DISTOPIAS

DISTOPIA GENITALLuna Tapia, GreciaEsta incluido dentro del SINDROME DE DISFUNCIN DEL PISO PLVICO (SDPP)

El SDPP es una afeccin multiorgnica y comprende:1. Prolapso o distopia genital. (la manifestacin ms notoria del SDPP)2. Incontinencia urinaria de esfuerzo.3. Disfuncin sexual.4. Dolor plvico crnico.5. Incontinencia fecal.DEFINICIN: Es el descenso o desplazamiento de las vsceras plvicas debido a las alteraciones en las estructuras de soporte plvico.SUELO O PISO PLVICOComplejo de estructuras musculares, aponeurticas, fascias y ligamentos, que conforma una unidad anatmica y funcionalCierra la cavidad abdominal en su parte inferior.Cierra la abertura de la pelvis seaProvee soporte a los rganos plvicos.Importante participacin en los mecanismos de continencia y excrecin urinaria y fecal.Estrecha relacin con la funcin sexual.

Compuesto por 3 estructuras1. Diafragma plvico o endoplvico.2. Diafragma urogenital3. Fascia endoplvica.

Compuesto por: Msculo elevador del ano o pelvigenitorrectal (Mas importante). 3 porciones:- Puborectal- Pubocoxgeo- Iliocoxgeo Msculo Isquiocoxgeo = coccgeoAperturas del M. Elevador del Ano: 3 aperturas o hiatos.

1 Bulbocavernoso2 Transverso superficial2 Transverso profundo2 Elevador del Ano (Fascculos del M Puborectal)1 Esfinteranal externo

Fascia parietalArco tendneode la fascia plvicaLigamento tero-sacro, cardinalLigamento pubovesical, pubouretralFascia pubocervical, Fascia rectovaginalTabique rectovaginal

FISIOPATOLOGADISFUNCIN DEL PISO PLVICOAlteracin en la funcin del suelo plvico (por dficit msculo-aponeurtico, nervioso, atrofia, traumtico, quirrgico, etc), favorece la aparicin de sntomas y signos de diferentes entidades PATOGENIA DE LOS PROLAPSOS

Dao del diafragma plvico y urogenitalDao de la fascia endoplvicaDefectos paravaginales.Alteracin del equilibrio de presiones intraabdominales.

Las alteraciones se deben principalmente a 4 FACTORES:A. Factores CongnitosB. Factores Traumticos (ms comn, debido al parto)C. Factores HormonalesD. Otros factores.1. Anomala congnita: Falla en el desarrollo del sistema msculo esqueltico, fascia endoplvica, diafragma plvico o urogenital y la cua perineal.Deficiente inclinacin de la pelvisSacro planoDistancia anovulvar corta2. Enf. del colgeno, elastina: Las mujeres con prolapso genital tienen una mayor proporcin de colgeno tipo III (ms dbil) en relacin a mujeres sin prolapso.3. Afecciones de vas nerviosas espinales bajas o las races de los nervios plvicos (espina bfida, mielomeningocele, mielodisplasia), resultan en una parlisis flcida del piso pelviano y el desarrollo de prolapso hasta en 80% de los casos.4. Defectos de fusin de la lnea media se asocian a prolapso genital entre 10 a 50%.

FACTOR TRAUMTICO:Lesionan sitios de insercin msculo faciales del diafragma plvico y urogenital. Causas:Embarazo y parto (trauma obsttrico, ms importante).Puede haber multparas sin prolapso y otra con un solo hijo que desarrolla prolapso debido a que tuvo trauma obsttrico.Traumas directos por agresin o accidente.Traumas indirectos: Fracturas de la pelvis.Aumento de presin intraabdominal (esfuerzos sbitos)

TRAUMA OBSTTRICO:

Parto prolongado y expulsivo prolongadoCondiciona isquemia de pared vaginal, ligamentos, fascias y msculos.Denervacin parcial del diafragma plvico.Afecta a nervios de ligamentos y msculos (dao del nervio pudendo)Todo esto lleva a ATROFIA de las estructuras involucradas

Expulsivo corto, mal reguladoDesgarros de vagina y perinVagina poco elsticaDescensos rpidos (parto precipitado)Vagina con cicatrices previasIsquemia prolongadaTraumatismo directo (uso de frceps)

Macrosoma fetalParto instrumentadoVersin interna (ya no se realiza)PrimiparidadEpisiotoma media.

TIPOS DE LESIONES:1. LESIN NEUROMUSCULAR (Hiperdistensin del suelo pelviano en el expulsivo)2. LESIN NEUROLGICA (neuropata del pudendo, lesin en canal de Alcock)3. DAO MECNICO o DIRECTO (desgarros, laceraciones, cicatrices)4. DAO VASCULAR (roturas vasculares, hematomas)

FACTOR HORMONAL (CLIMATERIO)Senectud: Alteracin eje plvico:

Atrofia en Climaterio y Senectud:

OTROS FACTORES:

Aumento crnico de la presin intraabdominal:Esfuerzos crnicos (Tos o estreimiento crnico, levantamiento de objetos pesados)Neumopatas crnicasObesidad, sobrepeso y desnutricinAscitis o tumores intraabdominales.Alteraciones en el eje del esqueleto axial.Ciruga plvica previa(post-histerectoma)Bipedestacin prolongadaTabaquismoDEFECTOS PARAVAGINALES:Desprendimientos y desgarros de fascia pubo-vesico-cervical: Uretro-CistoceleDehiscencia de tabique rectovaginal(durante parto): RectoceleSeparacin de fascia de Denonvilliers (ubicada por detrs del tabique rectovaginal, se extiende entre el fondo de saco de Douglas y el perin). Defecto congnito donde no se fusiona el fondo de saco de Douglas y la fascia de Denonvilliers: Rectocelealto.

CUADRO CLNICO:Sntomas principales:Sensacin bulto, de peso, tumoracin vaginal o de cuerpo extrao que aflora por la vulva.Sintomatologa urinaria: Disuria, polaquiuria e incontinencia urinaria de esfuerzo.Dolor lumbarEstreimiento, etc.

DIAGNSTICO: CLNICO:Cualitativo: Observacin directa (Baden)Cuantitativo: (Examen cuantitativo del prolapso de rganos plvicos, aceptada a nivel internacional).EXMENES COMPLEMENTARIOS: nicamente para descartar patologa coexistente:Urocultivo (ITU),Ecografa plvica (Tumores en utero, vagina), etc.

PERFIL VAGINALModelo de WAYNE F. BADEN: Modelo clsico. Expresa el tipo de distopia y el grado. A pesar que ya ha sido desplazado, por su poca exactitud, por el mtodo POPQSegmento vaginal:Anterior: A: Uretrocele B: CistoceleSuperior: C: Histerocele (Crvix) D: EnterocelePosterior: E: Rectocele F: Desgarro perinealcrnico

Evaluamos el grado de prolapso de cada rgano, Para evaluar el grado de uretrocele (A), cistocele (B), histerocele (C) y rectocele (E) usamos el mismo mtodo:Tomamos como referencia a tres puntos: Espinas citicas, Carnculas mirtiformes (rezagos del himen) y el introito vaginal.

Grado 0No hay prolapso de rganoGrado 1Prolapso, pero hasta nivel de espinas citicasGrado 2Entre espinas citicas y carnculas mirtiformesGrado 3Entre carnculas mirtiformes y el introito vaginalGrado 4 o totalProtruye fuera del introito vaginal, a simple vista en examen fsico.

Se evala el grado de Enterocele de la siguiente forma:

Grado 0No hay prolapso de rganoGrado 1Prolapso llega hasta 1/4 de canal vaginalGrado 2Prolapso llega hasta 1/2 de canal vaginalGrado 3Prolapso llega hasta 3/4 de canal vaginalGrado 4 o totalProlapso llega o sobrepasa Carnculas mirtiformes

Se evala el grado de desgarro perineal crnico de la siguiente manera:

Grado 0No desgarro o slo desgarro de himenGrado 1Desgarro hasta mitad anterior de perin Grado 2Desgarro hasta mitad posterior de perin Grado 3Desgarro compromete esfnter anal externoGrado 4 o totalDesgarro compromete mucosa rectal.Ejemplo 1: Con los siguientes datos realice el perfil vaginal segn el Metodo de Baden:Uretrocele: Hasta espinas citicasCistocele: Pasa himen pero no sobrepasa vulvaHisterocele: Pasa vulvaEnterocele: Llega al himenRectocele: Entre espinas citicas e himenDesgarro Perineal: Llega a mitad posterior del rafe medio.El perfil vaginal seria: 13 4 4 2 2

Clasificacin segn Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) System:

GRADOS DE POPQ: Grado 0Sin prolapso. Los puntos Aa, Ap, Ba, Bp tienen valor de -3cm. El punto C y D est entre (TVL) y (TVL-2)Grado ILa porcin ms distal del prolapso est 1cm por arriba del himenGrado IILa porcin ms distal del prolapso est entre [-1 a +1].Grado IIILa porcin ms distal del prolapso est entre +1cm y +(TVL-2).Grado IVProcidencia genital o eversin completa. La porcin ms distal del prolapso est a +(TVL-2cm).

TRATAMIENTOObjetivos:Aliviar los sntomasRestaurar la anatoma vaginalPreservar la actividad sexualCorregir la incontinencia.Manejo Medico:Estrogenoterapia. (Para cambios en climaterio y senectud)Ejercicios de Kegel. (Para mejorar tono de msculos de piso pelvicoPesarios.Prtesis (en desuso).

TRATAMIENTO QUIRRGICO

PREVENCINEvitar relajacin de los msculos de sostn de los rganos plvicosRealizar ejercicios musculares perinealesEvitar trauma obsttricoEpisiotoma correctamente indicada.Mantener el nivel de estrgenosTratar patologas que originan esfuerzo crnico: Tos, estreimiento.Tratar obesidad y desnutricin.

La incontinencia oculta es la incontinencia que se evidencia tras la reduccin del prolapso coexistente, en ausencia de contraccin del detrusorLos prolapsos de grado alto, POPQ>+III, pueden producir incontinencia urinaria, dificultad miccional o solo bulto sin prdida urinaria; se explica esto porque el prolapso angula la uretra y obstruye el ngulo uretrovesical, evitando la prdida de orina al esfuerzoLa simple maniobra de esfuerzo para detectar incontinencia urinaria en estos casos puede ser negativa hasta en 30%. Al momento de reducir el prolapso y hacer la maniobra de Valsalva o tratarlo quirrgicamente, se puede producir prdida de orina con el esfuerzo, en 36 a 80%. A esta incontinencia tambin se la llama latente, enmascarada, iatrognica.Se realiz estudio retrospectivo y descriptivo en pacientes con prolapso genital grado III y IV en las que se hizo evaluacin clnica y urodinmica en la Clnica San Pablo Sede Surco, entre julio 2009 y junio 2012.Se evalu 40 pacientes, entre 43 y 78 aos, a las que se les redujo el prolapso con gasas previo a la evaluacin clnica y urodinamia. La reduccin se realiz con 5 gasas pequeas enrolladas e introducidas con vaselina, en el prolapso anterior o histerocele, obstruyendo el introito con esparadrapo ancho, para evitar cada de las gasas

Se encontr que 19 pacientes (47,5%) presentaron incontinencia oculta demostrada en el examen clnico; el grado de prolapso fue medido segn el POPQ: grado III en 14 pacientes (73,7%), grado IV en 5 (26,3%). Y la incontinencia por urodinamia fue tipo I en 11 (57,9%), tipo II en 7(36,9%) y tipo III en 1 (5,2%). No hubo IUE tipo IV.

En la evaluacin de pacientes con prolapso anterior severo sin reduccin y con la maniobra de Valsalva, se evidencia IUE solo en 3,7% (9) y para otros hasta en 30%. La prevalencia de la incontinencia urinaria oculta (IUO) en nuestro estudio fue 47,5%, coincidente con Gallantine, quien encontr incidencia de 50% de IUO en prolapso genital severo.

En conclusin, la maniobra de reduccin en el prolapso de grado alto POPQ>+3 debe ser hecha de rutina en la evaluacin clnica