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DMLA: quelles conséquences sur la conduite automobile?
Dr X. ZANLONGHI
N. ROUSSEAU A. MELUSSON
T. BIZEAUCentre d’évaluation à la conduite, Nantes
Pôle Basse vision, Nantes
DMLA chez les plus de 75 ans et conduite
• Conduire : la loi, les recommandations de l’HAS• La vision de la personne âgée• La personne âgée et ses déplacements• L’accidentologie de la personne âgée• DMLA et conduite
– La littérature– Notre expérience– En pratique
Arrêté du 31 août 2010
• La Délégation interministérielle à la sécurité routière et la Direction générale de la santé soulignent que les nouvelles normes médicales favorisent la mobilité de ces personnes atteintes de ces pathologies, tout en garantissant la sécurité de tous sur les routes. Elles tiennent compte de l’évolution des connaissances scientifiques et des pratiques médicales de traitement de ces affections.
• En matière de vision, les normes adoptées permettent une prise en compte plus globale des fonctions visuelles. Refuser l’aptitude à la conduite sur base d’un seul critère, sans tenir compte des autres, ne correspondrait plus à la réalité d’aujourd’hui ; en effet, une faiblesse sur un point précis, comme une acuité visuelle limite, peut souvent être compensée par de bons résultats pour d’autres critères, comme le champ visuel, la vision crépusculaire, la sensibilité à l’éblouissement et aux contrastes, par exemple.
ACUITE VISUELLE Groupe léger 1 [permis A, B et E(B)]
- Incompatibilité si AV binoculaire < 0.5
CHAMP VISUEL BINOCULAIRE Groupe léger 1 permis A, B et E(B)
- champ visuel binoculaire horizontal ne doit pas être inférieur à
120°
- champ visuel binoculaire horizontal doit s’étendre d’au moins
50° vers la gauche et la droite et de 20° vers le haut et le bas.
CHAMP VISUEL BINOCULAIRE Groupe léger 1 [permis A, B et E(B)
champ visuel binoculaire horizontal doit s’étendre d’au moins 50° vers la gauche et la droite et de
20° vers le haut et le bas
CHAMP VISUEL BINOCULAIRE Groupe léger 1 [permis A, B et E(B)
champ visuel binoculaire horizontal doit s’étendre d’au moins 50° vers la gauche et la droite et de
20° vers le haut et le bas
CHAMP VISUEL BINOCULAIRE Groupe léger 1 [permis A, B et E(B)
Aucun défaut ne doit être présent dans un rayon de 20° par rapport à l’axe central.
50° 50°40°
Esterman et le « Traffic perimetry algorithm »
Esterman40 ° centraux min 25 points en III4e
HAS 2012
L’obligation d’information du patient (réaffirmé par la loi Kouchner en 2002) impose en pratique quotidienne que les patients/conducteurs soient :
1 – informés de leurs incapacités à la conduite2 – et sensibilisés aux risques qui s’ensuivent.
Cette tâche incombe au corps médical
DMLA chez les plus de 75 ans et conduite
• Conduire : la loi, les recommandations de l’HAS• La vision de la personne âgée• La personne âgée et ses déplacements• L’accidentologie de la personne âgée• DMLA et conduite
– La littérature– Notre expérience– En pratique
DMLA chez les plus de 75 ans et conduite
• Conduire : la loi, les recommandations de l’HAS• La vision de la personne âgée• La personne âgée et ses déplacements• L’accidentologie de la personne âgée• DMLA et conduite
– La littérature– Notre expérience– En pratique
Motifs de déplacement, Besoin de la voiture, plus de 75 ans
Fabrigoule CNRS BordeauxHommes 351
%Femmes 190
%Effectif P-value
Motifs de déplacement au moins 1 fois par semaine
Visite famille/amis 44,3 49,7 530 ns
Service famille/amis
30,1 26,6 527 ns
Activités de loisirs 43,4 35,1 527 ns
Courses, démarches
administratives
76,9 79,4 535 ns
Nécessité de la voiture
Boulangerie 31,5 38,1 538 ns
Epicerie 50,0 52,6 538 ns
Boucherie 51,6 51,8 536 ns
Pharmacie 44,1 43,2 537 ns
Médecin 57,6 59,5 539 ns
Beaucoup de conducteurs âgés arrêtent trop vite de conduire
• Manque de confiance en eux-mêmes, ou découragés par l’entourage
• Surtout les femmes au delà de 75 ans (Accid Anal Prev.
2002 Sep;34(5):569-80. Rosenbloom T, Wolf Y.)• Le fait de se sentir en bonne santé est
déterminant• Les déficiences locomotrices ont plus d’impact
que les déficiences sensorielles (Programme recherche
CONSOL 2013)
Importance d’une régulation de la conduite adaptée aux déficits
• Certains conducteurs âgées sont conscients de la baisse de certaines capacités et adaptent leurs habitudes de conduite :– Réduction de l’exposition à la route : moins de déplacements,
plus courts– Evitement de situations spécifiques : conduite de nuit (West J Am Geriatr
Soc. 2003), mauvais temps, trafic intense, tourne à G– Arrêt de la conduite
• Les stratégies de compensations sont particulièrement fréquentes chez les conducteurs cognitivement fragiles (Freund J Am Geriatr Soc 2002)
Conducteurs âgés ont-ils trop conscience des difficultés ?
• Un certain nombre de conducteurs âgés aimeraient pouvoir passer des tests pratiques (par ex remise à niveau après fracture de hanche, ..). Allemagne cours de recyclage, quelques mutuelles en France
• Stages d’entrainement sont capables de prolonger la durée de la conduite (Accid Anal Prev.
2010 Jan;42(1):225-34 Gstalter H, Fastenmeier W.)
Patient présentant des troubles visuels mal définis non explicables par l’examen cliniquePatient incapable de réaliser un CV automatisé, mais encore capable de réaliser un GoldmannPatient adressé par un médecin qui prescrit une évaluation de conduitePatient alcoolique ou avec une suspicion de démencePatient traumatisé crânienPatient accidenté
1. Le patient a-t-il plus de 85 ans ? 4. Test MMSE
2. Le patient est déficient visuel(acuité, CV monoculaire)
5. Faire un CV binoculaire
3. CV Binoculaire et CV attentionnel
Risque faibleSensibilisation
Test sur simulateur
Test pratique sur
la route
Compensation possible ?
Tests non significatifsRefaire une formation
en autoécole
6. Suite de l’évaluation
Non
Non
Oui
oui
Oui
Score ≥ 20CV attentionnel raté
Risque élevéCessation de
conduite préconisée
score<20
Altéré
raté
non ok Altéré
ok
ok okraté
raté
Restriction pour la conduite de nuit
DMLA chez les plus de 75 ans et conduite
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– La littérature– Notre expérience– En pratique
10% du trafic la nuit
source ONISR données de 2011
ONISR La sécurité routière en France, Bilan de l’année 2010. Le rapport d’analyse approfondi, 378 pages, http://www.securite-routiere.gouv.fr/la-securite-routiere/l-observatoire-national-interministeriel-de-la-securite-routiere
INTERDIRE LA CONDUITE ? OUI MAIS
FINLANDE (contrôle médical dés 70 ans)SUEDE (pas de contrôle médical)
• Accidents mortels = plus élevés lorsque les usagers de la route ne sont pas protégés, c’est-à-dire pour les piétons, les motocyclistes et les cyclistes,
• Ces usagers sont plus vulnérables.
• Hakamies-Blomqvist L, Johansson K, Lundberg C. Medical screening of older drivers as a trafic safety measure – A comparative Finnish-Swedish evaluation study. Journal of the American Geriatric Society, 1996, 44, 650-653.
DMLA chez les plus de 75 ans et conduite
• Conduire : la loi, les recommandations de l’HAS• La vision de la personne âgée• La personne âgée et ses déplacements• L’accidentologie de la personne âgée• DMLA et conduite
– La littérature– Notre expérience– En pratique
Szlyk 1995• compare10 personnes atteintes de DMLA avec une acuité visuelle
binoculaire inférieure à 3/10 à 10 personnes de même âge mais indemne de toute pathologie visuelle.
• Mesure leurs performance visuelles et leur capacité de conduite sur route et sur simulateur de conduite, note des performances médiocres en simulateur de conduite pour la reconnaissance des feux, des stops, des panneaux de vitesse
• Conduite sur route inadaptée, trop lente, et surtout des erreurs de trajectoire
avec mauvais respect des lignes blanches. • Ces performances médiocres ne
s’accompagnent pas d’une augmentation du nombre d’accident par rapport au groupe témoin.
McGwin G 2013• Examining the association between age-related macular
degeneration and motor vehicle collision MVC involvement : a retrospective cohort study.
• MVC rate was highest among those in normal eye health and
progressively declined among those with early and intermediate disease, and then increased for those with advanced AMD.
• However, only for drivers with intermediate AMD was the MVC rate significantly different (lower) as compared with those in normal eye health, regardless of whether the rate was defined in terms of person-years (RR 0.34, 95% CI 0.13 to 0.89) or person-miles (RR 0.35, 95% CI 0.13 to 0.91) of driving.
Sengupta 2014
• Driving habits in older patients with central vision loss.
• Sixty-four subjects with bilateral visual loss (<20/32 in better eye) or severe unilateral visual loss (<20/200) from age-related macular degeneration (AMD) and 58 normally sighted controls between 60 and 80 years of age.
• Factors predicting driving restriction were :– AMD (OR, 9.0; P = 0.004), – worse vision (OR, 2.5 per line of VA loss; P <0.001), – lower CS (OR, 2.2 per 0.1-logCS increment; P <0.001), – female gender (OR, 27.9; P = 0.002).
Bressler 2013
• Driving ability reported by neovascular age-related macular degeneration patients after treatment with ranibizumab.
• MARINA trial 2 years after randomization,
78.4% of 0.5-mg patients reported that they were still driving.
Popescu 2011
• Age-related eye disease (AMD), glaucoma, or Fuchs' corneal dystrophy and mobility limitations in older adults
• Two hundred seventy-two patients (68 with AMD, 49 with Fuchs' dystrophy, 82 with glaucoma, and 73 controls)
• Patients with glaucoma had the most types of mobility limitations, as they had reduced life-space scores, had worse TUG scores, were less likely to drive, and were more likely to have poor balance than the control group (P < 0.05).
DMLA chez les plus de 75 ans et conduite
• Conduire : la loi, les recommandations de l’HAS• La vision de la personne âgée• La personne âgée et ses déplacements• L’accidentologie de la personne âgée• DMLA et conduite
– La littérature– Notre expérience– En pratique
Homme 82 ans
• Antécédents : Ophtalmologiques : lunettes à 30 ans, DMLA sous IVT
• Généraux : pas de diabète, pacemaker en 2012, pas d'HTA, PTH
• Familiaux : mère DMLA, • Conduite : permis B à 30 ans, vit seul,
AV ref 2013
• Acuité visuelle : – OD +0.50(-1.00)65° =7/10– OG 0.50(-0.50)85° < 1/20
DEPLACEMENTS
Conduit principalement des petits trajets connus autour de sa ville. Ne conduit plus de nuit depuis au moins 6 mois (a peur de rencontrer un piéton ou un vélo mal éclairés au bord de la route). Régulateur de vitesse, maxi à 80km/h
auto-école de type ECF Handi
• M. R s'est senti perdu et dépassé au centre ville de NANTES, cet essai de conduite l'a épuisé.
• M. R n'observe pas assez autour de nous, les rétroviseurs extérieurs ne sont pas exploités ainsi que les angles morts. Il lui ai impossible de suivre un itinéraire, pourtant, il lit une plaque d'immatriculation à 20m. J'ai du intervenir sur un giratoire qu'il n'avait pas vu. Je trouve sa charge attentionnelle limitée.
• Préconisation : un bilan neuropsy serait nécessaire. • Avis peu favorable à la conduite. "
MMSE = 24
DMLA chez les plus de 75 ans et conduite
• Conduire : la loi, les recommandations de l’HAS• La personne âgée• La vision de la personne âgée• La personne âgée et ses déplacements• L’accidentologie de la personne âgée• DMLA et conduite
– La littérature– Notre expérience– En pratique