuil 5 %
73
Possession de l’électrocardiographe en fonction de la distance au 1er
centre du médecin
< 5 km 5-10 km 10-20 km > 20 km p
électrocardiographe
non
9
(4,04 %)
35
(15,70 %)
44
(19,73 %)
12
(5,38 %) 0,0868*
électrocardiographe
oui
12
(5,38 %)
29
(13,00 %)
53
(23,77 %)
29
(13,00 %)
Test Khi-2, α= 5 %, * p non significatif au seuil 5 %
Possession de l’électrocardiographe en fonction de l’utilité pensée par le médecin
NR non oui p
électrocardiographe
non 8 (3,59 %) 34 (15,25 %) 58 (26,01 %)
< 0,0001* électrocardiographe
oui 5 (2,24 %) 10 (4,48 %) 108 (48,43 %)
Test Khi-2, α = 5 %, * p significatif au seuil 5 %
Possession de l’électrocardiographe en fonction si formation proposée le médecin
NR non oui p
électrocardiographe
non 1 (0,45 %) 60 (26,91 %) 39 (17,49 %)
0,0010* électrocardiographe
oui 2 (0,90 %) 43 (19,28 %) 78 (34,98)
Test Khi-2, α = 5 %, * p significatif au seuil 5 %
Possession de l’électrocardiographe en fonction si télémédecine proposée le médecin
NR non oui p
électrocardiographe
non 0 (0,00 %) 35 (15,70 %) 65 (29,15 %)
0,6095* électrocardiographe
oui 1 (0,45 %) 46 (20,63 %) 76 (34,08 %)
Test Khi-2, α = 5 %, * p non significatif au seuil 5 %
Possession de l’électrocardiographe en fonction si transmis à un cardiologue
NR non oui p
électrocardiographe
non 2 (0,90 %) 57 (25,56 %) 41 (18,39 %)
0,0062* électrocardiographe
oui 5 (2,24 %) 44 (19,73 %) 74 (33,18 %)
Test Khi-2, α = 5 %, * p significatif au seuil 5 %
74
Possession de l’électrocardiographe en fonction si livret sur les indications
NR non oui p
électrocardiographe
non 0 (0,00 %) 58 (26,01 %) 42 (18,83 %)
0,0157* électrocardiographe
oui 3 (1,35 %) 50 (22,42 %) 70 (31,39 %)
Test Khi-2, α = 5 %, * p significatif au seuil 5 %
Possession de l’électrocardiographe en fonction si difficultés
NR non oui p
électrocardiographe
non 4 (1,79 %) 44 (19,73 %) 52 (23,32 %)
0,0269* électrocardiographe
oui 12 (5,38 %) 35 (15,70 %) 76 (34,08 %)
Test Khi-2, α = 5 %, * p significatif au seuil 5
