District 95 Administration Center - 400 South Old Rand ... · Los estudiantes de Seth Paine, Spencer Loomis y algunos de May Whitney asistirán la Escuela Intermedia Norte ... Carta

District 95 Administration Center - 400 South Old Rand Road - Lake Zurich IL 60047-2459

Phone: (847) 438-2831 FAX: (847) 438-6702 www.lz95.org

El 16 de febrero, 2012

Estimados padres de estudiantes entrantes en el kindergarten,

¡Bienvenidos al Distrito Escolar 95 de la Comunidad de Lake Zurich! Si Ud. es un padre corriente del distrito o si es nuevo al nuestro distrito escolar, estoy seguro que Ud. y su hijo(a) se enterarán de que nuestras escuelas constan de una comunidad maravillosa en que aprender, y que tenemos un profesorado cariñoso y compasivo.

La misión del Community Unit School District 95 es “inspirar a todos los alumnos a que sean apasionados, que sigan estudiando por toda la vida y prepararlos con las habilidades para alcanzar sus metas y prosperar como ciudadanos responsables y solidarios en una comunidad global”. Nos dedicamos a vivir esta misión cada día y ponerles estas características a nuestros estudiantes de cada nivel.

Somos un distrito escolar de una “comunidad unida”, lo cual significa que tenemos todos los grados K-12 en un distrito escolar, administrados por un equipo administrativo encabezado por mí, su superintendente. La Administración recibe instrucción de la Junta de Educación del Distrito 95 que tiene siete miembros de la comunidad, los que son elegidos. Juntas, la Junta y la Administración trabajan para administrar las finanzas y la dirección global del distrito.

El Distrito 95 tiene escuelas primarias (K-5): Isaac Fox, May Whitney, Sarah Adams, Seth Paine y Spencer Loomis. Los estudiantes de Isaac Fox, Sarah Adams y algunos de May Whitney asistirán a la Escuela Intermedia Sur (Middle School South) para los grados 6-8. Los estudiantes de Seth Paine, Spencer Loomis y algunos de May Whitney asistirán la Escuela Intermedia Norte (Middle School North) para los grados 6-8. Finalmente todos llegarán al Colegio de Lake Zurich para los grados 9-12. También tenemos dos edificios administrativos que tienen Administración, Finanzas, Currículo, Recursos Humanos, Educación Especial, Comunicaciones, Información Tecnológica, Transporte e Instalaciones.

Cuando Ud. matricule a su hijo(a) para el kindergarten, favor de darnos sus correos electrónicos. Cada mes les envío a todos los padres y miembros interesados de la comunidad una hoja informativa que tiene información sobre varios temas del distrito. También Ud. encontrará mucha información sobre nosotros en nuestro sitio web, www.lz95.org, y en el sitio web de la escuela de su hijo(a).

Acepto cualquier comentario que tenga durante su tiempo aquí en el Distrito 95. ¡Que comience muy bien el año escolar en agosto y un bienvenido grande a los estudiantes que se graduarán en el año 2025!

Atentamente,

Dr. Michael J. Egan Superintendente

http://www.lz95.org/�



EVALUACIONES PARA KINDER

Estimados padres o tutores, El Distrito 95 va a hacer evaluaciones en Mayo para todos los alumnos que entraran a kínder.. La información recibida por

estas evaluaciones dará a los maestros un entendimiento del desarrollo de su hijo/a antes del comienzo de la escuela.

También ayudara a determinar cuáles alumnos calificaran para el programa de Extended Day Kindergarten (Kínder de todo el

día). Este programa es para los alumnos que necesitan más tiempo y más ayuda para desarrollar sus destrezas para la

preparación para la lectura y su lenguaje. Nuestra meta es para ayudar y preparar a cada alumno para tener éxito en primer

grado.

La evaluación incluye pruebas en las áreas de: Desarrollo de lenguaje, Preparación para leer, y La Vista/Los Oídos.

¿Dónde?

Todas las evaluaciones:

The Chapel

330 S. Old Rand Rd.

Lake Zurich, IL 60047

Quédense a la evaluación

hasta que su hijo/a termine.

La evaluación tomara

aproximadamente 45

minutos.

¿Fecha?

Si su hijo/a asistirá… Vayan el…

Isaac Fox Elementary lunes, May 7th

May Whitney Elementary martes, May 8th

Spencer Loomis Elementary miercoles, May 9th

Seth Paine Elementary jueves, May 9th

Sarah Adams Elementary viernes, May 10th

¿A qué hora?

Si su apellido empieza con … Asisten a las …

A - F 9:00 a.m.

G - K 10:00 a.m.

L - N 11:00 a.m.

O - T 1:00 p.m.

U - Z 2:00 p.m.

¿Preguntas? ¿Preocupaciones? No pueden llevar su hijo/a a la evaluación en el día/la hora? Pónganse en contacto con la escuela de su hijo/a. No saben a

cual escuela asistirá su hijo/a? Pónganse en contacto con el Departamento de transportación de Distrito 95 al 847- 438-2834 o

manden un mensaje al [email protected].

May Whitney Elementary 847-438-2351 Isaac Fox Elementary 847-540-7020 Spencer Loomis Elementary 847-719-3300

Seth Paine Elementary 847-438-2163 Sarah Adams Elementary 847-438-5986

mailto:[email protected]

El Comienzo del Jardín de Niños

Dieciséis días de diversion de capacidades para el comienzo del

2012-2013 año escolar. Las actividades incluyen al escuchar,

seguir e entender instrucciones, el arte, música, gimnasio,

capacidades del movimiento, las matemáticas, ciencia e la lectura.

Los alumnos comenzando el Jardín de Niños debe de ser en el mes

de agosto del 2012 para participar.

FECHAS: el 11 de junio—el 6 de Julio

(lunes-jueves)

HORAS: 8:30 de la mañana hasta las 11:45

Transportación está disponible

Información de registro está disponible por el internet a

www.lz95.org al final de marzo.

¡Espacio de salón de clase es limitado, entonces registra temprano!

http://www.lz95.org/

¡Escriba en su calendario! Temprano en agosto

Evento de residencia para todo el distrito

PRUEBA DE RESIDENCIA DE “UNA VISITA”

PARA EL AñO ESCOLAR 2012-13

¿Quién?

A LO MENOS UN PADRE/GUARDIÁN DE TODAS LAS FAMILIAS DEL DISTRITO 95 TIENE QUE PROBAR LA RESIDENCIA CADA AñO ESCOLAR.

¿Dónde? EL COLEGIO DE LAKE ZURICH 300 CHURCH STREET LAKE ZURICH, IL

¿Cuándo? TEMPRANO EN AGOSTO. ESTARÁN DISPONIBLES LAS FECHAS EN EL SITIO WEB DEL DISTRITO. ESTARÁN DISPONIBLES HORAS POR LA TARDE Y POR LA NOCHE.

¿Por qué? “UNA VISITA” LE AYUDA AL PADRE/GUARDIÁN A:

• probar la residencia (una vez, un lugar para toda la familia) • recoger horario escolar • recoger calendario del distrito y guía para estudiantes • pagar matrículas • llenar solicitudes del almuerzo gratis o precio reducido • entregar formularios médicos • hacer preguntas sobre matricularse, formularios médicos,

el transporte y más.


Phone: (847) 438-2831 FAX: (847) 438-6702

Isaac Fox Elementary School 2 – 24 pack Crayola crayons 1 – 8 pack Crayola crayons 1 – plastic folder 12 - #2 yellow pencils 1 - 8 pack Crayola markers 4 pack dry erase markers 1 - 40 count gallon size Ziploc bags (boys only) 6 – large Elmer’s glue sticks 2 – 4 oz Elmer’s school glue 1 – Fiskars blunt scissors 1 – Prang watercolors 1 – 50 count quart size Ziploc bags (girls only) 50 – 10” paper plates (boys only) 50 – 6” paper plates (girls only) 1 – large box of Kleenex tissues 1 – simple sponge (boys only) 1 – bag cotton balls (girls only)

May Whitney Elementary School

2 – 24 pack Crayola crayons

1 – plastic two pocket folder - purple

12 - #2 yellow pencils sharpened

1 - 10 pack Crayola markers broad line

1 – black Expo dry erase marker chisel point

1 - 40 count gallon size Ziploc bags

1 – Fiskars blunt scissors

1 – large box of Kleenex tissues

2 – rolls paper towels

3 – Dab glue sticks

4 – Stero-style pencil grips (small cube shape)

1 – Mead primary journal

Sarah Adams Elementary School


2 – plastic folders – 1 blue, 1 red

6 - #2 yellow pencils

1 - 8 pack Crayola markers (girls only)

4 pack dry erase markers

1 - 40 count gallon size Ziploc bags (boys only)

6 – large Elmer’s glue sticks

2 – 4 oz Elmer’s school glue


1 – Prang watercolors

1 – 50 count quart size Ziploc bags (girls only)

50 – 10” paper plates (boys only)

50 – 6” paper plates (girls only)


1 – colored pencils (boy only)

1 – highlighter

6 – large primary pencils

1 – simple sponge

Seth Paine Elementary School


1 – plastic folder

6 - #2 yellow pencils

2 – 8 pack Crayola markers

4 pack dry erase markers

1 - 40 count gallon size Ziploc bags (boys only)

6 – large Elmer’s glue sticks

2 – 4 oz Elmer’s school glue


1 – Prang watercolors

1 – 50 count quart size Ziploc bags (girls only)

50 – 10” paper plates (boys only)

50 – 6” paper plates (girls only)


1 – colored pencils (boys only)

1 – highlighter

Spencer Loomis List On Next Page

Kindergarten Supply Lists 2012-13

Spencer Loomis Elementary School 3 – 24 pack Crayola crayons 2 – plastic folders with brads – 1 purple and 1 yellow 6 - #2 yellow pencils - Ticonderoga 1 - 8 pack Crayola markers (girls only) 4 pack dry erase markers 1 - 40 count gallon size Ziploc bags (boys only) 6 – large Elmer’s glue sticks 2 – 4 oz Elmer’s school glue 1 – Prang watercolors 1 – 50 count quart size Ziploc bags (girls only) 50 – 10” paper plates (boys only) 50 – 6” paper plates (girls only) 1 – large box of Kleenex tissues 1 – roll paper towels 1 – colored pencils (boys only) 1 – highlighter 6 – large primary pencils – Ticonderoga (Laddie)


Phone: (847) 438-2831 FAX: (847) 438-6702



INSCRIPCION PARA KINDER LISTA DE DOCUMENTOS

2012-13 ANO ESCOLAR

DOCUMENTO PADRES

GUARDEN

ENTREGUEN A LA

ESCUELA

FECHA DE

VENCIMIENTO

Carta de Bienvenido del Superintendente

Carta de bienvenido del/la director/a

Carta de Evaluaciones para kínder

Programa de “Kindergarten Kickoff”

Evento de Residencia del Distrito

Lista de útiles escolares

Libro de Kindergarten

Formulario de Inscripción Ahora

Formulario de Consentimiento Parentesco Ahora

Encuesta de lenguaje Ahora

Comprobante de domicilio Ahora

Factura Ahora

Paquete de transportación Lo antes posible- antes de

29 de junio

Paquete de información medica Lo antes posible – antes de

10 de agosto

FECHAS IMPORTANTES PARA RECORDAR

Fin de marzo – Inscripción para Kindergarten Kickoff (chequean el sitio del distrito de Internet)

mayo 7-12 – Evaluaciones de Kínder

29 de Junio – Entreguen Formularios de Transportación

agosto – Comprobante de domicilio - evento del Distrito (chequean el sitio del distrito de

Internet)

10 de agosto – Entreguen Formularios médicos

miércoles, 15 de agosto – Orientación de autobuses para Kínder

jueves, 23 de agosto – Orientación de Kínder (padres y alumnos asisten, no hay servicio de

autobús)

viernes, 24 de agosto – Primer día de Kínder para alumnos

CUSD #95 Registration Form 2012-2013

School: Please initial here if all information is correct. Otherwise, make corrections below. Initials _____________

Student's Legal Last Name

Legal First Name

Middle Name

Hispanic / Latino Ethnicity?

Yes No

Birth Information

Birthdate:

Birth City:

Birth State: Birth Country:

(Optional)Nick Name

Grade

Gender

Race: (Select 1 or more. Instructions on back.)12-American Indian or Alaska Native13-Asian14-Black or African American15-Native Hawaiian or Other Pacific Islander16-White

Non-English language used at home:

Language normally used by student:

Primary Parent / GuardianName(s): Relationship: Home Phone (primary cell if none):

Street Address: Apt. # City, State, Zip:

E-mail Address*: *Providing an e-mail address allows you to access some district software and reduces our expenses. Please print carefully.

Father's Phone #sMobile 1:

Mobile 2:

Work 1:

Work 2:

Mother's Phone #sMobile 1:

Mobile 2:

Work 1:

Work 2:

Other Phone:

Father's Occupation, Employer, City:

Mother's Occupation, Employer, City:

Secondary Parent / GuardianName(s): Relationship: Home Phone (primary cell if none):

Street Address: Apt. # City, State, Zip:

E-mail Address*: *Providing an e-mail address allows you to access some district software and reduces our expenses. Please print carefully.

Father's Phone #sMobile 1:

Mobile 2:

Work 1:

Work 2:

Mother's Phone #sMobile 1:

Mobile 2:

Work 1:

Work 2:

Other Phone:

Emergency Contacts List up to 3 - please include at least 1 local contact. Do not include those listed above.Name Work Phone Mobile Phone Home Phone Relationship

Registration Fees Kindergarten $90Grades 1-5 $120

Paid by:CheckOn-lineOther

Make checks payable to CUSD 95. I have read and understand the statement on the back of this form regarding penalties for falsification of residency information.

Office Use Only Proof of Res. Type: .. Entered in ESchool .. Fee Rec'd

Initials . Initials . Check #

Parent / Guardian Signature Date

ResidencyIf a student is determined to be a non-resident of the District for whom tuition must be charged, the persons enrolling the student are liable for non-resident tuition from the date the student began attending a District school as a non-resident. A person who knowingly enrolls or attempts to enroll in this School District on a tuition-free basis a student known by that person to be a nonresident of the District is guilty of a Class C misdemeanor, except in very limited situations as defined in State law (105 ILCS 5/10-20.12b(e)). A person who knowingly or willfully presents to the School District any false information regarding the residency of a student for the purpose of enabling that student to attend any school in the District without the payment of a nonresident tuition charge is guilty of a Class C misdemeanor (105 ILCS 5/10-20.12b(f)). (Board Policy 7:60, Residence.) Instructions for Identification of Race and EthnicityWe are required by the Federal and State authorities to report each student’s race and ethnicity for the current school year. If you do not supply this information to District 95, a staff member is required to use visual observation techniques to record the missing data. Please call your student’s school if you have questions. Please use the following descriptions to report your race and ethnicity according to the new descriptors from the Federal and State Authorities. Ethnicity:• Hispanic or Latino (A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race.) Race:• American Indian or Alaska Native (A person having origins in any of the original peoples of North and South America, including Central America, and who maintains tribal

affiliation or community attachment.)• Asian (A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan,

Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam.)• Black or African American (A person having origins in any of the black racial groups of Africa.)• Native Hawaiian or Other Pacific Islander (A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands.)• White (A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa.)

Instrucciones para la identificación de raza y etnicidadLas autoridades del Estado y el gobierno Federal requieren que el Distrito reporte la raza y etnicidad de cada estudiante para el año escolar. Si usted no indica o da esta información al Distrito 95, un miembro del personal tendrá que hacer una observación visual para indicar este dato. Por favor no dude en llamar a la escuela de sus hijos si tiene alguna pregunta. Por favor use las descripciones siguientes para reportar su raza y etnicidad de acuerdo a los nuevos descriptores del Estado y el gobierno Federal. Etnicidad:• Hispano o Latino (Una persona de Cuba, México, Puerto Rico, America Central o America del Sur, u otro origen o cultura Española, sin hacer caso de la raza.) Raza:• Indio Americano o Nativo de Alaska (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los grupos de personas originales de Norte America y Sur America, incluyendo America

Central, y que mantiene afiliación con la tribu o asociación con la comunidad.)• Asiático (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los grupos de personas originales de Lejano Oriente, Sureste Oriente, o del subcontinente de India incluyendo, por

ejemplo Cambodia, China, India, Japón, Correa, Malasia, Pakistán, las Filipinas, Tailandia, y Vietnam.)• Niego o Africano Americano (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los grupos de raza negras de África.)• Nativo Hawaiano U Otro Isleño Pacifico (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los grupos de personas originales de Hawai, Guam, Samoa, u otra isla del Pacifico.)• Blanco (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los grupos de personas originales de Europa, del Oriente Próximo, o Norte África.)



DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO

Nombre del estudiante______________________________________________________ Grado _________________ Escuela_____________________________________________________________ Año escolar______________ Estimados padres/guardianes y estudiante: Este documento les permite aprobar ciertas partidas relacionadas con la inscripcion de su estudiante en el Distrito Comunitario Nro. 95 de Lake Zurich, incluyendo pero no limitandose a cargos por cheques devueltos debido a fondos insuficientes, un acuerdo de cumplir con el documento “Access to Electronic Networks Policy”, y el permiso de publicacion de fotos. Este documento provee un resumen breve de estas partidas y referencias pertinentes a las regulaciones de la Junta Escolar de dicho distrito. Todas las regulaciones de la Junta son accesibles visitando www.lz95.org. Usted tambien puede pedir una copia de estas regulaciones a traves de la directora en la escuela donde asiste su estudiante. Al MARCAR CADA ENCASILLADO QUE APARECE Y FIRMAR MAS ABAJO, usted reconoce que ha leido las regulaciones de la Junta Escolar que aplican.

Regulacion Sobre la Escritura de Cheques y Recaudacion de Fondos Como resultado en un aumento en el costo de la recaudacion de fondos de cheques devueltos por fondos insuficientes, el Distrito 95 esta utilizando los servicios de agencias fuera del distrito para recuperar los fondos de dichos cheques devueltos por el banco. Un cargo adicional de $25 ( o el maximo permitido por ley) sera cargado por procesar cualquier cheque devuelto por falta de fondos. Ademas, el Distrito 95 utiliza agencias fuera del Distrito para recaudar cuotas que no han sido pagadas pasados los 30 dias. El Distrito cobrara un cargo adicional de $25 (o el maximo permitido por la ley) por cualquier cuenta que tenga que ser enviada en nombre del Distrito a una agencia de recaudacion de fondos. (Regulacion 4:45 de la Junta Escolar, “Cheques sin Fondos”). He leido y entendido la Regulacion sobre la Escritura de Cheques y Recaudacion de Fondos que aparece arriba.

Acceso Electronico Seccion para que el Estudiante Firme He leido, comprendo y estoy de acuerdo de atenerme a la regulacion del Distrito 95 en relacion a la Autorizacion para el Acceso a la Red Electronica (Authorization for Electronic Network Access). Comprendo que el Distrito utiliza acceso a la red electronica diseñado para propositos educativos solamente y que el Distrito ha tomado precauciones para eliminar material controversial. Sin embargo, tambien reconozco que es imposible para el Distrito restringir acceso a todo material controversial e inapropiado. Comprendo que no puedo esperar tener privacidad sobre cualquier material que sea guardado, transmitido o recibido por via de la red electronica del Distrito o por una computadora del Distrito. Ademas, yo comprendo que el Distrito y/o sus agentes tendran acceso y supervisaran mi uso del internet, incluyendo mi correo electronico y material que yo haya obtenido de dicha red, sin tener que notificarmelo previamente. Ademas, yo tambien comprendo que si cometo cualquier violacion, mi privilegio de acceso al internet sera revocado y accion disciplinaria por parte de la escuela y/o accion legal adecuada podra ser tomada. Considerando que utilizo la coneccion del Distrito a la red electronica y que tengo acceso a redes eletronicas publicas, por la presente yo libero al Distrito Escolar 95, sus miembros de la Junta Escolar, empleados y agentes, de cualquier o todo reclamo y daños surgidos por mi uso o inhabilidad al usar la red del Internet. (Regulacion de la Junta Escolar 6:235,”Acceso a las Redes Electronicas”, (Access to Electronic Networks.) Nombre del Estudiante ( Use letra de imprenta, por favor) Firma del Estudiante Fecha Seccion para la Firma de los Padres *Es requisito que uno de los padres o guardianes lea y acepte lo siguiente: Yo he leido esta Autorizacion para el Acceso a la Red Electronica ( Authorization for Electronic Network Access). Comprendo que el Distrito utilice acceso a la red electronica que esta designado para propositos educacionales solamente y que el




Distrito ha tomado precauciones para eliminar material controversial. Sin embargo, tambien reconozco que es imposible para el Distrito restringir todo acceso a todo material controversial y/o inapropiado. Por lo tanto, relevo y libero de toda reclamacion por concepto de daños y perjuicios al Distrito, sus empleados, agentes o miembros de la Junta Educativa, por cualquier daño causado a mi hijo/hija por causa de informacion, materiales o “software” obtenidos por la via electronica del Distrito o por suspension de la red electronica. Acepto completamente la responsabilidad de supervisar a mi hijo/hija cuando el/ella este utilizando la red electronica fuera de la escuela. He discutido los terminos de esta Autorizacion con mi estudiante. (Regulacion de la Junta Educativa 6:235, Access to Electronic Networks.

Permiso para la Publicacion de Fotos Sin mencion del nombre del estudiante Los estudiantes o sus trabajos pueden que aparezcan ocasionalmente en fotos y/o video tomados por miembros de la escuela, otros estudiantes u otros individuos autorizados por la Directora escolar. La escuela pudiese utilizar estas fotos sin identificar al estudiante, en varias publicaciones, incluyendo el anuario escolar, el periodico escolar y el “website” escolar. No se pedira permiso nuevamente ni se enviara notificacion previo el uso de dichas fotos y/o video. Estas fotos o videos de estudiantes no nombrados serian tomadas durante las horas escolares o durante actividades escolares.

Mencion del nombre del estudiante En alguna ocasion, la escuela podria desear identificar a algun estudiante o su trabajo en alguna publicacion. Por ejemplo, los maestros o directores quisieran reconocer a aquellos estudiantes que participan en alguna actividad escolar o que ameritan reconocimiento especial. Para que la escuela pueda publicar una foto o trabajo de su estudiante y mencionar su nombre completo, es necesario que uno de los padres o guardianes firme abajo y marque el encasillado.

Doy consentimiento NO doy consentimiento

…al Distrito escolar de identificar una foto de mi hijo/hija o el trabajo de mi hijo/hija con su nombre completo o con el nombre de la escuela a la que el/ella asiste, en cualquier publicacion, video o material escolar apoyado por la escuela, o en el website. Yo puedo cambiar este consentimiento en cualquier momento notificando por escrito al Director escolar de la escuela donde asiste mi estudiante.

Ademas, tambien comprendo que a pesar de que el Distrito limita el acceso de fotografos no relacionados con la escuela a los edificios escolares, el Distrito no tiene control sobre los medios de comunicacion u otras identidades que pudiesen publicar una foto de un estudiante, nombrandole o no. Regulacion 7:340 de la Junta Educativa, records estudiantiles. (Board Policy 7:340, Student Records.)

Residencia Si se determina que un estudiante NO es residente del Distrito y por quien el Distrito debe de cargar matricula como no residente, las personas que estan matriculando al estudiante seran las responsables por dichos costos desde la fecha en que el estudiante comienza a asistir al Distrito como no residente. La persona que con conocimiento inscribe o intenta inscribir a dicho estudiante como si fuera residente del Distrito es culpable de un delito de menor cuantia, Clase C, a excepcion de situaciones muy limitadas como las define la Ley Estatal (105 ILCS/10-20.12b(e). Una persona que a sabiendas y que por su voluntariedad provee al Distrito Escolar informacion falsa respecto a la residencia de un estudiante con el proposito de que este asista a una escuela dentro del distrito sin pagar el cargo adicional correspondiente a los estudiantes que no viven dentro del distrito, sera culpable de un delito en menor cuantia, Clase C (105ILCS 5/10-20.12b(f) Regulacion de la Junta Educativa 7:60, Residencia. He leido y comprendido la declaracion indicada mas arriba en relacion a penalidades por la falsificacion de informacion residencial. ______________________________________________ Padre/Madre/Guardian (Use letra de imprenta, por favor) ______________________________________________ ______________________ Firma del Padre/Madre/Guardian Fecha Rev. 2/2012


Phone: (847) 438-2831 FAX: (847) 438-6702

Encuesta Sobre el Idioma Que Se Habla en el Hogar El estado exige que el distrito haga una Encuesta Sobre el Idioma Que Se Habla en el Hogar. Esta información se utiliza para identificar los estudiantes cuyas familias hablan un idioma que no sea inglés. También ayuda a identificar la necesidad de programas de instrucción bilingüe y de inglés como segundo idioma en las escuelas. Tenga la bondad de contestar las siguientes preguntas y de entregar la encuesta a la escuela de su hijo/a.

Apellido Del alumno

Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de nacimiento Escuela Grado

¿Donde nació?

1. En su casa ¿se habla otro idioma que no sea el inglés?

________Sí ¿Qué idioma?_________________ ________No

2. ¿Habla su hijo/a otro idioma que no sea el inglés?

________Sí ¿Qué idioma?_________________ ________No

Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es “sí”, la escuela examinará la habilidad de su hijo/a en el uso del idioma inglés. La escuela evaluará la habilidad que tiene su hijo/a para hablar y entender el idioma y, en el caso de los alumnos entre los grados 1 y 12, la capacidad de leer y escribir en inglés. Se usará el examen WIDA-ACCESS Proficiency Test.

Padre de familia o Tutor legal: Numero de teléfono:

Firma:

Fecha:

Home Language Survey Spanish- 1/11 SN



Formulario de Comprobante de Domicilio Año escolar 2012-13

_____________________________________________________________________________________________ Dirección

____________________________________ _______________ ________ ___________________________ Nombre y Apellido del alumno/a Fecha de Nacimiento Grado Escuela ____________________________________ _______________ ________ ___________________________ Nombre y Apellido del alumno/a Fecha de Nacimiento Grado Escuela ____________________________________ _______________ ________ ___________________________ Nombre y Apellido del alumno/a Fecha de Nacimiento Grado Escuela ____________________________________ _______________ ________ ___________________________ Nombre y Apellido del alumno/a Fecha de Nacimiento Grado Escuela ____________________________________ _______________ ________ ___________________________ Nombre y Apellido del alumno/a Fecha de Nacimiento Grado Escuela ____________________________________ _______________ ________ ___________________________ Nombre y Apellido del alumno/a Fecha de Nacimiento Grado Escuela

Declaración de residencia

Si está determinada que un alumno no es un residente del Distrito escolar, hay que cobrar la matricula, las personas que inscribieron al alumno son responsables para la matricula no-residente desde la fecha cuando el alumno empezó a asistir a la escuela como un alumno no-residente.

Una persona que inscribe o intenta inscribir a sabiendas a este Distrito Escolar sobre la base de la matrícula gratis a un alumno sabida por esta persona ser no-residente del Distrito es culpable de un delito menor, con excepción de unas situaciones limitadas definidas por la ley del estado (105ILCS 5/10-2012.b(e)).

Una persona que presenta a sabiendas o intencionadamente al Distrito información falsa al respecto a la residencia del un alumno para el propósito de permitir que este alumno/a asistiera una escuela del Distrito sin pagar el precio de la matrícula no-residente es culpable de un delito menor de Clase C (105 ILCS 5/10-20.12b(f)). (Política de la Junta Educativa 7:60, Residence.)

He leído y entiendo la declaración encima respecto a los castigos por falsificar información de la residencia.

______________________________________________ ______________________

Nombre de padre/tutor (Escribe con letra de imprenta) Fecha

______________________________________________

Firma de padre/tutor

STAFF: Record Verification Documentation on Back > Rev. 2/2012



RESIDENCY VERIFICATION FORM, continued

Category I – Verification of Residency (one document required)

Homeowners

Most recent property tax bill

Mortgage papers or recent monthly mortgage statements

Renters

Signed and dated lease and proof of last month’s payment

Letter of residence from landlord in lieu of lease

Letter of residence to be used when the person seeking to enroll a student is living with a District

resident

Category II – Verification of Identity (two documents required)

Driver’s license

Vehicle registration – State of Illinois

Voter registration

Most recent credit card bill

Current public aid card

Current homeowners/renters insurance policy and premium payment receipt

Most recent gas, electric, water bill (cell phone bills are not accepted)

Receipt for moving van rental Military Personnel Must provide one of the following within 60 days after the date of student’s initial enrollment:

Postmarked mail addressed to military personnel

Lease agreement for occupancy

Proof of ownership of residence Anyone with a Custody Order Seeking to Enroll a Student

Court order, agreement, judgment, or decree that awards or gives custody of the student to any person (including divorce decrees awarding custody to one or both parents). Provide a copy of court order.

Non-Parent Seeking to Enroll a Student

Evidence of Non-Parent’s Custody, Control, and Responsibility of a Student form

For Office Use Only: ______________________________ Date:_______________ eSchool: (Documents Verified By) Rev. 2/2012



DOCUMENTOS ACEPTADOS PARA COMPROBANTE DE DOMICILIO

Tres documentos están requeridos para verificar la residencia. Tienen que proveer comprobante de domicilio dentro de las fronteras del Distrito Escolar Comunitaria Unida 95 de Lake Zurich y tienen que proveer un documento de categoría I Y dos documentos de categoría II.

CATEGORIA I (UN documento requerido)

Propietarios

Una factura reciente de impuestos a la propiedad y prueba del pago p. eje. cheque cancelado o Forma 1098 ()

Hipoteca (propietarios) Arrendatarios

Contrato de Arrendamiento firmado y fechado y prueba de pago del mes pasado, p. eje cheque cancelado

o recibo

Carta de residencia del dueño en lugar de contrato de arrendamiento

Carta de residencia para utilizar cuando la persona que quiere inscribirse a un/a alumno/a esta viviendo

con un residente del distrito

CATEGORIA II (DOS documentos requeridos)

Cada documento tiene que tener la dirección actual:

Licencia de conducir

Registración de vehículo – estado de Illinois

Registración de votante

Tarjeta de ayuda pública actual

Cuenta recibido entre 60 días para Gas, Electricidad, Cable, Teléfono, u Agua (limite de una cuenta de empresa de servicio público aceptado)

Cuenta recibida recientemente para tarjeta de crédito

Papeles y recibo para seguranza de la casa

Recibo para alquilar camión para de mudarse

IMPORTANTE: El Distrito Escolar reserve el derecho de evaluar la evidencia presentada, y simplemente presentando los artículos no garantiza la entrada.. AVISO: Si está determinada que un alumno no es un residente del Distrito escolar, hay que cobrar la matricula, las personas que inscribieron al alumno son responsables para la matricula no-residente desde la fecha cuando el alumno empezó a asistir a la escuela como un alumno no-residente.

Una persona que inscribe o intenta inscribir a sabiendas a este Distrito Escolar sobre la base de la matrícula gratis a un alumno sabida por esta persona ser no-residente del Distrito es culpable de un delito menor, con excepción de unas situaciones limitadas definidas por la ley del estado (105ILCS 5/10-2012.b(e)).

Una persona que presenta a sabiendas o intencionadamente al Distrito información falsa al respecto a la residencia del un alumno para el propósito de permitir que este alumno/a asistiera una escuela del Distrito sin pagar el precio de la matrícula no-residente es culpable de un delito menor de Clase C (105 ILCS 5/10-20.12b(f)).

District 95 Transportation Department – 66 Church Street - Lake Zurich IL 60047-2459


INFORMACIÓN DE TRANSPORTE PARA KINDERGARTEN

AÑO ESCOLAR 2012-13

Orientación de autobús para kindergarten Invitamos a padres y estudiantes de kindergarten (perdón, pero no hermanos) a participar en la orientación de autobús de kindergarten el miércoles 15 de agosto. La orientación familiariza a estudiantes nuevos y padres con el conductor de autobús, procedimientos de tomar el autobús a la escuela y reglas de seguridad. Durante la primera semana de escuela un ayudante tomará el autobús para repasar y demostrar la información compartida en la orientación.

o Orientación para estudiantes de kindergarten de la mañana y todo el día: 12:00 – 12:30 p.m. Orientación para estudiantes de kindergarten de la tarde: 1:00 – 1:30 p.m.

• Se mandará información de las paradas y las rutas antes de esta noche de orientación.

Medio día de kindergarten (mañana o tarde)

• El departamento de transporte determina asignaciones para kindergarten de la mañana y de la tarde basadas en la seguridad de estudiantes y consideraciones económicas. Es posible que se cumplan peticiones especiales para circunstancias excepcionales.

• Si Ud. requiere que el autobús lleve a su hijo(a) a o de otra guardería, favor de llenar el formulario para

Transporte a o de Guardería (Transportation Childcare Form ) en su paquete y llévelo a la escuela cuanto antes y no más tarde que el 29 de junio. ES POSIBLE QUE LA UBICACIÓN DE GUARDERÍA PUEDA AFECTAR A LA ASIGNACIÓN DE KINDERGARTEN (MANANA O TARDE).

• SÓLO los estudiantes de medio día de kindergarten pueden tener una diferente dirección de recoger de

la dirección de dejar. Todas las direcciones tienen que estar dentro de la frontera de la escuela primaria. Para su comodidad, se incluye una lista de barrios de cada escuela en el otro lado de esta carta.

• Las direcciones de recoger y dejar tienen que ser las mismas, cada día de la semana. • A mediodía las rutas entre las sesiones (a casa para los estudiantes de la mañana y a la escuela para los de

la tarde) son diferentes y únicas de las rutas de la mañana y al fin del día escolar. Los autobuses de mediodía tienen rutas y estudiantes diferentes.

Día completo de kindergarten

• Si Ud. requiere que el autobús lleve a su hijo(a) a o de otra guardería, favor de llenar el formulario para Transporte a o de Guardería (Transportation Childcare Form ) en su paquete y llévelo a la escuela cuanto antes y no más tarde que el 29 de junio.

• Los estudiantes del día completo de kindergarten necesitan tener la misma dirección para recoger y

dejar. Todas las direcciones tienen que estar dentro de la frontera de la escuela primaria. Para su comodidad, se incluye una lista de barrios de cada escuela en el otro lado de esta carta.

• Las direcciones de recoger y dejar tienen que ser las mismas, cada día de la semana.

Rev. 2/2012



SUBDIVISIONS BY SCHOOL – SCHOOL YEAR 2012-13

May Whitney Bayshore Townhomes Bishop’s Ridge Carolyn Court Chestnut Corners Clair View Estates Concord Village Echo Lake Grand Avenue Grever Court Heather Highlands Heatherleigh Highlands Hillmans Hunter’s Creek John Court Lake Zurich Drive Lake Zurich Pines Lake Zurich Town Area Lakewood Meadows Lucerne Marina Park Midlothian Road (south of Lakewood) North Old Rand Ponds of Kildeer Quentin NW side (north of Ensell Rd.) Stoneybrook Wicklow - East Quentin Bible School

Sarah Adams Bristol Trails (Part in Dist. 96/125) Cardinal Lane Cedar Creek Countryside East Jonquil Estates Liberty Lakes Old Mill Grove Red Bridge Farm

Isaac Fox Boschome Braemar Chapel Hill Chasewood North Countryside West/Chasewood Deer Park Estates/Wildrose Deer Park Place Deerpath Estates Deer Valley/Highlands Dover Ponds East Cuba Road/East of The Ponds Farmington Foxridge Estates

Isaac Fox – (Cont.) Green Forest Lake Estates Hamilton Estates Hartz Farm Est. Heather Glen Hidden Valley High Knoll Long Grove Road Pine Lake Circle Pine Valley Prestonfield Quail Run Quentin Road (south of Bristol Trails) Rainbow Road (south of Arboretum) Rand Court Rue Valley Sparrow Ridge Squires (Part In Dist. 220) Sturms Swansway Sylvander Drive West Park Place Whispering Ponds Wildrose Road Bright Horizons Daycare Kindercare Daycare Learning Tree Daycare Tutor Time Daycare

Spencer Loomis Abbey Glen Acorn Acres August Lane/Anna Ct. Bridlewoods Brierwoods Brierwoods Estates/Thornfield Brookwood Estates Copperfield Equestrian Way Forest Lake (Part in Dist. 96/125) Glennshire (Part in Dist. 96/125) Glens of Stonecreek Hawthorn Knolls Hawthorn Woods C.C. (Part in Dist.79) Hillside Estates Knottingwood Lake Lake Zurich Sunset Lakewood Estates Legend Knolls Lochanora Meadow Wood Townhomes North Lakewood (east of Midlothian) Park Place Estates Pheasant Creek Estates Pheasant Knolls Sanctuary Club Shagbark Acres

Spencer Loomis-(Cont.) The Meadows Thornfield Meadows Valentine Manor Walnut Creek Westberry White Birch Lakes White Birch Meadows Wicklow Village – West Woodland Estates Goddard School Kiddy Garden Daycare

Seth Paine Arboretum Ancient Oaks Brierwoods Estates Cambridge Creekside Christopher Pines Cloverhill Lane Elmwood Flint Crossing Heights Indian Trail Knollwood Lake Zurich Estates Lake Breeze Townhomes Lion’s Gate Manor Miller’s Grove Miller Road (west of Echo Lake Rd.) Mossley Hills Oak Hill Estates Orchards Pennington Ponds Rainbow Rd. including Masland Ct. northward Sandy Point Sonoma Sunrise Lane Timber Lake Estates Timber Trails Woodlands Whispering Creek Willow Ponds Winding Creek Wynstone (Part in Dist. 220)



FORMULARIO DE TRANSPORTE PARA GUARDERÍA – KINDERGARTEN

Para transporte a y/o de guardería, favor de llenar los DOS LADOS de este formulario y fírmelo. Nombre del alumno_________________________________________________ Grado ______________________ Escuela_______________________________________________________ Año escolar ___________________ INFORMACIÓN DE GUARDERÍA Nombre ______________________________________________________ Número de teléfono_____________________ Dirección____________________________________________________________________________________________ Se consideran direcciones de guarderías sólo si está ubicada en una ruta existente cerca del área escolar a que se le asigna al estudiante. Una lista de barrios de cada escuela (y guarderías dentro de las fronteras escolares de su escuela) está disponible en el otro lado del Formulario de Información para Transporte y en el sitio web del distrito www.lz95.org. Es necesario hacer peticiones para transporte a guarderías cada año. SI SU HIJO(A) TIENE KINDERGARTEN POR LA MAÑANA

¿Quién provee de transporte A LA ESCUELA? Distrito 95 Guardería Otro ______________________

Si es el Distrito 95, llena lo siguiente: Días de la semana: L M M J V

Fecha inicial________________________ Dirección de recogida______________________________________________ ¿Quién provee de transporte DE LA ESCUELA? Distrito 95 Guardería Otro______________________


Fecha inicial________________________ Dirección de recogida______________________________________________ Información adicional, si la hay:_________________________________________________________________________

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SI SU HIJO(A) TIENE KINDERGARTEN POR LA TARDE Lo mismo que arriba

¿Quién provee de transporte A LA ESCUELA? Distrito 95 Guardería Otro ______________________


Fecha inicial________________________ Dirección de recogida______________________________________________ ¿Quién provee de transporte DE LA ESCUELA? Distrito 95 Guardería Otro______________________


Fecha inicial________________________ Dirección de recogida______________________________________________ Información adicional, si la hay:_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Continua en el otro lado->

http://www.lz95.org/�



SI TIENE SU HIJO(A) TIENE KINDERGARTEN TODO EL DÍA ¿Quién provee de transporte? Distrito 95 Guardería Otro______________________

Circule los días que el Distrito 95 provee de transporte:

A la escuela: L M M J V Fecha inicial___________________________ De la escuela: L M M J V Fecha inicial___________________________

Dirección de recoger y dejar ___________________________________________________________________________

(Las dos direcciones tienen que ser i)

Información adicional si la hay:_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

FIRMA DE PADRE/GUARDIÁN Comprendo que es la norma del distrito escolar que todos los estudiantes usan la misma parada de autobús cada día y que mi hijo(a) recibe la ruta específica con capacidad limitada. Se imponen estas reglas para asegurar el transporte seguro para nuestros estudiantes. Comprendo que las direcciones de recoger y dejar tienen que satisfacer los requisitos de transporte a la escuela de mi hijo(a). Estas dos direcciones pueden ser diferentes SÓLO PARA MEDIO DÍA KINDERGARTEN. Si mi hijo(a) no usará la misma dirección de recoger y/o dejar constantemente cinco días cada semana, seré responsable de proveer de transporte para mi hijo(a) esos días que él/ella usará una dirección diferente.

______________________________________________ ________________________ Nombre de padre/guardián (letra molde) Fecha ______________________________________________ Firma de padre/guardián ___________________________ ___________________________ __________________________ Teléfono de casa Móvil Teléfono de trabajo Rev. 2/2012



FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA ESTUDIANTES DE KINDERGARTEN

Estimado Padre/Guardián de estudiante en kindergarten, Por causa de razones de seguridad, el Distrito 95 promueve que un padre/guardián les salude a todos los estudiantes de kindergarten en la parada de autobús. Sin embargo, algunos padres creen que su hijo(a) es capaz de caminar independientemente a casa de la parada de autobús o con un hermano(a) que también toma el mismo autobús. En este momento, el Departamento de Transporte está buscando clarificación en cuanto a los procedimientos de dejar a su hijo(a). Nombre de estudiante___________________________________________________ Grado _________________ Escuela _____________________________________________________________ Año escolar______________ Favor de indicar una de las opciones abajo:

El autobús puede dejar a mi estudiante de kindergarten, nombre arriba, en la parada de autobús SIN adulto presente. Comprendo que el Departamento de Transporte/el conductor de autobús puede determinar que debido a preocupaciones de seguridad tal como tiempo severo u otros peligros presentes, el autobús devolverá a mi estudiante de kindergarten a su escuela si un adulto no está presente en la parada de autobús. El Departamento de Transporte o la oficina escolar tratará de llamarme antes de que el autobús vuelva a la escuela. Si no se hace contacto personal, un se dejará un mensaje y el autobús devolverá al estudiante a la escuela. Si se devolverá a mi hijo(a) a la escuela, necesitaré hacer planes para que alguien lo/la recoja a en la escuela. El autobus NO PUEDE dejar a mi estudiante de kindergarten, nombre arriba, a menos que yo esté presente (o uno de los individuos escrito abajo) para saludar y acompañar a mi hijo(a). En caso de que yo no esté presente (o uno de los individuos escrito abajo) en la parada de autobús para saludar y acompañar a mi hijo(a), comprendo que el autobús devolverá a mi hijo(a) a la escuela. El Departamento de Transporte o la oficina escolar tratará de llamarme antes de que ocurra el autobús vuelva a la escuela. Si no se hace contacto personal, un se dejará un mensaje y el autobús devolverá al estudiante a la escuela. Si se devolverá a mi hijo(a) a la escuela, necesitaré hacer planes para que alguien lo/la recoja a en la escuela.

Escriba dos individuos abajo, además de padre y madre, quienes pueden saludar y acompañar a mi estudiante de kindergarten de la parada de autobús. Si su estudiante de kindergarten tiene permiso de caminar a casa con un hermano que también toma el mismo autobús, favor de incluir su nombre.

1.) __________________________________________________________________________________________ (nombre) (relación) (teléfono) 2.) __________________________________________________________________________________________ (nombre) (relación) (teléfono) ______________________________________________ Nombre de padre/guardián (letra molde) ______________________________________________ ______________________ Firma de padre/guardián Fecha Rev. 2/2012

Dear Parent or Guardian, All students entering Kindergarten for the first time must show proof of having received all required immunizations as well as a new physical examination, dental examination, and complete eye examination. The immunization requirement list on page 2 explains which immunizations are required for admission. The physical, dental and eye exams must be current and dated within one year prior to the date of entrance. Unless the student is homeless, or transferring from out of state, failure to comply by October 15 of the current school year, will result in exclusion from school until required health forms are presented to the school of attendance. District 95 School Health Services requests and highly recommends physical exam (or written proof of appointment) be presented by the first day of school. However, if required documents are not received by October 15, your student will be excluded from school. The state of Illinois requires three signatures on the physical form: 1) the physician who examined the child, 2) the signature of the health care provider who verified immunizations, and 3) parent signature. Parents must complete health history and sign form. Physicals will not be accepted without all three signatures. The State of Illinois is requiring all students to receive diabetic screening during their physical examination. The Department of Public Health is also recommending tuberculosis skin test screening for children who reside in areas designated as high incidence areas. (This will be determined by your physician.) A dental examination is required for all students entering kindergarten. Included in this packet is a dental examination form and a list of area dental clinics. Form must be signed and dated by examining dentist. All kindergarten students are now required to have a complete eye examination by an optometrist, ophthalmologist (or physician who provides complete eye examinations) prior to starting school. Annual school vision screenings do not fulfill this requirement. An eye exam report is enclosed and must be completed by the examining doctor. A parent or guardian may object to health examinations, immunizations, vision and hearing screening and dental health examinations for their child on religious or medical grounds. If a religious objection is made, a written and signed statement must be presented to the local school authority annually. General philosophical or moral reluctance to allow physical examinations, immunizations, vision and hearing screening and dental examinations will not provide a sufficient basis for an exception to the statutory requirements. Any medical objection must be made by a physician, licensed to practice medicine in all its branches, indicating what the medical condition is and signed by the physician on the certificate of child health examination and placed in the child’s permanent record. We have also enclosed a schedule of Lake County health clinics. We recommend calling in advance to verify days and hours as the schedules often change throughout the year. You must take a copy of your child’s immunization record with you to the clinic. If your child needs to take medication during the school day, a medication authorization form has been included in this packet. To administer any medications, including over-the-counter medication (such as acetaminophen or ibuprofen), the school health office must have on file a written order signed by the physician AND written authorization from the parent. Please note that under no circumstances will our staff administer any medication unless the above requirements have been satisfied. Parents are required to deliver the medication in its properly labeled original container. We cannot accept any medication brought to school by a student. ALL MEDICATIONS MUST BE KEPT IN THE HEALTH OFFICE. Students are permitted to carry inhalers, epi-pens and diabetic supplies with the proper documentation in the health office. If you have any questions regarding these requirements please contact your building health office. Thank you for your cooperation. District 95 School Health Services 12.2011

IMMUNIZATION AND/OR PHYSICAL EXAMINATION REQUIREMENTS

for KINDERGARTEN STUDENTS

Dear Parent or Guardian, The State of Illinois requires that each school child show evidence of immunity against several diseases. Unless the student is homeless, or transferring from out of state, failure to comply by October 15 of the current school year, will result in exclusion from school until required health forms are presented to the school of attendance. District 95 School Health Services requests and highly recommends physical exam (or written proof of appointment) be presented by the first day of school. However, if required documents are not received by October 15, your child will be excluded from school. All incoming kindergartners are required to have the following: __X__ Red (Rubeola) Measles must have received 2 doses prior to entrance. The first dose administered not earlier

than 12 months of age and the second dose no less than one month later. Any child two years of age and older, enrolling in a early child program must have completed two doses by age 5. Lab evidence of immunity may be submitted in lieu of the immunizations.

__X___ Rubella (German Measles) must have received at least one dose at 12 months of age or older. Proof of disease

is not acceptable, unless lab evidence of rubella immunity is presented. __X___ Mumps must have been received one dose at 12 months of age or older. Proof of the disease if verified by a physician or laboratory evidence of immunity may be submitted. __X___ Polio Any child entering kindergarten or first grade for the first time must show proof of having received four or more doses of any combination of IPV and OPV or three or more doses of all-IPV or all-OPV at intervals of no less than 4 weeks apart, with the last dose on or after 4th birthday. __X___ DPT Any child entering kindergarten or first grade for the first time must show proof of having received four or

more with the last dose a booster and received on or after the 4th birthday but prior to school entrance. Td.(Tetanus, Diptheria) Must be given every ten years after the last booster. __ _ Hepatitis B Children entering the fifth grade must show evidence of having received three doses of the

Hepatitis B vaccine or proof that the immunizations have been scheduled. __X___ Varicella Varicella vaccine or proof of disease history, is required for students in preschool programs through

tenth grade. Children entering any school operated program for the first time at the kindergarten level and below will be required to show proof of having received one dose of chickenpox vaccine on or after their first birthday. A health care professional can confirm past disease history by having examined the infected child, documenting the parent’s description of the child’s history or reviewing laboratory evidence. This documentation is to be written in the immunization section of the physical form.

X Current physical examination The following students are required to submit proof of a current physical dated

within one year prior to the date of entrance: students entering school for the first time, kindergarten, 6th, 9th, students transferring from out of state or out of country. Students attending non-graded school programs are required to submit physicals within one year prior to the school year in which the child reaches the ages of 5, 10 and 15. District 95 School Health Services requests and highly recommends physical exam (or written proof of appointment) be presented by the first day of school. All physicals must be signed by physician. Parents must complete health history and sign parent portion of form.

__X___ Dental Examination The following students are required to submit proof of a current dental examination: kindergarten, 2nd and 6th grade. The exam must be dated within one year prior to date of entrance.

__X___ Vision Examination All kindergarten students are required to have a complete eye examination by an . optometrist, ophthalmologist, or physician who provides complete eye examinations, within one year prior to the date of entrance. Annual school vision screenings do not fulfill this requirement. Students transferring from out

of state, regardless of grade, who did not have an eye exam at the kindergarten level, are required to have a complete eye exam. ______ TB Test is required by the State of Illinois for students who live in areas designated by the Department of Public

Health as high incidence areas. (This will be determined by your physician.) ______ All transfer students are required to submit a completed immunization record and physical examination

in accordance with all current health code requirements within 20 school days from the day of registration. All students new to Illinois, regardless of grade level, who did not have an eye exam at the kindergarten level, are also required to have a complete eye examination by an optometrist, ophthalmologist, or physician who provides complete eye exams.

District 95 School Health Services 12.2011

HEALTH REQUIREMENTS FOR KINDERGARTEN

COMPLETE PHYSICAL EXAMINATION All incoming kindergartners are required to have a complete physical examination dated within one year of entrance of school. All immunizations must also be up-to-date. Unless the student is homeless, or transferring from out of state, failure to comply by October 15 of the current school year, will result in exclusion from school until required health forms are presented to the school of attendance. District 95 School Health Services requests and highly recommends physical exam (or written proof of appointment) be presented by the first day of school. However, if required documents are not received by October 15, your student will be excluded from school.

DENTAL EXAMINATION Complete dental examination by a licensed dentist within one year prior to entrance into kindergarten. The form must be signed and dated by the dentist.

EYE EXAMINATION All kindergarten students are required to have a complete eye examination by an optometrist, ophthalmologist (or physician who provides complete eye exams) prior to starting school. Annual school screenings do not fulfill this requirement.

HEALTH OFFICE EMERGENCY INFORMATION Informs the school nurse about health issues and emergency phone numbers. This form is required for registration.

MEDICATION AUTHORIZATION FORM Form is necessary if your student will need to receive medication (including over-the-counter medications) during the school day. Requires physician and parent signatures.

EMERGENCY MEDICAL BUS INFORMATION Registration requirement for students with health concerns or special needs. Form to be returned to transportation department.

COMMUNITY UNIT SCHOOL DISTRICT 95 Health Office Emergency Information

Student Name____________________________________________Home Phone___________________________ Student Address_____________________________________________________________IL__________________ Street City State Zip Registering for Student Lives With: Date of Birth_____________________Gender____ Grade:______ Mom_____ Dad_____Both_____Guardian_____ Month Day Year Mother/ Guardian Name____________________________Business Phone________________Cell Phone________________ Father/ Guardian Name____________________________Business Phone________________Cell Phone________________ In case of emergency, who should be called if parents cannot be contacted? Please give daytime phone numbers. Name___________________________________________________________Phone____________________ Name___________________________________________________________Phone____________________ Doctor __________________________________________________________Phone____________________ In the event of an emergency and medical attention is necessary in the judgment of school authorities, do you authorize them to seek emergency medical services and transportation for your child? Yes____ No____ Reasonable effort will be made to notify you or your emergency contacts after services have been initiated.

Parent/Guardian Signature____________________________________________Date____________________

CONFIDENTIAL HEALTH INFORMATION Check all that apply. Please explain any yes answers. Food Allergy No____Yes____ ___________________________________________

Bee Sting Allergy No____Yes____ ___________________________________________ Other Allergies (Specify) No____Yes____ ___________________________________________ Asthma No____Yes____ ___________________________________________ Bowel/Bladder Concerns No____Yes____ ___________________________________________ Diabetes No____Yes____ ___________________________________________ Heart Condition No____Yes____ ___________________________________________ Seizures No____Yes____ ___________________________________________ Skin Condition No____Yes____ ___________________________________________ ADHD No____Yes____ ___________________________________________ Emotional Health Concerns No____Yes____ ___________________________________________ Hearing Concerns No____Yes____ ___________________________________________ Vision Concerns No____Yes____ ___________________________________________ Other (Specify) No____Yes____ ___________________________________________

MEDICATION Medication taken at home No____Yes____ List___________________________________________

Medication needed at school No____Yes____ List___________________________________________

School Medication Authorization form must be on file in Health Office for medicine to be administered by health office personnel.

Medical information on this card and in your child’s health record may be shared with the educational staff to maintain your child’s health and safety in the school setting. The school district is not responsible for any health concerns that are not addressed on this form.

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State of Illinois Certificate of Child Health Examination

FOR USE IN DCFS LICENSED CHILD CARE FACILITIES CFS 600 Rev 12/2011

Student’s Name

Last First Middle

Birth Date

Month/Day/Year

Sex Race/Ethnicity School /Grade Level/ID#

Address Street City Zip Code Parent/Guardian Telephone # Home Work

IMMUNIZATIONS: To be completed by health care provider. Note the mo/da/yr for every dose administered. The day and month is required if you cannot determine if the vaccine was given after the minimum interval or age. If a specific vaccine is medically contraindicated, a separate written statement must be attached explaining the medical reason for the contraindication.

Vaccine / Dose 1

MO DA YR 2

MO DA YR 3

MO DA YR 4

MO DA YR 5

MO DA YR 6

MO DA YR

DTP or DTaP

Tdap; Td or Pediatric DT (Check specific type)

Tdap Td DT Tdap Td DT Tdap Td DT Tdap Td DT Tdap Td DT Tdap Td DT

Polio (Check specific type)

IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV

Hib Haemophilus influenza type b

Hepatitis B (HB)

Varicella (Chickenpox)

COMMENTS:

MMR Combined Measles Mumps. Rubella

Single Antigen Vaccines

Measles Rubella Mumps

Pneumococcal Conjugate

Other/Specify Meningococcal, Hepatitis A, HPV, Influenza

Health care provider (MD, DO, APN, PA, school health professional, health official) verifying above immunization history must sign below. If adding dates to the above immunization history section, put your initials by date(s) and sign here.) Signature Title Date Signature Title Date

ALTERNATIVE PROOF OF IMMUNITY 1. Clinical diagnosis is acceptable if verified by physician. *(All measles cases diagnosed on or after July 1, 2002, must be confirmed by laboratory evidence.)

*MEASLES (Rubeola) MO DA YR MUMPS MO DA YR VARICELLA MO DA YR Physician’s Signature 2. History of varicella (chickenpox) disease is acceptable if verified by health care provider, school health professional or health official. Person signing below is verifying that the parent/guardian’s description of varicella disease history is indicative of past infection and is accepting such history as documentation of disease.

Date of Disease Signature Title Date

3. Laboratory confirmation (check one) Measles Mumps Rubella Hepatitis B Varicella Lab Results Date MO DA YR (Attach copy of lab result)

VISION AND HEARING SCREENING BY IDPH CERTIFIED SCREENING TECHNICIAN

Date Code:

P = Pass F = Fail U = Unable to test R = Referred G/C = Glasses/Contacts

Age/ Grade

R L R L R L R L R L R L R L R L R L

Vision Hearing

IL444-4737 (R-01-12) (COMPLETE BOTH SIDES) Printed by Authority of the State of Illinois

Apellido Nombre Inicial

Fecha de Nacimiento Mes / Día / Año

Sexo Escuela Grado/Núm. de Ident.

HISTORIAL MÉDICO - PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR PADRES / TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD

ALERGIAS (Alimentos, drogas, insectos, otro) MEDICINAS (Anote todas las recetadas o tomadas con regularidad.)

¿Tiene diagnóstico de asma? ¿Despierta el niño tosiendo en la noche?

Sí No Sí No

¿Tiene pérdida de Funciones en uno de los órganos? (Ojos/Oídos/Riñones/Testículos)

Sí No

¿Tiene defectos de nacimiento? Sí No ¿Ha sido hospitalizado? ¿Cuándo? ¿Por Qué?

Sí No ¿Tiene retrasos del desarrollo? Sí No ¿Tiene problemas de la sangre? Hemofilia, Glóbulos Falciformes (Sickle Cell), Otro

Sí No ¿Ha atendido cirugía? (anótelas todas) ¿Cuándo? ¿Para Qué?

Sí No

¿Tiene diabetes? Sí No ¿Ha tendido heridas graves o enfermedades? Sí No

¿Tiene heridas en la cabeza / golpe / desmayo? Sí No ¿Prueba positiva de TB (Pasado o Presente)? Sí* No *Si contestó sí, refiera al departamento de salud local ¿Tiene convulsiones? ¿Cómo se manifiestan? Sí No ¿Enfermedad de TB (Pasado o Presente)? Sí* No

¿Tiene problemas cardiacos / No respira bien? Sí No ¿Usa tabaco (tipo, Frecuencia)? Sí No

¿Tiene soplo en corazón / presión arterial alta? Sí No ¿Toma alcohol / drogas? Sí No

¿Tiene mareos o dolor de pecho al hacer ejercicios?

Sí No ¿Historial de familiares de muerte repentina antes de los 50 años ? (¿Causa?)

Sí No

¿Problemas con los Ojos? Lentes … Lentes de Contacto … Último Examen ¿Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, parpadear, dificultad cuando lee)

Dental … Ganchos … Puente … Placas Otro

¿Tiene problemas de oídos / No oye bien? Sí No La información en este formulario se puede compartir con el personal apropiado para propósitos desalud y educación.

Firma del Padre/Tutor Fecha ¿Tiene problemas de los huesos / articulaciones / heridas / escoliosis?

Sí No

PHYSICAL EXAMINATION REQUIREMENTS Entire section below to be completed by MD/DO/APN/PA HEAD CIRCUMFERENCE if < 2-3 years old HEIGHT WEIGHT BMI B/P

DIABETES SCREENING (NOT REQUIRED FOR DAY CARE) BMI>85% age/sex Yes… No… And any two of the following: Family History Yes … No … Ethnic Minority Yes… No … Signs of Insulin Resistance (hypertension, dyslipidemia, polycystic ovarian syndrome, acanthosis nigricans) Yes… No … At Risk Yes … No …LEAD RISK QUESTIONNAIRE Required for children age 6 months through 6 years enrolled in licensed or public school operated day care, preschool, nursery school and/or kindergarten.

Questionnaire Administered ? Yes … No … Blood Test Indicated? Yes … No … Blood Test Date (Blood test required if resides in Chicago.)

TB SKIN OR BLOOD TEST Recommended only for children in high-risk groups including children immunosuppressed due to HIV infection or other conditions, frequent travel to or born in high prevalence countries or those exposed to adults in high-risk categories. See CDC guidelines. No test needed … Test performed …

Skin Test: Date Read / / Result: Positive … Negative … mm Blood Test: Date Reported / / Result: Positive … Negative … Value

LAB TESTS (Recommended) Date Results Date Results

Hemoglobin or Hematocrit Sickle Cell (when indicated) Urinalysis Developmental Screening Tool SYSTEM REVIEW Normal Comments/Follow-up/Needs Normal Comments/Follow-up/Needs Skin Endocrine

Ears Gastrointestinal

Eyes Amblyopia Yes… No… Genito-Urinary LMP

Nose Neurological

Throat Musculoskeletal

Mouth/Dental Spinal Exam

Cardiovascular/HTN Nutritional status

Respiratory … Diagnosis of Asthma Mental Health

Currently Prescribed Asthma Medication: … Quick-relief medication (e.g. Short Acting Beta Antagonist) … Controller medication (e.g. inhaled corticosteroid)

Other

NEEDS/MODIFICATIONS required in the school setting DIETARY Needs/Restrictions

SPECIAL INSTRUCTIONS/DEVICES e.g. safety glasses, glass eye, chest protector for arrhythmia, pacemaker, prosthetic device, dental bridge, false teeth, athletic support/cup

MENTAL HEALTH/OTHER Is there anything else the school should know about this student? If you would like to discuss this student’s health with school or school health personnel, check title: … Nurse … Teacher … Counselor … Principal

EMERGENCY ACTION needed while at school due to child’s health condition (e.g. ,seizures, asthma, insect sting, food, peanut allergy, bleeding problem, diabetes, heart problem)? Yes … No … If yes, please describe.

On the basis of the examination on this day, I approve this child’s participation in (If No or Modified please attach explanation.)

PHYSICAL EDUCATION Yes … No … Modified … INTERSCHOLASTIC SPORTS (for one year) Yes … No … Limited …

Print Name (MD,DO, APN, PA) Signature Date Address Phone

(Complete Both Sides)

Estado de Illinois Departamento de Salud Pública

FORMULARIO COMPROBANTE DEL EXAMEN DENTAL ESCOLAR

Para ser completado por el padre/madre (por favor impresión):

Nombre del Estudiante: Apellido Nombre Inicial Fecha de Nacimiento:

/ /(Mes/Día/Año)

Dirección: Calle Ciudad Código Postal Número de Teléfono:

Nombre de la Escuela: Grado: Sexo: � Masculino

� Femenino

Nombre del padre/madre o encargado: Dirección del padre/madre o encargado:

To be completed by dentist: (Para ser completado por el dentista:)

Oral Health Status (check all that apply)

� Yes � No Dental Sealants Present

� Yes � No Caries Experience / Restoration History — A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it was

extracted as a result of caries OR missing permanent 1st molars.

� Yes � No Untreated Caries — At least 1/2 mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of the

walls of the lesion. These criteria apply to pit and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retained

root, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are consid-

ered sound unless a cavitated lesion is also present.

� Yes � No Soft Tissue Pathology

� Yes � No Malocclusion

Treatment Needs (check all that apply)

� Urgent Treatment — abscess, nerve exposure, advanced disease state, signs or symptoms that include pain, infection, or swelling

� Restorative Care — amalgams, composites, crowns, etc.

� Preventive Care — sealants, fluoride treatment, prophylaxis

� Other — periodontal, orthodontic

Please note____________________________________________________________________________________

Signature of Dentist _________________________________________ Date of Exam ____________________

Address ___________________________________________________ Telephone _______________________Street City ZIP Code

Departamento de Salud Pública de Illinois, División de la Salud Oral

217-785-4899 • TTY (sólo para personas con impedimento auditivo) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us

IOCI 0600-10 Impreso con Autoridad del Estado de Illinois

Departamento de Salud Pública de Illinois

FORMULARIO DE RENUNCIA VOLUNTARIA DEL EXAMEN DENTAL

ESCOLAR (waiver)

Departamento de Salud Pública de Illinois, División de la Salud Oral

217-785-4899 • TTY (sólo para personas con impedimento auditivo) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us

December 2006

Con letra de molde por favor:

Nombre del estudiante: Apellido Nombre Inicial Fecha de Nacimiento:

Dirección: Calle Ciudad Código Postal Número de Teléfono:

Nombre de la Escuela: Grado: Sexo:

Masculino

Femenino

Dirección del padre/madre o encargado:Nombre del padre/madre o encargado:

No puedo obtener el examen dental requerido porque:

Mi hijo(a) está inscrito en el programa de almuerzo gratis y con descuento, y no tiene ningún seguro dental privado

o público (Medicaid/All Kids).

Mi hijo(a) está inscrito en el programa de almuerzo gratis y con descuento, y no es elegible para un seguro público

(Medicaid/All Kids).

Mi hijo(a) está inscrito en Medicaid/All Kids, pero no podemos encontrar un dentista o una clínica dental en nuestra

comunidad que pueda ver a mi hijo(a) y que acepte el Medicaid/All Kids.

Mi hijo(a) no tiene ningún tipo de seguro dental, y en nuestra comunidad no hay ninguna clínica dental de bajo costo

que pueda ver a mi hijo(a).

Fecha

(Mes/Día/Año)

Firma

DENTAL INFORMATION & CLINICS A dental examination performed by a licensed dentist is required for all Kindergarten, 2nd and 6th grade students. Please note that ONLY the statewide Illinois Department of Public Health PROOF OF SCHOOL DENTAL EXAMINATION FORM on the reverse side will be accepted. For those needing a DENTAL EXAMINATION WAIVER FORM, please visit the District 95 website at www.lz95.org under the Health Services Department or request one from your child’s school. Below is a list of dental clinics provided by the Lake County Health Department. These clinics are available to all Lake County residents. Third party billing for Medicaid, Medicare or insurance is available. Fees are assessed based on the services needed, with adjustments made depending on the individual or family income. No one is denied services due to inability to pay. Clinic times and day vary by location. For more information please call the phone number of a clinic below.

Dental Clinic Locations:

Belvidere Medical Building 2400 Belvidere Road Waukegan, IL 60085 (Just east of McAree Road) 847.377.8410

Midlakes Medical and Dental Building 224 Clarendon Avenue Round Lake Beach, IL 60073 (On the corner of Cedar Lake and Clarendon) 847.984.5130

North Chicago Health Center 2215 14th Street North Chicago, IL 60064 847.984.5230

Grand Avenue Health Center 3010 Grand Avenue Waukegan, IL 60085 (847) 377- 8941

North Shore Health Center 1840 Green Bay Road Highland Park, IL 847.984.5330

For more information, or to schedule an appointment, call the above numbers or visit: http://www.lakecountyil.gov/Health/want/Dental.htm. For those with dental insurance through All Kids:

Mundelein Dental Center 333 East Route #101 Mundelein, IL 60060 847-566-7212

DentaQuest of Illinois 1-888-286-2447


http://www.lakecountyil.gov/Health/want/Dental.htm

State of IllinoisEye Examination Report

Illinois law requires that proof of an eye examination by an optometrist or physician who provides complete eye examinations besubmitted to the school no later than October 15 of the year the child is first enrolled or as required by the school for other children.The examination must be completed within one year prior to October 15 of the year the child enters an Illinois school.

Student Name ________________________________________________________________________________________________(Last) (First) (Middle Initial)

Birth Date ____________________ Sex _____ Grade _______(Month/Day/Year)

Parent or Guardian ____________________________________________________________________________________________(Last) (First)

Phone ______________________________(Area Code)

Address _____________________________________________________________________________________________________(Number) (Street) (City) (ZIP Code)

County ____________________________________________

To Be Completed By Examining Doctor

Case HistoryDate of Exam ________________

Ocular History: � Normal or Positive for _______________________________

Medical History: � Normal or Positive for _______________________________

Drug Allergies: � NKDA or Allergic to ________________________________

Other Information _____________________________________________________________________________________________

ExaminationRefraction: Distance Near

Right Left Both BothUnaided Visual Acuity 20/ 20/ 20/ 20/Best Corrected Visual Acuity 20/ 20/ 20/ 20/

Was refraction performed with cycloplegic agents? �Yes � No

Normal Abnormal Not Able to Assess CommentsExternal Exam (eye and adnexa) � � � __________Internal Exam (media, lens, fundus, etc.) � � � __________Neurological Integrity (pupils) � � � __________Binocular Function (stereopsis) � � � __________Accommodation and Vergence � � � __________Color Vision � � � __________IOP (glaucoma) � � � __________Oculomotor Assessment � � � __________Other _________________________ � � � __________

Diagnosis� Normal �Myopia � Hyperopia �Astigmatism � Strabismus �Amblyopia

Other _______________________________________________________________________________________________________

Continued on backPage 1

State of IllinoisEye Examination Report

Recommendations1. Corrective Lenses: � No �Yes, glasses should be worn for:

� Constant Wear � Near Vision � Far Vision�May Be Removed for Physical Education

2. Preferential seating recommended: � No �Yes

Comments ________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

3. Recommend re-examination: � 3 months � 6 months � 12 months

� Other ____________________________________

4. _________________________________________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________________________________________

Print name___________________________________________Optometrist or Physician who provides eye examinations

Address ____________________________________________

____________________________________________

Phone ____________________________________________

Signature ____________________________________________Optometrist or Physician who provides eye examinations

(Source: Amended at 32 Ill. Reg. _________, effective ___________)

Consent of Parent or GuardianI agree to release the above information on my childor ward to appropriate school or health authorities.

(Parent or Guardian’s Signature)

Page 2Printed by Authority of the State of Illinois

5/08IISG08-1048

State of IllinoisDepartment of Public Health

Eye Examination Waiver Form

Please print:

Student Name ________________________________________________________________________________________________(Last) (First) (Middle Initial)

Birth Date ____________________ Sex _____ School _____________________________________ Grade _______(Month/Day/Year)

Address _____________________________________________________________________________________________________(Number) (Street) (City) (ZIP Code)

Phone ______________________________(Area Code)

Parent or Guardian ____________________________________________________________________________________________(Last) (First)

Address of Parent or Guardian ___________________________________________________________________________________(Number) (Street) (City) (ZIP Code)

I am unable to obtain the required vision examination because:

My child is enrolled in the free and reduced lunch program and is ineligible for public insurance (Medicaid/All KIDS).

My child is enrolled in Medicaid/All KIDS, but we are unable to find a medical doctor who performs eye examinations or anoptometrist in the community who is able to see the child and accepts Medicaid/All KIDS.

My child does not have any type of medical or vision/eye care insurance coverage, and there are no low-cost vision/eye clinics in ourcommunity that will see my child.

Signature __________________________________________ Date _______________________

(Source: Added at 32 Ill. Reg. _________, effective ______________)

Printed by Authority of the State of Illinois5/08

IISG08-1048

LOW COST HEALTH CLINICS

Northwest Community Hospital

Access Community Health Care

675 W. Central Road.

Arlington Heights, IL 60047

847-342-1554

Vista Clinic

1585 N. Rand Road

Palatine, IL

847-934-7969

Lake County Health Department

Belvidere Community Health Center

2400 Belvidere Rd.

Waukegan, IL 60085

847-377-8400

School Medication Authorization Form To be completed by the student’s parent/guardian AND PHYSICIAN and kept in the school nurse’s

office or, in the absence of a school nurse, the building principal’s office.

Student’s Name: Birth Date: Address: Home Phone: Emergency Phone: School: Grade: Teacher:

TO BE COMPLETED BY THE STUDENT’S PHYSICIAN: (for all medication except asthma inhalers) Physician’s printed name: Office Address:

Office Phone: Office Fax:

Medication: Dosage: Frequency: Time medication is to be administered or under what circumstances: Diagnosis requiring medication: Intended effect of this medication: Must this medication be administered during the school day in order to allow the student to attend school or to address the student’s medical condition?

Yes No

Expected side effects if any: Time interval for re-evaluation: Has student been taught to self administer this medication?

Yes No

Does student have your approval to administer this medication? Yes No

Other medication student is receiving: Physician’s Signature Date FOR ASTHMA INHALERS ONLY, AFFIX PRESCRIPTION LABEL HERE:

COMPLETE BOTH SIDES PARENT SIGNATURE REQUIRED

By signing below, I agree: 1. That I am primarily responsible for administering medication to my child. However, in the event that I am unable to do

so or in the event of a medical emergency, I hereby authorize the School District 95 and its employees and agents, in my behalf and stead, to administer or to attempt to administer to my child (or allow my child to self-administer, while under the supervision of the employees and agents of District 95), lawfully prescribed medication in the manner described above. I acknowledge that it may be necessary for the administration of medications to my child to be performed by an individual other than a school nurse, and specifically consent to such practices, and

2. To indemnify and hold harmless District 95 and its employees and agents any claims, except a claim based on willful and wanton conduct arising out of the self-administration of medication by the student. ________________________________________ ________________________________________ Parent/Guardian printed name Parent/Guardian signature

1-18-11 COMPLETE BOTH SIDES

FOR PARENTS OF STUDENTS WHO SELF ADMINISTER MEDICATIONS I authorize the School District 95 and its employees and agents, to allow my child or ward to possess and use his or her asthma medication, diabetic supplies or “Epi-Pen” (1) while in school, (2) while at a school sponsored activity, (3) while under the supervision of school personnel, or (4) before or after normal school activities, such as while in before-school or after-school care on school-operated property. I verify that my child has been instructed and can self administer his/her prescribed medication in accordance with the prescribed dosage and route. Also my child is aware of potential side effects, when medication is not effective, and when additional help is needed. Illinois law requires the School District to inform parent(s)/guardian(s) that it, and its employees and agents, incur no liability, except for willful and wanton conduct, as a result of any injury arising from a student’s self-administration of medication (105 ILCS 5/22-30). If you agree, please initial:_________________________________________ Parent/Guardian initial

**THIS FORM MUST BE RETURNED TO TRANSPORTATION**

Emergency Medical Information Form for Students with Special Needs or Medical Conditions

Who Ride School Buses

The purpose of this form is to give school bus drivers and/or emergency medical technicians information about children who have special needs or medical conditions. To be completed by parent(s)/guardian(s) of:

__________________________________________ _________________________________ Student’s Name (please print) Birth Date __________________________________________ _________________________________ Parent/Guardian Name (please print) School Grade _______________________ ________________________ _________________________ Home Phone Work Phone Cell Phone _______________________ ________________________ _________________________ Physician’s Name Office Phone Emergency Phone

Medication student is taking Dosage Time to Administer 1. 2. 3. If relevant, special circumstances under which medication should be given: Student’s special needs – medical or behavioral challenges: Expected communication challenges: How to respond to student’s special needs: By initialing below: I acknowledge that if the emergency care of my child involves medication, I have __________ filed a School Medication Authorization Form with the school health office. I authorize the School District, and its employees and agents, to take the action __________ they believe is appropriate under the circumstances. I agree to indemnify and hold harmless the School District, and its employees and agents against any claims, except claims based on willful and wanton conduct, __________ arising out of the emergency care of my child. ______________________________________ _____________________________________ Parent/Guardian Printed Name Parent/Guardian Signature ______________________ Date



FACTURA Año Escolar 2012-2013

(La cuota se paga al momento de matricular)

Para asegurar que se le de el credito apropiado, por favor llene y someta esta factura al mismo tiempo que envia su forma de matricula a la escuela asignada para su estudiante.

La cuota se paga al momento de matricular a su estudiante.

POR FAVOR, NO ENVIE DINERO EN EFECTIVO. Si va a pagar con cheque o giro postal, hagalo a favor de: Lake Zurich CUSD 95

Si va a pagar con una tarjeta de credito, llene el numero de confirmacion mas abajo. Todo pago enviado por correo debe de ser enviado a la escuela donde su estudiante ha sido asignado. Su cheque cancelado le sirve como recibo.

Plan de Pago

Grade Fee Type Amount

Medio dia de Kindergarten y Medio dia de Pre-escolar

Costo de materiales*

$ 90.00

Dia completo Pre-escolar, y grados 1ro. al 5to.

Costo de materiales*

$120.00

Cargos por Pago Tardio $25.00 –si se recibe el pago despues del 10 de agosto, 2012

$40.00 – si se recibe el pago despues del 1ro. de octubre, 2012

* A cada estudiante se le fija una cuota anual por materiales para compensar el costo de los materiales suplidos por el Distrito para todos los estudiantes. Por ejemplo: libros de trabajo, materiales de Arte, para las clases de Ciencia y experimentos, papel y costos de copiar, materiales de imprenta y otros. Por favor, fijense que los estudiantes que califican para almuerzos gratis no necesitan pagar este cargo. Estudiantes que califican para almuerzos reducidos estan requeridos de pagar 25% de dicho costo. Las exenciones han de ser solicitadas y llenadas para el comienzo del año escolar 2012-2013.

Otros cargos de participacion (tales como la Banda, Orquesta, Coro, o Atletismo) seran fijados cuando su estudiante se matricule en dicho programa. Estos cargos seran recolectados por la escuela particular a la que asiste su estudiante.

Nombre del estudiante: _______________________________ Grado:_______________ Nombre del Padre/Madre: _______________________ Escuela:_________________________ Cantidad Pagada: _____________________ Fecha______________________________________ Cheque Numero: _____________________ Tarjeta de credito/Numero de confirmacion___________________