Doç.Dr. E.Timuçin Oral

BİPOLAR DEPRESYON VE TEDAVİSİ

Hirschfeld ve ark. J Clin Psych (2003) 161-174. Ghaemi ve ark. J Clin Psych (2000) 804-808.Benazzi J. Affect Disord (1997) 43(2):163-166.Thase-Sachs. Biol Psychiatry (2000) 48(6):558-572.

• %70 daha önce yanlış tanı alıyor, • %50 ilk hastalık dönemi depresyon,• Hastalar mani döneminin 3 katı kadar uzun bir dönemi depresyonda geçirirler, • Bazı hastaların yaşamlarının 1/3’ü depresyonda geçer.

• UP yineleyici depresyonda BP gelişme olasılığı

%5 ile %20-40 arasında

• UP → BP Belirleyicileri• 21 yaş öncesi başlangıç• atipik özellikler• post-partum vb başlangıç

Himmelhoch ve ark. Am J Psychiatry (1991) 148 (7):910-916

Dunner ve ark. Am J Psychiatry (1976) 133 (8):905-908

Akiskal ve ark. J Affect Disord (1983) 5:115-128

• BP depresyon UP depresyondan farklı mı?• AD’lar UP’daki gibi etkili mi?• Manik kayma ve döngü hızlanmasından ne kadar ilaçlara

(AD), ne kadar hastalığın doğasına bağlı?• AD’lar arasında manik kayma ve döngü hızlanması

yönünden fark var mı?

• AD’lar ne zaman kesilmelidir?

• BP Depresyonda DD rolü?

- AD etkisine katkıları var mı?

- Manik kayma ve döngü hızlanmasını önler mi?

• Atipik antipsikotiklerin yeri?

• Yeni antikonvülsanların yeri?

• Yeni bulgularla duygudurum dengeleyici kavramında değişimler var mı?

Daha erken başlar, intihar girişimi daha fazla

Psikoz daha fazla, psikomotor retardasyon belirgin

K:E oranı 1:1

Ajitasyon, anksiyete ve somatizasyon daha fazla

Dönemler görece kısa, günlük değişiklikler daha çok

Daha şiddetli

İntihar düşüncesi ve insomnia daha çok

Aile öyküsü daha az

Komorbidite X2 fazla

K:E oranı 1:2 MacQueen ve ark Acta Psychiatr Scand (2000) 101(5):374-381.Altshuler ve ark J Clin Psychiatry (2002) 63(9):807-811.Lester J Affect Disord (1993) 27(2):117-121.Sharma ve ark Can J Psychiatry (1995) 40(5):270-274.

BP

UP

• Genetik

• 1. Derece akrabalarda etkilenmişlik

- BP 10 kat, UP birkaç kat

• BP’da ailesel örüntü daha güçlü

• En tutarlı bulgular NA sistem ile ilgili

• Uyku/diğer biyolojik ritmler

- Uyku süresi BP > UP

- Mevsimsel örüntü BP > UP

• Daha erken başlangıç

• Daha kısa dönemler

• Daha ağır dönemler

• Ani başlangıç ve bitiş

• Daha sık mevsimsellik

• Psikomotor yavaşlık ve anerji daha ağır

• UPD’dan farklarına karşın benzerlikler var.

• Uzunlamasına gidişi olmadan yalnızca kesitsel klinik özelliklerle ayrım neredeyse olanaksız.

“The clinical feature of bipolar depression: a comparison with matched major depressive disorder patients”

Mitchell et al. 2001

• BP-d UP-d’lardan daha ağır olmamasına karşın psikomotor retardasyonun egemen olduğu;

• Melankolik özellikler

• Atipik özellikler

• Psikotik özellikler daha sık

İki önemli gözden geçirme: Ghaemi et al. Diagnostic guidelines for bipolar disorders: a summary of the International Society for Bipolar Disorders Diagnostic Guidelines Task Force Report

Bipolar Disorders 2008; 10:117-128

Mitchell et al. Diagnostic Guidelines for bipolar depression: a probabilistic approach

Bipolar Disorders 2008; 10:144-152

BP-d için kategorik ayrım öne sürülemez.

“Olasılık” (ya da olabilirlik) yaklaşımı önerilmiş.

A. Geçmişte manik ya da hipomanik dönemB. Major depresif dönem (ölçütlerden en az biri giriş ölçütü

olmak üzere en az beş ölçüt) 1....9C. Belirtiler karma dönem ölçütlerini karşılamıyor.D. Belirtiler klinik olarak anlamlı rahatsızlığa ya da sosyal,

mesleki ya da diğer işlev alanlarında bozulmaya yol açmalı.

E. Belirtiler bir maddenin doğrudan fizyolojik etkisine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı değildir.

F. Belirtiler bir yas durumu ile daha iyi açıklanamaz.

G. Aşağıdakilerin varlığına özel önem verilmelidir; (i) atipik

depresif belirtiler (hipersomni, hiperfaji ya da kurşun paralizi),

(ii) psikomotor bozukluk, (iii) psikotik özellikler ya da patolojik

suçluluk, (iv) pozitif bipolar bozukluk aile öyküsü.

Sanrılar ya da varsanılar gibi psikotik belirtiler ortaya çıkabilir ya da

çıkmayabilir. Yukarıdaki belirtilerin bazıları, UP depresyonun aksine BP

depresyon için özellikle karakteristik olabilir. Bu özellikler şunları içerir:

Artmış uyku ve/veya iştah, Belirgin psikomotor retardasyon,Psikotik özellikler,Duygudurumda oynaklık,Depresyonun erken yaşta başlaması (<20 yaş), Oldukça yüksek yineleyicilikte seyir (>5 dönem), Psikomotor değişiklikler, Kısa major depresif dönemler (<3 ay), Hızlı döngülü seyir,Pozitif bipolar bozukluk aile öyküsü.

• Nasıl daha iyi araştırılabilir?

• Yaygın görülen klinisyen ihmallerinin varlığını kabullenme ve “sistematik” yaklaşımlarla engel olmaya çalışma,

• Özellikle hafif/eşikaltı (hipomanik) belirtileri sistematik tarama enstrümanlarını kullanarak “olası” vakalarda daha ileri araştırmalara yönelme.

Faz III ve faz IV ilaç araştırmalarına alınan hastalar karşılaştırıldığında: BP (n=33) vs UP (n=47)

• BP-d>UP-d

• Erken uyanma, iş ve etkinliklere katılımda gerileme daha sık ve/ya da puanları daha yüksek

• UP>BP

• Ajitasyon, somatik anksiyete, somatik gastrointestinal semptomlar, genel somatik semptomlar ve hipokondriasis daha sık ya da ağır

Vahip et al. 2003

30

25

20

15

10

5

0 Unipolar Bipolar

n=3663

n=839

p<0.001

Ortalama hastalık süresi: UP 10.7 yıl, BP 14.2 yıl

Bottlender et al. 2000

Geçmişte intihar girişimi

Has

tta

%

Total = 121 gün

Total = 39.6 gün

Yıld

a o

rt.

hast

a g

eçi

rile

n g

ün

Post et al. 2002

Türkiye Psikiyatri Derneğiİki Uçlu Duygudurum

Bozuklukları Sağaltım Kılavuzu2003

1. Hastayı olabilecek en etkili ve hızlı yolla depresyondan çıkarmak: Toplumsal ve mesleki işlevsellikte belirgin bozulma, özkıyım riski

2. İyileşmeyi hedeflerken manik kayma, döngü hızlanması gibi durumlara karşı önlem almak.

3. Uzunlamasına sağaltımı gözetmek: DD sağaltımda yer almasını sağlamak.

• Klinisyen olarak; • Manik kayma riski• Döngü hızlanması• Uzayan/ yetersiz depresyon sağaltımı arasında sıkışık

durumdayız.

• DD (özellikle lityumun) etkisi ve gerekliliği,

• Antidepresan ilaçlara yanıt farkı ile manik / hipomanik kayma ve döngü hızlanması riski,

• Sürdürüm sağaltımı süresi.

• Kontrollu çalışma az • Metodolojik güçlükler var.• İlaç endüstrisi pek desteklemiyor. • Bilgilerin çoğu UP depresyondan ödünç • Psikiyatrinin en tartışmalı konusu

A) AD kullanımında liberal olanlar:

• %80 AD ile (üstelik yalnızca %55’i DDD kullanıyor)

• AD’sız (yalnızca DDD ile) 1/3

B) Orta derecede AD kullananlar:

• Yaklaşık %50

• Tipik akademik uzmanlaşmış BP klinikleri

– ör: Stanley Foundation BN ve STEP-BD

C) Yalnızca küçük bir azınlıkta AD kullananlar:

• %20’den az hastada

• Bu soruna daha odaklanmış merkezler

• Yeterli çalışma yok.• Olasılıkla bütün AD’lar belirli derecede etkili. Aralarında fark

var mı? • Öne çıkar gibi olanlar bizde yok (MAOİ, Bupropion).• SSRI’lar ağır hastalarda da ayni derecede etkili mi?

• En tartışmalı konu• “Kayma doğal bir süreç mi? İlaçlarla mı oluşur?”

• Yeterince açığa kavuşmamıştır. • Belli oranlarda hastalığın doğal bir parçası• Belli oranlarda ilaçların rolü var

• Sürecin karmaşıklığı ve çok yönlülüğü nedeniyle yalnızca AD’larla açıklanamaz.

• AD ilaçlar arasında fark var mıdır? - Yeterli çalışma yok

• DD dengeleyici ilaçlar kaymayı önler mi? - Yeterli çalışma yok

“Kayma riski yüksek ilaçlar BP depresyonda daha mı etkili?”

• Olabildiğince etkin düzeylerde DDD

• Depresyon ağır değilse;

• TSA vb. AD’lardan kaçın• Maks. doza ulaşmakta ısrarlı olma• Doz artırım hızını düşük tut

• Öyküde kayma (+) önlemleri artır

• Hızlı döngülü önlemleri artır

• Her hasta özelinde karar (Kar-zarar?)• Geçmiş depresyon epizodlarını dikkate almak:

• Epizoda giriş biçimi• Epizod süreleri• Sağaltım bilgileri• Epizoddan çıkış biçimi (kayma, mevsimsellik)

• DD dengeleyicisiz BP-depresyon sağaltımı düşünmemeli.

• Depresyonu iyileştirmek- Hastayı olası en kısa sürede ızdıraptan kurtarmak

• Seyir üzerinde olumsuz etki yaratmamak- Manik kayma/döngü hızlanması

Fountoulakis ve ark 2007

(OFC)

STEP-BD çalışmasının ana bölümlerinden

26 hf. süreyle

DDD vs. DDD + AD

n: 187 vs. n: 179

AD: paroksetin ya da bupropion

DDD’ye ek olarak verilen standart AD tek başına DDD kullanımına kıyasla

Etkinlikte bir artış yaratmıyor Manik riskini artırmıyor

İlk SıraLi, lamotrijin, Li / VPA + SSRI, olanzapin + SSRI, Li + VPA, Li / VPA + bupropion, ketiapin monoterapisi

İkinci Sıra Ketiapin + SSRI, Li / VPA + lamotrijin

Üçüncü Sıra

CBZ, olanzapin, VPA, Li + CBZ, Li + Pramipeksol, Li / VPA + VFX, Li + MAOI, EKTLi / VPA / İKA + TCA, Li / VPA / CBZ + SSRI + lamotrijin / EPA / riluzol / topiramat

Önerilmez Gabapentin monoterapisi

Bipolar Depresyon Farmakoterapisi için Öneriler

CANMAT, 2007

2007

DeğişiklikYOK

QTP, LMTOFC > LMT

İçin yeni kanıtlar

SSRI DeğiştirLi / VPA + LMT

için yeni kanıtlar

DeğişiklikYOK

Tek VPA, EPA > PBO, riluzol, TOP=Bup için yeni kanıtlar

Class A ... AboveAntimanik etkinliği olan ve ağırlıklı olarakmanileri önleyen Örn. Lityum, VPA

Class B ... BelowOlası antidepresan etkinliği olan ve ağırlıklı olarak depresyonları önleyen Örn. Lamotrijin

Her ikisi de?

Diğer yeni seçenekler...

Tiagabin, Gabapentin

Topiramat ETKİSİZ!...

Pramipeksol

Riluzol

Agomelatin?

Modafinil?

BP depresyon... Hala hastalar için en önemli bedellerin ödendiği dönemlerin

başında Hastaların ve klinisyenlerin en çok yeni gelişme gereksinimi

duyduğu alanların başında Umut veren yeni gelişmeler hızlandı daha da hızlanacak gibi

duruyor...

Doç. Dr. E.Timuçin Oral

BİPOLAR BOZUKLUKTA KORUMA TEDAVİSİ

• Bipolar bozukluğun 2 yıl içinde tekrarlama oranı: Yaklaşık %60'tır.• İdame tedavisi: Akut semptomlar geçtikten sonraki 2-6 ay sürer. Bu

dönemde diğer ilaç dozları azaltılırken relaps ya da hızlı döngü ihtimaline dikkat edilir, duygudurum düzenleyicilere devam edilir.

• Sürdürüm Tedavisi: İdame dönemini takip eder. Hedef: Yeni epizodları engellemektir.

Sürdürüm

Akut BelirtilerinTedavisi

HedeflerHedefler

Kalıntı Belirtilerin ve Ektanının Tedavisi

Tam Düzelme Sağlama ve Koruma

Tedavi Hedefleri

Akut Dönemler(Mani / Depresyon)

BP Uzun Dönem Sağaltım Hedefleri

• Mortaliteyi azaltmak,• Hasta geçirilen süreyi kısaltmak, • Depreşme(relaps) ve yineleme(recurrens) sıklığını

düşünmek,• İşlevselliği / yaşam kalitesini artırmak.

Kısaca: Kısaca: KORUMAKKORUMAK

Hangi İlaç ?

İlk Seçilecek İlaç Akut atak sırasında başlanan ilaçla tedavi

Yetersiz Yanıt Değiştirme Ölçütleri

Yan etki, Seyirde Kötüleşme / Kesin yanıtsızlık Ekleme Ölçütleri

Yan etki, Yeterli yanıt olmaması, Kademeli geçiş avantajı

Kesin Yanıtsızlık Tekrarlayan mani / depresyonlar Geri döndürülemeyen seyir

Zorlanılan Konular

• BP’ın tamamen kaybolması söz konusu değildir.

• Bazı tanıların bazı belirtileri örtüşür.

• Etkililik;

– Tüm belirti kümelerinde

– Tüm dönemlerde

– Özkıyım eğilimi

• Uyumsuzluk oranı çok yüksektir.

• Güvenilirlik ve tolerans

• Ektanı Brady. 2000McIntyre and Konarski. 2004

Ayakta İzlenen Bipolar Hastalar Hasta Geçirilen Gün %’si / Yıl

Kupka ve ark. 2001

Fountoulakis ve ark. 2007

(OFC)

Bipolar Bozukluk Tedavisi• Geleneksel Antipsikotikler• Yeni antipsikotikler

– Risperidon, olanzapin, ketiapin, ziprasidon, veya aripiprazol

• Antidepresanlar• Duygudurum Dengeleyiciler

– Lityum – Valproat– Karbamazepin

• DD + AP kombinasyonu• DD + AD kombinasyonu

İlaç Seçimi Nelerden Etkilenir?

• FDA / SB onayı

• Uzman uzlaşı kılavuzu /basılmış algoritmalar– TMAP, APA, WFBS, CANMAT– Ulusal kılavuzlar

• Yayımlanmış çalışmalar, sunumlar

• Kredilendirme toplantıları

• Anekdotlar ve kişisel deneyimler

• Tıbbi yasal faktörler

• Medya ve reklamlar

Lityum

• Bipolar Mani için “Altın Standart”• FDA onayı:• Akut mani- %70 yanıt oranı• Sürdürüm tedavisi (profilaksi)• Hızlı döngüde etkili değil• BP Depresyonda ilk sırada - APA 2002 Kılavuzu• Kanıtlanmış intihar önleyici etki• 28 çalışmanın meta analizi• Li intihar hızını 7-9 kat azaltır.• Li kesildikten sonraki ilk yılda 20 kat artış bildirilmiş.

LityumFarmakokinetiği

• Li+, atom numarası 3 olan alkali metal

• Ağız yoluyla alımda tamamen emilir ve kanda

1-1.5 satte maksimum düzeye ulaşır.

•Plazmada bağlı değildir; hemen tüm dokulara değişen düzeylerde geçer.

•MSS’ye geçişi yavaştır; bu nedenle yüksek dozları bile kolay tolere edilir.

•Yarılanma ömrü ( t1/2) 18-24 saattir ve böbreklerden atılır.

•Hedeflenen terapötik plazma konsantrasyonu 0.8-1.2 mEq/L, tedavi aralığı 0.5-1.5 mEq/L’dir

•Uzun süreli tedavide terapötik etki için 2-4 hf gerekir.

Lityum Karbonat ilk kez 1843’de urik asid Gut

hastalığının tedavisi çin kullanıldı.

Mani ve depresyonda ilk denenmesi 1886’da

Cade’in keşfi 1943’de

Schou ile yaygın klinik kullanımı 1973’de

Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry (8th Ed.) 2005

1970’lerden Bu Yana Li’a Yanıt Oranları Değişti Mi?

• Bipolar bozukluğun başlama yaşı küçüldü.

• Eşlik eden madde kötüye kullanımının prevalansı arttı (>2x).

• Tanısal ölçütlerin kapsamı genişledi (psikotik özellikler dahil edildi).

• Yan etkiler ve kan düzeyi izlemi

• Hipotiroidi (%15-20); GI yan etkiler; tremor; alopesi; poliüri

• Takip: Na, Kreatinin , BUN, Li düzeyi (0.6 -1.2) TFT’ler

BP’da Antiepileptikler: Kanıt Düzeyi

FDA onayı:– Akut manide Valproat– Bipolar I (yetişkin) idame tedavisinde Lamotrijin

• “Standart tedavi” için uzman görüş birliği– Karbamazepin; Bipolar depresyonda Lamotrijin

• Çift-kör veya Plasebo kontrollü çalışmalar– Lamotrijin ve Okskarbazepin

• Pozitif açık çalışmalar/olgu çalışmaları– Topiramat, Zonisamid, Tiagabin

• Anektodal bildirimler– Gabapentin ve Levetirasetam

Valproat• FDA Onayı

– Epilepsi için 1983’de– Maninin eşlik ettiği BP bozukluk için 1995’de– Migren profilaksisi için 1996’da

• Diğer– Bipolar bozukluk (mani, sürdürüm, hızlı döngü, karma

dönem, tedaviye dirençli)– Panik bozukluğu ve PTSD– Şizofreni (antipsikotiğe ek)

• “Yatış süresi azalır”• “Psikotik belirtilerde düzelme” (PANSS)

– “Davranış bozuklukları”, agresyon , (psikoz ve demans), Borderline Kişilik Bozukluğu

Aslında antikonvülsan olarak geliştirilmiştir ve hala anti-

epileptik olarak kullanılmaktadır.

ValproatFarmakokinetiği

• Valproik asid, Sodyum valproat veya ikisinin kombinasyonu şeklinde bulunur.

• Proteine bağımlı non-lineer konsantrasyonu vardır, etkili kan düzeyi 50-

125 µg/mL’dir

•Yarılanma ömrü ( t1/2) 13-19 saattir; tümüyle karaciğerden atılır, %3’ü değişmeden atılır.

Karbamazepin

• FDA Onayı

• Epilepsi ve Trigeminal nevraljide

• Mani ve Karma Dönemler

• Diğer– Nöropatik ağrı– Akut Bipolar Mani, Depresyon ve Sürdürüm tedavisi– Davranış bozuklukları, Agresyon , Panik bozukluğu ve

PTSD

Lamotrijin

• FDA onayı - Bipolar I sürdürüm tedavisinde

• Bipolar depresyon (II) ve hızlı döngü (relaps önleme)-plasebo /aktif kontrollu çalışmalar– Bipolar depresyonda ilk sırada (APA 2002)

• MD, PTSD, Borderline Kişilik Bozukluğu, sosyal fobi, davranış kontrolünde sorunlar, alkol yoksunluğu, kendine zarar verme

• Kronik ağrı, huzursuz bacak, hareket bozuklukları, gece myoklonisi, migren, epilepside uyku

Topiramat

• BP Mani, HD, Karma Dönem, MD güçlendirme tedavisinde onayı yok

• Nöropatik ağrı, PTSD, Migren

• Böbrekten atılım (%1.5 taş riski), ilaç etkileşimi yok, monitorizasyon gerektirmez

• Kilo kaybı (↓ gıda alımı, ↑ enerji harcama)

• Nöroprotektif ??

• Sedasyon, bilişsel küntlük, parestezi, hipertermi, oligohidroz

Gabapentin

• Afektif, anksiyete ve ağrı bozuklukları – Nöropatik ağrı; migren, huzursuz bacak– Sosyal fobi, panik bozukluğu

• PBO kontrollu çalışmalarda “anti-manik” veya “duygudurum dengeleyici” etki gösterilemedi.

• İlaç etkileşimi yok, monitorizasyon gerektirmez.

• Böbrekten atılır (>%95)

• Gözleme dayalı etkililik; güçlendirici / ek rol – Komorbid anksiyete, ağrı

Diğer Antikonvülsanlar

• Levatiracetam

• Tiagabin

• Zonisamid

• Pregabalin

• Duygudurum Dengeleyici Etki? Bipolar Mani ve HD (ek?)

• Anksiyete bozuklukları

• Polinöropati ve ağrı tedavisinde

• Çoğunlukla böbrekten atılım (Zonisamid ve Tiagabin hepatik)

• “Titrasyon gerekmez”; etkileşimi yoktur.

– Genellikle kilo kaybı

– Bilişsel yan etki değişken

– Böbrek taşı (Zonisamid ile %2-3)

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Korpromazin*TrifluoperazinFlufenazinTioridazinHaloperidolMesoridazin

Antikonvulsan

1940

EKT Lityum*

BKA ve AD’lar

Risperidon*

Klozapin

YeniAntikonvulsanlar

GabapentinLamotrijinTopiramatOkskarbazepin

İKA ve AD’lar

Olanzapin*

Ketiapin++

Ziprasidon*

KarbamazepinValproat*

2003

Aripiprazol*

*Akut manide onaylanmış++ BP depresyonda onaylanmış

Bipolar Bozuklukta Tedavinin Evrimi

Bipolar Disorders, 2005 Vol. 7(Suppl. 3):5–69

Bipolar Bozukluğun Tedavisinde CANMAT Kılavuzu

Bipolar Disorders, 2006 Vol. 8, 6:721-739

20052005 20072007

İlk SıraLityum, lamotrijin monoterapisi (özellikle hafif manili durumlarda), VPA, olanzapin

İkinci Sıra

CBZ, Li + VPA, Li + CBZ, Li / VPA + olanzapin, risperidon, ketiapin,Li + risperidon / ketiapin,Li + lamotrijin / SSRI / bupropionOlanzapine + FLX, (aripiprazole, ziprasidone)

Üçüncü SıraFenitoin, klozapin, EKT, topiramat, omega-3-yağ asitleri, OxCBZ eklenmesi veya gabapentin

ÖnerilmezFlupentiksol eklenmesi, gabapentin, topiramat, antidepresan monoterapisi

Bipolar Bozukluğun Sürdürüm Farmakoterapisi için Öneriler

Sürdürüm Tedavisinde Psikososyal Girişimler*

• Psikoeğitim (Düzey 2)

• Bilişsel Davranışçı Terapi (Düzey 2)

• Aile Terapisi (Düzey 2)

• Kişilerarası ve Sosyal Ritim (Düzey 2)

* Monoterapi olarak önerilmez ama, ekleme tedavileri kadar önemlidir.

0

10

20

30

40

50

60

70

Bir ve üstü İki ve üstü Üç ve üstü

YaşamboyuŞimdiki

Sasson Y ve ark. 2003

*Bipolar I ve II hastalarda ektanı farkı yok

I.Eks

en E

ktan

ısı

(%)

Ektanı Sayısı

65

33

42

13

24

6

N = 288

Bipolar Bozuklukta I.Eksen Ektanısı*

MDQ pozitif

MDQ negatif

*P < 0.05N = 2450

Calabrese JR ve ark. 2003

1Kronik Yorgunluk

11

10

29

24

4

17

42

0 10 20 30 40 50

Migren

Astım

Allerji *

*

*

*

0 10 20 30 40 50

Subjects (%)

4

1

6

18

10

30

Panik Atakları

Davranış Sorunları

Anksiyete *

*

*

Hastalar (%)

Hastalar (%)

Bipolar Bozukluğa Eşlik Eden Ek Fiziksel ve Psikiyatrik Belirtiler

Eşlik eden Psikiyatrik Hastalık

Alkol kullanım bozukluğuDiğer madde kullanım bozukluğuPanik bozukluğuSosyal fobiOKB

PTSDBulimia NervozaAnoreksiya NervozaDürtü denetim bozukluğu (kumar)ADHD

Kişilik bozukluğu (Borderline)

Zarate-Tohen 2002; Keck ve ark. 2004; McIntyre ve ark. 2004

Seçilen Tedavi

VPA, CBZ, Topiramat LiSSRISSRI, GabapentinRisperidon, SSRI, Ketiapin, Olanzapin

Risperidon, Lamotrijin, OlanzapinLi, Topiramat Li, OlanzapinLi, SSRI Amfetamin tuzları/uyarıcılar

VPA, Lamotrijin SSRI, Okskarbazepin, İKA

Aşağıdaki mekanizmalar Bipolar Bozuklukla ilişkilendirilmiştir:

Hücre uyarımında değişiklikler**a) Fosfatidil inozitol yolağıb) Adenilil siklaz yolağı

Nörotransmitter işlev veya ekspresyonunda değişiklik

Sinir dokusunun korunmasında (Neuroprotection) artış

Lityum, Sodyum valproat, Karbamazepin, Lamotrigin, Okskarbazepin, Kalsiyum kanal blokerleri, Atipik antipsikotikler (olanzapin) kullanılabilir.

• 402 bipolar hastayı 5 yıl boyunca prospektif olarak izlenmiş;

•%68’inin Li kullandığı, %13’ünün başka bir DDD kullandığı (antidepresan veya antipsikotik kullanımı ile birlikte veya monoterapi olarak),

•%10’unun sadece antidepresan ya da antipsikotik kullandığı,

•%7’sinin psikotrop tedavi almadığı belirlenmiştir.

Maj ve Prozzi, 2002

Li rebound fenomeni:• 2 retrospektif,4 randomize çiftkör, 2 çift-kör çapraz

çalışma ve 1 meta-analiz sonucu

• Li’ u ani bırakan hastalarda üç ay içinde yineleme oranı %51.7, ilacı hiç kulanmamış olan kontrol grubuna göre yüksek.

Franks ve ark. 2005

Suppes ve ark., ortalama Li kullanım süresi 30 ay olan 257 BP I hastada tedavi kesilmesini inceledikleri meta analiz çalışmasında :

• İlacı bırakanlarda her ay için döngü sıklığı %27.9 kat artmış.

• Yarısı 2.5 ay içinde depreşmiş.• Mani döneminin (ortalama 2.5 ayda çıkar) , depresyondan

(ortalama 6 ayda çıkar) daha sık olduğunu bulmuşlardır.

Franks ve ark. 2005

Li kullanımı bırakıldıktan sonra yinelemelerin yarısı 6 ay içinde olmuş; yarısının da kontrol grubundan 20 ay ortaya çıktığı bulunmuş.

Goodwin, 1994

Koruyucu olarak Li alan BP hastalardan tedaviyi bırakanlarda intihar riski tedaviyi sürdürenlerden 7,5 kat yüksek.

Tondo, 2001

• Hastanın hastalığı ve tedavisiyle uzlaşmasını kolaylaştırmak; tedaviye katılımını artırmak,

• Kendine güvenini sağlamak ve kendilik imajını düzeltmek,• Bireyin, duygudurumunu destabilize eden biyo- psiko-sosyal

faktörleri farketmesine yardım etmek, maladaptif (uyum bozucu) ya da yüksek riskli davranışları azaltmak.

Scott – Gutierrez, 2004

BP Bozuklukta Psikolojik Tedavilerin Depreşmeyi Önlemede Etkisi

Scott ve ark. BP hastaların tedavisine 22 seanslık BDT eklemiş:

• Global işlevsellikte düzelme, depresif semptomlarda azalma bulmuş, BDT süresince ve 1 yıl sonra mani ve depresyon döneminde azalma olmamış.

Perry ve ark. BP bozukluk prodromunu tanıma ve müdahale için BDT stratejilerini 9 seansta hastalara öğretmiş:

• 18 aylık izlemde manide %30 azalma, ilk manik epizoda kadar geçen sürede uzama, hastaneye yatış sıklığında azalma sağlanmış, depresyona etkili bulunmamış.

Lam ve ark. ötimik BP hastaların rutin DDD tedavileri sürerken BDT’yi tedaviye eklemişler:

• BDT ile ilk yıl içinde depreşme%44 (kontrollarda %75) bulmuşlardır.

“Yanıltıcı Çıkışlar”

Bipolar Bozukluğun Esasıdır

Döngülenmeyi Durdurmak Gerekir