Embed Size (px)
Citation preview
Dissertação
O IMPACTO DA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA NO ABANDONO DO TABAGISMO
Rosa Cecília Pietrobon
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL /
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós – Graduação em Ciências da
Saúde: Cardiologia
O IMPACTO DA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO
MIOCÁRDICA NO ABANDONO DO TABAGISMO
Autor: Rosa Cecília Pietrobon
Orientador: Dr. Juarez Neuhaus Barbisan
Dissertação submetida como requisito para
obtenção do grau de Mestre ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Área
de concentração: Ciências Cardiovasculares,
da Fundação Universitária de Cardiologia/
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do
Sul.
Porto Alegre 2007
Dedico este trabalho aos meus pais Riccardo Giovanni Pietrobon (in memorian) e Célia Menken Pietrobon (in memorian).
Aos meus três filhos Gabriel Pietrobon Martins, Jerônimo Pietrobon Martins e Fernanda Pietrobon Martins pelo encanto
especial que acrescentaram à minha vida.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me proteger e abençoar todos os dias, colocando no meu caminho
pessoas de grande valor e de me oportunizar inspiração e sabedoria para continuar
minha caminhada com entusiasmo e curiosidade científica.
Ao meu orientador Dr. Juarez Neuhaus Barbisan, que me acolheu em seu grupo de
pesquisa, pela sabedoria , segurança e paciência com que me orientou,
disponibilizando todo seu apoio, estímulo e amizade.
Ao acadêmico de medicina: Cícero Baldin e aos estagiários bolsistas: Leonardo
Fagundes Duarte, Fernanda Bairros, Hermes Vinicius Jesus Castro, Tainah Ortiz que
participaram durante o processo da coleta de dados.
Ao Fisioterapeuta Mahmud Ismail Mahmud pela paciência ao me ouvir e esclarecer
dúvidas em momentos críticos.
Ao Dr. Gilberto Barbosa, chefe do serviço de cirurgia cardíaca do HCPA e Drª
Marcela da Cunha Sales da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre que
colaboraram com a realização do projeto em suas unidades de atendimento.
A todos os profissionais que contribuíram com este estudo, do Instituto de
Cardiologia do RS (em especial: Ângelo Souza, Odila de S. Pereira e Fátima
Maravaí), Hospital de clínicas de Porto Alegre e Santa Casa de Misericórdia de Porto
Alegre que, direta ou indiretamente, colaboraram com meu trabalho.
Agradeço, ainda, a todos os colegas, amigos antigos e novos que, de alguma forma
contribuíram para que eu conseguisse concluir esta etapa na
busca do conhecimento.
Ninguém muda ninguém;
Ninguém muda sozinho;
Nós mudamos nos encontros.
É nos relacionamentos que nos transformamos;
Desde que estejamos abertos e livres;
Para sermos impactados;
Pela idéia e sentimento do outro.
(Roberto Crema)
SUMÁRIO
BASE TEÓRICA ........................................................................................................ 1
I - INTRODUÇAO .................................................................................................. 2
II- REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................ 7 1 TABAGISMO .................................................................................................... 7
2 DEPENDÊNCIA ............................................................................................... 8
3 TRATAMENTO DO TABAGISMO .............................................................. 11
4 O TESTE DE DEPENDÊNCIA À NICOTINA DE FAGERSTRÖM ............ 16
5 ABANDONO DO TABAGISMO NA INTERNAÇÃO PARA CIRURGIA CARDÍACA........................................................................................................ 18
II – HIPÓTESE CONCEITUAL ......................................................................... 23
ARTIGO .................................................................................................................... 25
Resumo ................................................................................................................... 26
Abstract .................................................................................................................. 28
INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 30
PACIENTES E MÉTODOS ................................................................................ 31
RESULTADOS ..................................................................................................... 33
DISCUSSÃO .......................................................................................................... 40
CONCLUSÕES ..................................................................................................... 44
ANEXOS .................................................................................................................... 45
Anexo 1. Lista de abreviaturas ....................................................................... 46 Anexo 2. Escore de risco cirúrgico – cleveland clinic ................................... 47 Anexo 3. Itens e escore do Teste de Fagerström de Dependência à Nicotina Teste de Fagerström de dependência à nicotina (FTND): Pontos .................. 48 Anexo 4. Protocolo: Avaliação do grau de dependência à nicotina - Teste de Fagerström Pré e Pós-cirúrgico (IC/FUC, HCPA e ISMPA) ......................... 49 Anexo 5. Termo de consentimento livre e esclarecido (IC/FUC, HCPA e ISMCPA) ........................................................................................................ 61
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 64
REFERÊNCIAS DA BASE TEÓRICA .............................................................. 65
REFERÊNCIAS DO ARTIGO ............................................................................ 73
BASE TEÓRICA
2
I - INTRODUÇAO
As taxas de tabagismo no mundo mostram aumento. O ato de fumar é por si
só uma doença e leva à dependência 1. Fumar é uma doença crônica, que requer uma
estratégia de manejo, ao invés de uma solução rápida 2. Diferentes abordagens
psicoterápicas e farmacológicas têm mostrado eficácia em promover o abandono do
tabagismo 3. Quase todos os fumantes sabem que o cigarro é prejudicial à saúde, mas
subestimam a magnitude do seu risco2. Eventos desencadeantes de crises, como a
cirurgia cardíaca, o infarto do miocárdio e um diagnóstico recente de doença arterial
coronariana (DAC), têm também se mostrado eficientes no aconselhamento sobre a
importância de interromper o uso de cigarros 3. Uma internação hospitalar pode
contribuir para a cessação de fumar em pacientes com essa dependência 4,5. Não
encontramos ainda estudos que tenham avaliado como se comportam com relação à
cessação de fumar, pacientes com diferentes graus de dependência à nicotina após o
impacto da cirurgia cardíaca.
O tabagismo, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é
classificado como dependência de nicotina, sendo incluído no grupo de transtornos
mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas 6. É
considerado um comportamento aprendido, reforçado pela nicotina, o principal
componente adictivo entre os mais de 3 mil encontrados no cigarro 65. A OMS
considera o fumo o maior agente de poluição doméstica ambiental. A convivência
involuntária com a fumaça de cigarros transforma não-fumantes em fumantes
3 passivos 7. A dependência ao fumo está relacionada principalmente a nicotina, que
atua da mesma forma que a cocaína, o álcool e a morfina, causando dependência e
obrigando o fumante a usar continuamente o cigarro 8.
Segundo a OMS, aproximadamente 1,2 bilhões de pessoas no mundo fumam
e cinco milhões de pessoas morrem a cada ano devido a doenças causadas
diretamente pelos derivados do cigarro. O tabagismo atualmente responde por 40 a
45% de todas as mortes de câncer, 90 a 95% das mortes de câncer de pulmão, 75%
por DBPOC, cerca de 20% das mortes por doenças vasculares, 35% das mortes por
doenças cardiovasculares, entre homens de 35 a 69 anos de idade, nos países
desenvolvidos 9. Se for mantida a tendência atual, no ano de 2025, já serão 10
milhões de mortes causadas pelo cigarro. Dessas 70% serão nos países em
desenvolvimento com consumo anual de mais de um trilhão de cigarros. A OMS
informa que 47% de toda população masculina e 12 % da população mundial
feminina fumam. 3,10. Os grupos em que tem havido maior aumento da prevalência
são mulheres e jovens. Um terço da população mundial com 15 anos ou mais é
fumante. O tabagismo está inversamente associado ao nível socioeconômico 1.
No Brasil estima-se que um terço da população adulta fuma1. Há evidências
de que houve redução da prevalência de tabagismo entre adultos, nos últimos anos.
Segundo as estatísticas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), estimam-se 200 mil
óbitos anuais relacionados ao fumo no Brasil 1.
Considerando-se a população brasileira no total, 17,4% é fumante regular,
sendo 20,3% dos homens e 14,8% das mulheres 11. Segundo um levantamento do
Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psicotrópicas, as prevalências nas
diferentes faixas etárias são: 12 – 17 anos: 3,7 % (masculino: 4,4%; feminino: 3,0%);
18 – 24 anos: 16,0% (masculino: 19,2%; feminino: 12,7%); 25 – 34 anos: 16,3%
4 (masculino: 18,3%; feminino: 14,3%) 11. Carlini e cols. 12, em estudo conduzido nas
107 maiores cidades do Brasil (I Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas
psicotrópicas no Brasil – 2001) registrou um uso na vida de cigarro de 41,1% e
dependência em 9% (4214000 pessoas). Esse estudo encontrou, para a Região Sul
uma prevalência de dependência do cigarro de 12,8% a mais alta do país 13,14.
O uso de cigarros representa o maior fator de risco para doença cardíaca,
doença cerebrovascular periférica e aneurisma aórtico e deve ser fortemente
combatido 10, 15, 16,52. Os fatores de risco (FR) modificáveis, ou seja, aqueles em que o
paciente e a equipe de saúde podem atuar são as dislipidemias, Hipertensão Arterial
(HAAS), Tabagismo, Diabetes Mellittus (DM), Sedentarismo, Estresse e Obesidade.
Outros FR também podem estar associados ao desenvolvimento da doença arterial
coronária (DAC)53.
Uma estimativa de 17-30 % de doenças cardíacas é causada por uso de
cigarros, com uma redução média na expectativa de vida de aproximadamente oito
anos. Entre as doenças cardiovasculares, a de maior incidência é DAC cujas
principais manifestações clínicas são a angina pectoris, o infarto agudo do miocárdio
(IAM) e a morte súbita 50, 54,55.
O uso de cigarros atua como um fator de risco independente, sendo a
principal causa evitável da cardiopatia isquêmica 10,55. Pacientes que continuam a
fumar na presença da doença cardíaca tem um aumento do risco de reinfarto,
aumento do risco de morte, incluindo morte cardíaca súbita e cirurgia de
revascularização do miocárdio 17, 18, 19,20.
Em todos os tratamentos, para deixar de fumar, a abstinência é a meta mais
importante e mais difícil de ser atingida 3,21. No que se refere aos métodos eficazes
5 para cessação de fumar, estão incluídas duas grandes abordagens para as quais
existem evidências científicas suficientes para comprovar: a abordagem cognitiva –
comportamental e alguns medicamentos 9. Alguns autores consideram que a mais
poderosa estratégia para cessação de fumar, está em identificar situações em que
fumantes mais comumente parem por eles mesmos e então criar uma intervenção
para transformá-la num momento suscetível de aprendizagem 57.
Observa-se que situações de crise como infarto, cirurgia ou perda de um ente
querido por doenças associadas ao cigarro, foram responsáveis pela motivação de
alguns a deixarem o fumo. Conforme a literatura, essas crises também foram
responsáveis por ansiedades, medos e depressão 23.
A cirurgia cardíaca tem sido uma intervenção necessária para algumas
doenças cardíacas como cardiopatia isquêmica durante o ciclo vital de pacientes com
diferentes graus de dependência à nicotina. Essa cirurgia tem mostrado influência na
diminuição e abandono do uso de cigarros. A proporção de pacientes que fumavam
diminuiu depois da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), de 24% para
12%. Pacientes que deixaram de fumar após esta cirurgia tiveram uma sobrevivência
aumentada de 2% para 5% em 5 anos e de 15% de 10 a 20 anos, comparado aos que
continuaram fumando, e tem metade dos riscos de ter outra complicação cardíaca 24.
Crises no decorrer do ciclo vital, como uma hospitalização, podem fazer com que
algumas pessoas deixem de fumar 25. A maioria dos fumantes que estão internados
deveria receber orientações sobre os benefícios da cessação do tabagismo e os riscos
de continuar fumando. O período da hospitalização é um bom momento para a
identificação e início de tratamento do tabagismo 1.
Charlson estudou o impacto da cirurgia relacionado com o deixar de fumar 24.
O que não está bem claro, ainda é se isto está relacionado com o grau de dependência
6 à nicotina. Uma das formas mais utilizadas para elaborar o diagnóstico e melhor
avaliar a gravidade do consumo é o Teste de dependência à nicotina de Fagerström
(FTND) 3.
Escassos estudos foram feitos relacionando o abandono do tabagismo com
sua gravidade sem mostrar a interferência do grau de dependência na cessação do uso
de cigarros 62. Este estudo se propõe a verificar a magnitude do abandono do
tabagismo e a influência do grau de dependência à nicotina nesse desfecho.
7 II- REVISÃO DA LITERATURA
1 TABAGISMO
O tabagismo é um comportamento complexo que recebe influências de
estímulos ambientais, hábitos pessoais, condicionamentos psicossociais e das ações
biológicas da nicotina. Esses estímulos podem ser de vários tipos, como os
provenientes da publicidade, da facilidade de aquisição da droga pelos baixos preços
dos cigarros e aceitação social, exemplo dos pais e de líderes fumantes, tendência
pessoal a outras adições, à depressão, além da hereditariedade. Esses fatores
constituem o modelo que explica o comportamento aditivo 1.
Apesar das campanhas de saúde pública realizadas mundialmente,
enfatizando os danos provocados à saúde pelo uso de cigarros, o tabagismo continua
sendo prevalente, se constituindo numa das principais causas evitáveis de morte 53.
Mata mais que a soma de outras causas evitáveis de morte, tais como a cocaína,
heroína, álcool, incêndios, suicídios e AIDS, nos países desenvolvidos. Não se pode
esquecer que 2/ 3 da população está em países pobres e, nesses, a fome e a
desnutrição são a principal causa de morte também evitável 1. A partir da década de
setenta se tornaram mais evidentes as manifestações organizadas para controle do
tabagismo no Brasil 8. Ao final da década de oitenta, o Ministério da Saúde passou a
assumir o papel de organizador das ações sistemáticas, continuadas e abrangentes,
através do Instituto Nacional de Câncer (INCA) 9. No Rio Grande do Sul, o Projeto
Fumo Zero, idealizado pela Associação Médica do Rio Grande do Sul (AMRIGS),
criado em 2003, tem como objetivo geral promover a defesa da saúde da população
buscando através de ações políticas e pela educação em saúde atingir a prevenção, a
proteção dos não fumantes e a cessação do tabagismo 56.
8 Tabagismo não é somente um perigo para a saúde das pessoas, ele também
resulta em tremendo custo social 14.
2 DEPENDÊNCIA
A fumaça do cigarro é danosa ao organismo, por conter aproximadamente
cinco mil elementos diferentes, entre os quais: alcatrão, nicotina e outras substâncias
8. O uso do cigarro leva à dependência através da ação psicoativa da nicotina, da
influência de fatores ambientais, de hábitos pessoais e de condicionamentos
psicossociais 23.
Dependência de drogas é um padrão comportamental onde o uso de
determinada droga psicoativa passa a ser mais importante do que qualquer outro
comportamento considerado anteriormente prioritário. Dependência química
significa a perda do controle sobre o uso de uma droga, devido à necessidade
psicológica e/ ou física da mesma 6,8. De acordo com a OMS a dependência se torna
aparente por pelo menos três dos seguintes critérios durante o mesmo período de 12
meses:
- Tolerabilidade: necessidade crescente da substância para alcançar a
intoxicação ou o efeito desejado, efeito grandemente diminuído com o uso da mesma
quantidade da substância;
– Síndrome de abstinência, isto é, a síndrome de abstinência característica
para a substância; a substância é usada para aliviar ou para evitar sintomas da
síndrome de abstinência; a substância é tomada em grandes quantidades ou por
períodos de tempo mais longos do que foi inicialmente planejado.
9 – Desejo persistente (ou esforço mal sucedido para diminuir o uso da
substância): grande quantidade de tempo gasto em conseguir a substância, usar a
substância ou recuperar-se dos seus efeitos; importantes atividades sociais,
ocupacionais ou de recreação são abandonadas ou reduzidas por causa do uso da
substância; o uso da substância continua apesar do indivíduo saber que pode ter um
problema persistente ou recorrente, físico ou psicológico, que provavelmente foi ou
será causado pelo uso exacerbado da substância 11.
A dependência de cigarros é uma condição crônica e freqüentemente requer
intervenções repetidas 14,26. Entretanto existem tratamentos que podem produzir
longo tempo de abstinência ou equiparar a uma abstinência permanente 14. A
dependência à nicotina apresenta três componentes básicos: dependência física,
responsável por sintomas da síndrome de abstinência quando se deixa de fumar;
dependência psicológica, responsável pela sensação de ter no cigarro um apoio ou
um mecanismo de adaptação para lidar com sentimentos de solidão, frustração, com
as pressões sociais, etc.; e condicionamento, representado por associações habituais
com o fumar (fumar e tomar café, fumar e trabalhar, fumar e dirigir e outras) 9.
O tabagismo passivo consiste na exposição secundária à fumaça do cigarro ou
outros derivados do tabaco por indivíduos não-fumantes, que convivem com
fumantes em ambientes fechados 23. A corrente principal da fumaça do cigarro é
aquela filtrada pelo cigarro e diretamente inalada pelo fumante, enquanto a corrente
secundária é a que sai da extremidade do cigarro aceso e se espalha diretamente no ar
ambiente. A corrente secundária é o elemento principal como poluente do ar
ambiental, por não ser filtrada e, consequentemente, ter altas concentrações dos
materiais tóxicos do cigarro 11.
10 O fumante que fuma em ambientes fechados estará aumentando a sua
exposição e o seu risco, pois a fumaça que sai da ponta do cigarro chega a ter 3 vezes
mais nicotina, 3 vezes mais monóxido de carbono e até 50 vezes mais substâncias
cancerígenas do que a fumaça que ele traga 9. A exposição crônica ao fumo passivo
está associada também com aumento de risco para infarto agudo do miocárdio 27.
O alcatrão contém aminas aromáticas possivelmente causadoras de
câncer, nitrosaminas e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos; esses últimos
também podem induzir as enzimas hepáticas. O monóxido de carbono causa uma
redução na capacidade do sangue de transportar oxigênio, e assim, um aumento no
número de hemácias (policitemia). Provavelmente ele é o grande culpado no
desenvolvimento de doença cardíaca, talvez através da promoção da aterosclerose.
Entretanto, o componente psicoativo proeminente na ingestão do cigarro é a nicotina.
A nicotina, o principal componente adictivo entre os mais de 3 mil encontrados no
cigarro, além de estar diretamente relacionada ao infarto, enfisema pulmonar e
câncer, é responsável, também por potencializar a vontade de fumar; ela atua da
mesma forma que a cocaína, o álcool e a morfina, causando dependência e obrigando
o fumante a usar continuamente o cigarro 28, 50,65.
A maioria das pessoas que fuma e masca tabaco modifica o seu uso com
base no conteúdo de nicotina (embora não haja uma correlação perfeita). No cigarro
ela é encontrada na forma ácida, o que a torna absorvível somente pelos alvéolos,
uma vez no pulmão é rapidamente transportada pelo sangue, aos mais diferentes
órgãos, chegando ao cérebro em 7 a 20 segundos. 11,54.
11 3 TRATAMENTO DO TABAGISMO
Uma estimativa de 70% de fumantes consulta um médico cada ano,
esperando que a consulta seja uma forte oportunidade para influenciar o
comportamento de fumar. Muitos pacientes continuam fumando apesar do
conhecimento das conseqüências relacionadas com a saúde sobre o uso de cigarros.
A crença mais errônea é que deixar de fumar requer apenas força de vontade e os
fumantes são inconscientes sobre os efeitos dos tratamentos. Ainda que 70 % dos
fumantes relatem que querem deixar de fumar, aproximadamente um terço dos
fumantes experimenta a cessação a cada ano, mas somente uma pequena proporção
deles busca ajuda 2. Pouco mais que 10% dos fumantes que experimentam deixar por
eles mesmos tem sucesso quando eles buscam ajuda para cessação de fumar. Antes
da abstinência muitas tentativas são realizadas 22.
Existem vários modelos de tratamento propostos, e a escolha do mais
adequado ao paciente depende de uma boa avaliação inicial. Nos tratamentos
especializados, a avaliação inicial de investigação, além da história detalhada do uso
de cigarros na vida é importante que considere comorbidades psiquiátricas mais
prevalentes, como transtorno depressivo ou ansioso, outras dependências e déficit de
atenção e hiperatividade entre outros 3. O principal obstáculo para deixar de fumar é
a natureza aditiva da nicotina. A nicotina causa tolerância e dependência física.
Quando o uso do cigarro é interrompido, há uma síndrome da retirada da substância
psicoativa, caracterizada por irritabilidade, impaciência, raiva, cansaço, dificuldade
de concentração, insônia, perda de apetite, ansiedade e um humor deprimido. Os
sintomas variam em intensidade e duração, e não são corretamente identificados por
fumantes. Iniciam poucas horas depois do último cigarro, o pico é de dois a três dias
depois e diminuem por período de semanas ou meses 22.
12 Segundo pesquisadores americanos e ingleses, o tratamento pode ser definido
a partir do consumo de cigarros (gravidade e problemas associados) e da modalidade
de intervenção disponível. Os métodos de tratamento preconizados como de primeira
linha são a terapia de reposição de nicotina, a utilização de bupropiona e a terapia
comportamental breve em grupo ou individual. Os grupos de auto-ajuda e outros
medicamentos são considerados de segunda linha e podem ser coadjuvantes efetivos.
A associação de recursos melhora sua efetividade 3,11.
O nível de ansiedade global dos fumantes é maior do que em não–fumantes.
Trabalhos psicológicos com enfoque individual ajudam os pacientes a controlar a
ansiedade e os momentos de fissura – entendida como aquele momento em que o
desejo de fumar parece incontrolável -, a realizar mudanças ambientais e
comportamentais para conseguir realizar as reduções graduais do número de cigarros
consumidos até alcançar o abandono do tabagismo e a manutenção da abstinência 23.
Devido às características psicológicas associadas às doenças cardiovasculares,
associadas ao fato de que o cigarro é uma fonte de prazer atuando no cérebro dos
fumantes como uma espécie de calmante imediato, é necessária uma avaliação mais
aprofundada do fumante em um programa de abandono do tabagismo. O apoio
psicoterápico, principalmente com pacientes hipertensos ou coronariopatas, tem
como objetivo o controle da ansiedade, além da aplicação da técnica cognitiva-
comportamental para auxílio do abandono do tabagismo 23.
Estudos mostram que existe comprovação científica de que os métodos
cognitivos – comportamentais aumentam o índice de cessação do tabagismo e que
quanto maior o tempo de abordagem, assim como o número de abordagens, maior o
índice de sucesso do tratamento 11,29.
13 O método comportamental é atualmente a estratégia mais indicada para
ajudar o fumante a deixar de fumar. Deixar de fumar é um processo, e na maioria das
vezes leva tempo, pois envolve uma mudança de comportamento 8,11. Os principais
componentes dessa abordagem são: detectar as situações de risco de recaída e o
desenvolvimento de estratégias para enfrentar tais situações. Estas técnicas podem
ser: automonitoração, controle de estímulos, relaxamento e técnicas aversivas. O que
se pretende é que o próprio fumante se controle e consiga mudar seu comportamento.
A mudança comportamental, por meio da reestruturação cognitiva, é um importante
pilar do tratamento. Por esse motivo o trabalho psicológico junto ao grupo, assim
como a abordagem individual têm grande valor no apoio aos pacientes no controle do
estresse e, conseqüentemente, nas modificações comportamentais e psicológicas
necessárias ao processo de abandono do tabagismo e em relação à condição clínica
subjacente 15,11.
No plano de intervenção é também importante considerar o nível de
motivação do paciente para parar de fumar 18. Através da observação de que a
mudança de comportamento é um processo dinâmico, foi desenvolvido um modelo
transteórico de mudança de comportamento, baseado nos aspectos cognitivo e
motivacional do fumante e descrito nos estágios a seguir:
a. Pré-contemplação – O fumante não considera a possibilidade de
uma mudança de comportamento, nem se preocupa com a questão;
b. Contemplação – Admite que o tabagismo seja um problema,
planejando seriamente a mudança de comportamento;
c. Ação – Período em que são tomadas as medidas necessárias para
uma mudança de comportamento. O cigarro é abandonado e existe
14 uma preocupação em modificar as condições ambientais que
afetaram o comportamento do usuário;
d. Manutenção – Fase de trabalho contínuo para manter os ganhos
obtidos no estágio da ação e para prevenir a recaída;
e. Recaída – Quando há falha nas estratégias de manutenção e o
indivíduo reinicia o uso do tabaco, podendo retornar a qualquer
das fases anteriores.
Esta classificação contribui no trabalho de levar o fumante a deixar de fumar,
pois facilita a adequação da mensagem para cada diferente estágio 8,30.
Fatores psicológicos também contribuem para as dificuldades que os
fumantes têm quando eles tentam deixar o cigarro. O uso de cigarros é um
comportamento aprendido, faz parte de uma rotina do fumante, que usa o cigarro
também para tratar estresse e emoções negativas como angústia e ansiedade 21,23. A
primeira coisa é trabalhar a ambivalência do fumante em relação ao cigarro. O
problema é que ele não se sente capaz de lidar com a ansiedade, a depressão e o
vazio gerados pela falta do “companheiro” tão constante 31.
Quando o fumante deixa de fumar, muitas vezes, podem surgir sintomas
desagradáveis, tais como irritabilidade, inquietação, ansiedade, insônia,
agressividade, cefaléia, tonteira, dificuldade em se concentrar, impaciência, sudorese
fria e desejo intenso por cigarros, a chamada fissura. Esses sintomas caracterizam a
síndrome de abstinência e se iniciam algumas horas após parar de fumar, tendo sua
intensidade aumentada nos quatro primeiros dias, e desaparecem em torno de uma a
duas semanas. A fissura em geral, não dura mais que cinco minutos e tende a
permanecer por mais tempo que os demais sintomas. Porém, ela vai reduzindo
15 gradativamente a sua intensidade e aumentando o espaço entre um episódio e o outro
1. Sendo a síndrome de abstinência uma das principais causas da recidiva, é
fundamental que na abordagem dos programas de cessação do tabagismo o seu
tratamento seja considerado como fundamental para o alcance do objetivo 1.
É importante também considerar que, em caso de recaída, a fissura deverá ser
aceita sem crítica por parte do profissional de saúde, mantendo a atmosfera de
confiança e apoio já demonstrada anteriormente. O paciente deverá ser estimulado a
tentar de novo, avaliando as causas e circunstâncias do insucesso. Novo plano de
ação deve ser discutido, incluindo as maneiras de lidar com as situações que o
fizeram recair, e estimulá-lo a vencê-las 1,11.
As pessoas que continuam a fumar, quando comparadas com as que cessam o
uso de cigarros antes dos 50 anos de idade apresentam uma redução de 50% no risco
de morte por doenças relacionadas ao tabagismo após 16 anos de abstinência. O risco
de morte por câncer de pulmão reduz de 30 a 50% em ambos os sexos aos 10 anos
sem fumar; e o risco de doenças cardiovasculares cai pela metade após um ano sem
fumar 9.
Vários estudos epidemiológicos demonstraram que mesmo aqueles que só
deixam de fumar em idades avançadas, entre 65 e 70 anos, ainda se beneficiam, pois
o risco de infarto do coração e de acidente vascular diminui em relação aos que
continuam fumando. O tempo necessário de abstinência para se atingir o mesmo
risco de adoecimento do não fumante para o acidente vascular cerebral, o risco
iguala-se após 5 anos; para a doença coronariana o risco se reduz à metade em 1 ano;
iguala-se após 10 anos; e para doença pulmonar obstrutiva crônica nos jovens,
assintomáticos, fumantes há poucos anos, as alterações de vias aéreas periféricas
podem ser reversíveis após parar de fumar; nos que têm de 15 a 20 anos de
16 tabagismo, sintomáticos, após a parada, há diminuição dos sintomas respiratórios,
porém persistem as alterações pulmonares, principalmente o enfisema 8.
4 O TESTE DE DEPENDÊNCIA À NICOTINA DE FAGERSTRÖM
Considerando que o estado de dependência é dinâmico e que as pessoas não
podem ser classificadas simplesmente em dependentes ou não – dependentes, pois é
muito sutil a divisão entre uso, abuso de droga e o estado de dependência, é
importante ter instrumentos para se mensurar a intensidade desse estado 1. O sucesso
terapêutico depende da superação do desequilíbrio entre a motivação do fumante em
cessar com o tabagismo e o grau de sua dependência 1.
Utilizado mundialmente como ferramenta de avaliação para estimar o grau de
dependência nicotínica, o Teste de dependência à nicotina de Fagerström é um
instrumento usado em substituição a outros testes bem mais caros, que consomem
mais tempo e são invasivos. Esse instrumento foi desenvolvido por Fagerström e
cols.. em 1978 e a adaptação desse teste foi realizada em 199132,33,34. O teste é a
escala mais conhecida e se baseia no número de pontos obtidos em 6 perguntas de
escolha simples 11. Para cada alternativa das questões do teste, existe uma pontuação.
A soma dos pontos permitirá a avaliação do seu grau de dependência de nicotina. É
um instrumento que mostra associação estatística significativa com medidas
bioquímicas relacionadas com a quantidade de cigarros usada, através de dosagens
de cotinina plasmática, urinária e gás carbônico no ar expirado. Os pontos de corte
desse instrumento são: Leve: 0-4, Moderado: 5-7, Alto: 8-10. Este instrumento foi
validado no Brasil por Carmo & Pueyo 33.
No manejo de pacientes tabagistas a utilização de um instrumento para
avaliar o grau de dependência de nicotina é muito importante. Existe uma correlação
17 entre nível de dependência nicotínica e resposta às diversas terapias. A
caracterização dos pacientes em relação ao grau de dependência de nicotina pode ser
empregada na eleição do tratamento mais apropriado. Os fumantes com elevada
dependência, além da abordagem cognitiva – comportamental, necessitarão de
terapia mais intensa, inclusive farmacológica, para que se obtenha êxito no abandono
do tabagismo. O Teste de dependência à nicotina de Fagerström tem sido o mais
utilizado pela facilidade e baixo custo para sua aplicação. Permite identificar mais de
50% dos pacientes com um grau de dependência nicotínica, fazendo prever
desconforto ao deixar de fumar e a necessidade de tratamento para controle da
síndrome de abstinência 33.
Quando comparado em estudos, com a escala baseada no Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos Mentais, edição 4 (DSM-IV), observou-se que a escala
de dependência de nicotina pode servir para diferentes propósitos, como por
exemplo, para auxiliar no tratamento identificando casos em investigação
epidemiológica, por exemplo. O componente psicológico pode explicar parcialmente
a maior porcentagem de fumantes como perfis dependentes que o FTND. Os achados
não podem responder se uma escala é superior a outra 32, 33, 34. (Anexo 3)
18 5 ABANDONO DO TABAGISMO NA INTERNAÇÃO PARA CIRURGIA
CARDÍACA
A interrupção do tabagismo reduz 36% da mortalidade da doença cardíaca
coronariana (quando comparada a sujeitos fumantes), proporciona benefícios a
ambos os sexos e em qualquer faixa etária. Isto é também evidenciado pela American
Heart Association em seu guia de prevenção primária de doença cardiovascular 2,
22,35. Os benefícios da cessação de fumar para a saúde são imediatos e substanciais,
extensivos a homens e mulheres de todas as idades, ambos doentes ou saudáveis 18.
Estudos enfatizam que pessoas que tem condições de saúde apresentando
comorbidades, apresentam sucesso no tratamento para cessação de fumar com
significância estatística para redução da prevalência de tabagismo maior do que em
outros grupos 2. A eclosão de uma doença física aguda e grave deve contribuir não só
para melhorar a percepção das vantagens de deixar de fumar, mas também para
modificar crenças otimistas erradas e a ausência da percepção de risco, típicas dos
fumadores regulares 16, 66, .
Um estudo prospectivo com 446 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e
seguimento de 15 anos, sugere que pacientes fumantes tem o maior risco para
aterosclerose de enxerto de veia que não fumantes, enquanto aqueles que cessam o
uso de cigarros apresentam maiores efeitos benéficos nos eventos clínicos após a
cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). A cessação do uso de cigarros
após a cirurgia de revascularização do miocárdio pode ter efeitos benéficos nos
eventos clínicos como reoperação, angioplastia coronária e o retorno de angina
pectoris 36. Embora, os efeitos do cigarro e da cessação de fumar após CRM na
mortalidade não tenham sido claramente estabelecidos, existem resultados indicando
que após a CRM, pacientes que não deixaram de fumar têm um risco marcadamente
elevado de morte prematura e uma alta taxa de repetição do procedimento de
19 revascularização. Recentes relatos de estudo não randomizado de cirurgia de
revascularização do miocárdio tem registros documentados de sobrevivência
melhorada após a cessação de fumar em pacientes com doença cardíaca provada
angiograficamente que foram seguidos por um tempo de 6 anos 23,37. Cessação de
fumar é por conseqüência fortemente recomendada após CRM, e clínicos são
encorajados a começar ou continuar programas a fim de ajudar pacientes a deixar de
fumar 17,23, 37,38. Existe uma óbvia necessidade de efetiva e agressiva intervenção para
fumantes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio 39.
Em toda a última década, tem sido maior a atenção para o papel chave que
médicos podem ter na motivação para fumantes considerarem a cessação do uso de
cigarros. Uma breve recomendação de um médico tem sido construída para dobrar a
taxa de cessação espontânea de 2 para 4 %, intervenções para cessação de fumar
podem ter um grande impacto para a saúde pública 18. Em 2000, o U.S. Public Health
Service distribuiu um “Clinical Practice Guideline” recomendando que aos fumantes
fosse oferecido aconselhamento e medicamento para aumentar suas chances de
sucesso 28. Issa e cols. Refere que os cardiologistas dispõem de recurso seguro para
abordagem do tabagismo, podendo obter resultados satisfatórios ao se propuserem a
intervir sobre ele, propiciando redução na morbi-mortalidade por doença
cardiovascular 40.
Embora seja bem conhecido que o uso de cigarros está fortemente associado
com doença cardíaca, muitos pacientes continuam ou diminuem uso de cigarros
depois de diagnosticados com doença cardíaca e mesmo após uma situação de crise
como infarto do miocárdio, angiosplastia ou cirurgia de revascularização do
miocárdio 16,30. Ainda assim 70% dos fumantes relatam que querem deixar de fumar.
Aproximadamente um terço dos fumantes tenta parar de fumar a cada ano, mas
20 somente 20% deles buscam ajuda 21. Os fumantes não querem admitir os riscos e
prejuízos causados pela adição. Embora fumantes saibam que os riscos à saúde são
maiores do que em não fumantes, eles ainda subestimam seus riscos, considerando
não estar em risco de adoecer e somente um pequeno número de fumantes buscam
tratamento 2, 41,42. Podemos pensar que muitas pessoas não param de fumar, mesmo
sabendo dos malefícios que o cigarro traz para a saúde devido aos processos
psíquicos chamados de mecanismos de defesa utilizados pelo ego contra o prazer
proporcionado pelos efeitos positivos da nicotina 43. A negação evita que a pessoa se
conscientize de algum aspecto doloroso da realidade 44.
Diversas características têm sido identificadas para distinguir pacientes que
apresentam dificuldades em parar o uso de cigarros após o evento cardíaco. Entre
elas: baixo nível ocupacional e educacional; idade aumentada; altas taxas de
consumo de álcool; história prévia de depressão; um baixo senso de controle pessoal
sobre as atividades da vida diária 19.
Situações de crise como uma hospitalização estão associadas a aumento nas
taxas de cessação de fumar espontaneamente comparado com as taxas da população
em geral 4,5. A hospitalização pode ser uma oportunidade para encorajar a cessação
de fumar, por que requer que os fumantes fiquem em abstinência do cigarro, pois o
ambiente hospitalar não permite fumar e ao mesmo tempo a doença pode motivá-los
a deixar o uso de cigarros após a alta 3, 22, 26, 59, 60,64. Na hospitalização parece que as
chances de aumentar o abandono do uso de cigarros aumentam com a intensiva
intervenção da equipe de saúde 3,4. A síndrome de abstinência pode tornar-se uma
grande barreira para que o fumante consiga alcançar seu objetivo de parar de fumar e
permanecer abstêmio. Dessa forma, o médico deve ter conhecimento de seus
sintomas para poder apoiá-lo durante esse processo 1.
21 Estudos identificaram fatores associados com longo tempo de cessação de
fumar após cirurgia de revascularização do miocárdio 45. Entre fumantes admitidos
em hospital após infarto do miocárdio ou submetidos à cirurgia cardíaca, 70%
começam a fumar novamente em um ano 46,62.
O tabagismo é um fator de risco para desenvolvimento de problemas
respiratórios e complicações pulmonares pós – operatórias, mesmo naqueles sem
doença pulmonar, complicações infecciosas e pós- operatório com admissão em
unidade de cuidados intensivos 4, 30, 47-49. A redução das complicações pós-operatórias
é resultado de um programa de intervenção ao tabagismo. Todas as partes da
intervenção (cessação de fumar, redução de fumar, uso de reposição de nicotina,
maiores informações e bom relacionamento com equipe profissional) podem
contribuir com efeitos positivos 47, 63. A cessação do uso de cigarros no pré –
operatório deve ocorrer no mínimo por oito semanas antes da cirurgia, a fim de que
se permita a redução das complicações e menor tempo de internação 45, 49, 50, 61.
É importante perguntar e registrar todos os pacientes quanto ao uso de
cigarros, no momento da admissão hospitalar. Para fumantes em atividade,
caracterizar o padrão de uso quando da admissão e registrá-lo como diagnóstico na
alta; identificar o estágio de motivação para cessar o tabagismo fornecer
aconselhamento e assistência para deixar de fumar durante a hospitalização e manter
a abstinência após a alta; identificar e tratar os sintomas de abstinência durante a
internação (atenção especial com o uso de reposição de nicotina em cardiopatas);
identificar pacientes com indicação de uso de bupropiona ou nortriptilina (atenção
especial para os efeitos adversos e interações medicamentosas); prover assistência
após a alta, sempre que possível cognitivo-comportamental, a mais prolongada
possível; encaminhar os pacientes com alta dependência para grupos especializados
22 (especialmente os que fumam durante a internação) 1, 9,62. Através de orientação
específica e da reposição de nicotina quando necessária, o paciente pode manter-se
abstinente com menos sofrimento 3,15. Ambas as terapias de reposição de nicotina e
Bupropiona são escolhas apropriadas para pacientes cardiovasculares 1, 23.
Outro fator importante, que deve ser considerado para o aumento da adesão
ao tratamento, é o momento de encaminhamento para o tratamento pelo profissional
de saúde. A motivação para o abandono do tabagismo precisa ser trabalhada e
aprimorada por cada profissional de saúde junto ao paciente 1,23. Paciência e
compreensão sobre a natureza da dependência do cigarro podem ajudar nos
procedimentos com o fumante doente cardiovascular 60. Com o empenho de uma
equipe multiprofissional, talvez se possam desenvolver mecanismos que levem os
indivíduos a assumirem uma atitude ativa diante de sua doença, conhecendo e
controlando os fatores de risco presentes no seu estilo de vida 51,52. Um programa de
cessação de uso de cigarros desenvolvido individualmente e regularmente por alguns
meses pode se efetivo entre fumantes admitidos para cirurgia cardíaca e uma
intervenção por um período mais prolongado é importante 62.
23
II – HIPÓTESE CONCEITUAL
A cirurgia de revascularização miocárdica promove o abandono do tabagismo
que pode estar relacionado ao grau de dependência à nicotina.
24
III- OBJETIVOS
Principais:
Quantificar a diminuição e abandono do uso de cigarros promovido pela
cirurgia cardíaca de CRM;
Verificar se o abandono do tabagismo em pacientes submetidos à CRM está
relacionado aos graus de dependência à nicotina.
Secundário:
Verificar se o tabagismo é um preditor do aumento de risco de complicações
em 60 dias, comparando grupos de pacientes fumantes e não-fumantes, após a alta
hospitalar.
25 ARTIGO
26 *Artigo a ser enviado para publicação
IMPACTO DA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA NO
ABANDONO DO TABAGISMO.
Rosa Cecília Pietrobon, Juarez N. Barbisan.
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de
Cardiologia
Porto Alegre, RS
RESUMO
Introdução - O tabagismo é um importante fator de risco modificável da
doença cardiovascular. Existe uma escassa evidência científica mostrando que
pacientes submetidos a cirurgia cardíaca param de fumar. Não se sabe a magnitude
desse efeito e nem a relação do abandono com o grau de dependência à nicotina.
Objetivo - Verificar a magnitude do abandono do tabagismo em pacientes
submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e a relação desse abandono
com o grau de dependência à nicotina.
Método – Num estudo de coorte, 203 pacientes, maiores de 18 anos,
submetidos à CRM no período de janeiro de 2006 a março de 2007, foram
selecionados consecutivamente e entrevistados em relação ao uso de cigarros no pré
e pós-operatório correlacionando com complicações no pós-operatório. Os tabagistas
foram estratificados em graus de dependência à nicotina pelo Teste de Dependência à
Nicotina de Fagerström. Foram acompanhados ambulatorialmente em 60 e 90 dias
em relação a ocorrência de complicações e ao uso de cigarros.
*
27 Resultados - A média de idade do grupo foi de 62± 10anos, sendo que 134
(66%) eram homens.Antes da cirurgia 146 (71,9%) eram fumantes. 155 pacientes
foram acompanhados num período de 60 dias, sendo encontradas complicações em
67 (43,2%). Apresentaram-se como fatores independentes para as complicações o
tabagismo (OR=2,48; IC95%=1,14-5,40; P= 0,022 ) e a idade, para cada ano a mais
de vida, a chance de ter complicações aumenta em 3%(OR=1,03; IC95%=1,00-1,07;
P= 0,045). Houve um significativo abandono do tabagismo no pós-operatório
imediato, sendo que nos 60 e 90 dias após a cirurgia 136 (93,15%) e 137 (93,84%)
dos pacientes se mantinham abstêmicos, respectivamente.
Antes da cirurgia 146 (71,9%) eram fumantes. A classificação de Fargerström
categorizou-os como 57 (39%) grau muito baixo, 20 (13,7%) grau baixo, 17 (11,6%)
grau moderado, 38 (26%) grau elevado e 14(9,6%) grau muito elevado. Houve um
significativo abandono do tabagismo no pós-operatório sendo que nos sessenta e
noventa dias após a cirurgia 136 (93,15%) e 137 (93,84%) dos pacientes
mantinham-se abstêmicos.
Conclusões – Pacientes submetidos à CRM apresentam diminuição e
abandono do tabagismo no pós-operatório imediato.
Unitermos: tabagismo,cirurgia de revascularização do miocárdio.
28
ABSTRACT
Introduction – Tobacco use is an important modifiable risk factor for
cardiovascular disease. There is a shortage of cientific evidence showing that
patients submitted to cardiac surgery stop smoking. The magnitude of this effect and
the link between stopping smoking and the level of nicotine dependence is not
know..
Objective – Verify the magnitude of smoking cessation in patients submitted
to myocardial revascularization surgery and the relationship of this cessation with the
nicotine dependence level.
Method – In a cohort study, 203 patients, age above 18, submitted to MRS
in the period from January 2006 to March 2007, were consecutively selected and
interviewed in relation to the use of cigarettes in pre and postoperative period.The
smokers were arranged in levels of nicotine dependence with the use of Fagerström
Nicotine Dependence Test. They were followed as outpatients during 60 and 90 day-
periods for the occurrence of complications and the use of cigarettes.
Results – The average age of the group was 62± 10 years, 134 (66%) being
males. Among the 203 patients, in the immediate postoperative 60 days, the78
(38%) there were presented complications, 80% were smokers. In 63 (80,8%)
smokers and 15 (19,2) nonsmokers (OR=2,48;IC95%=1,14-5,40) there were
occurrences of postoperative complications. For every extra year of life, the chance
of having complications increases by 3% (OR=1,03;IC95%=1,00-1,07;) Before
surgery, 146 (71,9%) were smokers.The classification of Fagerström categorized
57(39%) as high level and 14 (9,6%) as very high level. There was a significant
29 cessation of smoking in the postoperative period having 136 (93,15%) and
137(93,84%) of the patients not smoking during the sixty and ninety days after
surgery.
Conclusion– Patients submitted to myocardial revascularization surgery
(MRS) present reduction and cessation of tobacco use in the immediate postoperative
period.
Keywords: tobacco use, myocardial revascularization surgery
30 INTRODUÇÃO
Apesar das campanhas de saúde pública, mais de uma em cada 10 doenças
cardiovasculares no mundo em 2000 foram atribuídas ao tabagismo, demonstrando
que é uma causa importante de mortalidade cardiovascular. 1 Uma estimativa de 17 –
30% de doenças cardíacas são causadas por cigarros, com uma redução média na
expectativa de vida de aproximadamente oito anos. 2 Apesar desse panorama o
abandono do tabagismo continua sendo um desafio. Numa estimativa, 70% dos
fumantes manifestam desejo de deixar de fumar. Entretanto apenas um terço desses
experimenta efetivamente o abandono do uso de cigarros a cada ano. 4,5 Diferentes
abordagens psicoterápicas isoladas ou associadas a tratamento farmacológico como a
reposição de nicotina e uso de bupropiona tem sido empregada têm mostrado eficácia
em promover o abandono do tabagismo. Em todos os tratamentos, a motivação do
fumante para abstinência é necessária. 6 Tem sido observado que situações de crise e
episódios que envolvem ameaças graves à saúde como infarto agudo do miocárdio,
hospitalização, cirurgia ou perda de um ente querido por doenças associadas ao
cigarro, pode servir de motivação para algumas pessoas pararem de fumar. 3, 7-13 Uma
escassa informação cientítica tem mostrado que, a cirurgia de revascularização
miocárdica uma intervenção necessária para cardiopatia isquêmica durante o ciclo
vital de muitos pacientes, tem mostrado influência na diminuição e abandono do uso
de cigarros. 14 -18 Os fatores intervenientes para esse abandono não estão bem
esclarecidos se a dependência à nicotina é um fator importante nesse grupo de
pacientes. Nesse estudo, pretendemos investigar a magnitude do abandono do
tabagismo e a influência do grau de dependência à nicotina nesse resultado.
31 PACIENTES E MÉTODOS
Amostra
Estudo de coorte prospectivo em 203 pacientes consecutivos submetidos à
cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), de ambos os sexos, adultos, com
cardiopatia isquêmica, no período de janeiro de 2006 a março de 2007 (no pré e pós-
operatório) em três hospitais: Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (ICRS),
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre (ISCM).
O estudo foi previamente submetido ao Comitê de Ética dos três hospitais. Os
pacientes que concordaram em participar assinaram um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido. No pós – operatório foram entrevistados no período de 60 e 90
dias em relação à ocorrência de complicações e abandono do tabagismo. No caso de
não comparecimento foi feito contato por telefone ou carta. Informações adicionais
foram obtidas pela revisão dos prontuários.
Foram excluídos da amostra os pacientes operados em caráter de urgência,
com síndrome coronariana aguda e concomitância de cardiopatias congênitas.
Desfecho
Os pacientes foram acompanhados na internação e nos 60 dias do pós-
operatório, através de rotina de acompanhamento médico, em relação à
ocorrência de morte; parada cardiorrespiratória; acidente vascular cerebral
(AVC): - estabelecido pelo médico responsável e validade pelos autores
quando o paciente apresentasse manifestações clínicas como: paresias,
diplopia, ataxia, tetraparesia e vertigem e comprovação através de exames de
32 neuroimagem 38; Infarto agudo do miocárdio (IAM)39: - Diagnóstico para
uma aguda, ou evolução recente IM: 1) típica ascensão e queda progressiva
(troponina) ou mais rápida ascensão e queda (CK-MB) dos marcadores
bioquímicos de necrose miocárdica com pelo menos um dos seguintes
elementos: a) sintomas isquÊmicos; b) desenvolvimentos de ondas Q
patológicas no ECG; c) ECG alterações indicativas de isquemia (elevação ou
depressão do segmento ST); ou d)intervenção da artéria coronária (por
exemplo, angioplastia coronária). 2) Constatações patológicas de um agudo
IM. Critérios estabelecidos para IM. Qualquer um dos seguintes critérios
estabelecidos para o diagnóstico satisfaz IM: 1) Desenvolvimento de novas
ondas Q patológicas em série ECGs. O paciente pode ou não se lembrar de
sintomas anteriores. Os marcadores bioquímicos de necrose miocárdica
podem ter normalizado, em função do período de tempo que passou desde o
desenvolvimento do infarto. 2) Conclusões patológicas de uma cura ou IM
curado. 39
Instrumentos de pesquisa
Os pacientes responderam um questionário estruturado em relação a variáveis
demográficas, antropométricas e história clínica. O Teste de dependência à nicotina
de Fagerström (FTND) 20,21 é um instrumento descrito em 1978, foi utilizado para
quantificar o grau de dependência. 19 Os pacientes foram classificados pela
pontuação do FTND.22 Para fins de análise os pacientes estratificados em relação aos
graus de dependência à nicotina pelo Teste de Fagerström, foram agrupados em três
grupos: a. graus muito baixo e baixo; b. grau moderado; c. graus elevado e muito
elevado. Os pacientes tabagistas foram classificados pelos seguintes critérios: a.
33 fumante atual (usando cigarros da data da cirurgia até um ano antes); b. em
abstinência (cessação de fumar de 1 a 20 anos); c. ex – fumantes (cessação acima de
20 anos); d. fumantes passivos (morando com algum fumante). 21 O risco cirúrgico
foi determinado através do escore clínico de risco da Cleveland Clinic. 23
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram analisados pelo Programa SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences) versão 15.0. As variáveis categóricas são
apresentadas por freqüências absolutas e percentagens e as variáveis contínuas com
distribuição normal são apresentadas por média e desvio padrão, aquelas sem
distribuição normal como mediana e amplitude interquartilica (IQ).
Para avaliar as características demográficas, antropométricas e clínicas, de
pacientes em relação a fumo e complicações utilizou-se teste t de Student para as
variáveis contínuas com distribuição simétrica ou teste de Mann-Whitney para as
variáveis com distribuição assimétrica e o teste Qui-quadrado ou Exato de Fisher
para as variáveis categóricas.
A Regressão Logística foi utilizada para controlar fatores de confusão e
avaliar preditores de complicações pós- operatórias.
As variáveis com P<0,20 foram utilizadas no modelo de regressão logística
para análise da associação do fumo com complicações pós-operatórias em 60 dias
Em todas as análises um valor P≤0,05 foi considerado estatisticamente
significativo.
34
RESULTADOS
Características da Amostra
Foram selecionados 211 pacientes consecutivos no pré – operatório de CRM.
Oito foram excluídos por não terem sido operados por diferentes razões. A amostra
do estudo foi então constituída de 203 pacientes sendo 134 (66%) do sexo masculino
e com média de idade 62 ± 10 anos. A renda foi de R$ 600,00 (350,00 – 1042,00).
Cento e quarenta e seis (71,9%) pacientes eram fumantes.
Características gerais da amostra são apresentadas na tabela 1. Os grupos se
diferenciaram pelo dos fumantes apresentarem idade mais baixa, maior número de
pacientes do sexo masculino, uma tendência a terem maior renda, convivência com
tabagistas no domicílio e grau de escolaridade.
Houve um abandono significativo do tabagismo no pós-operatório. Dos 146
apenas 10 (4,9%) pacientes continuaram fumando nos sessenta dias do pós-
operatório. A tabela 2 mostra as características desses pacientes. Os que continuaram
fumando tinham idade e renda menor (Tab. 2).
35
Tabela 1. Características dos pacientes fumantes e não fumantes submetidos à
cirurgia de revascularização do miocárdio.*
Características Fumantes
(n=146) Não Fumantes
(n=57) Valor P
Idade, média (DP), anos 60,9 (10,1) 64,1 (9,2) 0,036
Sexo 0,001
Masculino 107 (73,3) 27 (47,4)
Feminino 39(26,7) 30(52,6)
Escolaridade 0,420
≤ 8 anos 111 (76) 48 (84,2)
9 – 11 anos 25 (17,1) 7 (12,3)
> 11 anos 10 (6,8) 2 (3,5)
Fumante no domicilio 0,052
Não 89 (61) 43 (75,4)
Sim 57 (39) 14 (24,6)
Tempo de internação (dias) mediana (percentil 25 - 75)
8 (8 – 10) 9 (8 – 14) 0,223
Renda Familiar em reais
Mediana (percentil 25 - 75)
700 (350 – 1100) 475 (350 – 825) 0,076
Escore de risco da Cleveland Clinic – n (%)
Baixo risco < 3
Médio risco 3 a 6
Alto risco >6
108(74)
30(2,5)
8(5,5)
45(78,9)
11(19,3)
1(1,0)
0,484
*Valores são expressos como número (porcentagem), exceto outras indicações. Abreviatura: DP (Desvio Padrão)
36 Tabela 2. Características dos pacientes fumantes submetidos à cirurgia de
revascularização do miocárdio, depois de distribuídos quanto à manutenção do
tabagismo em 60 dias.*
Características Fumantes (n=10)
Não Fumantes (n=136)
Valor P
Idade, média (DP), anos
53,3 (6,6) 61,4 (10,1) 0,013
Sexo 0,727 Masculino 7 (70) 100 (73,5) Feminino
3 (30) 36 (26,5)
Escolaridade 0,667 < 8 anos 8 (80) 103 (75,7) 9 – 12 anos 2 (20) 23 (16,9) > 12 anos
0 10 (7,4)
Numero de cigarros/dia 0,749 ≤ 20 8 (80) 95 (69,9) > 20 2 (20) 41 (30,1) Fumante no domicilio 0,189 Não 40 (40) 85 (62,5) Sim
6 (60) 51 (37,5)
Renda Familiar em Reais Mediana (AIQ)
350 (300 – 850) 700 (350 – 1190) 0,070
Valores são expressos como número (porcentagem), exceto outras indicações. Abreviatura: DP (Desvio Padrão)
Houve um abandono do tabagismo muito grande após a cirurgia que se
manteve nos 60 e 90 dias de acompanhamento pós-operatório como mostra a figura
1.
37
A figura 1 mostra o significativo porcentual de pacientes que cessaram o uso
de cigarros no pós-operatório de 60 e 90 dias.
93,84(n=137)
93,15(n=136)
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
60 dias 90 dias
Pós-operatório
% d
e ab
ando
no
Figura 1 – Distribuição dos pacientes quanto ao abandono do tabagismo, em
porcentual, ao longo de 60 e 90 dias do pós-operatório.
A figura 2 mostra o abandono do tabagismo no pré- operatório, nos 60 e 90
dias de pós-operatório dos pacientes estratificados pelo grau de dependência à
nicotina. Houve um expressivo abandono em todos os grupos. Tendo em vista o
pequeno número de pacientes que se mantiveram fumando não pode ser observada
uma correlação entre o grau de dependência e abandono no pós-operatório. (Fig.2)
38
77
17
52
4 152 1
6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Muitobaixo/baixo
Moderado Elevado/Muitoelevado
Teste de Fagesrström
Núm
ero
de p
acie
ntes
Pré-operatório
60 dias
90 dias
Figura 2. Distribuição dos pacientes fumantes no pré – operatório 60 e 90 dias após
a cirurgia de revascularização do miocárdio e estratificados de acordo com o grau de
dependência à nicotina.
A tabela 3 apresenta as complicações, na internação hospitalar, encontradas
distribuídas nos grupos de fumantes e não – fumantes. Apesar dos fumantes
apresentarem um número absoluto maior de complicações não houve diferença
significativa quando analisadas individualmente.
39
Tabela 3. Distribuição das complicações no pós – operatório imediato entre
os grupos de fumantes (1) e não fumantes (2), submetidos à CRM.*
Complicações
Fumantes n = 146
Não-fumantes n = 57 P
n (%) n (%)
Óbito 6 (4,1) 2 (3,5) 1,000
Parada cardiorespiratória
1 (0,7) 1 (1,8) 0,484
AVC Isquêmico 1 (0,7) 0 (0,0) 1,000
IAM 3 (2,1) 1 (1,8) 1,000
Total 11(7,6) 4(7,1)
Abreviaturas: AVC (acidente vascular cerebral),IAM (infarto agudo do miocárdio). *Valores são expressos como número (porcentagem).
A tabela 4 apresenta a análise bi variada entre os fatores de risco e o
desenvolvimento de complicações no pós-operatório imediato. O tabagismo e a idade
mais avançada se correlacionaram com a ocorrência de complicações ocorridas até o
momento da alto hospitalar. A presença de Diabete Mélito, Doença Vascular
Periférica e DBPOC mostraram uma tendência em aumentar o aparecimento de
complicações.
40
Tabela 4. Análise Bi variada entre os fatores de risco e o desenvolvimento de
complicações na internação.
Variáveis
Complicações internação P Sim
(n=78) Não
(n=125)
Idade - Média±DP 63,6±9,69 60,7±9,89 0,041
Fumo-n (%)
S 63 (80,8) 83(66,4) 0,040
N 15 (19,2) 42(33,6)
Sexo – n(5)
M 54 (69,2) 80(64,0) 0,540
F 24 (30,8) 45 (36,0)
Renda-mediana (P25-P75) 620 (350-1100) 500 (350-850) 0,298
Diabete Mélito - n (%) 0,064
S 33 (42,9) 37 (29,8)
N 45 (58,4) 87 (70,2)
Hipertensão Arterial Sistêmica – n (%)
0,550
S 70 (90,9) 108 (87,1)
N 7 (9,1) 16 (12,9)
Doença Cérebro Vascular n (%) 0,254
S 1 (1,3) 6 (4,8)
N 76 (98,7) 118 (95,2)
Infarto Agudo do Miocárdio n (%) 0,276
S 22 (28,6) 46 (37,1)
N 55 (71,4) 78 (62,9)
Doença Vascular Periférica n (%) 0,077
S 15 (19,5) 12 (9,7)
N 62 (80,5) 112 (90,3)
Doença Bronco Pulmonar Obstrutiva Crônica
0,066
S 12 (15,6) 8 (6,5)
N 65 (84,4) 115 (93,5)
41
Modelo de regressão logística multivariada foi utilizado na análise de possíveis
fatores para complicações no pós-operatório de 60 dias. 155 pacientes foram
acompanhados nesse período, tendo apenas o tabagismo e a idade como fatores
independentes. A figura 3 apresenta a análise com todos os fatores utilizados no
modelo.
Tabela 5 – Análise regressão logística múltipla para avaliar preditores de complicações aos 60 dias de pós-operatório
Masc.: masculino; E. Cleveland: escore de risco de cirúrgico Cleveland; DM: diabete melito; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DCV: doença cérebro vascular; IAM: infarto agudo do miocárdio; DVP: doença vascular periférica; DBPOC: doença broncopulmonar obstrutiva crônica;; OR: Odds ratio ajustado para os demais termos no modelo; IC: intervalo de confiança; P: significância estatística
42 DISCUSSÃO
A amostra de estudo foi constituída de um grande número de tabagistas que
foi bem maior do que a população em geral e que está de acordo com o esperado,
uma vez que o fumo é um fator de risco importante da cardiopatia isquêmica. 14,24
Observaram-se um abandono do tabagismo de grande magnitude nessa situação
especial nos 60 dias do pós-operatório que se manteve também nos 90 dias. A
porcentagem de 93,15% em abstinência é extremamente alta e maior do que se
esperava previamente. Esse resultado é maior do que os resultados descritos até
agora.
Isso é esperado pela resolução do tratamento cirúrgico e sugere que o
abandono do tabagismo determinado pela cirurgia cardíaca deva ser confirmado num
intervalo de tempo maior de seguimento. 24 Quist-Paulsen e cols. observaram uma
redução nas taxas de tabagismo em pacientes 12 meses após admissão hospitalar para
doença coronariana. 18 Em estudo clinico randomizado controlado, com 540
tabagistas hospitalizados após IAM ou CRM que expressaram interesse em parar de
fumar, Hajek e cols observaram que uma única intervenção dentro dos cuidados de
rotina tem poder insuficiente para influenciar pacientes mais dependentes. 14
A abordagem para abandono do tabagismo parece ser mais eficiente em
pacientes que são submetidos a CRM do que os tratados com os cuidados usuais. 14,18
Hilleman e colaboradores observaram alto percentual na cessação de fumar (85%),
nos pacientes submetidos à CRM, percentual mais alto que os encontrados em
ambulatórios com pacientes não submetidos à cirurgia e menor do que o encontrado
em nosso estudo, sugerindo que uma estratégia por um período mais longo e de
forma compreensiva é mais efetiva nesta população. O autor realizou um estudo de
comparação entre uma estratégia usual para cessação de fumar com uma estratégia
43 mais agressiva para pacientes submetidos à CRM, com seguimento prospectivo em
intervalos 1.5, 3, 6 até 12 meses. 25
Estudos referem que pacientes que não tinham tentado parar de fumar antes,
podem ter sido levados à ação de cessar o uso de cigarros, após o impacto traumático
provocado pela cirurgia cardíaca. 14 – 18 Situações de crise como uma cirurgia, podem
servir de motivação para algumas pessoas deixarem de fumar. 1, 3, 7, 8,9 Um programa
de cessação do uso de cigarros com pacientes logo após a alta hospitalar com ênfase
no susto provocado pela situação traumática da cirurgia e com seguimento de vários
meses (4-6 meses) de psicoterapia parece ser efetivo em pacientes com doença
cardíaca prévia ou cirurgia de revascularização do miocárdio. 18,24
Rigotti e colaboradores realizaram um estudo clinico randomizado controlado
em que seguiram pacientes submetidos à CRM por um ano e 94% dos pacientes
foram seguidos por período de 5,5 anos, para verificar a eficácia de um programa
para cessação de fumar em pacientes submetidos à CRM. Observaram que mesmo
sem uma intervenção específica quase a metade dos fumantes cessa o uso de
cigarros, por cinco anos, após cirurgia cardíaca. 16 Um programa para pacientes
internados poderia não aumentar este resultado, mas futuros esforços poderiam ter
como objetivo converter a temporária cessação durante a hospitalização, em que os
pacientes estão sensíveis a mudanças de comportamentos, em um longo período de
abstinência através de um tratamento para o abandono do tabagismo. 10, 16,25
Esse efeito observado no nosso estudo pode ter várias explicações. Warner
DO, em uma revisão sistemática, relata que situações adversas, como uma
hospitalização podem mobilizar pacientes para o abandono do tabagismo. 3Além
disso, diversas intervenções da equipe multidisciplinar, que atende o paciente durante
o período de internação, podem ter contribuído para a obtenção desse resultado. O
44 período de convalescença certamente exerce uma participação importante nesse
período de pós-operatório. Independentemente de qual a causa mais importante os
pacientes se beneficiaram de um resultado excelente em relação à cessação do
tabagismo.
Neste estudo não se observou diferenças significativas entre os diferentes
graus de dependência à nicotina, no comportamento de cessação do tabagismo no
pós-operatório. O número de pacientes que se manteve fumando foi muito pequeno e
isso não teve poder para concluir se o grau de dependência teve correlação ou não
com o abandono. Isto também foi observado em outro estudo clinico randomizado de
Moller e cols. onde o FTND foi utilizado para estimar a magnitude e o perfil da
dependência da nicotina em pacientes submetidos à cirurgia. De acordo com o teste e
as preferências do paciente foi organizado um tratamento de reposição nicotínica
personalizado com duração planejada. 28
As complicações pós-operatórias, mais frequentes observadas por nós
foram parada cardiorrespiratória, acidente vascular cerebral, reinternações, e IAM..
Cavender e cols. referem que pacientes tabagistas submetidos a CRM têm
sobrevivência diminuída, mais angina, mais desemprego, maior limitação de
atividade física e mais admissiões hospitalares. 26 Moller e cols enfatizam que um
programa com intervenções em cuidados de saúde é efetivo em reduzir complicações
pós-operatórias nas articulações. 27 Complicações pulmonares pós-operatórias são
duplamente mais comuns em fumantes, complicações cardiovasculares como
isquemia no miocárdio e infecções na ferida cirúrgica também podem ser observadas
no pós – operatório. 5,36, 37
Neste estudo em relação à idade e ao sexo da amostra, os dados obtidos são
compatíveis com a literatura, isto é, houve predominância de pacientes mais idosos e
45 do sexo masculino submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. 8, 23 ,29
Entretanto em outros estudos observa-se aumento da prevalência do tabagismo em
mulheres e jovens.1, 8, 30 Em relação à idade dos pacientes tabagistas e não tabagistas
observamos idade mais elevada no grupo de não fumantes. Um levantamento
nacional domiciliar inglês mostrou que o grupo dos idosos é o único grupo etário que
apresenta uma forte tendência à diminuição da prevalência do tabagismo. 32 Há aí
uma concordância com os resultados encontrados por Fernandez e cols., onde a
proporção do abandono do uso de cigarros aumenta com a idade em ambos os sexos,
sendo que as mulheres param entre 35 e 54 anos e os homens a partir dos 65 anos. 33
Observamos no grupo de pacientes fumantes, quanto ao tempo de
escolaridade, a maior porcentagem de pessoas se encontra no ensino fundamental
completo ou incompleto, mais do que em outros grupos de escolaridade. O mesmo
ocorre com o grupo de pacientes em abstinência do cigarro. Goksel e cols. referem
que pacientes com menos acesso à educação tem mais dificuldade em abandonar o
cigarro, assim como acesso mais difícil a programas de tratamento. 31
Quanto à renda, os resultados mostraram maior renda no grupo de fumantes.
Embora na literatura possamos encontrar referências sobre as altas taxas de
tabagismo que são vistas naqueles com renda mais baixa. 1, 7, 30 Altas taxas de
prevalência do tabagismo entre homens de baixa renda, em países em
desenvolvimento, os colocam em alto risco de desenvolver doenças graves e de ter
uma morte prematura. 39
Na amostra com todos os pacientes submetidos à CRM (203), 34,87% dos
pacientes moram com fumante e no grupo dos fumantes 39,04% moram com algum
fumante. Autores referem associação de exposição ao fumo passivo e risco para
cirurgia. 8, 22, 30 O hábito de fumar em família pode estar relacionado a fatores
46 genéticos, influências sociais, ou ao acesso fácil ao tabaco. 34 O apoio social é de
fundamental importância para motivação dos pacientes e familiares para o abandono
do uso de cigarros. 35
Os resultados do nosso estudo demonstram que uma hospitalização para
cirurgia de revascularização do miocárdio pode influenciar na mudança de
comportamento em pacientes tabagistas submetidos à CRM. Este momento pode ser
trabalhado pela equipe multiprofissional com o objetivo de motivar os pacientes e
seus familiares na busca de tratamento para a cessação do uso de cigarros após a alta
hospitalar.
47 CONCLUSÕES
A CRM promove o abandono do tabagismo numa magnitude muito grande no
acompanhamento a curto prazo, de 90 dias.
Não foram observadas diferenças significativas entre os diferentes graus de
dependência à nicotina. O trabalho não teve poder por que o número de pacientes que
permaneceu fumando foi muito pequeno.
O tabagismo juntamente com a idade mais avançada esteve associado ao risco
aumentado de complicações no seguimento.
Nós sugerimos, portanto que seja trabalhada uma estratégia utilizando o momento
da cirurgia para iniciar um tratamento para o abandono do tabagismo, através de uma
equipe multiprofissional.
Este parece ser um excelente momento para provocar mudanças no estilo de vida
de pacientes tabagistas e seus familiares.
48
49
ANEXOS
50
Anexo 1. Lista de abreviaturas DAC - Doença arterial coronariana
OMS - Organização Mundial da Saúde
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
INCA – Instituto Nacional do Câncer
FR – Fatores de Risco
HAAS – Hipertensão Arterial
DM – Diabetes Mellitus
IAM – Infarto Agudo do Miocárdio
FTND – Teste de dependência de Fagerström
AIDS – Síndrome da imunodeficiência adquirida
AMRIGS – Associação Médica do Rio Grande do Sul
DSM – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
CRM – Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
ICRS – Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul
HCPA – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
ISCM – Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
51
Anexo 2. Escore de risco cirúrgico – cleveland clinic
Tabela 1. Escore clínico de risco Cleveland Clinic (Higgins e cols. 1992)
Características Clínicas Escore
Emergência 6
Creatinina sérica >1.9 mg% 4
Creatinina sériaca 1.6-1.8 mg% 1
Disfunção severa do Ventrículo Esquerdo <35% 3
Cirurgia cardíaca prévia 3
Insuficiência valvular mitral com indicação cirúrgica 3
Idade > 75 anos 2
Idade 65-74 anos 1
Cirurgia vascular prévia 2
Doença pulmonar crônica 2
Anemia (Hct <34%) 2
Estenose valvular aórtica com indicação cirúrgica 1 Peso <65kg 1 Diabetes Mellitus 1 Doença cerebrovascular 1
Hct= hematócrito
52 Anexo 3. Itens e escore do Teste de Fagerström de Dependência à Nicotina Teste
de Fagerström de dependência à nicotina (FTND): Pontos 1. Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro?
(1) Dentro de 5 minutos 3 (2) Entre 6-30 minutos 2 (3) Entre 31-60 minutos 1 (1) Após 60 minutos 0
(5) Não fuma 2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, ônibus, etc.? (1) Sim 1 (0) Não 0 3. Qual cigarro do dia traz mais satisfação?
(1) O primeiro da manhã 1 (2) Outros 0 (3) Nenhum
4. Quantos cigarros você fuma por dia? (1) Menos de 10 0 (2) De 11 a 20 1 (3) De 21 a 30 2 (4) Mais de 31 3
(5) Não fuma 5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã? (1) Sim 1 (0) Não 0 6. Você fuma mesmo doente? (1) Sim 1 (0) Não 0 Conclusão sobre o grau de dependência: 0 –2 pontos = muito baixo 3- 4 pontos = baixo 5 pontos = médio 6-7 pontos = elevado 8-10 pontos =muito elevado Uma soma acima de 6 pontos indica que, provavelmente, o paciente sentirá desconforto (síndrome de abstinência) ao deixar de fumar.
53
Anexo 4. Protocolo: Avaliação do grau de dependência à nicotina - Teste de Fagerström Pré e Pós-cirúrgico (IC/FUC, HCPA e ISMPA)
INTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Avaliação do grau de dependência à nicotina-Teste d e Fagerström
Pré - cirúrgico
Nome do Paciente: _____________________________ Data: ____/_____/____ Endereço: _____________________________ Bairro: ________________ CEP:____-____ Cidade: _________Telefone(s): __________ Procedimento: CRM Registro: _______________________ Sexo: (1) masculino (2) feminino Idade: ______anos e _______meses Escolaridade: (1) De 0 – 8 anos (2) De 9 – 11 anos (3) Mais de 11 anos 1. Possui alguma religião? (0) Não (1) Sim 2. Qual? (1) Católica (4) Espírita ( 7 )Nenhuma (2) Protestante (5) Universal ( 8 )Luterana (3) Evangélica (6) Umbanda ( 9 )Adventista (10) Budismo 3. Renda Pessoal: _______________ 4. Vive com _______ pessoas. ( ) 5. Atualmente mora na mesma casa com alguém que fuma? (0) Não (1) Sim 6. Quem fuma? (1) Esposa (4) Mãe (7) Nenhum (2) Filho(s) (5) Irmãos (8) Mais de 1 familiar (3) Pai (6) Outros 7. Fuma? (0) Não (1) Sim 8. Fumava anteriormente? (0) Não (1) Sim 9. Há quanto tempo parou de fumar? ____Dias____meses _______ anos 10. Qual evento, acontecimento ou situação o (a) motivou a parar de fumar? (Porque parou de fumar?). 11. Aproximadamente Que idade tinha quando fumou seu primeiro cigarro? _________anos
54 12. Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro? Pontuação:
(1) Dentro de 5 minutos 3
(2) Entre 6-30 minutos 2
(3) Entre 31-60 minutos 1
(4) Após 60 minutos 0
(5) Não fuma 13. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, ônibus, etc.?
(0) Não (1) Sim 1
14. Qual cigarro do dia traz mais satisfação?
(2) O primeiro da manhã 1
(3) Outros 0
(4) Nenhum 0
15. Quantos cigarros você fuma por dia?
(1) Menos de 10 0
(2) De 11 a 20 1
(3) De 21 a 30 2
(4) Mais de 31 3
(5) Não fuma 16. Você fuma mais freqüentemente pela manhã?
(0) Não 0 (1) Sim 1 (2) Não fuma
17. Você fuma mesmo doente? (0) Não 0 (1) Sim (2) Não fuma
55
INTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Avaliação do grau de dependência à nicotina-Teste d e Fagerström Pós - cirúrgico
Nome do Paciente: _______________________________________ Data: __________________________________________________ Endereço: ______________________________________________ Bairro: ___________________CEP: ____________________ Cidade: ________________________ Telefone(s): ______________ Procedimento: ____________________________________________ Registro: ________________________________________________ Data da cirurgia: _______________________ Alta:_______________________________ 1. Atualmente mora na mesma casa com alguém que fuma? (0) Não (1) Sim 2. Quem fuma? (1) Esposa (4) Mãe (7) Nenhum (2) Filho(s) (5) Irmãos (8) Mais de 1 familiar (3) Pai (6) Outros 3. Você continua fumando? (0) Não (1) Sim 4. Se sim, quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro? (1) Dentro de 5 minutos ( ) (2) Entre 6-30 minutos ( ) (3) Entre 31-60 minutos ( ) (4) Após 60 minutos ( ) (5) Não fuma ( ) 5. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, ônibus, etc.? (0) Não (1) Sim 6. Qual cigarro do dia traz mais satisfação? (1) O primeiro da manhã (2) Outros (3) Nenhum 7. Quantos cigarros você fuma por dia? (1) Menos de 10 (2) De 11 a 20 (3) De 21 a 30 (4) mais de 31 (5) nenhum
56 8. Você fuma mais freqüentemente pela manhã? (0) Não (1) Sim 9. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo? (0) Não (1) Sim 10. Se não, que motivo o levou a parar de fumar? (0) continua fumando (1) A cirurgia (7)2, 4,5 (12) Infarto (17) Pneumonia (2) Indicação médica (8) 1,4 (13) Infarto e Diabetes (18) Falta de ar (3) Predito de familiar (9)1,2 (14) 1, 2,3 (19) Dor no peito (4) Espontaneamente (10) 4,5 (15) Câncer na boca (20) Dor (5) Outras _________(11)1, 2,6 (16) Pressão alta (21) Parada cardíaca (6) Não fuma 11. Você acha que continuar fumando pode interferir na recuperação? (0) Não (1) Sim (2) Não sei Por quê? _________ 12. Fumava anteriormente? (0) Não (1) Sim 13. Há quanto tempo parou de fumar? ___ dias ___ meses ____anos 14. Desfecho pós-operatório: ( 1 ) Morte (7 Infecção no corte ( 2 ) Reinternação, Qual? (8) Outras ( 3 ) IAM (9) Não teve complicações ( 4 ) Parada Cardio- respiratória (10) Água no pulmão ( 5 ) AVC Isquêmico (11) ACFA ( 6 ) Insuficiência Renal Aguda 15. ( ) Tempo de internação
57 HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
Avaliação do grau de dependência à nicotina-Teste d e Fagerström Pré - cirúrgico
Nome do Paciente: _____________________________________________ Data:________________________________________________________ Endereço: ___________________________________________________ Bairro: _____________________ CEP: _______________________ Cidade: ________________________ Telefone(s): __________________ Procedimento: CRM Registro: ____________________________________________________ Data da cirurgia: ___________________Alta: _______________________ Sexo: (1) masculino (2) feminino Idade: _______anos ________meses Escolaridade: (1) De 0 – 8 anos (2) De 9 – 11 anos (3) Mais de 11 anos 1. Possui alguma religião? (0) Não (1) Sim 2. Qual? (1) Católica (4) Espírita (7) Nenhuma (2) Protestante (5) Universal (8) Luterana (3) Evangélica (6) Umbanda ( 9)Adventista (10) Budismo 3. Renda Pessoal: ____________________ 4. Vive com__________ pessoas. ( ) 5. Atualmente mora na mesma casa com alguém que fuma? (0) Não (1) Sim 6. Quem? (1) Esposa (4) Mãe (7) Nenhum (2) Filho(s) (5) Irmãos (8) Mais de 1 familiar (3) Pai (6) Outros 7. Fuma? (0) Não (1) Sim 8. Fumava anteriormente? (0) Não (1) Sim 9. Há quanto tempo parou de fumar? Dias meses anos
58 10. Qual evento, acontecimento ou situação o (a) motivou a parar de fumar? (Porque parou de fumar?). 11. Aproximadamente que idade tinha quando fumou seu primeiro cigarro? _____dias_________meses_______anos. 12. Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro?
(1) Dentro de 5 minutos (2) Entre 6-30 minutos (3) Entre 31-60 minutos (5) Após 60 minutos
(5) Não fuma 13. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, ônibus, etc.?
(0) Não (1) Sim 14. Qual cigarro do dia traz mais satisfação?
(4) O primeiro da manhã (5) Outros (6) Nenhum
15. Quantos cigarros você fuma por dia?
(5) Menos de 10 (6) De 11 a 20 (7) De 21 a 30 (8) Mais de 31
(5) Não fuma 16. Você fuma mais freqüentemente pela manhã?
(0) Não (1) Sim 17. Você fuma mesmo doente?
(0) Não (1) Sim
59
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE Avaliação do grau de dependência à nicotina-Teste d e Fagerström
Pré - cirúrgico Nome do Paciente: ____________________________________ Data: _______________________________________________ Endereço: ___________________________________________ Bairro: _______________________ CEP: ____________ Cidade: _______________________ Telefone(s): ___________ Procedimento: _______________________________________ Registro:____________________________________________ Data da cirurgia: _______________________ Alta: __________ 1. Atualmente mora na mesma casa com alguém que fuma? (0) Não (1) Sim 2. Quem? (1) Esposa (4) Mãe (7) Nenhum (2) Filho(s) (5) Irmãos (8) Mais de 1 familiar (3) Pai (6) Outros 3. Você continua fumando? (0) Não (1) Sim 4. Se sim, quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro? (1) Dentro de 5 minutos (2) Entre 6-30 minutos (3) Entre 31-60 minutos (4) Após 60 minutos (5) Não fuma 5. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, ônibus, etc? (0) Não (1) Sim 6. Qual cigarro do dia traz mais satisfação? (1) O primeiro da manhã (2) Outros (3) Nenhum 7. Quantos cigarros você fuma por dia? (1) Menos de 10 (2) De 11 a 20 (3) De 21 a 30 (4) mais de 31 (5) nenhum 8. Você fuma mais freqüentemente pela manhã? (0) Não (1) Sim
60 9. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo? (0) Não (1) Sim 10. Se não, que motivo o levou a parar de fumar? (0) Continua fumando (1) A cirurgia (7) 2, 4,5 (12) Infarto (17) Pneumonia (2) Indicação médica (8) 1,4 (13) Infarto e Diabetes (18) Falta de ar (3) Predito de familiar (9)1,2 (14) 1, 2,3 (19) Dor no peito (4) Espontaneamente (10) 4,5 (15) Câncer na boca (20) Dor (5) Outras _____________ (11) 1, 2,6 (16) Pressão Alta (21) Parada Cardíaca (6) Não fuma 11. Você acha que continuar fumando pode interferir na recuperação? (0) Não (1) Sim ( ) Não sei Por quê? _______ 12. Fumava anteriormente? (0) Não (1) Sim 13. Há quanto tempo parou de fumar? _______ dias ________ meses _______ anos 14. Desfecho pós-operatório: (1) Morte (7) Infecção no corte (2) Reinternação, Qual? (8) Outras (3) IAM (9) Não teve complicações (4) Parada Cardio-respiratória (10) Água no pulmão (5) AVC Isquêmico (11) ACFA (6) Insuficiência Renal Aguda 15. ( ) Tempo de internação
61
IRMANDADE SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PORTO ALEGR E Avaliação do grau de dependência à nicotina-Teste d e Fagerström Pré -
cirúrgico Nome do Paciente: __________________________ Data:___________ Endereço:____________________Bairro:________ CEP:_____________Cidade:__________________ Telefone(s):________________________________ Diagnóstico:_______________________________ Procedimento:_____________________________ Registro: _________________________________ Sexo: ( ) feminino ( ) masculino Idade: ____anos e _____meses Escolaridade: (1) De 0 – 8 anos (2) De 9 – 11 anos (3) Mais de 11 anos 1. Possui uma religião? (0) Não (1) Sim 2. Qual? (1) Católica (2) Protestante (3) Evangélica (4) Espírita (5) Universal (6) Umbanda (7) Nenhuma (8) Luterana 3. Renda Pessoal: ________________
4. Vive com______pessoas. ( ) 5. Existe alguém em casa fumando? (1) Sim (0) Não 6. Quem? (1) Esposa (2) Filho(s) (3) Pai (4) Mãe (5) Irmãos (6) outros (7) Nenhum (8) Mais de 1 familiar 7. Fuma? (1) Sim (0) Não 8. Fumava anteriormente? (1) Sim (0) Não
9. Há quanto tempo parou de fumar? ___________________________
62 10. Por que parou de fumar?_________________________________
1. Aproximadamente, que idade tinha quando fumou seu primeiro cigarro?____________________________________________
12. Quanto tempo após acordar você fuma seu 1º cigarro? (1) Dentro de 5 minutos (2) Entre 6-30 minutos (3) Entre 31-60 minutos (4) Após 60 minutos (5) Não fuma
13. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, ônibus, etc.?
(1) Sim (0) Não 14. Qual cigarro do dia traz mais satisfação? (1) O primeiro da manhã (2) Outros (3) Nenhum 15. Quantos cigarros você fuma por dia? (1) Menos de 10 (2) De 11 a 20 (3) De 21 a 30 (4) Mais de 31 (5) Nenhum 16. Você fuma mais freqüentemente pela manhã? (1) Sim (0) Não
17. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo?
(1) Sim (0) Não
63 IRMANDADE SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PORTO ALEGR E
Avaliação do grau de dependência à nicotina-Teste d e Fagerström Pós - cirúrgico
Nome do Paciente: ___________________________________ Data: ______________________________________________ Endereço: __________________________________________ Bairro: _____________CEP:____________________________ Cidade: _________Telefone(s): _________________________ Diagnóstico: _________________________________________ Procedimento: _______________________________________ Registro: ___________________________________________ Data da cirurgia: ___________________Alta: ______________
1 1. Atualmente mora na mesma casa com alguém que fuma
regularmente? 2 (1) Sim (0) Não 3 2. Quem? (1) Esposa (2) Filho(s) (3) Pai (4) Mãe (5) Irmãos (6) Outros (7) Nenhum (8) Mais de 1 familiar 4 3. Você continua fumando? (1) Sim (0) Não 5 6 4. Se sim, quanto tempo após acordar você fuma seu 1º cigarro? 7 (1) Dentro de 5 minutos 8 (2) Entre 6-30 minutos 9 (3) Entre 31-60 minutos 10 (4) Após 60 minutos 11 (5) Não fuma 12
5. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, ônibus, etc.?
(0) Não (1) Sim 13 6. Qual cigarro do dia traz mais satisfação? 14 (1) O primeiro da manhã? 15 (2) Outros 16 (3) Nenhum 17 7. Quantos cigarros você fuma por dia? 18 (1) Menos de 10 19 (2) De 11 a 20 20 (3) De 21 a 30 21 (4) Mais de 31
64 (5) Nenhum 22 8. Você fuma mais frequentemente pela manhã? 23 Sim (1) Não (2) 24 9. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a
maior parte do tempo? 25 Sim (1) Não (2) 26 10. Se não, que motivo o levou a parar de fumar? (1) A cirurgia (6) Não fuma (11)1, 2,6 (2) Indicação médica (7) 2, 4,5 (3) Pedido de familiar (8) 1,4 (4) Espontaneamente (9) 1,2 (5) Outras (10) 4,5 11. Você acha que continuar fumando pode interferir na recuperação? (1) Sim (0) Não Por quê?_________________ 27 12. Fumava anteriormente? (1) Sim (0) Não 13. Há quanto tempo parou de fumar?____dias ____meses____anos 14. Desfecho pós-operatório (1) Morte (8) Outras (2) Reintervenção Qual? (9) Não teve complicações (3) IAM (4) Parada Cardio-respiratória (5) AVC Isquêmico (6) Insuficiência Renal Aguda (7) Infecção no corte 15. ( )Tempo de Internação
65 Anexo 5. Termo de consentimento livre e esclarecido (IC/FUC, HCPA e
ISMCPA)
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DE PORTO ALEGRE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Nome do Estudo: O impacto da cirurgia cardíaca no abandono do tabagismo.
Instituição: Irmandade Santa Casa de Misericórdia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Instituto de Cardiologia. Pesquisador Responsável: Nome do Paciente: _______________________________________
O Sr. (a) está sendo convidado a participar de um projeto de pesquisa. Este protocolo visa identificar graus de dependência de nicotina no pré e pós-operatório da CRM. Permitindo verificar se existe uma relação entre os diferentes graus de dependência à nicotina e o impacto da CRM para promover o abandono do tabagismo. 1. Explicação dos Procedimentos: Após a assinatura do termo de consentimento, o entrevistador que abaixo assina lhe fará uma série de perguntas, seguindo um questionário padrão previamente elaborado pelos pesquisadores, no momento da avaliação pré-operatória. Sessenta dias após a cirurgia o Sr.(a) será novamente entrevistado para verificação de possíveis desfechos e retorno as suas atividades. O Sr.(a) poderá se retirar da pesquisa, sem nenhum prejuízo na continuidade do atendimento, quando assim o desejar.
1. Possíveis benefícios deste estudo: O estudo possibilitará melhor conhecimento das características da população que se submete a CRM em relação a níveis de dependência e possível diminuição e abandono de cigarros em relação ao evento. Através do estudo poderemos adequar os programas de tratamento para a referida população.
2. Sigilo: A informação que é aqui concedida é inteiramente sigilosa e não será utilizada para outros fins que não o da pesquisa.
3. Cobertura: Sua participação na pesquisa é voluntária e não implica ônus ou gratificação.
Porto Alegre, _____de _________ de 200 ___ Assinatura do Paciente: __________________________________ Documento de Identidade: _________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável: ___________________
Telefone da pesquisadora: (51) 99710799
66
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Nome do Estudo: O impacto da cirurgia cardíaca no abandono do tabagismo Instituição: Irmandade Santa Casa de Misericórdia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Instituto de Cardiologia.
Pesquisador Responsável: Nome do Paciente: ________________________________
O Sr. (a) está sendo convidado a participar de um projeto de pesquisa. Este protocolo visa identificar graus de dependência de nicotina no pré e pós-operatório da CRM. Permitindo verificar se existe uma relação entre os diferentes graus de dependência à nicotina e o impacto da CRM para promover o abandono do tabagismo. 1. Explicação dos Procedimentos: Após a assinatura do termo de consentimento, o entrevistador que abaixo assina lhe fará uma série de perguntas, seguindo um questionário padrão previamente elaborado pelos pesquisadores, no momento da avaliação pré-operatória. Sessenta dias após a cirurgia o Sr.(a) será novamente entrevistado para verificação de possíveis desfechos e retorno as suas atividades. O Sr.(a) poderá se retirar da pesquisa, sem nenhum prejuízo na continuidade do atendimento, quando assim o desejar.
4. Possíveis benefícios deste estudo: O estudo possibilitará melhor conhecimento das características da população que se submete a CRM em relação a níveis de dependência e possível diminuição e abandono de cigarros em relação ao evento. Através do estudo poderemos adequar os programas de tratamento para a referida população.
5. Sigilo: A informação que é aqui concedida é inteiramente sigilosa e não será utilizada para outros fins que não o da pesquisa.
6. Cobertura: Sua participação na pesquisa é voluntária e não implica ônus ou gratificação.
Porto Alegre, _____de _________ de 200 ___ Assinatura do Paciente: ______________________________ Documento de Identidade: ____________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável: ________________
Telefone da pesquisadora: (51) 99710799
67
IRMANDADE SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PORTO ALEGR E
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Nome do Estudo: O impacto da cirurgia cardíaca no abandono do tabagismo
Instituição: Irmandade Santa Casa de Misericórdia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Instituto de Cardiologia. Pesquisador Responsável: Nome do Paciente: ______________________________________
O Sr. (a) está sendo convidado a participar de um projeto de pesquisa. Este protocolo visa identificar graus de dependência de nicotina no pré e pós-operatório da CRM. Permitindo verificar se existe uma relação entre os diferentes graus de dependência à nicotina e o impacto da CRM para promover o abandono do tabagismo. 1. Explicação dos Procedimentos: Após a assinatura do termo de consentimento, o entrevistador que abaixo assina lhe fará uma série de perguntas, seguindo um questionário padrão previamente elaborado pelos pesquisadores, no momento da avaliação pré-operatória. Sessenta dias após a cirurgia o Sr.(a) será novamente entrevistado para verificação de possíveis desfechos e retorno as suas atividades. O Sr.(a) poderá se retirar da pesquisa, sem nenhum prejuízo na continuidade do atendimento, quando assim o desejar.
7. Possíveis benefícios deste estudo: O estudo possibilitará melhor conhecimento das características da população que se submete a CRM em relação a níveis de dependência e possível diminuição e abandono de cigarros em relação ao evento. Através do estudo poderemos adequar os programas de tratamento para a referida população.
8. Sigilo: A informação que é aqui concedida é inteiramente sigilosa e não será utilizada para outros fins que não o da pesquisa.
9. Cobertura: Sua participação na pesquisa é voluntária e não implica ônus ou gratificação.
Porto Alegre, _____de _________ de 200 ___ Assinatura do Paciente: _________________________________ Documento de Identidade: _______________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável: ___________________
Telefone da pesquisadora: (51) 99710799
6REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
6 REFERÊNCIAS DA BASE TEÓRICA
1. Araújo AJ, Menezes AMB, Dórea AJPS et al. Diretrizes para cessação do
tabagismo. II Consenso Brasileiro de Tuberculose. Diretrizes Brasileiras
para Tuberculose, 2004. Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 2).
2. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement:
tobacco use: prevention, cessation and control. Ann Intern Med. 2006;
145(11): 839 – 844. Disponível em www.annals.org. Acesso em maio,
2007.
3. Marques ACPR, Campana A, Gigliotti AP, Lourenço MT C, Ferreira MP,
Laranjeira R. Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina.
Revista Brasileira de Psiquiatria 2001; 23(4): 200-14.
4. Warner DO. Helping surgical patients quit smoking: Why, when, and how.
Anesth Analg 2005; 101: 481–7.
5. Munafò M, Rigotti N, Lancaster T, Stead L, Murphy M. Interventions for
smoking cessation in hospitalized patients: a systematic review. Thorax
2001; 56: 656–663.
6. Organização Mundial de Saúde. Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à saúde. 4ª edição. São Paulo:
Universidade de São Paulo; 1977.
7. Rosemberg J. Tabagismo, sério problema de saúde pública. 2ª ed. São
Paulo. Almed; 1987.
8. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Ajudando seu paciente a
deixar de fumar. INCA, RJ; 1997.
7
9. Instituto Nacional de Câncer. Abordagem e Tratamento do Fumante.
Consenso Brasileiro do Tabagismo, 2001. Disponível em <
www.inca.gov.br/tabagismo/parar/tratamento-consenso.pdf>.
10. Afiune Neto A, Rassi RH, Labbadia EM. Tabagismo e doenças do coração.
In Porto CC. Doenças do coração. Prevenção e tratamento. 2ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara – Koogan; 2005; p.:172 – 177.
11. Jardim JR, Oliveira JC. Pneumoatual. Tabagismo. Junho, 2000. Disponível
em www.pneumoatual.com.br. Acesso em abril, 2007.
12. Carlini EA, Galduróz JC, Noto AR, Nappo AS. I Levantamento domiciliar
sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil: estudo envolvendo as 107
maiores cidades do país. São Paulo: UNIFESP; 2001.
13. Gidding SS, Morgan W, Perry C, Jones IJ, Bricker JT. Active and Passive
Tobacco Exposure: A serious Pediatric Health Problem. 1994 A Statement
from the Committee on Atherosclerosis and Hypertension in Children,
Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart
Association. Circulation nov 1994.
14. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer. Abordagem e tratamento
do fumante (Brazilian Smoking Cessation Guidelines), 1ª ed. Io de Janeio:
INCA; 2001; pp. 1-139; US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
SERVICES. A clinical practice guideline for treating tobacco use and
dependence: The tobacco use and dependence clinical practice guideline
panel. JAMA 2000; 283: p.3.244-3.254.
715. Levy Joel K, PhD .Standart and alternative adjunctive treatments in cardiac
rehabilitation. Behavioral aspects of heart disease. Volume 20. Number
3.1993.
16. Trigo M, Rocha E. Cessação de hábitos tabágicos em doentes coronários.
Acta Med Port. 2002; 15: 337 – 344.
17. Taira DA, Seto TB, Ho Kalon KL et al.Impact of Smoking on health – related
quality of life after percutaneous coronary revascularization. Circulation.
2000; 102: 1369- 1374.
18. ATS guidelines: Cigarette smoking and health. Copyright 1996 The american
thoracic society, Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:861. Disponível em
www.thoracic.org. Acesso em maio de 2007.
19. Giardina Elsa – Grace, MD. Cardiovascular effects of nicotine. June 2007
20. Jackson E., MD, MPH; Ockene I. S., MD. Cardiovascular risk of smoking
and benefits of smoking cessation. June 2007.
21. Rigotti NA. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Méd 2002;
346(7): 506-12.
22. Rigotti NA, Arnsten JH, McKoll KM, Wood–Reid KM, Pasternak RC,
Singer DE. Efficacy of a Smoking Cessation Program for Hospital
Patients. Arch Intern Med 1997; 157:2653-2660.
23. Costa AA, Elabras Filho J, Araújo ML, Ferreira JES, Meirelles LR,
Magalhães CK. Programa Multiprofissional de Controle do Tabagismo:
aspectos relacionados à abstinência de longo prazo. Revista da SOCERJ
2006; 19(5): 397-403.
24. Charlson ME, Isom O.W. Care after coronary-artery bypass surgery. N Engl J
Med 2003; 348: 1456 -1463.
725. The health consequences of smoking: nicotine addiction. U.S. Department
of Health and Human Services. A Report of the surgeon general. Public
health service, Centers for disease control, Center for health promotion and
education; Office on smoking and health, USDHHS public. No CDC, 1988:
77-100.
26. Centers for disease control and prevention. State-Specific prevalence of
cigarette smoking and quitting among adults – United States, 2004.
MMWR. 2005; 54: 1124 – 1127.
27. Bartecchi C, Alsever RN, Nevin–Woods C, et al. Reduction in the incidence
of acute myocardial infarction associated with a citywide smoking
ordinance. Circulation 2006; 114;1490–1496. [originally published online
Sep. 25, 2006.]
28. Jorenby D.E. Smoking cessation strategies for the 21śŃ Century. Circulation
2001; 104, 51-52.
29. Haggsträm FM, Chatkin JM, Cavalet-Blanco D, Rodin V, Fritsher CC.
Tratamento do tabagismo com bupropiona e reposição nicotínica.
Sociedade Brasileira de Tisiologia. 2006.
30. Van Berkel TFM, Boersma H, Ross-Hesselink JW, Erdman RAM, Simons
ML. Impact of smoking cessation and smoking interventions in patients
with coronary heart disease. Eur Heart J, 1999; 20:1773 -1782.
31. Viktor M. Inimigo Público. Revista Viver Psicologia 2003:10-14.
32. Fagerström K.O. Measuring degree of physical dependency to tobacco
smoking with reference to individualization of treatment, Addictive
behaviors (1978),3, 235-241.
733. Pietrobon RC, Barbisan JN, Manfroi WC. Utilização do “Teste de
dependência à nicotina de Fagerström” como instrumento de medida do
grau de dependência. Revista do HCPA. Epub 2007.
34. Heatherton Todd F., Kozlowski Lynn T., Frecker Richard C., Fagerström
Karl – Olov. The Fagerström Test for nicotine dependence: a revision of the
Fagerström tolerance questionnaire. British Journal of Addiction (1991) 86:
1119-1127.
35. Iestra JA, Kromhout D, Van der Schouw YT, Grobbee DE, Boshuizen HC,
Van Staveren WA. Effect size estimates of lifestyle and dietary chances on
all – cause mortality in coronary artery disease patients: A Systematic
Review. Journal of the American Heart Association. Circulation 2005; 112;
924 – 934.
36. Voors AA, Van Brussel BL, Plokker HW, et al. Smoking and cardiac events
after venous coronary bypass surgery. A 15 – year Follow – up Study.
Circulation. 1996; 93: 42–47.
37. Van Domburg RT, Meeter K, Van Berkel DFM, Veldkamp RF, Van
Herwerden LA, Bogers AJJC. Smoking cessation reduces mortality after
coronary artery bypass surgery: A 20- year follow – up Study. J Am Coll
Cardiol., 2000; 36:878-883.
38. Cavender JB, Rogers WJ, Fisher LD, Gears B, CogginCJ, Myers WO. Effects
of smoking on survival and morbidity in pacients randomized to medical or
surgical therapy in the coronary artery surgery study (CASS): 10-year
follow-up. CASS Investigators. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 287-94.
739. Hilleman DE, Mohiuddin SM, Packard KA. Comparison of conservative
and aggressive smoking cessation treatment strategies following coronary
artery bypass graft surgery. Chest 2004; 125: 435–438.
40. Issa Jaqueline Scholz, Forti Neusa, Giannini Sérgio D, Diament Jayme.
Intervenção sobre Tabagismo Realizada por Cardiologista em Rotina
Ambulatorial. São Paulo. SP Arq. Brás. Cardiol. Volume 70 (nº. 4), 271-
274, 1998.
41. Weinstein ND, Mark N. Correct and Incorrect interpretation of correlations
between risks. Health Psychol 1993; 12(3): 235–45.
42. Goksel T, Ozol D, Bayindir U, Guzelant A. Smoking habit among the
relatives of patients with serious smoking – Related Disorders. European
Addiction Research 2002; 8:118–121.
43. Goksel T, Ozol D, Bayindir U, Guzelant A. Smoking habit among the
relatives of patients with serious smoking – Related Disorders. European
Addiction Research 2002; 8:118–121.
44. Kaplan HI, Sadock BJ. Compêndio de Psiquiatria: Ciências
Comportamentais. Psiquiatria Clínica. 6ª edição. [Trad: Dayse Batista].
Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1993.
45. Rigotti NA, McKool KM, Shiffman S. Predictors of smoking cessation after
coronary artery bypass graft surgery. Results of a randomized Trial with 5-
year Follow-up. Ann Intern Med 1994; 120: 287 -293.
46. Hajek P, Taylor TZ, Mills P. Brief intervention during hospital admission to
help patients to give up smoking after myocardial infarction and bypass
surgery: randomised controlled trial. BMJ. 2002; 324: 87–89.
747. Moller AM, Villebro N, Pedersen, T, Tonnesen H. Preoperative smoking
intervention reduces postoperative complications: a randomized clinical
trial. Lancet 2002; 359: 114 – 17.
48. Lermitte J, Chung F. Patient selection in ambulatory surgery. Curr Opin
Anaesthesiol 2005, 18: 598 – 602.
49. Arabaci Ü, Akdur HT, Yigi. Effects of smoking on pulmonary functions and
arterial blood gases following coronary artery surgery in turkish patients.
Jpn Heart J 2003; 44(1):61–70.
50. Ngaage DL, Martins E, Orkell E et al. The impact of duration od mechanical
ventilation on the respiratory outcome in smokers undergoing cardiac
surgery. Cardiovasc Surg 2002; 10(4):345–350.
51. Colombo RCR, Aguillar OM. Estilo de vida e fatores de risco em pacientes
com primeiro episódio de infarto agudo do miocárdio. Rev. Latino-am
Enfermag 1997; 5, (2): 69-82.
52. Oliveira MFP, Ismael SMC, Luz PL. Distúrbios do Comportamento Após
Cirurgia Cardíaca. Capítulo 27, 134 – 135.
53. New targets for smoking cessation therapy. An important and now modifiable
risk Factor for cardiovascular disease. November 14, 2005. Hyatt
Regewncy Dallas Jorenby DE. Smoking Cessation Strategies for the 21st
Century. Circulation 2001; 104:51–52.
54. Gigliotti A, Carneiro E, Ferreira M. Psicoterapias Cognitivas –
Comportamentais no tratamento do tabagismo. Porto Alegre: Artmed; 2000.
55. Schlant RC, Alexander RW. Hurst’s the heart: arteries and veins, C. Schlant
R. Wayne Alexander, associate editors. Robert A. O’Rourke, Robert
Roberts, Edmond H.Sonnenblick Eighth Edition. Internacional Edition/
71994. Volume One – pages 1 – 1388. MC Graw Hill, INC – Health
Professions Division.
56. Lotufo PA, Benseñor JM, Lolio CA. Tabagismo e Mortalidade por doença
isquêmica do coração. Estudo Comparativo das Capitais de Regiões
Metropolitanas do Brasil. 1988. São Paulo. SP Arq Bras Cardiol 1995;
64:7-9.
57. Projeto Fumo Zero. Instituto Vida Solidária. Associação Médica do Rio
Grande do Sul. AMRIGS
58. Bizzi LA.. Modificações no perfil clínico dos pacientes submetidos à cirurgia
de revascularização do miocárdio (com intervalo de 10 anos). Dissertação
de mestrado. Porto Alegre: Fundação Universitária de Cardiologia, 2005.65
f.
59. Stevens VJ, Glasgow E, Hollis JF, Lichtenstein E, Vogt TM. A Smoking –
Cessation Intervention for Hospital Patients. Med Care 1993;31: 65-72.
60. Tonstad S, Johnston JA. Cardiovascular risks associated with smoking: a
review for clinicians. Eur J Cardiovasc Prev Rehabilit 2006; 13: 507-514.
61. Saad IAB, Zambon L. Variáveis Clínicas de Risco Pré – operatório. Ver
Assoc Med Bras 2001; 47(2): 117–24.
62. Quist–Paulsen P, Bakke PS, Gallefos F. Predictors of smoking cessation in
patients admitted for acute coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabilit 2005; 12:472 -477.
63. Moller A.M, Pedersen T, Villebro N, Norgaard P. Impact of lifestyle on
perioperative smoking cessation and postoperative complication rate. Prev
Med 2003;36:704–709.
764. Sciamanna CN, Hoch JS, Duke GC, Fogle MN, Ford DE. Comparison of
five measures of motivation to quit smoking among a sample of
hospitalized smokers. J Gen Intern Med. 2000; 15:16-23.
65. Benowitz, NL. Nicotine addiction. Prim Care 1999,26; pp. 611 -631.
66. Freund K., D´Agostino R., Belanger A., Kannel W., Stokes III J. Predictors
of smoking cessation: the Framingham Study. Am J Epidemiol 1992; 135:
957- 64.
7
REFERÊNCIAS DO ARTIGO 1. Ezzati M.,Henley SJ, Thun MJ and Lopez Ad. Circulation 2005; 112; 489-
497.
2. US Department of Health and Human Services: The health consequences of
smoking cessation: A Report of the Surgeon General. Atlanta GA: U.S.
Department of Health and Human Services, Centers for disease control and
prevention, Coordinating center for health promotion, National center for
chronic disease prevention and health promotion. Office on smoking and
health, 2006.
3. Warner DO. Helping surgical patients quit smoking: why, when, and how.
Anesth Analg 2005; 101: 481–7.
4. Rigotti NA, MD. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J
Med,Vol.346, No 7.Fevereiro 14,2002.
5. Myles P.S., Iacono G.A., Hunt J.O. e cols. Risk of respiratory
complications and wound infection in patients undergoing ambulatory
surgery : smokers versus nonsmokers. Anesthesiology 2002; 97: 842-7.
6. Haggsträm FM, Chatkin JM, Cavalet-Blanco D, Rodin V, Fritsher CC.
Tratamento do tabagismo com bupropiona e reposição nicotínica.
Sociedade Brasileira de Tisiologia. 2006.
7. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement:
tobacco use: prevention, cessation and control. Ann Internal Med. 2006;
145(11):839-844. Disponível em
www.annals.org.http://www.annals.org/cgi/reprint/145/11/839.pdf . Acesso em
7 maio, 2007.
8. Marques ACPR, Campana A, Gigliotti AP, Lourenço MT C, Ferreira MP,
Laranjeira R. Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina.
Revista Brasileira de Psiquiatria 2001; 23(4): 200-14.
9. Costa AA, Elabras JF, Araújo ML, Ferreira JES, Meirelles LR, Magalhães
CK. Programa Multiprofissional de Controle do Tabagismo: Aspectos
relacionados à abstinência de longo prazo. Revista da SOCERJ 2006; 19(5):
397-403.
10. Tonstadª S. e Johnston. Cardiovascular risks associated with smoking: a
review for clinicians. Department of Preventive Cardiology, Ulleval
University Hospital, Oslo, Norway and Innovaa Research, Chapel Hill,
North Carolina, USA. 21 January 2006. 1741-8267 2006. The European
Society of Cardiology. Eur J of Cardiovasc Prev and Rehabilit 2006.13(4)
.507-514.
11. Rigotti NA, Arnsten JH, McKoll KM et al. Efficacy of a smoking cessation
program for hospital patients. Arch Intern Med 1997; 157(22):2653-2660.
12. Sciamanna CN, Hoch JS, Duke GC, Fogle MN, Ford DE. Comparison of
five measures of motivation to quit smoking a sample of hospitalizes
smokers. J Gen Intern Méd. 2000; 15:16-23.
13. Munafo M, Rigotti N, Lancaster T, Stead L and Murphy M. Interventions
for smoking cessation in hospitalized patients: a systematic review.
Thorax 2001; 56:pp. 656 – 663.
14. Trigo M, Rocha E.. Cessação de hábitos tabágicos em doentes coronários.
Acta Med Port. 2002; 15: 337 – 344.
8
15. Hajek P, Taylor TZ, Mills P. Brief intervention during hospital admission
to help patients to give up smoking after myocardial infarction and bypass
surgery: randomized controlled trial. BMJ 2002; 324: pp.87-89.
16. The health consequences of smoking: nicotine addiction. U.S. Department
of Health and Human Services. A Report of the Surgeon General.In: Public
Health Service, Centers for Disease Control, Center for Health Promotion
and Education; Office on Smoking and Health, USDHHS public. No (CDC)
1988:77-100.
17. Rigotti NA, McKool KM, Shiffman S. Predictors of smoking cessation
after coronary artery bypass graft surgery. Results of a randomized Trial
with 5 – year Follow – up. Ann Intern Med. 1994 15 Feb; 120(4):p.287-
293.
18. Simon JA, Solkowitz SN, Carmody TP, Browner WS. Smoking cessation
after surgery: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 1997; 157: 1371
1376.
19. Quist–Paulsen P, Bakke PS, Gallefos F. Predictors of smoking cessation in
patients admitted for acute coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabilit 2005; 12:472 -477.
20. Fagerström K.O. Measuring degree of physical dependency to tobacco smoking
with reference to individualization of treatment, Addictive behaviors (1978),3,
235-241.
21. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström
test for nicotine dependence: a revision of the Fagerström tolerance
questionnaire. Br J Addict 1991; 86, 1119-1127.
822. Saad IAB, Zambon L. Variáveis clínicas de Risco pré-operatório. Rev Ass
Med Brasil 2001; 47(2): 117-24.
23. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, Beck GJ, Blum JM, Paranandi L.
Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in
coronary artery bypass patients. JAMA1992; 267:2344-2348.
24. Whincup PH, Gilg JA, Emberson JR et al. Passive smoking and risk of
coronary heart disease and stroke: prospective study with cotinine
measurement. BMJ, 2004; 329 (7459): 200 – 205.
25. Hilleman DE, Mohiuddin SM, Packard KA. Comparison of conservative and
aggressive smoking cessation treatment strategies following coronary artery
bypass graft surgery. Chest 2004; 125: 435 – 438.
26. Stevens VJ, Glasgow RE, Hollis JF, Lichtenstein E, Vogt TM. A Smoking –
cessation intervention for hospital patients. Med Care 1993; 31: 65-72.
27. Kowey PR, Marinchak RA, Rials SJ, Heaney S, Bharucha DB. Atrial
Fibrillation trials: will they teach us what we need to know?J Cardiol. 1998Oct
16;82 (8A):86N-91N. Review. PMID: 9809906 [PubMed - indexed for
MEDLINE]
28. Cavender JB, Rogers WJ, Fisher LD, Gears BJ, CogginCJ, Myers WO. Effects
of smoking on survival and morbidity in pacients randomized to medical or
surgical therapy in the coronary artery surgery study (CASS): 10-year follow-
up.CASS Investigators. J Am Coll Cardiol. 1992; 20(2): 287-94.
29. Moller AM, Pedersen T, Villebro N, Norgaard P. Impact of lifestyle on
perioperative smoking cessation and postoperative complication rate. Prev Med
2003; 36:704 – 709.
830. Van Domburg RT, Meeter K, Van Berkel DFM, Veldkamp RF, Van
Herwerden LA, Bogers AJJC. Smoking cessation reduces mortality after
coronary artery bypass surgery: A 20- year follow – up Study. J Am Coll
Cardiol .2000; 36: 878-883.
31. Gidding SS, Morgan W, Perry C, Isabel–Jones J, Bricker JT. A Statement from
the committee on atherosclerosis and hipertension in children, council on
cardiovascular disease in the young, American Heart Association. American
Heart Association Journal.Circulation nov. 1994.
32. Goksel T, Ozol D, Bayindir U, Guzelant A. Smoking habit among the relatives
of patients with serious smoking – Related Disorders. Eur Addict Res 2002; 8:
(3)118–121.
33. Fernandez E, Carné J, Schiaffino A, Borras J,Salto E, Tresserras R, Rajmil L et
al. Determinants of quitting smoking in Catalonia, Spain. Gac Sanit. 1999;
13(5): 353–60.
34. Barnoya J, MD,MPH and Glatz SA, PhD. Cardiovascular effects of secondhand
smoke. Circulation.2005; 111:2684-2698.
35. May, S., West, R. Do Social Support Inteventions (“buddy systems”) Aid
smoking cessation? A review. Tobacco Control 9(4), 2000;pp. 415-422.
36. Ngaage D.L., Martins E., Orkell E. e cols. The impact of duration of
mechanical ventilation on the respiratory outcome in smokers undergoing
cardiac surgery. Cardiovascular Surgery, 2002, Vol. 10, Nº 4, pp. 345-350.
37. Egan T.D., Wong K.C. Perioperative smoking cessation and anesthesia: A
review. J Clin Anesth 1992; 4: 63-72.
8 38. Adams HPJr, Zoppo CGdel, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke.
Stroke 2007; 38:1655-1711.
39. Alpert JS; Thygesen K; Antman E; Bassand JP. Myocardial infarction
redefined-a consensus document of The Joint European Society of
Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000 Sep;36(3):959-69.
![expo tabaco.ppt [Modo de Compatibilidade] - Início · •Doença de Crohn •Lúpus •Cataratas •Osteoporose Outros MALEFÍCIOS DE FUMAR ... 1 a 9 meses • O risco de doença](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5be425a109d3f219598c6126/expo-modo-de-compatibilidade-inicio-doenca-de-crohn-lupus-cataratas.jpg)