แบบรายการแสดงราคาเคร� องจั�กร ของ

สถานที่�ตั้ �งเครื่��องจั กรื่...................................................................................................................................................................

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

ลำ�าดั บ ชื่��อเครื่��องจั กรื่ จั�านวน รื่าคาซื้��อ/เครื่��อง หลำ กฐานกรื่รื่มส�ที่ธ์!/เลำขที่� สภาพ ค$าธ์รื่รื่มเนยม

รื่& $น/หมายเลำขเครื่��อง (บาที่) ปี(ที่�ซื้��อเครื่��องจั กรื่ เครื่��องจั กรื่ (เฉพาะเจั+าหน+าที่�) (%)

หมายเหตั้& เฉพาะเจั+าหน+าที่� การื่แจั+งรื่ายการื่ในครื่ �งน�เปี.นข+อม/ลำเพ��อปีรื่ะกอบการื่พ�จัารื่ณา ค$าธ์รื่รื่มเนยม บาที่ ลำงชื่��อ ผู้/+ปีรื่ะเม�น ปีรื่ะเม�นค$าธ์รื่รื่มเนยมการื่จัดัที่ะเบยนกรื่รื่มส�ที่ธ์�2เครื่��องจั กรื่ ค$าแผู้$นปี3าย บาที่ ไม$เก�ยวข+อง หรื่�อผู้/กพ นก บรื่าคาปีรื่ะเม�นเครื่��องจั กรื่เพ��อการื่ รื่$วมเง�น บาที่ ลำงชื่��อ ผู้/+ตั้รื่วจั จั�านอง/ขายฝากแตั้$อย$างใดัที่ �งส��น

DIW-07-AP-FG-01(01) 19 ม.ค.58 เม.ย.2543

ลำงชื่��อ ............................................................ ( ) เจั+าของเครื่��องจั กรื่/ผู้/+รื่ บมอบอ�านาจั ลำงชื่��อ ............................................................... ( ) ว�ศวกรื่ - ผู้/+รื่ บรื่องตั้+องเปี.นผู้/+ไดั+รื่ บอน&ญาตั้ให+ปีรื่ะกอบว�ชื่าชื่พว�ศวกรื่รื่มควบค&มตั้าม พรื่ะรื่าชื่บ ญญ ตั้�ว�ศวกรื่ พ.ศ.2542

- ว�ศวกรื่รื่ บรื่องเฉพาะ ลำ�าดั บ ชื่��อเครื่��องจั กรื่แลำะจั�านวน (ชื่$อง (1),(2) แลำะ (3))