DISTURBIOS DE LIQUIDOS Y

ELECTROLITOSDr. Efraín Bú Figueroa

PREGUNTA• QUE % DEL AGUA CORPORAL TOTAL

CONSTITUYE EL LIQUIDO EXTRACELULAR:

A) 25 a 45% B) 45 a 55%C) 55 a 75%

DISTRIBUCION DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

COMPOSICION ELECTROLITICA DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

PREGUNTA• CUANDO HAY HIPOVOLEMIA Y

CAE LA PRESION ARTERIAL:A) Disminuye la liberacion de reninaB) Disminuye la activacion de

angiotensina IIC) Aumenta la liberacion de Aldosterona

MECANISMOS FISIOLOGICOS RESPONSABLES DE LA

HOMEOSTASIS• EJE RENINA-ANGIOTENSINA-

ALDOSTERONA• EJE SED-HIPOTALAMO-HIPOFISIS-

RIÑON:– Detecta cambios de osmolalidad

plasmática de 1-2%

PREGUNTA• CUANDO AUMENTA LA OSMOLARIDAD

PLASMATICA O DISMINUYE EL VOLUMEN INTRAVASCULAR:

A) Se libera ADH (AVP) desde hipofisis

B) Se inhibe liberacion de ADH (AVP) desde la hipofisis

EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-RIÑON

Regulación del agua:Ingresos: Como agua. Contenidas en los

alimentos. Derivadas del

metabolismo de los principios inmediatos (glúcidos, proteínas y grasas), agua endógena.

Producida en la lisis de los tejidos.

Egresos: Perdidas insensibles:• Evaporación por la

piel. • Evaporación por los

pulmones. Eliminación renal. Perdidas de agua por

las heces.

BALANCE DE AGUA EN EL ORGANISMO

• Ingresos: 2300 ml/dia– Agua y alimentos solidos: 2100 ml/dia– Agua endogena: 200 ml/dia

• Pérdidas insensibles: 800-1200 ml/dia

• Osmolalidad plasmática= 285-295 mOsm/kg de H2O

• Estímulo primario para ingesta de agua es la SED, estimulada por aumento de osmolalidad o disminución del volumen extracelular o la presión arterial.

BALANCE DEL SODIO• 85-90% del Na es extracelular.• El sodio en bombeado fuera de la célula

por transporte activo (bomba sodio-K-ATPasa)

• El volumen extracelular es reflejo del contenido de Na corporal total.

• Los cambios en la concentración de Na reflejan disturbios en la homeostasis de agua.

• Alteraciones en el contenido de sodio se manifiestan como contracción o expansión del volumen extracelular e implica balance anormal del Na.

INGESTA Y EXCRETA DE SODIO

• Dieta diaria aporta 150 mmol de Na diario.• Ello expande el volumen extracelular lo que

promueve la excreción renal de Na para mantener el balance estable del Na.

• La excreción de Na es regulada por la reabsorción tubular de Na

• 2/3 del Na filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal

• 25-30% se reabsorbe activamente en la porción ascendente del asa de henle

• 5% se reabsorbe activamente por el túbulo distal• Reabsorción final de Na ocurre en túbulo

colector• La cantidad excretada es igual a la ingerida cada

día.

HIPOVOLEMIA• CONTRACCION DEL VOLUMEN

EXTRACELULAR

• VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL O EXPANDIDO

HIPOVOLEMIA• CONTRACCION DEL VOLUMEN

EXTRACELULAR:– Perdida extra-renal de H2O y Na:

• Gastrointestinal: vomito, diarrea, SNG, drenaje, fístulas

• Tercer espacio: obstrucción gi, peritonitis, pancreatitis

• Piel/Respiratorio: perdidas insensibles, sudor, quemaduras

• Hemorragia– Perdida Renal de H2O y Na:

• Diuréticos• Diuresis osmótica• Hipoaldosteronismo• Nefropatia perdedora de sal

– Perdida Renal de H20:• Diábetes insípida (Central o Nefrogénica)

HIPOVOLEMIA• VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL O

EXPANDIDO:– Disminución del Gasto Cardíaco:

• Enfermedad Miocárdica, valvular o pericárdica– Redistribución:

• Hipoalbuminemia: – Cirrosis hepática, Síndrome Nefrótico

• Escape capilar: – Dengue– Sepsis– Pancreatitis aguda, – Isquemia intestinal, – Rabdomiolisis

– Aumento de la Capacitancia Venosa:• Sepsis

CONSECUENCIAS DE LA FUGA CAPILAR

PREGUNTA• LA PERDIDA DEL 10% DEL

VOLUMEN EXTRACELULAR PRODUCE LO SIGUIENTE:

A) Apatia, confusion, taquicardia B) Coma C) Cambios ortostaticos

MANIFESTACIONES CLINICAS

DEFICIT ISOTONICO DE VOLUMEN• PERDIDA DEL 5%:

– Sed– Disminución del turgor, mucosas secas– Cambios ortostáticos– Disminución de la Presión Venosa Central

• PERDIDA DEL 10%:– Apatía, confusión– Globos oculares hundidos– Hipotensión– Taquicardia

• PERDIDA DEL 15%:– Coma– Choque

HALLAZGOS LABORATORIALES

• Aumento de BUN y Creatinina:– BUN / Creatinina > 20

• Na urinario es < 20 mmol/L• Osmolalidad urinaria es > 450

mmol/Kg• Densidad es > 1,015

TRATAMIENTO• Restaurar normovolemia• Hipovolemia leve puede corregirse por via

oral– Sales de rehidratación oral: (NaCl 3,5gms,

NaHCO3 2,5gms, KCl 1,5gms, Glucosa 20gms en 1 litro de agua) = a 90mM Na, 20mM K, 80mM Cl, 30 mM HCO3 y 111 mM de glucosa

• Hipovolemia severa NaCl 0,9% (154 mmol/L, Osmolalidad 308 mOsm/kg)– DEFICIT DE AGUA = [NaP] – 140 /140 x ( 0,6 x

kg )• Choque Hipovolemico:

– NaCl 0,9%– Lactato-Ringer (Na 130 mmol/L, Cl 109 mmol/L, K 4

mmol/L, Ca 3 mmol/L, Lactato 28 mmol/L, Osmolalidad 272 mOsm/kg

HIPONATREMIA• Na < 135 mmol/L, refleja hipotonicidad:

– Osmolalidad plasmatica= 2Na + glicemia/18 + BUN/2,8

– Valor normal: 280 mOsm/kg H2O• Osmolalidad plasmática puede estar

normal o elevada en ciertos casos de hiponatremia

• Mayoria casos esta asociado con hipoosmolalidad, debido a:– Ganancia primaria de H2O y pérdida

secundaria de Na– Pérdida primaria de Na y ganancia secundaria

de H2O

PREGUNTA• Es causa de Pseudohiponatremia:

A) DiarreaB) Uso de diureticosC) HiperglicemiaD) Cirrosis hepatica

CAUSAS DE PSEUDO-HIPONATREMIA

• Osmolalidad plasmática normal:• Hiperlipidemia• Hiperproteinemia

• Osmolalidad plasmática elevada:• Hiperglicemia• Manitol

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Asintomático• Náusea, malestar• Cefalea, letargia,

confusión• Estupor, convulsiones,

coma ( con Na < 120 mmol/L o disminución rápida )

DIAGNOSTICO• Hiponatremia no es enfermedad, es

manifestación de variados desordenes

• Hay disminución de osmolalidad plasmática

• Osmolalidad urinaria es < 100 mOsmol/kg

• Densidad urinaria < 1003• Na urinario < 20 mmol/L

TRATAMIENTO• Tratar la enfermedad de base• Aumentar la concentración

plasmática de Na:– Restringiendo la entrada de H2O– Promoviendo la pérdida de H2O

• Hiponatremia asintomática con contracción de VEC dar NaCl 0,9%

PREGUNTA• HIPERNATREMIA ES:

A) Na plasmatico > 135 mmol/litB) Na plasmatico > 145 mmol/litC) Na plasmatico > 150 mmol/lit

HIPERNATREMIA• Na plasmático > 145 mmol/L• Hipernatremia es un estado de

Hiperosmolalidad• Puede ocurrir por:

– Ganancia primaria de Na– Pérdida de H2O (ocurre en mayoria de

casos)

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Dependen de la severidad de la hipernatremia

• La hipertonicidad mueve agua fuera de la celula lo que disminuye el VIC

• Signos y síntomas de hipovolemia

• Polidipsia, Sed• Alteraciones mentales,

debilidad, irritabilidad neuromuscular, focalización neurológica, convulsiones, coma.

• Riesgo de hemorragia subaracnoidea e intracerebral

DIAGNOSTICO• Historia clínica y examen físico• Sed, diaforesis, diarrea, poliuria y

manifestaciones de contracción de VEC

• Oliguria 500 ml/d• Osmolalidad urinaria > 800

mOsmol/kg

TRATAMIENTO• Detener la pérdida de H2O:

Tratando la enfermedad subyacente• Corregir el déficit de H2ODeficit de H2O= [NaP] – 140 /140 x (0,6 x kg de peso) • Corregir déficit en 48-72 hrsLa hipernatremia debe disminuirse 0,5

mmol/L/hr no mas de 12 mmol/L las primeras 24 hrs

• D5W o NaCl 0,45%