DISTURBI DELLA CONTINENZA FECALE - unich.it

CONTINENZA

DEFECAZIONE

MUSCOLATURA

EDUCAZIONE

INNERVAZIONE

INTEGRITA’

ANATOMICA

SFINTERI MOTILITA’

COLICA

COMPLIANCE RETTALE

APPRENDIMENTO

DIAFRAMMA

PELVICO

DISTURBI DELLA CONTINENZA FECALE

CONTENUTO

COLICO

CONTINENZA FECALE

• 2 ½ - 4 ANNI

• PIÙ PRECOCEMENTE NELLE BAMBINE

• PRECEDE LA CONTINENZA URINARIA

• CONTINENZA DIURNA PRECEDE CONTINENZA NOTTURNA

• Estrinseco

• Intrinseco

1. Simpatico

2. Parasimpatico

3. Somatico

1. Plesso mioenterico

2. Plesso sottomucoso

CONTROLLO NEURONALE INTESTINALE

n. pudendo

Eff.- somatiche

Eff.- parasimp.

Eff.- ortosimp.

S1 –

S4

T9 –

L5

nn. splancnici pelvici (erigenti)

nn. ipogastrici

n. vago

Sistema Nervoso Autonomo

SIMPATICONervi ipogastrici

- L1, L2 (colon distale, retto, sfinteri)

Funzione- Inibizione secrezione GI- Contrazione sfinteriale / vasi

CONTROLLO NEURONALE

Favorisce funzione “serbatoio” (aumenta tono anale)

Sistema Nervoso Autonomo

N. vago- Tratto digerente prossimale alla flessura splenica

Nervi splancnici pelvici (erigenti)- Colon discendente - rettoFunzione

- Stimolazione secrezione GI- Rilasciamento sfinteri / vasi- Incremento motilità

PARASIMPATICO

CONTROLLO NEURONALE

Sistema Nervoso Somatico

Nervi pudendi- S2-S4- Contrazione sfintere esterno / pavimento pelvico

CONTROLLO NEURONALE

Plesso mioent. di Auerbach

Plesso sottomucoso di Meissner

CONTROLLO NEURONALE – SISTEMA INTRINSECO

1. Attivazione motoneuroni prossimali al bolo → contrazione mm. liscia prossimale al bolo

(Ach, sostanza P)

2. Inibizione motoneuroni → rilasciamentomm. liscia distale al bolo

(NO, VIP)

BOLO FECALE

DISTENSIONE MECCANICA + IRRITAZ. MUCOSA

STIMOLAZIONE NEURONALE AFFERENTE

2 EFFETTI:

PERISTALSI

� Distensione retto-sigmoidea stimola il riflesso retto-rettale: - Colon prossimale al bolo: si contrae- Colon distale al bolo: si rilascia

� Rilasciamento riflesso dello sfintere anale interno- RIRA- Correlato all’ “urge to go”

� Rilasciamento sfintere anale esterno

� Contrazione volontaria m. elevatore ano

DEFECAZIONE

““La stipsi La stipsi èè definita dalla definita dalla consistenza delle feciconsistenza delle feci pipiùù che dalla che dalla

frequenza delle evacuazionifrequenza delle evacuazioni””E.D.E.D. SmithSmith

“ La stipsi consiste in un ritardo o una difficoltà alla defecazione, in rapporto a disturbi anatomici o funzionali del transito

intestinale o a cause extraintestinali.”

STIPSI PEDIATRICA = almeno 2 dei seguenti criteri:- frequenza defecatoria <3 volte a sett- 2 o più episodi di encopresi a sett- passaggio periodico di una quantità molto grande di

feci una volta ogni 7-30 gg-massa addominale o rettale palpabile all’esame fisico

FATTORI PREDISPONENTIFATTORI PREDISPONENTI

••Errori dieteticiErrori dietetici

••““Holding backHolding back””

••Temporanee malattie minoriTemporanee malattie minori

••Prolungato riposo a lettoProlungato riposo a letto

••Ostruzioni congenite (Ostruzioni congenite (M.A.R.M.A.R. basse, Megacolon congenito, basse, Megacolon congenito, I.N.D.I.N.D.……))

••Lesioni neurologiche (Lesioni neurologiche (MielomeningoceleMielomeningocele, Trauma , Trauma spinalespinale……))

••Ipotiroidismo, Fibrosi Ipotiroidismo, Fibrosi cisticacistica……

••Moventi psicogeniMoventi psicogeni

STIPSI CRONICA IN ETASTIPSI CRONICA IN ETA’’ PEDIATRICAPEDIATRICA

Ritenzione fecaleRitenzione fecale

Paura di Paura di evacuareevacuare Distensione rettaleDistensione rettale

DoloreDolore Recettori sensoriali Recettori sensoriali intorpiditiintorpiditi

RagadeRagadeDiminuzione Diminuzione

urgenza evacuativaurgenza evacuativa

Feci dureFeci dureInterruzione Interruzione

trainingtraining

Riassorbimento di Riassorbimento di acqua dalle feciacqua dalle feci

Dolori addominali ricorrenti

Distensione addominale

Massa addominale

Nausea e vomito

Rettorraggia

Encopresi*Disturbi urinari (pollachiuria, disuria, enuresi..)

Emissione regolare di feci formate, semiliquide o liquide nelle Emissione regolare di feci formate, semiliquide o liquide nelle mutande o nel pigiama mutande o nel pigiama –– senza apparente causa organica senza apparente causa organica –– dopo ldopo l’’etetàà di 4 anni.di 4 anni.

**

PRESENTAZIONE CLINICAPRESENTAZIONE CLINICA

••AnamnesiAnamnesi

••Esame obiettivoEsame obiettivo (esplorazione rettale !)(esplorazione rettale !)

••RadiologiaRadiologia

••ManometriaManometria anoano--rettalerettale

••Biopsia rettaleBiopsia rettale

PROTOCOLLO DI STUDIOPROTOCOLLO DI STUDIO

•• Eliminazione del meconioEliminazione del meconio

•• Data di inizio della stipsiData di inizio della stipsi

•• Frequenza delle evacuazioniFrequenza delle evacuazioni

•• EtEtàà del controllo sfintericodel controllo sfinterico

••Encopresi secondaria?Encopresi secondaria?

••Abitudini alimentariAbitudini alimentari

••Terapie precedentiTerapie precedenti

••Moventi psicogeniMoventi psicogeni

ANAMNESIANAMNESI

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

ALLALL’’ESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALE

IN CHIRURGIA PEDIATRICAIN CHIRURGIA PEDIATRICA

ASSENZA DI ANOASSENZA DI ANO

ASSENZA DI DITAASSENZA DI DITA

E.D. Smith, 1976

TERAPIATERAPIA

Una Una semplice ma completa spiegazionesemplice ma completa spiegazione del del

problema e delle tappe richieste per la guarigione problema e delle tappe richieste per la guarigione èè

importante, insieme alla stima del tempo (sett./m.) importante, insieme alla stima del tempo (sett./m.)

necessario per ristabilire una normale abitudine necessario per ristabilire una normale abitudine

evacuativaevacuativa

“ Momento fondamentale Momento fondamentale èè

vuotare il rettovuotare il retto

e tenerlo vuoto il pie tenerlo vuoto il piùù possibile, possibile, per settimane o mesi, affinchper settimane o mesi, affinchéé

riacquisti il suo tonoriacquisti il suo tono””E.D. Smith, 1976

LoLo svuotamento dellsvuotamento dell’’ampolla rettaleampolla rettale può può essere ottenuto, a seconda della gravitessere ottenuto, a seconda della gravitàà, con , con quattro metodi:quattro metodi:

1.1. SupposteSupposte

2.2. Clisteri giClisteri giàà prontipronti, monouso , monouso (fosfato ipertonico)(fosfato ipertonico)

3.3. Clisteri evacuativiClisteri evacuativi, , seguiti da irrigazione colicaseguiti da irrigazione colica

4.4. Svuotamento manualeSvuotamento manuale, sotto anestesia, , sotto anestesia, in presenza di grossi fecalomiin presenza di grossi fecalomi

La La costanzacostanza con cui i metodi di svuotamento rettale vengono eseguiti, la locon cui i metodi di svuotamento rettale vengono eseguiti, la loro ro

completa completa regolaritregolaritàà e la loro e la loro lunga duratalunga durata, sono l, sono l’’aspetto piaspetto piùù importante per il importante per il

successo nel trattamento del bambino stitico.successo nel trattamento del bambino stitico.

••Liquidi di ogni tipo, a volontLiquidi di ogni tipo, a volontàà

••Frutta fresca o cottaFrutta fresca o cotta

••VerduraVerdura

••Fibre vegetali Fibre vegetali (crusca)(crusca)

STIPSI CRONICA IN ETASTIPSI CRONICA IN ETA’’ PEDIATRICAPEDIATRICA

TERAPIA DIETETICATERAPIA DIETETICA

PRINCIPALI LASSATIVI

Irritanti LubrificantiLubrificanti Osmotici

Antrachinonici Olio di vaselina LattulosioCascara sagrada LattitoloRabarbaro Mannitolo

Frangula PEG(polietilenglicole)

Alloe

Bisacodile

Fenoftaleina

Olio di ricino

Purganti salini

Da utilizzare, « cum grano salis », nella terapia di mantenimento, dopo che è stata ultimata la fase dello svuotamento rettale

TOILET TRAININGTOILET TRAINING - una volta che il riflesso rettale sia tornato normale e possa vuna volta che il riflesso rettale sia tornato normale e possa venir enir

apprezzato il senso di apprezzato il senso di ripienezzaripienezza del retto e il bisogno di defecare.del retto e il bisogno di defecare.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO deiTRATTAMENTO CONSERVATIVO deiDISTURBI della CONTINENZADISTURBI della CONTINENZA

(BOWEL MANAGEMENT)(BOWEL MANAGEMENT)

1.1. TERAPIA DIETETICATERAPIA DIETETICA

2.2. TOILET TRAINING TOILET TRAINING

3.3. CLISTERI / WASHOUTSCLISTERI / WASHOUTS

4.4. TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA

♦ BIOFEEDBACK ANOBIOFEEDBACK ANO--RETTALERETTALE

INTESTINO NEUROLOGICO

Incontinenza fecaleDifficoltà evacuazione

Perdita del controllo volontario della defecazione a causa di disfunzioni neurologiche

� Lesione midollare:– congenita (spina bifida, DSO)– acquisita (traumatica, ischemica, autoimmune,

infettiva)

� Disabilità neuromotoria (encefalica):– congenita / perinatale (asfissia, genetica, miopatia,

metabolica)– acquisita (traumatica, infettiva, ischemica)


� Ridotta sensazione cosciente dell’evacuazione� Paralisi motoria della muscolatura addominale e

perineale� Ridotto apporto di fibre / liquidi (disfagia in circa il 90%

dei pazienti) � Immobilità prolungata� No posizione eretta



COMPROMISSIONE DI:

Sensibilità rettalePeristalsi

Funzionalità sfinteriale

IncontinenzaStipsi

Incontinenza + stipsi


INCONTINENZA FECALE – STIPSI

Problema psico-sociale

Affrontato tardivamente (dopo quello urologico –

ortopedico)

Prolungato impiego pannolini

Compromissione qualità vita pazienti / famiglie

DISABILITÀ NEUROMOTORIA (ENCEFALICA)

- Stipsi cronica: 72%- Disfagia: 60%- Aspirazione polmonare cronica: 41%- Reflusso gastro-esofageo e esofagite: 32%- Malnutrizione: 33% - Dolore addominale – gastrite: 32% - Vomito ricorrente: 15%

Chong SKF, Curr Opinion Ped 2001


NO• sensibilita’ anorettale• controllo volontario sfinteriale (sfintere esterno: ipertonico) • controllo volontario mm. perineali (ipertonia)

SI

• funzione serbatoio (riflesso anale inibitore) • peristalsi• riflesso sacrale (rilasciamento sfintere striato anale mediantestimolazione est.)

LESIONE MIDOLLARE SOVRASACRALE

STIPSI


• Peristalsi: presente

• Riflesso sacrale: abolito

• Sfintere esterno: flaccido

• Muscolatura perineale: ipotonica

LESIONE MIDOLLARE SACRALE (S2 – S4)

INCONTINENZA


Diagnosi

• Tempi di transito intestinali

• Manometria anorettale

• Defecografia


Anamnesi (score di valutazione della continenza fecale)

Addome (distensione, masse palpabili)

Ispezione perineo (arrossamenti, sensibilità)

Esplorazione rettale (presenza di ristagno fecale,

consistenza feci, tono canale anale)

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA

RADIOLOGICHE

Rx diretta addome

Rx clisma opaco

Tempi di transito intestinale

INDAGINI STRUMENTALIINDAGINI STRUMENTALI

RX DIRETTA ADDOMERX DIRETTA ADDOMERX DIRETTA ADDOME

RX CLISMA OPACORX CLISMA OPACORX CLISMA OPACO

TEMPI di TRANSITO

INTESTINALE

TEMPI di TRANSITO TEMPI di TRANSITO

INTESTINALEINTESTINALE

ELETTROMANOMETRIA

Presenza delle fluttuazioni ano-rettali

Presenza del RIRA

Pressioni canale anale

Volume vettoriale

SENSIBILITÀ RETTALE

EMG

INDAGINI STRUMENTALIINDAGINI STRUMENTALI

Paziente sano

Paziente spina bifida

RIPOSORIPOSO CONTRAZIONECONTRAZIONE

Pz. sano

Pz. SB

VOLUME VETTORIALE

• Dieta• Terapia medica• Clisteri / supposte• Stimolazione digitale• “Plugs” anali• Riabilitazione funzionale (biofeedback – stimolaz. nn. pudendi)• Terapia chirurgica (PEC – Malone)

Opzioni terapeutiche


o Liquidi di ogni tipo, a volontà

o Frutta fresca o cotta

o Verdura

o Fibre vegetali

TERAPIA DIETETICATERAPIA DIETETICA

Lassativi Osmotici (lattulosio, sorbitolo, purganti salini, PEG)

Lubrificanti (olio di vasellina)

Irritanti

Procinetici (domperidone)

Integratori di fibre

TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA

Già pronti Fosfati ipertonici

Da preparare Soluzione fisiologica (20 cc/kg)

Olio d’oliva/olio di vasellina

Sale da cucina

CLISTERI EVACUATIVICLISTERI EVACUATIVI

BOWEL MANAGEMENT“to clean artificially the colon and keep it quiet and thus clean for the following

24 hours”

CLISTERI EVACUATIVICLISTERI EVACUATIVI

Enema Continence CatheterCatetere di Foley Peristeen

Tipo (fosfati, soluzione fisiologica), frequenza, modalità e quantità stabiliti c/o tentativi ed errori

BIOFEEDBACK ANO-RETTALEBIOFEEDBACK ANO-RETTALE

E’ il trattamento che utilizza stimoli pressori,

visivi e sonori attraverso i quali il paziente può

prendere coscienza dell’apparato sfinteriale, dei

meccanismi fisiologici della defecazione e

correggerne le alterazioni.

REQUISITI PER IL BIOFEEDBACKREQUISITI PER IL BIOFEEDBACK

Q. I. normale

lesione spinale in L5-S1

sensibilità rettale < 60 ml

adeguati tono e funzionalità sfinteriale anorettale

capacità di contrarre e rilassare i muscoli glutei

età > 6 anni

SCOPI DEL BIOFEEDBACKSCOPI DEL BIOFEEDBACK

o attivazione muscolatura “perineale” sinergica allo sfintere volontario

o sincronismo fra torchio addominale ed attività sfinterica volontaria

o sincronismo fra distensione rettale ed attività sfinterica volontaria

o addestramento al riconoscimento per volumi di distensione rettale decrescenti

TRAININGTRAINING

- imparare a riconoscere e contrarre selettivamente lo sfintere esterno

- coordinare percezione dello stimolo e risposta contrattile

- ridurre progressivamente il volume delle distensioni rettali

- incrementare durata ed ampiezza delle contrazioni

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