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8/18/2019 Dispositivos Interoclusais e Suas Indicações No Tratamento Das Dtms
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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Carla Mendonça Almeida
DISPOSITIVOS INTEROCLUSAIS E SUAS INDICAÇÕES NO TRATAMENTO DASDISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
Montes Claros2011
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Carla Mendonça Almeida
DISPOSITIVOS INTEROCLUSAIS E SUAS INDICAÇÕES NO TRATAMENTO DASDISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
Montes Claros2011
Monografia apresentada aoPrograma de Pós-graduação doInstituto de Ciências da Saúde –FUNORTE/SOEBRAS, NúcleoMontes Claros, como requisitoparcial para título de Especialistaem Prótese Dentária.
Orientador: Dr. Joaquim Fachardo
Andrade Junqueira Neto
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RESUMO
O sistema estomatognático compreende uma unidade funcional complexa e refinadaque é responsável primariamente pela mastigação, fala e deglutição, como também,existem funções secundárias responsáveis pelo paladar, respiração e na expressãode emoções. A região onde a articulação craniomandibular ocorre é conhecida comoarticulação temporomandibular (ATM). Esta articulação é uma das mais complexasque o corpo possui. Grande parte da complexidade estrutural das ATM está emmanter a coordenação entre o côndilo e o disco. Dessa forma, entende-se que adescoordenação do conjunto côndilo-disco não ocorre sem envolvimento muscular. A desorganização da oclusão dentária pode ser um dos fatores etiológicos dasdesordens temporomandibulares (DTMs) e das dores orofaciais. Como o inter-
relacionamento das desordens temporomandibulares são quase sempre complexos,as primeiras medidas terapêuticas devem ser de caráter reversível e não invasiva,como no uso de dispositivos interoclusais, considerando sua efetividade na reduçãodos sintomas está entre 70% e 90%. Não existe uma placa oclusal que é útil paratratar todas as DTMs. Existem DTMs que não respondem à terapia por placas,sendo então necessária a instituição de outras modalidades de tratamento oumesmo de tratamento multidisciplinar.
Palavras-Chave: Articulação Temporomandibular; Dispositivos Interoclusais;Desordens Temporomandibulares.
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ABSTRACT
The stomatognathic system comprises a complex and refined functional unit that isresponsible primarily for chewing, speaking and swallowing, but also secondaryfunctions are responsible for taste, respiration and expression of emotions. Theregion where the craniomandibular articulation occurs is known temporomandibulararticulation (ATM). This linkage is one of the most complex that the body has. Muchof the structural complexity of the ATM is to maintain coordination between thecondyle and disc. Thus, it is understood that the mismatch of the condyle-disc set isnot without muscle involvement. The disruption of the dental occlusion can be one ofetiological factors of temporomandibular disorders (DTMs) and orofacial pain. As theinter relationship of temporomandibular disorders are almost always complex, thefirst therapeutic measures should be reversible and non-invasive nature, such as the
use of interocclusal devices, considering their effectiveness in reducing symptoms isbetween 70% and 90%. There is an occlusal splint which is useful for treating allDTMs. There DTMs that do not respond to therapy by plaque, was therefore requiredthe institution of other treatment modalities or even multidisciplinary treatment.
Keywords: Temporomandibular Articulation; Interocclusal Decives;Temporomandibular Disorders.
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Dedico à minha mãe Carlita e ao meu pai Sudário.
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AGRADECIMENTOS
Ao final de mais uma etapa da minha vida, cheia de desafios, oportunidades,momentos felizes e de crescimento, tive apoio de pessoas que, além dos meus
agradecimentos, merecem meu carinho e minha admiração...
Primeiramente e sempre a Deus, por estar sempre comigo, iluminando meu caminho, atendendo as minhas preces e
me protegendo sempre.
À minha mãe Carlita e meu pai Sudário,
pelo apoio, incentivo, por acreditarem nos meus sonhos. Amo vocês!!
Meus irmãos Victor e Bruno, pelo carinho.
À Lara pela alegria que trouxe a nossa família com a sua chegada.
Aos professores Joaquim, Silvio, Heitor e Josy, pelos ensinamentos.
A todos que de alguma forma estiveram presentes, que torcem por mim, pela minha
vitória e por minha felicidade e que fazem parte dessa história.
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Para ser gr and e, sê int eiro :
Nada teu exagera ou exclu i .
Sê to do em cada co is a. Põe quan to és
No mín imo q ue fazes .
Ass im em cada lago a lua toda
Bri lha, po rque alta vive.
(Fernando Pessoa)
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LISTA DE FIGURAS
FIG. 01 - Esquema em vista lateral de corte sagital das estruturas anatômicas que
compõem a articulação temporomandibular..................................................14
FIG. 02 - Placa Estabilizadora....................................................................................25
FIG. 03 - Aparelho para posicionamento Anterior......................................................26
FIG. 04 - Placa de Mordida Anterior...........................................................................27
FIG. 05 - Placa de Mordida Posterior.........................................................................28
FIG. 06 - Placa de Mordida Posterior.........................................................................28FIG. 07 - Aparelho pivotante......................................................................................30
FIG. 08 - Placa de acrílico resiliente..........................................................................31
FIG. 09 - Placa de polivinil.........................................................................................31
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LISTA DE ABREVIATURAS
DTM - Disfunção Temporomandibular
ATM - Articulação Temporomandibular
DCM - Disfunção Craniomandibular
SNC - Sistema Nervoso Central
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................10
2 PROPOSIÇÃO........................................................................................................12
3 REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................................13
3.1 Anatomia da ATM............................................................................................13 3.2 Fisiologia ........................................................................................................163.3 Fisiologia da ATM...........................................................................................17 3.4 Disfunção da ATM...........................................................................................18 3.5 Os hábitos parafuncionais e a DTM..............................................................19 3.6 Dispositivos interoclusais e seu uso no tratamento de DTM ....................21
3.6.1 Mecanismos de ação dos dispositivos interoclusais...................................223.6.2 Aparelho Estabilizador ................................................................................243.6.3 Aparelho para posicionamento anterior ......................................................263.6.4 Placa de mordida anterior ...........................................................................263.6.5 Placa de mordida posterior .........................................................................283.6.6 Placa de Nóbilo...........................................................................................293.6.7 Aparelho pivotante......................................................................................293.6.8 Aparelho resiliente ou macio.......................................................................30
4 DISCUSSÃO...........................................................................................................32
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................35
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1 INTRODUÇÃO
O sistema estomatognático compreende uma unidade funcional complexa
e refinada que é responsável primariamente pela mastigação, fala e deglutição,
como também, existem funções secundárias responsáveis pelo paladar, respiração
e na expressão de emoções (OKESON, 2000).
De acordo com Melo & Barbosa (2009), as atividades da musculatura
mastigatória podem ser divididas em funcionais e parafuncionais. Os movimentos
funcionais são atos altamente coordenados pelo complexo neuromuscular
(OKESON, 2000), permitindo ao sistema estomatognático desempenhar funções
necessárias com o mínimo de dano para qualquer estrutura e são diretamente
influenciados pela condição oclusal (MELO & BARBOSA, 2009).
Para Branco et al. (2008), os hábitos parafuncionais são aqueles não
relacionados à execução das funções normais do sistema estomatognático, se
caracterizam por contrações musculares prolongadas (CAMPARIS et al., 2001). Em
sua maioria, ocorrem em um grau subconsciente, relacionados a hábitos orais
(MELO & BARBOSA, 2009).
Como hábitos parafuncionais são relatados na literatura o bruxismo,
apertamento dentário, onicofagia, mastigação unilateral, má postura corporal, dormir
com as mãos apoiando a cabeça, morder o lábio, as bochechas ou outros objetos,
mastigação de chicletes e eles prejudicariam ainda mais aqueles indivíduos que são
propensos a desenvolverem uma Desordem Temporomandibular (DTM).
Os distúrbios temporomandibulares têm sido caracterizados como
alterações envolvendo a musculatura mastigatória, as articulações
temporomandibulares (ATMs) e estruturas relacionadas à estes. O indivíduo com
DTM possui vários sinais e sintomas que são comuns nesta patologia, como a dor e
sensibilidade nos músculos mastigatórios e na ATM, a presença de ruídos e
limitação nos movimentos mandibulares (ZANINI, 1999).
De acordo com Maciel (1999), sinais e sintomas relacionados com as
atividades parafuncionais são observados em 80 a 90% da população, no entanto 10
a 15% desses indivíduos resultam em graves problemas clínicos e necessitamatendimento específico.
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A DTM é mais comum no gênero feminino (KLIEMANN & BRUNETTI,
1998; LIMA & BRUNETTI, 1999; RODA et al., 2007; TEIXEIRA et al., 2003).
Observa-se uma tendência de pesquisas relacionadas às DTMs devido à ocorrência
de seus sinais e sintomas na população em geral (LIMA et al.,1999; CUNHA et al.,
2007; MORENO et al., 2009; BRANCO et al., 2008).
A causa das DTMs é multifatorial e complexa. De acordo com Okeson
(2000), existem inúmeros fatores que contribuem para as DTMs: fatores que
aumentam o risco (predisponentes), fatores que causam o início das DTMs,
iniciantes (desencadeantes), fatores que interferem com a cura ou aumento da
progressão das DTMs (perpetuantes). Um único fator pode desempenhar um ou
todos esses papéis.
Durante a realização de sua pesquisa, Henrique (2003), afirmou que a
desorganização da oclusão dentária, seria um dos fatores etiológicos das DTMs e
das dores orofaciais. Isso provocaria microtraumas no sistema e atuaria como fator
predisponente, o estresse emocional, como agravante, e os procedimentos
terapêuticos oclusais mal conduzidos, como perpetuantes.
Dentre as modalidades de tratamento das DTMs, a placa oclusal tem sido
muito utilizada. As placas interoclusais, são dispositivos comumente construídos emresina acrílica incolor. Atualmente é um dos métodos de escolha para tratamento
não invasivo e reversível para obter uma melhora dos sinais e sintomas dos
pacientes portadores de desordens craniomandibulares (DCM) (SIMA & GIL, 2005).
Este estudo teve como objetivo relatar, através de revisão de literatura,
dispositivos interoclusais e suas indicações no tratamento de DTMs.
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2 PROPOSIÇÃO
Este estudo teve como objetivo relatar, através de revisão de literatura, os
dispositivos interoclusais e suas indicações no tratamento de DTMs.
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3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Anatomia da ATM
A região onde a articulação craniomandibular ocorre é conhecida como
articulação temporomandibular (ATM). Esta articulação é uma das mais complexas
que o corpo possui. A ATM proporciona movimentos de dobradiça e de deslize,
sendo por isso, considerada uma articulação ginglemoidal (OKESON, 2000). A articulação temporomandibular constitui uma ligação móvel entre o osso
temporal e a mandíbula (SAVALLE, 2005), sendo uma peculiaridade dos mamíferos
(SOLBERG, 1999).
Classificada como uma articulação composta, a ATM necessitaria da
presença de pelo menos três ossos, embora seja constituída por apenas dois. De
maneira funcional o disco articular exerce a função de osso não calcificado, o que
permite a execução de movimentos complexos da articulação, podendo a partirdisso, a ATM ser considerada articulação composta (OKESON, 2000).
A ATM possui como estruturas anatômicas a superfície articular do osso
temporal, o côndilo mandibular, o disco articular, a membrana sinovial, a cápsula
articular e ligamentos (ZANINI, 1999).
Ainda segundo Zanini (1999), a superfície articular do osso temporal é
formada pela fossa mandibular (área posterior côncava, onde o côndilo deve
permanecer) e pela eminência articular (área anterior e convexa, que projeta-se dofundo da fossa mandibular e também mantém relação com o côndilo quando a
mandíbula se direciona para a frente). Estas estruturas são revestidas por tecido
conjuntivo fibroso e entre o osso temporal e o côndilo mandibular está interposto um
disco.
De acordo com Savalle (2005), a mandíbula compreende o corpo
mandibular (base da mandíbula e processo alveolar) e o ramo da mandíbula
(processo condilar, processo coronóide e ângulo da mandíbula). A face superior do
processo condilar, articula-se com a fossa mandibular.
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Molina (1995) afirma que a superfície do côndilo é recoberta superior e
anteriormente por tecido cartilaginoso, cuja espessura depende da idade, da função,
da região da ATM examinada e da ausência ou presença de alterações funcionais.
O disco articular é uma estrutura bicôncava e flexível. É formado por
tecido conjuntivo fibroso denso, normalmente situado entre o declive posterior da
eminência articular e a superfície ântero-superior do côndilo. Dessa forma, divide o
espaço articular em compartimento superior e inferior (MACIEL & TURELL, 2003),
ou compartimento discomandibular e discotemporal (SAVALLE, 2005) (ver FIG. 01).
O disco possui uma banda posterior, uma zona intermediária e uma banda anterior.
Ele torna-se consideravelmente mais espesso anterior e posteriormente à zona
intermediária, em condições de normalidade a superfície articular do côndilo localiza-
se na zona intermediária do disco (OKESON, 2000).
FIGURA 01: Esquema em vista lateral de corte sagital das estruturas anatômicas que compõem aarticulação têmporomandibular.Fonte: Bernardino Júnior et al. (2006)
A cápsula articular circunda a articulação unindo suas partes (SOLBERG,
1999), permite dessa forma que o disco articular fique firmemente preso à
mandíbula, favorecendo os movimentos de rotação da cabeça do côndilo da
mandíbula, ao nível da articulação disco-cabeça do côndilo mandibular. De acordo
Lig. Capsular Anterior
Lam. Retrodiscal
inferior
Tec. retrodiscais
Comp. Inferior
Lam. Retrodiscal
superior
Comp. superior
Superf.
articularLigamento Capsular anterior
Pt.Lateral Superior
Pt.Lateral Inferior
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com Oliveira & Carvalho (2002), a cápsula articular consiste de feixes de fibras
colágenas que são paralelos ou entrelaçados, passando por eles vasos e nervos.
Ainda segundo Oliveira & Carvalho (2002), revestindo a superfície interna
da cápsula articular, tem-se a membrana sinovial. As células da membrana sinovial
secretam o líquido sinovial e com a absorção e a remoção de substâncias estranhas
nas suas, sendo responsável também pela lubrificação e nutrição da articulação.
A ATM possui ligamentos que protegem suas estruturas, uma vez que
são constituídos de tecido cartilaginoso, que não se esticam, limitando dessa forma,
a amplitude dos movimentos articulares. Os ligamentos mandibulares possuem
receptores de dor e mecânicos, que informam sobre os movimentos e a posição das
estruturas da articulação (ZANINI, 1999).
De acordo com Okeson (2000), existem três ligamentos principais
(colaterais, capsular e têmporo-mandibular) e dois acessórios (esfenomandibular e
estilomandibular).
Para Dawson (1993), grande parte da complexidade estrutural das ATM
está em manter a coordenação entre o côndilo e o disco. Dessa forma, entende-se
que a descoordenação do conjunto côndilo-disco não ocorre sem envolvimento
muscular.De acordo com Moore & Agur (2004), os músculos que produzem
movimentos da mandíbula nas articulações temporomandibulares são:
Elevação: Temporal, masseter e pterigóideo medial;
Abaixamento: Supra e infra-hióideos;
Protrusão: Pterigóideo lateral, masseter e pterigóideo medial;
Retrusão: Temporal e masseter;
Movimento lateral: Retratores do mesmo lado e protraidores do mesmolado.
Okeson (2000) explica sobre os músculos masseter, temporal, pterigóideo
medial e lateral e digástrico:
O músculo masseter é constituído de duas porções: uma superficial e
uma profunda. Suas fibras quando se contarem projetam a mandíbula para cima e
os dentes são trazidos para contato. Além disso, a porção superficial pode ajudar na
protrusão da mandíbula.
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O músculo temporal é um músculo largo, que pode ser dividido em três
áreas distintas: porção anterior, porção média e porção posterior. Quando se contrai,
a mandíbula é elevada, Se apenas parte do músculo se contrai, a mandíbula se
movimenta de acordo com a direção das fibras ativadas. Quando a porção anterior
se contrai, a mandíbula eleva-se verticalmente. Da contração de sua porção média,
eleva-se e retrui-se a mandíbula. E, da contração da porção posterior, ocorre o
reposicionamento mandibular.
O músculo pterigóideo medial, juntamente com o masseter, forma uma
alça que suporta a mandíbula no ângulo mandibular. Exerce a função de elevação
da mandíbula e é também ativo na protrusão. A contração unilateral deste
proporciona movimento mediotrusivo.
O músculo pterigóideo lateral é dividido em porção inferior e superior.
Quando os lados direito e esquerdo da porção inferior se contraem
simultaneamente, a mandíbula é protruída. A contração unilateral causa um
movimento lateral para o lado oposto. A porção superior torna-se ativo somente em
conjunto com os músculos elevadores, e é especialmente ativo durante fortes
mordidas ou quando os dentes são mantidos juntos com força.
Quando os músculos digástricos, direito e esquerdo, se contraem e o
osso hióde é fixo pelos musculos supra-hiode e infra-hióide, a mandíbula é abaixada
e puxada para trás na medida que os dentes perdem contato. Os músculos
digástricos são um dos muitos músculos que abaixam a mandíbula e elevam o osso
hióde.
3.2 Fisiologia
De acordo com Tolentino (2010), existe uma correlação positiva entre
ansiedade e disfunção tempôro-mandibular (DTM) . Sendo isso causa de alterações
emocionais, promovidas pelo estresse crônico.
O estresse age sobre o sistema límbico, o qual, ao ser estimulado, ativa o
eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal (HHA). A resposta consiste na secreção elevada
do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela glândula hipófise, levando aoaumento na liberação de glicocorticóides (cortisol) pelo córtex da adrenal (VAN
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DER KAR et al., 1991). Simultaneamente, ocorre ativação do eixo sistema nervoso
simpático – medula adrenal, o que resulta em aumento dos níveis plasmáticos de
catecolaminas. Desta forma, de acordo com Tolentino (2010), o cortisol é
considerado um biomarcador do estresse em resposta à ativação do eixo HHA,
enquanto que a alfa-amilase parece estar associada a mudanças na atividade do
sistema nervoso simpático.
Para Garcia (2008), os glicocorticóides participam em todas as etapas da
resposta de estresse, e são, por isso, considerados marcadores biológicos desta
resposta. A concentração salivar de cortisol é, atualmente, a técnica mais escolhida
para essa determinação. Entre os glicocorticóides, o cortisol é o mais expressivo em
humano. O papel dos glicocorticóides é relevante do começo ao fim da resposta de
estresse, e ainda, indiretamente, continua após o desaparecimento do agente
estressor.
3.3 Fisiologia da ATM
De acordo com Gomes & Brandão (2005), a ATM se movimenta em três
direções: movimento para cima e para baixo, resultando na abertura e fechamento
da boca; realiza movimento de protrusão e retrusão e de lateralidade; durante estes
movimentos ocorre a rotação e translação mandibular.
De acordo com Millam et al. (2004), o movimento de abertura da boca
normalmente processa-se quando os músculos pterigóideos laterais inferiores se
contraem e tracionam o conjunto côndilo-disco anteriormente, enquanto, de maneirasimultânea, os músculos elevadores antagonistas (temporais, masséteres e
pterigóideos mediais e laterais superiores) mantém-se inativos. Os tecidos retro-
discais, por meio de suas fibras de estrutura elástica, estiram-se, proporcionando
tensão posterior no disco articular e os músculos digástricos anteriores completam a
abertura. Já no fechamento da boca, observa-se que a normalidade é que quando
os músculos elevadores entram em ação, os pterigóideos superiores desempenham
a função coordenadora dos movimentos, dão flexibilidade à mandíbula, que se
desloca suavemente para baixo e para os lados, permitindo a mastigação, a fala, o
bocejo e a deglutição.
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Para Douglas (1988), existem dois tipos básicos de movimentos da ATM:
movimentos de translação e movimentos de rotação. Varaschini (1999) informa que
na rotação, a mandíbula se movimenta sobre um eixo transversal que passa pelos
côndilos. A cada abertura e fechamento da boca o movimento de rotação é
realizado. A mandíbula não se desloca horizontalmente e o disco articular não se
move de onde está encaixado. Já na translação, o côndilo excursiona até a frente e
depois retorna a sua posição de origem, levando consigo o disco articular em que os
seus pólos se prendem. Assim, côndilo e disco deslizam sobre a face articular
temporal da articulação na abertura e fechamento da boca.
3.4 Disfunção da ATM
As disfunções temporomandibulares podem ser definidas como uma
coleção de condições médicas, dentárias ou faciais que estão associadas com
anormalidades do sistema estomatognático, que desencadeiam disfunções na ATM
e em tecidos adjacentes, incluindo os músculos faciais e cervicais (PIOZZI &LOPES, 2002).
Para OKESON (2000), as DTMs podem ser divididas em musculares,
quando acometem somente as musculaturas mastigatória e do pescoço e, em
articulares, que se caracterizam por distúrbios internos da articulação e músculos
auriculares, abrangendo, simultaneamente, a articulação e a musculatura.
Embora não se tenha etiologia pré-definida para as DTMs, acredita-se
que fatores funcionais, estruturais e psicológicos estejam reunidos, caracterizandoorigem multifatorial. Em pacientes com sinais de disfunção, encontram-se presentes
condições como má-oclusão, parafunções e estado emocional, dessa forma, isolar
um único fator para definir a etiologia de tal desordem, pode ser inconclusivo (MELO
& BARBOSA, 2009).
De acordo com Zanini (1999), um indivíduo que apresenta DTM possui
vários sinais e sintomas que são comuns nesta patologia. Entre esses sinais e
sintomas estão dor e sensibilidade nos músculos mastigatórios e na ATM, limitação
de movimentos mandibulares e a presença de ruídos durante os movimentos
mandibulares como estalidos e crepitações.
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Há ainda assimetria nos movimentos mandibulares (MANFREDI et al.,
2001), sensações auditivas como zumbidos, otalgia, vertigem (CZLUSNIAK et al.,
2003) e sensação de rigidez ou fadiga nos músculos mastigatórios (BOEVER &
STEENKS, 2005).
Segundo Okeson (2000), a presença de dor e/ou disfunção, produz ruídos
articulares, problemas otológicos, dores de cabeça, que formam o conjunto de sinais
e sintomas que normalmente são apresentados por pacientes portadores de DTM.
A dor da DTM ocasionalmente pode ser mais grave ao mastigar e leva a
uma restrição dos movimentos mandibulares. Normalmente alguns pacientes
descrevem-na como uma dor localizada, contínua, surda, tipicamente ao redor do
ouvido, no ângulo da mandíbula, na face e área temporal. Essa dor pode ser
agravada pela função, como também pode ocorrer de forma espontânea.
Clinicamente, observa-se restrição de abertura e sensibilidades dos músculos à
palpação, podendo ocorrer dor quando da detecção de pontos de gatilho
(SHINOZAKI et al., 2007).
3.5 Os hábitos parafuncionais e a DTM
Os sons articulares são os estalidos e as creptações. Para Okeson
(2000), um estalido é um som único de curta duração. Já a creptação é um som
múltiplo de triturar, como um rangido arenoso.
A parafunção pode ser definida como todas as atividades
neuromusculares não funcionais do sistema estomatognático que predispõem àruptura da harmonia do sistema estomatognático, levando-o ao desequilíbrio, sendo
frequentes em indivíduos com DTM. Produzem hiperatividade de grupos musculares
craniomandibulares e aumentam a pressão interna da ATM, levando a repetitivos
microtraumas nas superfícies articulares, podendo ocasionar dor e desconforto e
contribuir no aparecimento das DTMs (ZANINI, 1999).
Okeson (2000), diz que as atividades parafuncionais podem ser
subdividas em diurnas e noturnas.
Os hábitos parafuncionais descritos na literatura são: bruxismo,
apertamento dentário, roer unhas, apoio das mãos na cabeça ao dormir ou durante o
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dia, mascagem de chicletes, morder lábios, língua bochechas ou objetos, sucção de
dedo, uso de chupeta, mastigação unilateral e fumo (OKESON, 2000; MELO &
BARBOSA, 2009).
Para Silva (2003) o termo bruxismo data de 1907, quando foi utilizado por
Marie e Pietkeiwiez como “la bruxomanie” (bruxomania) derivado da palavra grega
“brychein” que significa triturar ou ranger os dentes, com a terminação mania, cujo
significado é compulsão. Sendo rebatizado como bruxismo. Porém, bruxismo, em
Odontologia, é definido como movimentos não funcionais da mandíbula.
O bruxismo é considerado uma patologia de ocorrência comum, podendo
ser observado em todas as faixas etárias, com prevalência semelhante em ambos
os sexos e pode ocorrer durante o dia ou à noite. Estudos demonstram que o
bruxismo é uma das desordens funcionais dentárias mais prevalentes, complexas e
destrutivas que existem, podendo ter uma origem tão antiga quanto o próprio
homem. A determinação da prevalência do bruxismo na população geral é difícil,
pois este hábito é realizado de maneira inconsciente por muitos indivíduos. Esta é,
portanto, uma patologia de tipo multifatorial, que acomete adultos e crianças com
características clínicas e etiologia bastante variável. Entretanto, os fatores
psicológicos, como a ansiedade e o estresse emocional, podem ter um papelimportante no desenvolvimento do bruxismo (CARIOLA, 2006)
A atividade parafuncional durante o sono compõe-se de episódios únicos,
relacionados a apertar e contrações rítmicas, conhecidas como bruxismo. Em alguns
pacientes, ocorrem ambas as atividades, sendo difícil separá-las. Dessa forma, o
apertamento dos dentes e bruxismo é referido, geralmente, como bruxismo
(OKESON, 2000).
Para Melo & Barbosa (2009), estabelecer uma relação de causa e efeitoentre DTM e as parafunções não é uma tarefa fácil, pois há um grande número de
fatores que podem influenciar a ocorrência das DTMs.
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3.6 Dispositivos interoclusais e seu uso no tratamento de DTM
De acordo com Okeson (2000), um aparelho oclusal é um aparelho
removível, feito em acrílico, que cobre as superfícies incisais e oclusais dos dentes
de um arco e cria contatos oclusais precisos com os dentes do arco oposto.
Conforme Ramjford & Ashm (1994), o material utilizado para confecção
das primeiras placas oclusais foi o vulcanite e introduzidas por Karolyi, em 1901,
para o tratamento do bruxismo. A partir de então, diversos tipos de aparelhos
oclusais foram propostos e confeccionados para o tratamento das disfunções
craniomandibulares (DCM), tendo seus conceitos evoluídos e mudados.
As primeiras medidas terapêuticas devem ser de caráter reversível e não
invasiva, considerando que a causa e o inter-relacionamento das DTMs são quase
sempre complexos (HUIJBERS, 2005; OKESON, 2000).
Para Okeson (2000), os objetivos do uso das placas oclusais são
promover temporariamente posição articular ortopédica mais estável; proteger
dentes e estruturas de suporte de forças anormais; promover oclusão funcional
ótima que reorganiza a atividade reflexa neuromuscular. Para selecionar o tipo deplaca correta para um paciente, é necessário que se identifique o fator etiológico
desencadeante que causa a desordem.
Contudo, a ação de relaxamento que eles promovem sobre os músculos
mastigatórios e a melhora na sintomatologia estimulou o uso indiscriminado das
placas oclusais, levando ao abuso, à má indicação e, muitas vezes, ao agravamento
do quadro patológico e, consequentemente, às sequelas iatrogênicas (BRUNETTI &
OLIVEIRA, 1994).Okeson (1998), afirmou que sua efetividade na redução dos sintomas das
DTMs está entre 70% e 90%.
De acordo com Almilhatti et al. (2002) o paciente deve ser visto como um
todo para que um tratamento seja efetivo. Dessa maneira, deverá ser aplicado um
programa individualizado que poderá incluir desde um simples aconselhamento
(viabilizado pelo estreito relacionamento entre profissional e paciente) até a
fisioterapia, psicoterapia, farmacoterapia, placas oclusais ou até mesmo
procedimentos mais invasivos, como o ajuste oclusal por desgaste seletivo e até
mesmo as cirurgias.
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Ainda segundo o autor, no caso das placas oclusais, obviamente, para a
sua correta seleção, é necessário primeiro identificar o fator etiológico mais
importante na patogênese da desordem. Uma vez que se trata de um procedimento
reversível, a placa só será efetiva enquanto o paciente estiver colaborando e ciente
do seu uso apropriado. Nessa fase, a educação do paciente e a terapia doméstica
são instrumentos de extrema importância para o sucesso do tratamento. O paciente
conscientizado dos possíveis fatores etiológicos de sua doença, como, por exemplo,
de suas atividades parafuncionais ou posição de repouso postural, poderá otimizar
os efeitos da terapia. Além disso, poderá contribuir para o processo de cura,
evitando futuras injúrias, seja através de exercícios físicos (fisioterapia doméstica),
seja pelo simples controle da dieta alimentar.
Vários tipos de placa têm sido sugeridos para o tratamento de DTMs,
sendo as de estabilização e as de posicionamento anterior as mais utilizadas. Outros
tipos de placas oclusais são: placa de mordida anterior, placa de mordida posterior,
placa pivotante e placa macia ou resiliente (PORTERO et al., 2009).
De acordo com Miranda & Teixeira (2007), as placas podem ser
agrupadas de acordo com o tipo de ação, o material, o método de confecção, a
cobertura oclusal e a localização: Tipo de ação: estabilizadoras ou reposicionadoras;
Material: acrílico auto-polimerizável, acrílico termo-polimerizável,
acrílicos resilientes, silicones/polivinil;
Método de confecção: técnica direta, técnica indireta, pré-fabricadas;
Cobertura Oclusal: cobertura parcial com contatos apenas nos dentes
anteriores (Jig, Frontplateau), cobertura parcial com contatos apenas nos dentes
posteriores (placa de Gelb), cobertura total, envolvendo todos os dentes do arco; Localização: maxila, mandíbula ou dupla (Nóbilo).
3.6.1 Mecanismos de ação dos dispositivos interoclusais
Okeson (2000) e Almilhatti et al . (2002), concordam que são conhecidossete mecanismos responsáveis pela ação das placas oclusais:
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Alteração da condição oclusal;
Alteração da posição condilar;
Aumento da dimensão vertical;
Aumento dos impulsos periféricos ao Sistema Nervoso Central (SNC);
Conscientização;
Efeito placebo;
Regressão à média ou origem.
Quanto à alteração da condição oclusal, após o uso do aparelho e a
diminuição dos sintomas, as relações oclusais se alterariam permanentemente
visando restabelecer uma oclusão mais estável na tentativa de conseguir a mesma
estabilidade obtida com o aparelho. Conforme Alencar Júnior & Becker (2005), o uso
de um dispositivo promove mudanças na condição oclusal existente para uma
posição mais estável. Com isso, geralmente se elimina ou se reduz a atividade
muscular anormal com consequente diminuição da sintomatologia.
A maioria dos aparelhos, de acordo com Okeson (2000), altera a posição
condilar para uma posição músculo esquelética mais estável ou funcionalmente mais
compatível.
Os dispositivos oclusais aumentam a dimensão vertical de oclusão e isso
faz com que haja temporariamente diminuição da atividade muscular e também da
sintomatologia (OKESON, 2000; CLARK, 1988).
Para Almilhatti et al. (2002), visto que os quatro primeiros mecanismos
são automaticamente incorporados quando uma placa é adequadamente
confeccionada, sobram três mecanismos que podem ser diretamente manipulados
pelo profissional e revertidos em benefícios durante o tratamento. Os pacientes que
usam aparelhos oclusais tornam-se mais conscientes de seus comportamentosfuncionais e parafuncionais. Nesse aspecto, o profissional deverá esclarecer o
paciente sobre o papel dos hábitos para funcionais, como, por exemplo, o
apertamento consciente dos dentes durante o dia, enquanto desenvolve atividades
profissionais ou de lazer. Por outro lado, a placa age como um constante “alerta”,
chamando a atenção do paciente para essas atividades parafuncionais que podem
estar contribuindo para a desordem.
Klineberg (1991) acredita que qualquer aparelho colocado na boca teriaum efeito psicofisiológico por conta da importância psicológica da boca sobre uma
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ampla gama de funções motossensoriais e pela profusa inervação sensorial dos
tecidos orofaciais.
De acordo com Okeson (2000), a hiperatividade muscular noturna parece
ter sua fonte em SNC. Quando um aparelho é colocado entre os dentes, promove
uma mudança nos impulsos periféricos e assim diminui o bruxismo induzido pelo
SNC.
Regressão natural ao meio ou a origem, é um termo estatístico que faz
referência à flutuação da intensidade dos sintomas, comum em situações de dor
crônica. No caso das DTM, uma de suas características é a oscilação da intensidade
da dor (OKESON, 2000).
Segundo Alencar Júnior & Becker (2005), os pacientes procuram
tratamento quando a intensidade da dor se torna maior, já que esse é o fator que o
motiva a procurar um tratamento. Nesse caso, se os sintomas voltarem aos níveis
médios, deve-se questionar se a redução dos sintomas foi um resultado do efeito
dele ou se houve uma regressão natural dos sintomas do paciente para a sua
média.
Quando, através da terapia por dispositivos interoclusais, os sintomas do
paciente são reduzidos, deve ser considerado responsável pelo sucesso, cada umdos sete fatores. E o tratamento irreversível deve ser adiado até que exista uma
evidencia que invalide os outros fatores (OKESON, 2000).
3.6.2 Aparelho Estabilizador
Esta placa é muitas vezes chamada de placa de relaxamento muscular,
pois seu uso é primariamente para reduzir dor muscular. Promove uma oclusão
funcional ótima, quando em posição, os côndilos se acham em posição
musculoesqueletal estável e os dentes se contactam simultâneo e bilateralmente
(OKESON, 2000).
Este aparelho apresenta uma face oclusal lisa, quando aplicado na
maxila, as saliências e aresta dos dentes inferiores entram em contato com a
superfície lisa do aparelho deforma uniforme e simultânea. Durante o movimento da
mandíbula, os dentes inferiores deslizam livremente sobre a placa, eliminando
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eventuais obstáculos à oclusão. O tratamento com esse tipo de aparelho promove o
relaxamento dos músculos hipertônicos (HUIJBERS, 2005).
Gray & Davies (1995), afirma que a placa de estabilização é uma placa
oclusal e também é conhecida como aparelho de Tanner, aparelho de Fox, placa de
mordida de Michigan ou dispositivo em relação cêntrica. A placa de estabilização é
uma placa dura de acrílico, temporária e removível e proporciona uma oclusão ideal,
conforme figura 02.
FIGURA 02: Placa EstabilizadoraFonte: Miranda & Teixeira (2007)
A precisão de uma oclusão ideal mediante um tratamento com placas
reduz a atividade muscular e produz equilíbrio neuromuscular (AL-ANI et al., 2008).
Para Miranda & Teixeira (2007), a placa estabilizadora é considerada
como o gold-standard das placas oclusais. Ela reduz a chance de desgaste dentário
e de fratura dentária. Assim sendo, é bastante útil em pacientes com quadro de
parafunção, atuando como elemento de proteção do sistema. Também é indicada
para casos de mialgias e/ou artralgias, para alterar os padrões de certos tipos de
cefaléia e como adjunto no tratamento de deslocamento do disco articular.
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3.6.3 Aparelho para posicionamento anterior
De acordo com Okeson (2000), o aparelho de posicionamento anterior é
uma placa interoclusal que propicia a mandíbula a adquirir uma posição mais
anterior que a posição de intercuspidação (FIG. 03). Este aparelho possui o objetivo
de promover um relacionamento melhor disco-côndilo na fossa, de tal maneira que
os tecidos tenham oportunidade de adaptação e reparo dos tecidos retrodiscais,
eliminando dessa forma, sinais e sintomas associados ao desarranjo articular.
São mais utilizadas para o tratamento de desarranjos e deslocamentos do
complexo côndilodisco, especialmente o deslocamento de disco com redução e
também para casos de apnéia obstrutiva do sono, sendo que essa última deve ser
dupla (MIRANDA & TEIXEIRA, 2007). É indicado também travamento crônico ou
intermitente da articulação e algumas desordens inflamatórias.
FIGURA 03: Aparelho para posicionamento anterior
Fonte: Miranda & Teixeira (2007)
3.6.4 Placa de mordida anterior
Também conhecida como Front-Plateau, é um aparelho usado no maxilarsuperior, que recobre as incisais de canino a canino dos dentes superiores e
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apresenta contatos somente com os dentes anteriores inferiores, conforme figura 04.
Outra característica desse dispositivo oclusal é apresentar guia incisal nos
movimentos protrusivos e guia canino nos movimentos de lateralidade. Possui a
função de desocluir os dentes posteriores eliminando sua influência na função
mastigatória (OKESON, 2000).
Para Molina (1995), esse dispositivo oclusal pode reposicionar o côndilo,
eliminar os contatos dos dentes posteriores e como conseqüência eliminar o deslize
cêntrico, os contatos prematuros e as interferências oclusais, estimulando o
relaxamento dos músculos mastigatórios. Essa placa é indicada para desordens
musculares que estejam associadas à instabilidade ortopédica ou maloclusão súbita.
Maciel (1999) verificou que o dispositivo interoclusal anterior promove
equilíbrio mecânico e funcional do sistema mastigatório e principalmente na
obtenção e controle do espaço biológico intra-articular pela correta posição condilar
na fossa mandibular, o que favorece o restabelecimento da normalidade das
relações musculares e o conforto funcional.
FIGURA 04: Placa de mordida anteriorFonte: Miranda & Teixeira (2007)
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3.6.5 Placa de mordida posterior
Para Okeson (2000), a placa de mordida posterior é confeccionada para
dentes inferiores e consiste de duas áreas de acrílico localizadas sobre os dentes
posteriores e conectadas por uma barra lingual metálica (FIG. 05 e 06). Os objetivos
do tratamento da placa de mordida são proporcionar alterações maiores na
dimensão vertical e posicionamento mandibular.
FIGURA 05: Placa de mordida posteriorFonte: Miranda & Teixeira (2007)
FIGURA 06: Placa de mordida posteriorFonte: Miranda & Teixeira (2007)
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3.6.6 Placa de Nóbilo
De acordo com Borges et al (2006), as placas oclusais lisas ou pistas
oclusais deslizantes de Nóbilo, com função miorrelaxante e reprogramadora, são
usadas, inicialmente, no tratamento de pacientes com bruxismo. Ao mesmo tempo
em que estes dispositivos devolvem uma oclusão funcional com os côndilos numa
posição músculo-esqueletal mais estável (RC=MIH), os dentes passam a
desenvolver um contato melhorado, gerando estabilidade ortopédica
As pistas deslizantes de Nóbilo, assim como as placas oclusais, são
usadas para promover uma oclusão funcional ótima, reorganizando a atividade
reflexa neuromuscular que, por sua vez, reduz a atividade muscular anormal,
enquanto propicia uma função mais equilibrada. (TRINDADE & NÓBILO, 2002).
A reprogramação neuro-muscular ajusta a oclusão “em repouso” e
constitui uma forma de relaxamento. As placas dslizantes de reprogramação tendem
a normalizar os impulsos sensoriais e proprioceptivos, gerados pela disfunção
oclusal (BELL, 1991).
A indicação ideal para reprogramação neuromuscular de pacientes
desdentados totais bruxônomos seria a instalação das Pistas Deslizantes de Nóbilocomo método eficaz na diminuição da sintomatologia dolorosa, reposturação
mandibular e recuperação da dimensão vertical de oclusão (TRINDADE &,
KRUNSILAV, 2003).
3.6.7 Aparelho pivotante
O aparelho pivotante cobre um dos arcos e normalmente apresenta um
único contato posterior em cada quadrante. Este contato estabelecido é o mais
posterior possível. Quando uma força superior é aplicada sobre o queixo, a
tendência é aproximar os dentes anteriores e pivotar os côndilos para baixo em
torno de um ponto pivotante posterior (OKESON, 2000).
Okeson (2000), afirma ainda que, este aparelho foi desenvolvido
inicialmente com a idéia de que desenvolveria menos pressão intra-articular.
Pensava-se que quando os dentes anteriores se movessem para próximos de si
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mesmos criaria um fulcro em torno do segundo molar pivotando o côndilo para baixo
da fossa. Porem, esse efeito só poderia ocorrer se as forças que fecham a
mandíbula situassem anteriormente ao pivot. Entretanto, os músculos elevadores
localizam-se principalmente posteriores ao pivot, o que não permite nenhuma ação
pivotante (FIG. 07).
FIGURA 07: Aparelho pivotanteFonte: Okeson (2000)
3.6.8 Aparelho resiliente ou macio
A placa resiliente é um aparelho fabricado de material resiliente que é
normalmente adaptado ao maxilar superior, com o objetivo de proporcionar contatos
simultâneos e estáveis com os dentes opostos (FIG. 08 e 09).
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Apesar da dificuldade de ajustes, Pettengil et al . (1998) verificaram as
placas resilientes reduziram a dor dos pacientes de forma semelhante às placas
rígidas.
Figura 08: Placa de acrílico resiliente
Fonte: Miranda & Teixeira (2007)
Figura 09: Placa de polivinil
Fonte: Miranda & Teixeira (2007)
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4 DISCUSSÃO
Devido à grande variabilidade de sintomas de DTMs, os relatos imediatos
da efetividade destes aparelhos, devem ser vistos com parcimônia, uma vez que
podem não representar um efeito real (MIRANDA, 2000).
Maciel (1996) afirma que a preferência dos clínicos pela utilização das
placas nos tratamentos das DTMs baseia-se na observação de que as mesmas
proporcionam uma terapia não invasiva, reversível e podem apresentar excelentes
benefícios na condução de variadas manifestações clínicas.
O uso de dispositivos interoclusais, como método reversível de tratamento
para DTMs é, sem dúvida, de extrema importância para a Odontologia, devendo ser
usados com prudência, tendo perícia satisfatória tanto no diagnóstico, quanto na
instalação e manutenção durante todo o tratamento.
Em estudo realizado por Miranda (2000), conclui-se que as placas
oclusais reposicionadoras são mais efetivas na redução da dor relatadas pelos
pacientes, reduzindo esta sintomatologia mais rapidamente que as placas de
estabilização. E, de acordo com o protocolo de utilização, é efetivo na redução deruídos articulares.
Garcia et al. (2001), em pesquisa realizada para verificar a efetividade das
placas estabilizadora e reposicionadora anterior, foram selecionados 24 pacientes
com deslocamento do disco com redução, cuja queixa principal era a dor e/ou ruído
articular, certificado através do exame clínico. Após o tratamento, notou-se que
ambos os tipos de placas proporcionam bons resultados, porém, as placas
reposicionadoras anteriores apresentaram resultados mais favoráveis.Conti et al . (2005), avaliaram a efetividade das placas oclusais
reposicionadoras no controle de patologias intra-articulares da ATM, em relação a
tratamento com placa estabilização e um grupo sem tratamento (controle). A
amostra constou de 52 pacientes divididos em três grupos, de acordo com o
procedimento empregado: do grupo I (placa estabilizadora), grupo II utilizou-se placa
reposicionadora, grupo III (controle), não receberam nenhum tratamento. Toda a
amostra foi acompanhada durante um ano, sendo avaliada através de questionários
anamnésicos, palpação muscular e da ATM, movimentação mandibular e detecção
de sons articulares. Os resultados demonstraram uma maior efetividade das placas
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reposicionadoras na redução inicial da dor relatada pelo paciente, assim como uma
diminuição na sensibilidade à palpação na ATM. Após 6 meses, todos os grupos
mostraram-se semelhantes em relação aos sintomas, assim como em relação aos
ruídos articulares. Os índices de palpação muscular mostraram-se melhor para todos
os grupos. Baseando nisto, os autores concluíram que a terapia de uso parcial das
placas reposicionadoras constitui-se num meio efetivo de controle das patologias
intra-articulares da ATM.
Em estudo conduzido por Landulpho et al. (2003), foi avaliado a
efetividade da terapia por aparelhos interoclusais em pacientes com DTM, por meio
da eletrossonografia computadorizada. Foram avaliados, acompanhados e tratados
vinte e dois pacientes com sinais e sintomas de DTM, de ambos os sexos, com
idade entre 18 e 53 anos. As avaliações eletrossonográficas foram realizadas antes
do tratamento e após 90, 120 e 150 dias de utilização dos aparelhos interoclusais
planos, sendo que os mesmos receberam modificações (guia em canino e em
grupo) nos dias 90 e 120, respectivamente. Os resultados obtidos revelaram que
houve uma redução significativa na amplitude do ruído da ATM, para ambos os
lados e a terapia através de aparelhos interoclusais foi efetiva na remissão da
sintomatologia apresentada inicialmente. Quanto à utilização de placas rígidas ouresilientes, embora haja dificuldades para ajustes, verificaram as placas resilientes
reduziram a dor dos pacientes de forma semelhante às placas rígidas. Os autores
submeteram 18 pacientes com dor nos músculos da mastigação e os submeteram a
tratamento por meio de placas interoclusais. Sete destes pacientes utilizaram placa
interoclusal rígida e 11, placa resiliente. Ambos os grupos apresentaram alívio nos
sintomas verificados por meio de palpação.
Já no estudo de Turcio et al. (2008) embora os resultados estatísticosdemonstraram que tanto placas resilientes quanto rígidas ofereceram uma melhora
na sintomatologia dolorosa dos músculos temporal anterior e masseter, ainda
relatam que para a literatura, placas oclusais rígidas que permitem grande controle
dos contatos oclusais seriam mais indicadas. Isso porque as placas interoclusais
resilientes, além de difícil ajuste oclusal, são menos duráveis que as rígidas, sendo
necessárias trocas mais frequentes do aparelho. Este fato torna ainda mais
necessário estudo do efeito destas placas por períodos mais prolongados.
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
É notório que os dispositivos interoclusais é uma das formas de
tratamento de DTMs mais utilizadas.
Não existe uma placa oclusal que é útil para tratar todas as DTMs.
Existem DTMs que não respondem à terapia por placas, sendo então necessária a
instituição de outras modalidades de tratamento ou mesmo de tratamento
multidisciplinar.
Observa-se preferência aos dispositivos interoclusais rígidos, já que se
mostram mais efetivos, menor dificuldade de ajustes e maior durabilidade.
Qualquer terapia somente deve ser instituída após um correto diagnóstico
e deve-se proceder primeiramente a procedimentos reversíveis.
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