DM Tipe II Dengan Intake Sulit, Dr Nuniek

LAPORAN KASUS

DM tipe II dengan Intake Sulit

Oleh :

Theresia Puspita Sari

Nim : 112012146

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana/ RSUD Tarakan

Jakarta, April 2013

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Theresia Puspita Sari Tanda Tangan

NIM : 11-2012-146

........................

Dr. Pembimbing : dr.Nuniek. SpPD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Surtaka

Usia : 57 tahun

Agama : Islam

Suku : Betawi

Status pernikahan : Menikah

Alamat : JLG, Gang I Karang Anyar RT/RW 12/ 07 No 21.

Pekerjaan : Pedagang daging

Masuk RSUD TARAKAN : 7 Mei 2013

No RM : 01121296

Pembiayaan : KJS

I. RIWAYAT MEDIS

Anamesis : Alloanamesis dengan isteri pasien

Keluhan utama :

Sesak yang memberat sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

2

1 bulan SMRS os sudah tidak mau makan, minum masih mau. Os sudah mulai tampak

lemas.

1 minggu SMRS lemas semakin memberat, muntah lebih dari 3 kali,diare disangkal,

batuk berdahak, dahak berwarna kuning.

1 hari SMRS pasien tampak sesak dan lemas yang memberat sehingga dibawah ke

IGD RSUD Tarakan.

Riwayat penyakit Jantung disangkal, Hipertensi disangkal, penyakit DM disangkal,

TBC disangkal. Riwayat penyakit yang sama belum pernah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit paru, jantung disangkal

- Riwayat penyakit lambung, hati, ginjal disangkal.

- Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak didapatkan riwayat penyakit DM, jantung, Hipertensi, paru, lambung,ginjal

pada keluarga.

Riwayat Kebiasaan Sosial dan Ekonomi :

- Pasien menikah

- Saat ini pasien tinggal dengan istri dan 7 orang anaknya

- Kebiasaan merokok atau minum alkohol (-)

- tattoo (-), IVDU (-)

- Riwayat transfusi darah (-)

- Pembiyayaan rumah sakit : dengan menggunakan KJS

Riwayat Pengobatan :

- Pasien baru pertama kali berobat di tarakan dan belum pernah berobat ke tempat lain.

II. ANAMESIS SISTEM

- Pasien keadaanya semakin memburuk, karena kesulitan dalam intake makanan,

lemas yang memberat,.

- Penglihatan : Gangguan penglihatan (-)

- Pendengaran : Gangguan pendengaran (-)

- Kardiovaskuler : Tidak terdapat keluhan nyeri dada kanan dan kiri

- Paru-paru : Terdapat sesak napas, Batuk ada, tetapi tidak terus menerus.

- Pencernaan : Tidak terdapat keluhan gangguan menelan. Napsu makan pasien

menurun. Tidak mau makan.

3

- Saluran kemih : terdapat keluhan nyeri saat berkemih, warna urin kuning tidak ada

darah.

- Hematologi : Tidak terdapat keluhan cepat timbul lebam di kulit. Tidak ada muntah

darah atau BAB berdarah.

- Metabolik- endokrin : Tidak didapatkan keluhan sering haus, sering lapar atau sering

buang air kecil.

- Neurologi : Tidak didapatkan keluhan kelemahan, wajah asimetris, bicara tidak pelo.

- Kulit : Kulit pasien kering.

III. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum : tampak sakit berat

- Kesadaran : kompos mentis

- TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S:

370C

- BB : 45,5 kg, TB : 157 cm, IMT : 18,45 kg/m2 (Kurus)

BBR : 45,5/157-100X 100% : 79% (kurus)

BB idaman (Broca) : 57 kg

Status Gizi: 79%= Berat Badan kurang

- Kulit : : turgor kulit menurun, ptekie/purpura/ekimosis (-), kulit kering.

- Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya

normal

- Mulut : lidah tampat selaput putih, mukosa kering, oral hygiene buruk (caries dentis

(+)

- Leher : kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tidak terdapat massa,KGB tidak

membesar

- Tekanan vena jugularis : 5-2 cmH2O

- Paru

Inspeksi : simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara napas vesikuler +/ , ronkhi -/-, wheezing -/-

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

4

Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula

kiri

Perkusi : Batas kanan : Sela iga IV, garis sternal kanan, batas kiri : Sela iga

V, 2 cm medial garis midclavicula kiri, batas atas atas : sela iga III, garis sternal kiri,

batas pinggang jantung : sela iga III, garis midclavicula kiri, batas bawah jantung

sela iga IV, garis midclavicula kiri.

Auskultasi : BJ I- II reguler, cepat, Murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : cekung, hiperpigmentasi kulit abdomen, vena colateral (-), caput

medusa (-)

Palpasi : dinding abdomen supel , hepar dan limpa tidak teraba, nyeri tekan

area hipokondria kanan dan suprapubik,

Perkusi : shifting dullness -, undulasi -

Auskultasi : bising usus normal

- Ekstremitas:

o Kekuatan motorik 3333/ 3333

3333 /3333

o Refleks fisiologis:

Refleks achilles + / +

Refleks Patella + / +

Refleks biseps + / +

o Refleks patologis - / -

o Kedua kaki teraba hangat

o Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri dan kanan baik

o Pulsasi arteri tibialis posterior kiri dan kanan baik

o Pulsasi arteri poplitea kiri dan kanan baik

o Sensorik : dalam batas normal

o Edema : pitting edema tungkai kaki -/-

- KGB sumabdibula, supraklavikula, aksila : tidak membesar.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

7/5-2013 8/5-2013 10/5-2013 20/5- 23/5- 24/5-

5

2013 2013 2013

Hb 11,2 11,3 11,7 11,4 8,9 8,8

Ht 32,8 33,4 34,9 34,1 27,8 26,4

Eri 3,67 3,83 3,91 3,69 3,02 2,83

leuko 4800 3800 4700 9600 5400 4200

Trombo 159000 193000 123000 145000 329000 23600

Gula Darah

7/5-

2013

7/5-

2013`

8/5-

2013

10/5-

2013

16/5-

2013

18/05-

2013

20/5-

2013

23/5-

2013

Gula Darah

Sewaktu

411 376 100 225 221 299 294/28

9

301/2

3

Aceton

darah

1,9

Imunoserologi

HbA1c : 6,3 %

Glukosa rata-rata 3 bulan terakhir 134 mg/dl

Fungsi Liver

7/5-2013 18/5-2013

AST (SGOT) 83 76

ALT (SGPT) 40 93

Fungsi Ginjal

7-5/2013 18/5-2013 20/5-2013

Ureum 34 39 19

Kreatinin 0,65 0,63 0,66

Bilirubin Total 1,40

Bilirubin Direk 0,66

Protein Total 4,64

Albumin 2,09

Globulin 2,55

Elektrolit

7/5-

2013

8/5-

2013

10/5-

2013

16/5-

2013

18/5-

2013

20/5-

2013

22/5-

2013

23/5-

2013

24/5-

2013

Natrium 128 130 131 131 131 128/131 129 154 127

6

(Na)

Kalium

(K)

3,7 3,6 3,2 3,4 4,1 4,1/3,9 4,1 4,4 3,7

Clorida

(Cl)

82 96 96 97 93 92

Analisa Gas Darah

7/05-2013 8/05-2013 10/05-2013

pH 7,536 7,551 7,541

PCO2 21,2 23,8 24,6

PO2 68,3 68,9 134,0

SO2 94,9 94,9 98,5

BE-ecf -4,8 -1,5 -1,4

BE-b -1,4 1,1 0,9

SBC 23,1 25,3 25,2

HCO3 18,0 21,1 21,5

TCO2 18,6 21,8 22,3

A 123,2 119,8 119,4

A-aDO2 53,9 50,90 1,1

a/A 0,6 0,6 19,9

O2 ct 21,4 19,53 36,2

PO2/Fl 25,5 25,5

Temperatur 37,0 38,5

Rontgen Thoraks:

Kesan :

Cor : CTR < 50%

Pulmo : Infiltrat pada kedua lapang paru pada suprahiler, perihiler dan paracardial dan

fibrosis pada sinus paru sinistra dan dextra.

USG

Kesan :

- Chronic liver disease

- Cysta ginjal kiri

- Nephrocalsinosis bilateral

- Cystitis

7

EKG :

- Sinus Rithm, QRS rate 115 X/menit, Aksis normal, QRS < 0,12 s, PR interval

normal, Q patologis di aVL , T inverted di V1, V2, LVH/RBBB/LBBB (-)

V. RESUME

Pria 57 , 1 bulan SMRS os sudah tidak mau makan, minum masih mau. 1

minggu SMRS lemas semakin memberat, muntah lebih dari 3 kali, batuk berdahak. 1

hari SMRS pasien tampak sesak dan lemas yang memberat sehingga dibawah ke IGD

RSUD Tarakan. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: tampak sakit berat, Kesadaran :

somnolen apstis. TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22

kali/menit S: 370C, paru : vesikuler +/ , Wheezing -/-, rhonki-/-, Jantung : Buny J1J2

reguler, murmur-, gallop-, turgor kulit menurun, nyeri tekan area hipokondria kanan

dan suprapubik, Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333. Pemeriksaan penunjang :

Hb : 8,9 g/dl, Ht 27,8 %, Eritrosit : 3,02 juta/ ul. GDS : 301 mg/dl, 23 mg/dl, HbA1c

: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93, Albumin : 2,09 g/dl. Rontgen : Cor : CTR < 50%.

Pulmo : Infiltrat inhomogen pada kedua lapang paru pada suprahiler, perihiler dan

paracardial dan fibrosis pada sinus paru sinistra dan dextra.USG: Chronic liver

disease, Cysta ginjal kiri, Nephrocalsinosis bilateral dan cystitis. EKG : Sinus Rithm,

QRS rate 115 X/menit, Aksis normal, QRS < 0,12 s, PR interval normal, Q patologis

di aVL , T inverted di V1, V2, LVH/RBBB/LBBB (-)

VI. DAFTAR MASALAH

1. Intake Sulit dengan Dehidrasi Sedang

2. Hipoglikemia pada Diabetes Melitus Tipe II

3. Sistitis

4. TB paru dengan infeksi sekunder

5. CAD

6. Anemia

VII. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

Tanggal 24 Mei 2013

1. Intake Sulit dengan Dehidrasi

8

S : Sejak 1 bulan SMRS os menolak makan, sekarang mau makan bubur

saring seperempat porsi, minum sedikit 200 ml/hari, lemas, menolak

pemasangan NGT. Sudah mau bicara.

O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis

TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22

kali/menit S: 370C.

PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik

3333/ 333, 3333 /3333 .

PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 328 g/dl/ 23

mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl

A : Intake sulit pada DM tipe II + Dehidrasi sedang + Hipoalbuminemia

P : Rencana diagnostik:

- Pemeriksaan GDS, GDKH, HbA1c

- Pemeriksaan DPL/hari

- Pemeriksaan Elektrolit

- Pemasangan NGT

Rencana Pengobatan :

- NS 0,9% : Futrolit : Valamin/ 8 jam

- Diet DM

Perhitungan Kebutuhan Gizi DM (Berdasarkan Perkeni)

Kebuhan Basal : 57 X 30 kalori : 1710

Koreksi Penyesuaian

Umur > 40 tahun : 85 kalori

Aktifitas ringan : 171 kalori

BB kurang 342 kalori

Stress metabolik : 342 kalori

Total Kebutuhan = 1710 kalori-85 kalori+ 171 kalori+ 342

kalori+342 kalori = 2480 kalori

Distribusi makanan

Karbohidrat : 2480 kalori X 60% /4= 372 gram karbohidrat

dibutuhkan

Protein : 2480 kaloriX 15%/4 = 124 gram protein

dibutuhkan

9

Lemak : 2480 kalori X 20%/9 = 55, 11 gram lemak

dibutuhkan

Makanan dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi 20%,

makan siang 30%, makan malam 25% serta 2-3 porsi ringan (10-

15%) diantara makan besar.

- Albumin 20% 100 ml 3 flash

Rencana Edukasi :

- Memberikan penjelasan kepada Os dan keluarga tentang

pentingnya intake makanan dan minuman.

2. Hipoglikemia pada DM tipe II

S : lemas, puasa sebelum USG



kali/menit S: 370C.


3333/ 333, 3333 /3333


mg/dl, HbA1c: 6,3 %.

A : Hipoglikemia pada DM tipe II ec intake sulit dan pemberian insulin

P : Rencana diagnostik

- Pemasangan NGT

- Pemeriksaan GDS dan HbA1c ulang

- Pemeriksaan GDKH

-Pemeriksaan ulang SGOT, SGPT, Ureum, kreatinin,

Mikroalbuminuria

Rencana Pengobatan:

- Penghentian pemberian insulin humulin R atau lantus sementara

- Injeksi 3 flash glukosa 40% 25 ml infus martos (maltosa

10%)/glukosa 10%

- Diet DM

Rencana Edukasi :

- Penjelasan tentang kondisi os kepada keluarga dan efek samping

yang mungkin terjadi, dan sebaiknya pemasangan NGT

3. Sistitis

10

S : nyeri suprapubik, kencing sakit



kali/menit S: 370C.


3333/ 333, 3333 /3333

PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, Leukosit : 4200,

GDS : 328 g/dl/ 23 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, USG : sistitis.

A : Sistitis

P : Rencana diagnostik :

- Pemeriksan DPL/ hari

- Pemeriksaan Urine lengkap

- Punksi urine suprapubik, jika tidak dapat menampung kencing atau

menolak pemasangan kateter.

Rencana Pengobatan:

- Flavoxate hidroklorida tab 3X200 mg po

Rencana Edukasi :

- Edukasi keluarga dan os agar minum yang banyak supaya BAK

yang banyak.

4. TBC dengan infeksi sekunder

S : Kadang- kadang batuk dengan dahak kuning, lemas, demam, sesak,

nyeri dada



kali/menit S: 370C.


3333/ 333, 3333 /3333 . Paru : vesikuler +/ , ronkhi -/-, whezing -/-,

Jantung: Bunyi J1J2 reguler, murmur (-), gallop (-).


mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl.

Rontgen Thorax : Cor : CTR < 50%. Pulmo : Infiltrat inhomogen

pada kedua lapang paru pada suprahiler, perihiler dan paracardial dan

fibrosis pada sinus paru sinistra dan dextra.

A : TB paru dengan Infeksi sekunder

11


- Pemeriksaan sputum BTA

- Pemeriksaan DPL/ hari

- Pemeriksaan SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin

- Pemeriksaan Rontgen Thoraks

Rencana Pengobatan

- O2 4 liter/menit.

- Rimpasin tab 1X 450 mg po

- INH tab 1X 300 mg po

- Pirazinamid tab 1x 1000 mg po

- Etambutol tab 1x 1000 mg po

- Meropenem vial 3x 500 mg IV

- Curcuma tab 3x 200 mg po

- Ambroxol tab 3x30 mg po

- Parasetamol tab 3x 500 mg po

Rencana Edukasi

- KIE kepada keluarga dan os tentang penyakitnya, pengobatan

dan bagaimana penganan dan pencegahannya.

5. CAD

S : Kadang sesak, nyeri dada.



kali/menit S: 370C.







pada kedua lapang paru dan fibrosis pada sinus paru sinistra.

EKG : , Q patologis di aVL , T inverted di V1, V2.

A : Iskemia septal pada CAD


- Pemeriksaan EKG ulang

12

- Pemeriksaan Enzim Jantung: CK, CKMB, Troponin I dan T

- Pemeriksaan elektrolit/hari

Rencana Pengobatan

- ISDN tab 3 X 5 mg PO.

6. Anemia

S : Lemas, Napsu makan membaik (seperempat porsi), minum 200 ml,

perdarahan (-)



kali/menit S: 370C.

PF : mata : konjungtiva anemis +/+, kuku anemis, turgor kulit

menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333

/3333 .



A : Anemia


- Pemeriksan DPL/hari

- Pemeriksaan Morfologi darah tepi, retikulosit dan index eritrosit.


- Sulfas ferosus tab 3x200 mg po

Rencana Edukasi :

- KIE kepada keluarga dan os untuk mau makan dan minum sesuai

dengan kebutuhan gizi os.

- Albumin 20% 100 ml 3 flash

Follow Up

Tanggal 26 Mei 2013

1. Intake Sulit dengan Dehidrasi

S : -



kali/menit S: 360C.

13


3333/ 333, 3333 /3333 .

PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl,

HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl

A : Intake sulit pada DM tipe II dengan Dehidrasi sedang +

Hipoalbuminemia perbaikan.


- Teruskan


- Teruskan

Rencana Edukasi :

- Teruskan

2. Hipoglikemia pada DM tipe II

S : lemas, puasa sebelum USG, sudah bisa bicara

O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis apatis


kali/menit S: 360C.


3333/ 333, 3333 /3333


HbA1c: 6,3 %,

A : Hipoglikemia pada DM tipe II ec intake sulit dan pemberian insulin

perbaikan


- Teruskan

Rencana Pengobatan:

- Teruskan

Rencana Edukasi :

- Teruskan

3. Sistitis

S : nyeri suprapubik, kencing sakit



kali/menit S: 360C.

14


3333/ 333, 3333 /3333


HbA1c: 6,3 %, USG : sistitis.

A : Sistitis

P : Rencana diagnostik :

- Teruskan

Rencana Pengobatan:

- Teruskan

Rencana Edukasi :

- Teruskan

4. TBC dengan infeksi sekunder

S : -



kali/menit S: 360C.





HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl. Rontgen

Thorax : Cor : CTR < 50%. Pulmo : Infiltrat inhomogen pada kedua

lapang paru pada suprahiler, perihiler dan paracardial dan fibrosis

pada sinus paru sinistra dan dextra.

A : TB paru dengan infeksi sekunder


- Teruskan

Rencana Pengobatan

- Teruskan

Rencana Edukasi

- Teruskan.

6. CAD

S : -

15



kali/menit S: 360C.







pada kedua lapang paru dan fibrosis pada sinus paru sinistra.

EKG : , Q patologis di aVL , T inverted di V1, V2.

A : Iskemia septal pada CAD


- Teruskan

Rencana Pengobatan

- Teruskan

5. Anemia

S : Lemas, Napsu makan membaik (seperempat porsi), ,minum 200 ml.

Perdarahn (-). Sudah mau bicara



kali/menit S: 360C.

PF : mata : konjungtiva anemis +/+, kuku anemis, turgor kulit

menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333

/3333 .



A : Anemia


- Pemeriksan DPL/hari

- Pemeriksaan Darah perifer.


- Teruskan

Rencana Edukasi :

16

- Teruskan

Rencana edukasi :

- Teruskan

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ada malam

Lampiran

Rontgen Thoraks

17

USG

18

EKG

19

20

Documents

DM Tipe II Dengan Intake Sulit, Dr Nuniek