Dix évidences pas toujours évidentes · 2016-12-14 · Hemodynamic Monitoring made Incredibly Visual! (2007). Lippincott Williams & Wilkins. Page 21 L’importance de la mise à

Dix évidences pas toujours évidentes Charles Delisle, infirmier, soins intensifs Sébastien Touchette, infirmier clinicien

10e Symposium en thérapie respiratoire

Samedi le 10 décembre 2016

La phase du pourquoi…

Résultats probants…définition

Consortium national de formation en santé (CNFS) – Volet Université d’Ottawa

Approche permettant de prendre une décision clinique en intégrant les meilleures preuves scientifiques, l’expérience clinique et en consultation avec le patient.

Chaque patient étant unique, les résultats de la recherche doivent être appliqués de façon à s’adapter à ses besoins particuliers (culture, croyances, valeurs…).

Intégration des résultats probants Il faut 5 compétences…

Formuler une question clinique

Chercher la meilleure preuve scientifique

Critiquer les preuves scientifiques

Appliquer les résultats scientifiques à la pratique

Évaluer le processus des 4 étapes précédentes.

Consortium national de formation en santé (CNFS) – Volet Université d’Ottawa

Il est important d’arrêter les pratiques

qui sont basées uniquement sur la

tradition!

1. La canule artérielle

La calibration ; mise à niveau et mise à zéro

http://www.frca.co.uk/images/art-line.jpg

Un peu de confusion

Zéro et niveau ne sont pas jumeaux Le zéro correspond à la mise à zéro par rapport à la

pression atmosphérique. Il serait ok de le faire die

La mise à niveau est l’ajustement du capteur à l’axe phlébostatique (cœur). À faire lors de mobilisation.

Critical Care Nurse 2004, 24(3), 67

Mise à niveau La mise à niveau doit être effectuée avec la prise d’air

comme point de référence.

Vers l’usager Prise d’air Vers le capteur

AACN Practice Alert. (2009). Pulmonary artery/central venous pressure measurement.

Hemodynamic Monitoring made Incredibly Visual! (2007). Lippincott Williams & Wilkins. Page 21

L’importance de la mise à niveau

Pour chaque «pouce» d’erreur dans la mise à niveau, la pression est faussée de 2 mmHg.

Comparaison CA et brassard Faut-il comparer la pression au brassard et à la canule

artérielle à chaque quart de travail?

NON!

Critical Care Nurse 2015. 35(1). 75-81.

Test du carré…courbe optimale Forme carrée dont la courbe termine sous la ligne de

base avec un retour rapide à la courbe normale

Il s’agit de la courbe idéale.

Hemodynamic Monitoring made Incredibly Visual! (2007). Lippincott Williams & Wilkins. 154 pages.

Courbe «Overdamped» N’est pas de forme carrée et la courbe ne descend pas

sous la ligne de base

Vérifier si bulles d’air, connections mal vissées, tubulures coudées, trop d’extensions.


Courbe «Underdamped» Forme carrée mais présente plusieurs oscillations par

la suite, la majorité étant sous la ligne de base

Retirer le surplus d’extensions

↑ faussement la TA.


2. Effet du positionnement pour le monitorage hémodynamique

L’influence de la position sur les mesures

http://www.emsjunkie.com/wp-content/uploads/2012/07/BodyPositions-01.jpg

Quelle position prendre… Tête de lit entre 0° et 60°

Position latérale ad 90°

Allouez 5-15 min de stabilisation après un changement de position.

Critical care Nurse 2009. 29(2). 46-60.

Niveaux de référence

Critical Care Nurse 2009. 29(2). 48.

Pour la pression intra-abdominale Les recommandations du WSACS: sur le dos…

Rien de précisé sur l’élévation de la tête de lit.

Intensive Care Med (2013) 39:1194

Ce que les études disent…

AJCC 2011;20:e80-e89

La morale… Recommandations floues (pour la PIA)

Pression plus précise sur le dos et à plat

Nos patients sont à 30°

Le positionnement à 30° est plus sécuritaire et adapté à notre contexte.

IL FAUT TOUJOURS PRENDRE LES MESURES DANS LA MÊME POSTION POUR UN MÊME PATIENT!



3. Administration d’O2 à un patient MPOC

Donnez-moi, donnez-moi de l’oxygène!

http://cdn.shopify.com/s/files/1/0228/9021/products/800x800oxygenart.jpg?v=1383678204

Ce que l’on dit Administrer de l’O2 à un patient souffrant

d’hypercapnie (MPOC) peut être dangereux et ↓ le réflexe respiratoire

Il est correct pour une personne MPOC de vivre avec une PaCO2 élevée et une PaO2 basse.

La réalité L’hypoxic drive est responsable d’environ 10% de la

stimulation des centres respiratoires

3 mécanismes en cause;

Vasoconstriction hypoxique

Effet Haldane

Diminution ventilation minute.


Vasoconstriction hypoxique Si alvéole mal ventilée : vasoconstriction locale

Flot sanguin dirigé vers alvéoles mieux ventilées

Maintien ratio V/Q.

https://www.pinterest.com/Suffeli/oxygenation/


Effet Haldane Lors d’administration d’O2, le taux d’oxyhémoglobine ↑

Le CO2 se retrouvant dans le plasma, son taux ↑.


Diminution ventilation minute Rétention de CO2 car ↑ espace mort diminuant la

capacité inspiratoire

Ventilation d’alvéoles non-fonctionnelles (shunt et espace mort)

Se produit lors d’insuffisance respiratoire aiguë.

https://www.pinterest.com/Suffeli/oxygenation/


Comment compense un MPOC?

Pores de Kôhn

Présentation ppt de Stéphane Delisle, HSCM

Recommandations Si Ø administration d’O2 à un patient hypoxémique =

risque important

Recommandation; O2 si PaO2 ˂ 55 mmHg et SpO2 ≤ 88%

SpO2 visée pour MPOC 88-92%

Il faut augmenter la FiO2 de façon graduelle

Ne pas oublier VNI et ventilation mécanique.

Critical Care Nurse 2013. 33(2). 28-42. Use of oxygen in patients with hypercapnia. UpToDate online.(2015)

Les dangers de la FiO2 élevée L'atélectasie d'absorption (dénitrogénation)

Patients ventilés à FiO2 élevée

Absorption complète de l’O2

Absence de gaz de soutien

Collapsus des alvéoles

Ppt Philippe Marty, DESC Réanimation médicale

Intensive Care Med 32: 1979-86.

Les dangers de la FiO2 élevée Utilisation régulière de la touche FiO2 100% est

potentiellement délétère

Recommandation pour hyperoxygénation; ↑ FiO2 de 10% pendant 2-3 minutes.

Présentation ppt de Stéphane Delisle, HSCM Intensive Care Med 32: 1979-86.

4. Administration d’O2 à un patient souffrant de SCA

Est-ce bon pour le patient ou l’infirmière?

Recommandations O2 et SCA Selon l’ACLS

Donner O2 si SpO2 ˂ 94%

Si S & S détresse respiratoire.

AHA. 2010

Pratique fréquente Patient présentant douleur cardiaque (DRS)

Intervention; O2 à haut débit.

HYPEROXIE

Effets physiologiques de l’O2 L’hyperoxie…

Crée une vasoconstriction systémique

Vasoconstriction coronarienne

↑ RV périphériques et systémiques

↑ post-charge

↓ VES.

Journal of Emergency Nursing. 2012

La morale L’administration d’O2 à haut débit est délétère pour un

patient en DRS ayant une SpO2 ≥ 94%

Il n’est plus recommandé d’administrer de l’O2 à un patient présentant un SCA non-compliqué.

Journal of Emergency Nursing. 2012

AHA. 2010

5. Le drainage thoracique

On connaît tout du drainage thoracique… Peut-être pas…

http://media.atitesting.com/rm/media01/chest_tube_drainage_system/images/media1_2.jpg

Est-il toujours « d’actualité » d’enseigner les surveillances du drain thoracique à l’aide de l’acronyme S.T.O.P.?

OUI

NON

Question 1

37 Tiré du ppt de M. Rolland et M. Connan; Le drainage thoracique: Évaluation et surveillance clinique en soins infirmiers, HSCM 2014

S.T.O.P. S: Site

Pansement

Emphysème sous-cutané

Saignement

T: Tube

Connections bien fixées

Tube Ø noué, coudé ou coincé

O: Output (Excreta)

Drainage (qualité, quantité)

Marquer le niveau sur l’appareil collecteur

Documenter

P. Perméabilité

Oscillation

Sceau d’étanchéité

Fuite d’air (bulles)

38 (Mergaert, 1994) Tiré du ppt de M. Rolland et M. Connan; Le drainage thoracique: Évaluation et surveillance clinique en soins infirmiers, HSCM 2014

39

Que signifie un drain qui « bulle » en continu?

Il y a une fuite d’air importante au niveau du drain ou dans le système

collecteur

Le patient a un pneumothorax qui draine correctement

Si le drain thoracique est sous succion, on n’en tient pas compte

Toutes ces réponses

Question 2

Tiré du ppt de M. Rolland et M. Connan; Le drainage thoracique: Évaluation et surveillance clinique en soins infirmiers, HSCM 2014

Les bulles peuvent être observées: Avec la toux seulement En expiration (inspiration pour pt ventilé avec pression positive) En expiration se prolongeant vers l’inspiration En continu

(Tang, Vellissaris & Weeden, 2002)

Les bulles en continu suggèrent une fuite dans le système de drainage (Bauman & Handley, 2011; Pickett, 2011; Sullivan, 2008).

Un drain qui « bulle » ne devrait jamais être clampé (sauf très brièvement pour identifier la source de fuite d’air) (Gleeson, Havelock, Laws & Teoh, 2010).

Un drain qui cesse de produire des bulles subitement requiert une attention immédiate (Woodrow, 2013).

Les bulles…


41

Quelle est la bonne pratique si le drain thoracique se déconnecte de l’appareil collecteur accidentellement?

On rétablit la connexion le plus rapidement possible.

On submerge le bout du drain dans une bouteille de NS 0.9% ou d’eau

stérile jusqu’à ce qu’on puisse refaire la connexion avec un nouvel appareil

collecteur.

On clampe le drain jusqu’à ce qu’on puisse refaire la connexion avec un

nouvel appareil collecteur.

On clampe le drain dont on coupe l’extrémité de façon stérile. On rétablit

la connexion avec un nouvel appareil collecteur par la suite.

Question 3

(Bauman and Handley, 2011; Carroll, 2013, Kane,

Minton & York, 2013, Ostendorf, Perry & Potter, 2014)

(Charnock & Evans, 2001)

(Briggs, 2010; Sullivan, 2008)

(Nettina, 2014)


42

Vrai ou Faux? La traite et l’étirement du tube (milking and stripping) permettent d’éviter que le drain se bloque lorsque le liquide drainé est épais (ex: sang).

VRAI

FAUX

Question 4


Il n’y a aucune preuve de bénéfice qui soutient la manipulation du tube de drainage thoracique.

(Warren, 2004)

Il n’est donc pas indiqué de faire la traite ou l’étirement du tube à moins d’avoir une ordonnance à cet effet. L’approche « squeeze and release » se veut préférable dans ce cas.

(Allibone, 2005; Bauman & Handley, 2011; Briggs, 2010; Halm, 2007; Kane, Minton & York, 2013; Nettina, 2014; Pickett, 2011; Woodrow, 2013)

Le «stripping» ou le «milking» ne démontrent aucun avantage et n’améliorent pas l’efficacité du drainage. Ils peuvent engendrer une augmentation de la pression dans le drain et causer des dommages tissulaires.

(Flynn Makic & al. 2015)

Étirement et traite du tube


6. Le soulagement de la douleur… un sujet douloureux

Mieux comprendre afin d’offrir un meilleur soulagement

http://www.cnam-paysdelaloire.fr/medias/photo/echelle-douleur_1358252648782.jpg

Difficile de soulager nos patients? Beaucoup de mythes encore présents qui influencent

négativement le soulagement de la douleur.

Nursing 2008, 38(6). p 42.

Question 1 L’augmentation des paramètres vitaux est une

indication que le patient est souffrant.

Nursing 2008, 38(6).

Question 2 Une infirmière peut déterminer le niveau de douleur

d’une personne seulement en l’observant.

Nursing 2008, 38(6).

Notre défi en soins critiques Comment évaluer la douleur d’un patient intubé ou

avec une diminution de l’état de conscience?

Échelle CPOT (Comportment Pain Observation Tool). Élaborée par Céline Gélinas

Évaluation de 4 critères; Expression faciale (0,1,2)

Mouvements corporels (0,1,2)

Interaction avec le ventilateur ou vocalisation (0,1,2)

Tension musculaire (0,1,2)

Perspective Infirmière. 2015. 12(2).

Question 3 Les patients qui surveillent l’heure afin de demander

leur analgésique démontrent des signes de dépendance.

Nursing 2008, 38(6).

Question 4 La différence dans le type de récepteurs d’opiacés (mu)

influence la réponse aux narcotiques.

Nursing 2008, 38(6).

Le métabolisme… rapide ou lent? Selon le polymorphisme génétique il existe 4 types de métabolismes;

Faible

Intermédiaire

Rapide

Ultra-rapide.

Nursing 2008, 38(6).

Question 5 Chez les patients recevant des opiacés à court terme

pour le traitement de la douleur aiguë, quel % deviendront dépendant ?

A. < 1%

B. 5%

C. 10%

D. 15%

Nursing 2008, 38(6).

7. L’instillation endotrachéale

Une pratique difficile à changer

http://syringesupplies.com/userimages/medical%20supplies/saline1.jpg?rand=1138764495

Ce que l’on dit «C’est pour liquéfier les sécrétions»

«J’ai l’impression d’aller chercher plus de sécrétions»

«Je sais que je ne dois pas le faire, mais je le fait quand même…»

Faites l’expérience Récupérer des sécrétions dans un contenant

Ajouter du NS (5-10 ml)

Bien mélanger

Constater que les 2 substances restent séparées l’une de l’autre.


Les évidences… Les études confirment que l’instillation au NS ↑

incidence des PAV

Le NS endommage notre biofilm

5 mL de NS déloge ≈ 310 000 colonies de bactéries !

La quantité de bactéries à l’extrémité interne du tube serait 5 X plus importante si instillation

L’augmentation du volume de liquide aspiré contient beaucoup de NS…pas seulement des sécrétions…donc fausse impression d’efficacité.

Dimensions of Critical Care Nursing. 2014. 33(4).

Que faire? Assurer une bonne hydratation

Utiliser de l’air humidifié

Utiliser agents mucolytiques PRN….+/- soutenu par littérature.

Critical Care Nurse. 2012. 32(5).

Les effets néfastes de l’instillation Toux excessive

↓ SpO2

Bronchospasme

Anxiété (sensation de noyade)

Tachycardie

Infections.

Dimensions of Critical Care Nursing. 2014. 33(4).

Dimensions of Critical Care Nursing. 2014. 33(4)

Rappel lignes directrices pour l’aspiration E/T Aspirer PRN et non de façon routinière

Pré-oxygénation seulement si désaturation lors de l’aspiration

Circuit fermé recommandé (si PEEP ou FiO2 ↑)

Aspiration peu profonde recommandée

Ne pas utilisé de NS

Durée de la succion < 15 secondes.

Respiratory Care, June 2010. 55(6). 761

Dimensions of Critical Care Nursing. 2014. 33(4)

8. Administration d’épinéphrine en situation de code

L’épinéphrine crée-t-elle plus de torts que de bien?

http://www.lifeline.de/img/erste-hilfe/crop115437/3660146168-cwide-w500/Wiederbelebung-Reanimation-.jpg

Utilisation de l’épinéphrine Utilisée depuis les années 60

En code (AESP, asystolie, TV, FV, TdeP)

1 mg IV push q 3-5 minutes

But: Stimuler cœur (effets inotrope, chronotrope et vasopresseur).

AHA, 2010

Étude de Jacobs & al. (2011) Jacobs & al en 2011

534 patients

Arrêt cardiaque extra-hospitalier

Épi ( 1 mL 1:1000) vs placebo (NS)

Amélioration RCS mais…

↓ taux survie à moyen terme.

Jacobs, I.G. & al. (2011). Resuscitation 82: 1138-1143.

Jacobs, I.G. & al. (2011). Resuscitation 82: 1138-1143.

Étude de Dumas & al. (2014) Dumas & al en 2014

1556 patients

Patients qui on fait un ACR extra-hospitalier avec RCS

Épi utilisé ou non + dosage (Ø, 1 mg, 2 – 5 mg, > 5 mg)

Amélioration RCS

↓ outcome neuro.

Dumas, F. & al. (2014). J Am Coll Cardiol. ;64(22)

EPI Ø EPI

Cerebral Performance Category (CPC)

Pourquoi ces résultats? Épinéphrine entrave microcirculation cérébrale

pendant et après la RCR (en laboratoire)

Entrave à l’utilisation d’O2 et à l’élimination des lactates

Activation des plaquettes et coagulation

Dysfonction myocardique

↑ demande en O2

Lésions anoxiques.

JAMA. 2012. 307 (11).

La morale L’épinéphrine amène un gain immédiat pour le cœur

mais les autres organes en font les frais

L’épi favorise le RCS mais outcome (neurologique)

moyen terme diminué

Études supplémentaires sont nécessaires mais enjeux éthiques non négligeables.

9. Hémocultures

Distinguer le vrai du faux

http://s1.hubimg.com/u/5454648_f520.jpg

Pourquoi les hémocultures? Détection de bactériémies

Circonstances principales; sepsis, méningite, ostéomyélite, arthrite, endocardite, péritonite, pneumonie et fièvre d’origine inconnue.

Blood culture for the detection of bacteremia. UpToDate online. 2015

Ce que l’on dit… Il faut attendre 20 minutes entre les 2 hémocultures

Il faut un site différent pour chaque paires de bouteilles d’hémoculture

Ce n’est pas grave si les bouteilles ne sont pas remplies complètement

Ne pas donner d’acétaminophène avant les prélèvements

Il faut faire les hémocultures lors d’un pic de T°.

En général… Les protocoles varient avec des périodes entre 2

prélèvements de 5 à 20 minutes

Il faudrait éviter de prélever chez un patient qui prend des atb.

Le nb de paires de bouteilles à prélever varie entre 2 et 4

Préparation du site: Chlorhexidine-alcool.

Nursing 2011. 41(3).

Blood culture for the detection of bacteremia. UpToDate online.2015

Qu’en est-il vraiment ? Il faut attendre 20 minutes entre les 2 hémocultures Il faut un site différent pour chaque paire de bouteilles

d’hémoculture.

Selon l’AQESSS, on peut faire 2 prélèvements consécutifs

sur des sites différents sinon il peut être préférable d’attendre de 20 à 60 minutes selon le type d’infection

Si 3 cultures demandées (infection intra-abdo ou pneumonie), la 3e culture devrait être effectuée 4 à 6 h après les 2 premières.

Utilisation des cathéters pour effectuer prélèvement…

Nursing 2011. 41(3).

Blood culture for the detection of bacteremia. UpToDate online.2015 AQESSS. Méthodes de soins informatisées. Prélèvement sanguin pour hémoculture. Site internet

Qu’en est-il vraiment ? Suite… Ce n’est pas grave si les bouteilles ne sont pas remplies complètement Peu de bactéries dans le sang…volume suggéré = 20 ml par

bouteille Efficacité (nb d’hémocultures);

1; 73 à 80% 2; 80 à 89% 3; 95 à 98% 4; 99 à 100%

4 cultures nécessaires si le contaminant anticipé est commun (staph). Endocardite, infection valve, pacemaker

Temps de culture; < 48 h pour bactéries ad 96h pour fongiques.


Qu’en est-il vraiment ? Suite… Ne pas donner d’acétaminophène avant les

prélèvements

Il faut faire les hémocultures lors d’un pic de T°

Acétaminophène Ø impact sur bactéries

L’AQESSS mentionne qu’elles doivent être prélevées lors d’un pic de T°

La T° au moment du prélèvement est non spécifique à la présence d’une bactériémie (upToDate).


AQESSS. Méthodes de soins informatisées. Prélèvement sanguin pour hémoculture. Site internet

10. L’allergie à l’iode et aux fruits de mer

Le bracelet d’allergie est-il toujours installé en connaissance de cause?

http://upload.questmachine.org/picture/optez_pour_l_iode_mode_une_1300056889.jpg

Qu’est-ce que l’iode «Tout le monde ingère de l’iode dans sa diète, ne serait-

ce que le sel iodé consommé. L’iode est un élément essentiel à la vie, et sert principalement à la fabrication des hormones thyroïdiennes. Un manque d’iode engendre la formation d’un goître et peut entrainer une hypothyroïdie.»

Site internet de L'Association des Allergologues et Immunologues du Québec (AAIQ)

Qu’en est-il vraiment? «L’allergie aux fruits de mer est aussi un problème

relativement fréquent, mais n’est pas associée à une incidence accrue de réactions aux PCR : il s’agit d’une réaction allergique IgE-médiée à une protéine du fruit de mer, et encore une fois l’atome d’iode n’y joue aucun rôle.»

«Étant donné l’incidence relativement élevée des réactions immédiates aux PCR et de l’allergie aux fruits de mer, il peut arriver qu’un patient présente les deux problèmes à la fois, mais il s’agit alors de deux problèmes différents.»

Site internet de L'Association des Allergologues et Immunologues du Québec (AAIQ)

Ce qu’en disent les experts… The American College of Radiology et The American

Academy of Asthma, Allergy, and Immunology mentionnent que tout ceci est un mythe et qu’aucune évidence ne supporte ces croyances

Il n’y a pas de liens entre les allergies à l’iode, aux fruits de mer et aux agents de contraste.

Rothrock, S. (2013).

La morale de l’histoire Un patient allergique à l’iode réagit à une molécule de

la solution et non à l’iode elle-même

Personne n’est allergique à l’iode, cet élément est essentiel à notre organisme

Il faut continuer de demander au patient s’il est allergique à l’iode…

S’il est allergique aux fruits de mer, il ne faut pas mettre d’emblée un bracelet d’allergie à l’iode.

C’est en gardant son cœur d’enfant et en se demandant pourquoi et comment que nous pourrons continuer

d’évoluer comme professionnel

Documents

Dix évidences pas toujours évidentes · 2016-12-14 · Hemodynamic Monitoring made Incredibly Visual! (2007). Lippincott Williams & Wilkins. Page 21 L’importance de la mise à