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I disturbi I disturbi psicosomaticipsicosomatici
““La clinica psicosomatica La clinica psicosomatica riguarda le malattie fisiche riguarda le malattie fisiche nella cui determinazione o nella cui determinazione o evoluzione intervengono fattori evoluzione intervengono fattori psichici o conflittuali” (Kresiler psichici o conflittuali” (Kresiler et al., 1974)et al., 1974)
DISTURBI SOMATOFORMIDISTURBI SOMATOFORMI La caratteristica comune dei Disturbi Somatoformi secondo il DSM-
IV-TR*, è la presenza di sintomi fisici che fanno pensare ad una condizione medica generale, da cui il termine somatoforme, e che non sono invece giustificati da una condizione medica generale, dagli effetti diretti di una sostanza, o da un altro disturbo mentale (per es. il Disturbo di Panico).
I sintomi devono causare significativo disagio o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree. A differenza dai Disturbi Fittizi e dalla Simulazione, i sintomi fisici non sono intenzionali (cioè sotto il controllo della volontà).
I Disturbi Somatoformi differiscono dai Fattori Psicologici che influenzano le Condizioni Mediche per il fatto che non vi è nessuna condizione medica generale diagnosticabile a cui possano essere pienamente attribuibili i sintomi fisici.
Il raggruppamento di questi disturbi in un’unica sezione è basato sulla utilità clinica (cioè la necessità di escludere condizioni mediche generali occulte o eziologie legate all’effetto di sostanze per i sintomi fisici), piuttosto che su convinzioni riguardanti un meccanismo patogenetico o una eziologia comuni. Questi disturbi vengono spesso riscontrati nelle consultazioni mediche generali.
Disturbi Somatoformi
Disturbo di Somatizzazione: (storicamente collegato all’Isteria o Sindrome di Briquet): è un disturbo polisintomatico che comincia prima dei 30 anni, che dura per più anni, e che è caratterizzato dalla associazione di dolore e sintomi gastro-intestinali, sessuali e pseudo-neurologici;
Disturbo Somatoforme Indifferenziato: è caratterizzato da lamentele fisiche non giustificate e dura almeno 6 mesi, ma non raggiunge la soglia per la diagnosi di Disturbo di Somatizzazione;
Disturbo di Conversione: comporta sintomi ingiustificati di deficit riguardanti le funzioni motorie volontarie e sensitive, i quali potrebbero suggerire una condizione neurologica o medica generale; fattori psicologici appaiono collegati con i sintomi o i deficit;
Disturbi Somatoformi
Disturbo Algico: è caratterizzato dal dolore come punto focale principale della alterazione clinica. Inoltre vi è motivo di ritenere che qualche fattore psicologico abbia un importante ruolo nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento;
Ipocondria: è la preoccupazione legata al timore di avere, oppure alla convinzione di avere una grave malattia, basata sulla erronea interpretazione di sintomi o funzioni corporee;
Disturbo di Dismorfismo Corporeo: è la preoccupazione riguardante un difetto presunto o sopravvalutato dell’aspetto fisico;
Disturbo Somatoforme Non Altrimenti Specificato: è stato incluso per registrare i disturbi con sintomi somatoformi che non incontrano i criteri per nessuno dei Disturbi Somatoformi specifici.
DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE
Una storia, cominciata prima dei 30 anni, di molteplici lamentele fisiche che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
Tutti i criteri seguenti debbono essere riscontrabili, nel senso che i singoli sintomi debbono comparire in qualche momento nel corso del disturbo: – quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferita ad
almeno quattro localizzazioni o funzioni (per es. testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolore nel rapporto sessuale o durante la minzione);
– due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore (per es. nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea, oppure intolleranza a numerosi cibi diversi);
DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE
un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (per es. indifferenza sessuale, disfunzioni dell’erezione o dell’eiaculazione, cicli mestruali irregolari, eccessivo sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza);
un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore (sintomi di conversione, come alterazioni della coordinazione o dell’equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, sintomi dissociativi come amnesia, oppure perdita di coscienza con modalità diverse dai mancamenti).
DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE
L’uno o l’altro di 1. e 2.:– dopo le appropriate indagini, ciascuno dei sintomi
del Criterio B non può essere esaurientemente spiegato con una condizione medica generale conosciuta o con gli effetti diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, o un medicinale);
– quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale o lavorativa che ne deriva risultano sproporzionate rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare dalla storia, dall’esame fisico e dai reperti di laboratorio.
I sintomi non sono prodotti intenzionalmente o simulati
(come nel Disturbo Fittizio o nella Simulazione).
DISTURBO DI CONVERSIONE(isteria)
Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale.
Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit, in quanto l’esordio o l´esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante.
Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato (come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione).
Il sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati.
Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure richiede attenzione medica.
DISTURBO DI CONVERSIONE
IIl sintomo o deficit non è limitato a dolore o disfunzioni sessuali, non si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, e non è meglio spiegabile con qualche altro disturbo mentale.
Specificare tipo di sintomo o deficit: Con Sintomi o Deficit Motori Con Attacchi Epilettiformi o Convulsioni Con Sintomi o Deficit Sensitivi Con Sintomatologia Mista
Organizzazione Organizzazione psicosomaticapsicosomatica
Relazione genitore-bambino:Relazione genitore-bambino:
ricchezza di scambi affettiviricchezza di scambi affettivi flessibilità negli adattamenti reciprociflessibilità negli adattamenti reciproci stabilità della relazione (sia in termini stabilità della relazione (sia in termini
di permanenza che di di coerenza)di permanenza che di di coerenza)
Il caregiver svolge il ruolo di Il caregiver svolge il ruolo di regolatore dell’equilibrio regolatore dell’equilibrio psicosomaticopsicosomatico (Kreisler, 1985) (Kreisler, 1985)
Disturbi psicosomatici Disturbi psicosomatici infantiliinfantili
Disturbi della sfera Disturbi della sfera digestivadigestiva
Disturbi della sfera Disturbi della sfera respiratoriarespiratoria
Disturbi della sfera Disturbi della sfera cutaneacutanea
Coliche, mericismo, Coliche, mericismo, vomitovomito
asma, asma, laringospasmolaringospasmo
eczema, alopeciaeczema, alopecia
Disturbi dell’alimentazioneDisturbi dell’alimentazionePeriodi criticiPeriodi critici
7-8 mesi: svezzamento7-8 mesi: svezzamento 2°-3° anno di vita: alimentazione 2°-3° anno di vita: alimentazione
autonomaautonoma
600 Disturbi del 600 Disturbi del comportamento alimentarecomportamento alimentare
Difficoltà a stabilire pattern Difficoltà a stabilire pattern alimentari regolarialimentari regolari
Difficoltà ad acquisire e/o Difficoltà ad acquisire e/o mantenere il peso nella normamantenere il peso nella norma
Disturbo dell’alimentazione Disturbo dell’alimentazione secondo la secondo la Classificazione Classificazione
Diagnostica 0-3Diagnostica 0-3
La difficoltà del bambino a stabilire La difficoltà del bambino a stabilire pattern regolari di alimentazione con pattern regolari di alimentazione con un’adeguata immissione di cibo e a un’adeguata immissione di cibo e a regolare la propria alimentazione con regolare la propria alimentazione con gli stati fisiologici di fame e sazietàgli stati fisiologici di fame e sazietà
Difficoltà di Difficoltà di accrescimentoaccrescimento
Peso corporeo al di sotto del quinto Peso corporeo al di sotto del quinto percentile rispetto ai valori normativi per percentile rispetto ai valori normativi per l’etàl’età
rallentamento nell’acquisizione del peso rallentamento nell’acquisizione del peso corporeo alla nascita al momento atuale che corporeo alla nascita al momento atuale che si colloca almeno due percentile al di sotto si colloca almeno due percentile al di sotto del valori normatividel valori normativi
rapporto peso corporeo/altezza per l’età al di rapporto peso corporeo/altezza per l’età al di sotto del 90%sotto del 90%
tali sintomi devono avere almeno la durata di tali sintomi devono avere almeno la durata di un meseun mese
I disturbi alimentari nell’infanziaI disturbi alimentari nell’infanziaLa classificazione dimensionale di La classificazione dimensionale di
Irene Chatoor (nel vs manuale)Irene Chatoor (nel vs manuale)
Disturbo alimentare dell’omeostasi Disturbo alimentare dell’omeostasi ((esordio: 0-3 mesiesordio: 0-3 mesi))
Disturbo alimentare dell’attaccamento Disturbo alimentare dell’attaccamento ((esordio: 2-8 mesiesordio: 2-8 mesi))
Disturbo alimentare di separazione o Disturbo alimentare di separazione o anoressia infantile (anoressia infantile (esordio: 6 mesi-3 esordio: 6 mesi-3 annianni))
Disturbo alimentare post-traumaticoDisturbo alimentare post-traumatico
600 Disturbi del comportamento alimentare
(nuove tipologie introdotte da I. Chatoor)
601 disturbo alimentare di regolazione dello stato
602 disturbo alimentare della reciprocità caregiver-bambino
603 anoressia infantile 604 avversione sensoriale al cibo 605 disturbo alimentare associato con
ricorrenti condizioni mediche 606 disturbo alimentare associato ad
aggressioni al tratto gastrointestinale
Tabella criteri diagnostici categoriali anoressia nervosa
DSM-III (1980) Calo ponderale 25% Disturbo immagine corporea Paura di ingrassare
DSM-III-R (1987) Calo ponderale 15% Disturbo immagine corporea Paura di ingrassare Amenorrea da 3 mesi
DSM-IV (1994) Calo ponderale 15% Disturbo immagine corporea Paura di ingrassare Amenorrea da 3 mesi Sottotipi - con restrizioni - con abbuffate/eliminazione
ICD-10 (1992) Calo ponderale 15% Disturbo immagine corporea Amenorrea (F) Perdita della libido (M) Vomito autoindotto Lassativi e farmaci
Diagnosi associate all’anoressia nervosa
Episodio depressivo maggiore
Disturbo Ossessivo-Compulsivo: quando in un soggetto con Anoressia nervosa sono presenti ossessioni e compulsioni estranee al tema del cibo, della forma fisica o del peso corporeo (ad esempio ossessioni di contaminazione).
Fobia Sociale: quando, in un soggetto con Anoressia Nervosa, sono presenti fobie non correlate al comportamento alimentare (ad esempio ecessiva paura di parlare in pubblico).
Disturbo di Dismorfismo Corporeo: quando, in un individuo con Anoressia Nervosa è presente una tematica dismorfofobica non limitata ad una erronea percezione del corpo nella sua totalità o al peso (ad esempio, presenza di timore di avere il naso troppo grosso).
Fattori predisponenti a lungo termine individuali
il genere femminile, l’età (adolescenza, prima giovinezza), una storia di sovrappeso e di diete in età infantile e, in
particolare, intorno all’epoca della pubertà, alcune malattie croniche. tratti ossessivi di personalità, aspettative esasperate,
perfezionismo patologico, grandi difficoltà nel processo di separazione-individuazione,
fissazione all’infanzia e a forme di dipendenza e di controllo.
Le teorie biologiche ipotizzano che alla base dell’anoressia nervosa vi siano alterazioni delle funzioni ipotalamiche: vi sarebbe un eccesso di CFR (fattore di rilascio dell’ormone corticotropo) nel liquor di questi soggetti. Sono state rilevate anche disfunzioni di alcuni neurotrasmettitori come la dopamina, serotonina e noradrenalina che influenzerebbero l’appetito e la sazietà.
Fattori predisponenti a lungo termine familiari
l’anoressia nervosa è più frequente fra sorelle e le madri di anoressiche che nella popolazione generale. Questo dato è legato a fattori biologici oltre che ambientali
diversi lavori segnalano che il tasso di concordanza per le anoressiche gemelle monozigoti è significativamente più elevato di quello calcolato per le gemelle dizigoti (Ammaniti, 2002).
Disturbi affettivi, alcolismo dei genitori e obesità della madre sono indicati come altri possibili fattori di rischio.
La soggezione al mito del successo, il bisogno di rispondere sempre alle attese sociali e di compiere al meglio le prestazioni richieste, la dipendenza dal contesto e dell’ammirazione degli altri.
Le teorie genetiche che si basano su studi familiari sull’anoressia hanno evidenziato che esisterebbe una predisposizione genetica della malattia che potrebbe svilupparsi in particolari condizioni di stress emotivi. Nello specifico, studi di biologia molecolare hanno testato differenti geni candidati quali i geni che codificano per il recettore Y5 del neuropeptide Y, per il recettore della serotonina 5HT2A, per il trasportatore della serotonina 5-htt, per il recettore beta3-adrenergico; i risultati ottenuti non sono però conclusivi (Galimberti, 2003).
La famiglia anoressica (Minuchin)
rigidità : profondo impegno nel mantenimento dei modi abituali di interazione. Questo atteggiamento determina ed è contemporaneamente causa della grossa difficoltà in cui queste famiglie vengono a trovarsi nei periodi in cui cambiamento e crescita sono necessari.
mancanza di risoluzione del conflitto: soglia molto bassa di tolleranza al conflitto che viene in genere negato e/o smussato.
coinvolgimento dell’individuo sintomatico in un conflitto dei genitori. In queste famiglie, la ragazza anoressica viene frequentemente “utilizzata” come attenuatrice dei dissapori e dei conflitti coniugali.
La sua efficacia come “ regolatrice dell’equilibrio” interno della famiglia rinforza in tal modo sia la persistenza del sintomo sia i particolari aspetti dell’organizzazione familiare da cui esso deriva.
Fattori predisponenti a lungo termine sociali e culturali
la competitività esasperata la richiesta di prestazioni straordinarie l’esaltazione della magrezza
Fattori precipitanti
separazioni e perdite alterazioni dell’omeostasi familiare nuove richieste ambientali esperienze sessuali minacce alla stima di sé. una malattia fisica acuta o un
incidente
Fattori di autoperpetuazione
i vantaggi secondari legati alla malattia (richiamo di attenzione su di sé, evitamento di situazioni sessuali e sociali angosciose);
gli effetti del digiuno e della perdita di peso che tendono a perpetuare i sintomi per via di un feedback negativo (Polivy, Herlan, 1985; Polivy, 1996): accentuano la concentrazione sul cibo, il corpo e il mangiare; aggravano o determinano le distorsioni nella percezione dell’immagine corporea e dei segnali interni.
i fattori iatrogeni: alcuni interventi medici possono favorire lo scatenamento, il mantenimento o l’aggravamento dell’anoressia. La prescrizione di diete, più o meno drastiche, in età adolescenziale ad esempio, senza adeguata valutazione dei fattori di rischio può avviare l’inizio della malattia (Ammaniti, 2002).
Criteri diagnostici per la bulimia nervosa DSM IV
A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: 1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore) una
quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili;
2) sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non
riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento
di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.
C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media
almeno due volte alla settimana, per tre mesi. D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso
corporei. E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia
Nervosa.
Criteri diagnostici per la bulimia nervosa DSM IV
Specificare il sottotipo: Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di
Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio, attuale il
soggetto ha utilizzato regolarmente comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Diagnosi associate alla bulimia nervosa
Sintomi depressivi (ad es. ridotta autostima) o Disturbi dell’Umore (in particolare Distimia e Depressione Maggiore);
Sintomi d’ansia (ad es. paura nelle situazioni sociale) o Disturbi d’Ansia
Abuso di sostanze o Dipendenza, in particolare da alcool e da stimolanti (in un terzo dei casi);
Uno o più Disturbi di Personalità (in un terzo/la metà dei casi); il Disturbo di Personalità più spesso diagnosticato è il Disturbo Borderline di Personalità. Nei soggetti con Bulimia Nervosa sottotipo con Condotte di Eliminazione, è presente un maggior numero di sintomi depressivi ed una maggiore preoccupazione per la forma fisica e per il peso corporeo rispetto ai soggetti con Bulimia Nervosa sottotipo senza condotte di Eliminazione.
500 Disturbi del sonno500 Disturbi del sonno
Quando il sonno è l’unico problema Quando il sonno è l’unico problema presente presente
510 disturbo dell’addormentamento510 disturbo dell’addormentamento
520 disturbo da risvegli notturni520 disturbo da risvegli notturni
I disturbi del sonnoI disturbi del sonnoInternational Classification of Sleep International Classification of Sleep
Disorders: Diagnostic and Coding Manual Disorders: Diagnostic and Coding Manual (1990)(1990)
DissonnieDissonnie: risvegli notturni e/o difficoltà ad : risvegli notturni e/o difficoltà ad addormentarsi o eccessiva sonnolenzaaddormentarsi o eccessiva sonnolenza
ParasonnieParasonnie: pavor nocturnus, incubi : pavor nocturnus, incubi notturni e disturbi da movimenti ritmici notturni e disturbi da movimenti ritmici ripetitivi (dondolarsi e/o battere la testa)ripetitivi (dondolarsi e/o battere la testa)
Disturbi del sonno associati a Disturbi del sonno associati a patologie medico-psichiatrichepatologie medico-psichiatriche (la più (la più frequente nell’infanzia è la sindrome da frequente nell’infanzia è la sindrome da apnea notturna)apnea notturna)
Il disturbo da terrore del sonno Il disturbo da terrore del sonno (DSM-IV)(DSM-IV)
Episodi ricorrenti d brusco risveglio dal sonno Episodi ricorrenti d brusco risveglio dal sonno che di solito si verifica durante il primo terzo del che di solito si verifica durante il primo terzo del principale episodio del sonno, e insorge con principale episodio del sonno, e insorge con grida di pauragrida di paura
Paura intensa e segni di iper-attività del SNA, Paura intensa e segni di iper-attività del SNA, come tachicardia, tachipnea, e sudorazione come tachicardia, tachipnea, e sudorazione durante ciascun episodiodurante ciascun episodio
Relativa mancanza di reattività agli sforzi degli Relativa mancanza di reattività agli sforzi degli altri di rassicurare la persona durante l’episodioaltri di rassicurare la persona durante l’episodio
Non viene ricordato in dettaglio alcun sogno e Non viene ricordato in dettaglio alcun sogno e c’è amnesia per l’episodioc’è amnesia per l’episodio
Il disturbo da terrore del sonno Il disturbo da terrore del sonno (DSM-IV)(DSM-IV)
Gli episodi causano disagio clinicamente Gli episodi causano disagio clinicamente significativo o menomazione del significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo di funzionamento sociale, lavorativo di altre aree importantialtre aree importanti
L’alterazione non è dovuta agli effetti L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es. fisiologici diretti di una sostanza (ad es. una sostanza di abuso, un farmaco) o una sostanza di abuso, un farmaco) o da una condizione medica generaleda una condizione medica generale
Il disturbo da incubi (DSM-IV)Il disturbo da incubi (DSM-IV) Ripetuti risvegli dal periodo di sonno principale Ripetuti risvegli dal periodo di sonno principale
o da sonnellini con ricordo dettagliati di sogni o da sonnellini con ricordo dettagliati di sogni prolungati ed estremamente terrorizzanti, che prolungati ed estremamente terrorizzanti, che di solito comportano una minaccia alla di solito comportano una minaccia alla sopravvivenza, alla sicurezza o all’auto-stima i sopravvivenza, alla sicurezza o all’auto-stima i risvegli si verificano generalmente durante la risvegli si verificano generalmente durante la seconda metà del periodo di sonno.seconda metà del periodo di sonno.
Al risveglio dai sogni terrorizzanti la persona Al risveglio dai sogni terrorizzanti la persona diventa rapidamente orientata e vigile (in diventa rapidamente orientata e vigile (in contrasto con la confusone e il contrasto con la confusone e il disorientamento osservati nel disturbo da disorientamento osservati nel disturbo da terrore nel sonno e in certe forme di epilessia)terrore nel sonno e in certe forme di epilessia)
Il disturbo da incubi (DSM-IV)Il disturbo da incubi (DSM-IV)
L’esperienza onirica o il disturbo del sonno L’esperienza onirica o il disturbo del sonno risultante dai risvegli provocano disagio risultante dai risvegli provocano disagio clinicamente significativo o menomazione clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.altre aree importanti.
Gli incubi non ricorrono esclusivamente Gli incubi non ricorrono esclusivamente durante il decorso d un altro disturbo durante il decorso d un altro disturbo mentale (ad es., delirium o disturbo post-mentale (ad es., delirium o disturbo post-traumatico da stress) e non sono dovuti traumatico da stress) e non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o una condizione medica generaleo una condizione medica generale
