Dispneea severa: diagnostic,evaluare

,tratament

Elisabeta BadilaSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Principles of Emergency Medicine

“Air goes in and out.” “Blood goes round and

round.” “All bleeding stops eventually.” “All else is details.”

But…the devil is in the details!

Ce este dispneea? Lipsa de aer; “sete de

aer”, “astupare” Simptom (subiectiv) de

lipsa de aer; Adaptare normala la

efort intens; Patologic daca apare in

situatii neobisnuite.

Ce este efortul respirator? Termen vag care se refera la respiratia dificila (“not

breathing well”). O constelatie de semne:

tahipnee folosirea muschilor accesori respiratii profunde/adanci agitatie uneori confuzie (hipoxemia) somnolenta (hipercapnie)

Dispneea este un simptom, nu o boala !

Originea senzatiei

de dispnee

Creierul compara semnalele aferente si

eferente, iar o “nepotrivire” intre

acestea duce la senzatia de dispnee

Care sunt stimulii respiratiei?

Chemoreceptorii din maduva, bulbul aortic si carotidian raspund la variatii ale presiunilor partiale – cresterea CO2 sau a ionilor H+ sau la scaderea 02.

Receptorii de intindere din plamani Baroreceptorii

Nu exista o cauza specifica de dispnee si nu exista tratament specific al dispneei!

Diagnostic Diferential 4 categorii majore:

Cardiace Pulmonare Mixte – cardiace si pulmonare Non-cardiace sau non-pulmonare

Metabolice HematologiceHematologice PsihogenePsihogene

Cauze de dispnee acuta

Sistemul Cardiovascular Sistemul Respirator

Ischemie miocardica acuta/SCA Bronhospasm (BPOC, astm)

Insuficienta cardiaca/EPAC Embolie pulmonara

Tamponada Cardiaca Pneumotorax

Infectie pulmonara(bronsita, pneumonie)

Detresa respiratorie a adultului

Contuzie pulmonara

Uptodate.com

Cauze de dispnee acuta

Obstructie de cai aeriene superioare

Perete toracic

Angioedem Fracturi costale

Anafilaxie Volet costal

Infectii faringe/regiune cervicala profunda

Neurologice

Corp strain Accident vascular cerebral

Trauma regiune cervicala Boala neuromusculara (miastenie, Sdr Guillan Barre, poliomielita)

Uptodate.com

Cauze de dispnee acutaToxice / metabolice Diverse

Intoxicatie cu organofosforice Hiperventilatie

Intoxicatie cu salicilati Anxietate

Intoxicatie cu CO Tumora plaman

Ingestie de substante toxice Revarsat pleural

Cetoacidoza diabetica Procese intra-abdominale

Sepsis Ascita

Anemie Obezitate morbida

Uptodate.com

Evaluarea adultului cu dispnee in departamentul de urgenta

Guidelines

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol 185, Iss 4, 435-452,2012

De Prima Intentie !

Airways, breathing, and circulation (ABC) Evaluarea initiala asupra careia se concentreaza

clinicianul cand evalueaza si “manageriaza” pacientul acut cu dispnee

Odata ce sunt stabilizate, se continua investigatia clinica si tratamentul

Deci…Ce veti face?

ABC 5 semne vitale: FR, P, TA, T, Sa02.

O2, IV, Monitor, ECG

Evaluarea Gradul de urgenta

Va trai pacientul suficient timp pentru a obtine o anamneza? Daca nu, interveniti. Daca da, incercati sa formulati un diagnostic.

Evaluati pacientul Face un efort vizibil (activ) ca sa respire? cauta

obstructia mecanica! Corecteaz-o! Este hipoxic? Da creste O2! Poate sa respire adecvat singur? Nu suplimentati

efortul respirator!

Evaluarea

Localizati problema cardiaca, respiratorie, mecanica, metabolica,

cerebrala, psihologica Corectati problema

Dupa ce aveti un diagnostic corect, tratamentul este (relativ) simplu !

Scala de evaluare a Dispneei

0 1 2 3

4

Dispnee la efort intens Numai la mers pe teren inclinat sau mers grabit La mers incet pe teren plat, sau se opreste

dupa 15 minute Se opreste la cateva minute la mers pe teren

plat La activitate minima (imbracat)

Prea dispneic sa paraseasca casa

Scala Borg Modificata

! Tahipneea poate sa nu reprezinte o modificare respiratorie si poate reflecta o

boala non-pulmonara - ex, acidoza metabolica sau hernierea acuta a trunchiului

cerebral !

Metode de evaluarea a dispneei

Suspiciune / Cunostiinte clinice“Ca sa pui un diganostic trebuie in primul rand

sa te gandesti la el.”

Anamneza Evaluare clinica initiala

Semne Vitale, SaO2

Semne Vitale Stabil vs instabil Cum se modifica in timp? Ce ne spun?

Semnificatia lor depinde de contextul clinic! O FR scazuta la un astmatic poate semnifica

iminenta decesului ! O FR scazuta la un anxios poate semnifica

ameliorarea starii clinice !

Semne Vitale Frecventa respiratorie: Numara TU!Frecventa respiratorie: Numara TU!

Temperatura: Nu te increde in cea din Triaj!Temperatura: Nu te increde in cea din Triaj!

AV, TA, SaO2. AV, TA, SaO2.

Evaluare Rapida – Examen General Posibilitatea de a vorbi Status mental, agitatie, confuzie Pozitie Cianoza:

Centrala - ! Nu este evidenta la anemici Periferica – extremitati marmorate

! Cianoza poate fi observata la pacientii cu hiperpigmentare prin evaluarea mucoasei gingivale si a celei pleoapelor

Evaluare Rapida Necesita tratament imediat?

Ventolin Nitroglicerina ASA Furosemid Ventilatie non-invaziva (BiPAP) Decompresie pe ac

Anamneza

Conditii psihiatrice Cauze psihogene de dispnee acuta – dg de

excludere la CG. Cauzele organice TREBUIE luate in considerare la

inceput.

EXAMEN OBIECTIV

Examen obiectiv – examinare tintita

Muschii accesori Facies, culoare. Perete toracic, plamani, cord,

abdomen & extremitati. Observatie, Palpare, Auscultatie

Cu si fara stetoscop.

Modificari la auscultatie

Stridor Wheezing Raluri crepitante/ronflante (crackles)

! Totusi, absenta ralurilor nu exclude prezenta unei pneumonii, IC decompensata, sau a fibrozei pulmonare

Murmur vezicular diminuat

Retineti ca absenta modificarilor la examenul clinic al sistemului respirator

± cardiac NU exclude o patologie importanta!

Examen fizic

Semne care sugereaza iminenta stopului respirator: Status mental alterat

Sugereaza hipoxie sau hipercapnie severa Imposibilitatea de a face efortul respirator Cianoza

Cele mai frecvente diagnostice in randul pacientilor prezentati la CG pentru dispnee, cu semne de disfunctie respiratorie

(FR >25, SaO2 <93%)

Insuficienta cardiaca acuta decompensata BPOC Embolie pulmonara Pneumonie Astm bronsic

What other tools?What other tools? PEF EAB Analize sange Rx torace ECG Examen CT Ecografie

PEF – Peek Expiratory Flow Incercari repetate de a masura PEF max poate

agrava bronhospasmul! Limitati nr la cele mai bune 3 expiruri fortate

PEF poate fi util pentru distingerea cauzelor de dispnee (pulmonare vs cardiace) si pentru determinarea severitatii bronhoconstrictiei in cazurile de astm sever.

Indivizi sanatosi – SaO2 95%; Varstnici / obezi / mari fumatori - 92 – 95%; Boala pulmonara cronica severa - < 92%.

!!! Pulsoximetrele standard NU masoara exact in conditii de hipotermie, soc, intoxicatie cu CO si methemoglobinemie

Pulsoximetrie

Gaze Arteriale Rezultatele trebuie interpretate in contextul

clinic. Gazometria arteriala “completa” include

masurarea lactatului Gazele venoase pot fi uneori foarte utile.

Evaluarea pacientului somnolent la care se suspicioneata hipercapnia.

Cand? De ce?

Gazometria arteriala si EAB 3 componente importante:

pH, CO2 si O2 Modificari ale pH datorate atat cauzelor

metabolice cat si respiratorii. fiecare incearca sa compenseze modificarea

celuilalt.

pH pH ar trebui sa fie 7.4

Mai mic acidoza. Mai mare alcaloza.

PaCO2 Ar trebuie sa fie 40± 5

Mai mic, respira prea mult. Mai mare, nu respira suficient.

PaO2 O2 % (PulseOx) = saturatie (> 95-96%). Ar trebui sa fie > 85 -100 mmHg.

Mai mica hipoxie. Mai mare de 100 primeste > 21%

suprasatureaza.! PaO2 - o masura a transportului de O2.

Capacitatea de transport a Oxigenului depinde de cantitatea de transportor si de saturatia acestuia.

Analize de sange d-Dimerid-Dimeri BNPBNP Biochimia uzualaBiochimia uzuala Enzimele CardiaceEnzimele Cardiace

Ce altceva si de ce?

D-Dimeri Utilizarea D-Dimerilor depinde de probabilitatea

pretest a pacientului pentru EP. La pacientii cu risc scazut conform sistemelor de scor

validate (ex, criteriile Wells modificate) rezultatul NEGATIV la testarea tip ELISA a D-dimerilor exclude EP fara necesitatea altor teste suplimentare.

Nu este adecvata utilizarea D-dimerilor la pacientii cu risc crescut de boala tromboembolica.

Pacientii cu patologii maligne sau interventii chirurgicale recente si pacientii varstnici – probabilitate mare de D-Dimeri fals crescuti.

Peptidul natriuretic cerebral (BNP) Util cand este discutabil dg de insuficienta

cardiaca. Semnificatie:

BNP < 100 pg/mL valoare predictiva negativa > 90 % for IC decompensata.

BNP > 500 pg/mL sugereaza puternic IC decompensata, cu valoare predictiva pozitiva > 90%.

SCA: Troponinele

Troponina negativa nu exclude SCA Troponina pozitiva nu este

suficienta pentru Dg SCA Troponina este mai mult

prognostica decat diagnostica

Radiografia pulmonaraRadiografia pulmonara (Rx pulmonar) Interpreteaza singur Rx:

Radiologul nu stie intotdeauna ce cauti si poate trece cu vederea cel mai important semn!

Cauta: pneumotorax, disectie de aorta, pneumonie,

revarsat pleural, atelectazie, infiltrate pulmonare…

Rx pulmonar

Si totusi, multe patologii amenintatoare de viata care se prezinta cu dispnee pot asocia Rx pulmonar normal!

ECG-ul Aduce multe indicii pentru cauza dispneei Cauta:

Pericardita (microvoltaj difuz, alternanta) Embolie pulmonara (S1Q3T3, deviatia axei la dreapta) Infarct miocardic (supradenivelare ST) Fibrilatie atriala cu debut recent “Strain” de ventricul drept

Clinicianul trebuie sa retina ca un ECG nondiagnostic NU exlude o patologie cardiaca la CG!

Embolie pulmonara S1Q3T3

IM Acut (STEMI, NSTEMI)

ACS: ECG

Pericardita

Pericardita

Femeie, 55 ani, dispneica…Pericardita sau IM acut inferior?

Scintigrafia Ventilatie/Perfuzie (V/Q Scan)

Sensibilitate 85 - 90% Valoarea predictiva pozitiva depinde de

suspiciunea clinica Iradiere mai mare decat un examen CT.

PE – CT scan

Examen CT toracic Cu substanta de contrast Mai rapid, mai sigur, deceleaza alte cauze

potentiale pentru dispnee cu o acuratete sporita scintigrafiei

Protocolul obisnuit necesita o valoare creatinina serica sau RFGe. De ce?

Complicatii – nefropatie indusa de contrast, reactie alergica la contrast, iradiere

Ecografia & Ecocardiografia

TTE = Eco cord transtoracic: Disectie aorta Tamponada cardiaca Leziune valvulara acuta

Cele mai frecvente diagnostice

Insuficienta cardiaca decompensata Bronhopneumopatie obstructiva cronica Embolie pulmonara Pneumonie Astm bronsic

Caz 1: Femeie, 60 ani Dispnee progresiva > 6 luni,

agravata in ultimele 24h Tuse cronica

De obicei cu sputa albicioasa Acum agravata, modificare

cantitate si culoare Asociaza febra

Un grad de ortopnee Mare fumatoare (35 pachete an)

Diagnostic Diferential

BPOC cu exaerbare infectioasa

IC cronica cu decompensare acuta

Examen clinic & investigatii Facies suferind, FR 26,

T 37.8, AV 90 ritm sinusal, TA 140/80

SaO2 88% Efort respirator cu

folosirea muschilor accesori

Semne de hiperinflatie ampliatii costale hipersonoritate percutie

Expir prelungit + wheezing

EAB & gazometrie: pH 7.28/pCO2 73/ pO2 52/HCO3 26

Ce sugereaza?

Insuficienta respiratorie acuta tip II

BPOCBPOC

Cord verticalizat

Hipertrans parenta

retrosternal

Diafragm Diafragm aplatizataplatizat

Diafragm aplatizat

Hipertransparenta campurilor pulmonare

Diametru AP crescut

Diagnostic Exacerbare infectioasa BPOC cu

insuficienta respiratorie acuta (tip 2)

BPOC – Dg avansat polictemie secundara cianoza tremor, somnolenta si

confuzie secundare hipercapniei

HTN pulmonara secundara ± cord pulmonar

Administrare Oxigen SaO2 < 90% in aer atmosferic in repaus titrare – 2-4 l/min in IR tip 2; monitorizare pC02

Nu intrerupe oxigenul la pacientii cu BPOC! Tinta pentru SO2 este 90-94%, chiar daca acest lucru se poate solda cu accentuarea hipercapniei ! Daca clinicianul considera ca pacientul cu BPOC necesita

intubatie endotraheala, se va creste oxigenarea indiferent de tinta SaO2 sau de hipercapnie

Ventilatia Noninvaziva (NIV) / mecanica V (MV)

Strategie terapeutica BPOC

Bronhodilatatoare – Beta-agonisti si anticolinergice salbutamol, bromura de ipratropium (MDI) via nebulizator

Corticosteroizi ex. Solumedrol 125 mg IV

Teofilina: ! Bronhodilator slab Antibiotice – beta-lactami / fluorquinolone

Strategie terapeutica BPOC

BPOC si TEP

!!! TEP pot fi responsabile de pana la 25% din aparentele “exacerbari BPOC” si ar trebui suspectate cand starea pacientului nu se imbunatateste sub terapia standard a BPOC !

BPOC - EmfizemBPOC - Emfizem Tesut pulmonar insuficient; Interfata Tesut pulmonar insuficient; Interfata

sange/aer insuficienta. sange/aer insuficienta. Optimizarea tesutului functional. Optimizarea tesutului functional. Tratament… plamani noi. Tratament… plamani noi.

Caz 2: Barbat, 25 ani

Adus de ambulanta. Acuza dispnee cu debut brusc. Prezenta de cateva ore, dar foarte severa la

momentul prezentarii.

Anamneza Anterior stare buna, fumator 10 tigari/zi Durere toracica stanga

Moderata Pleuritica Debut odata cu dispneea

Care este diagnosticul?

Diagnostic Diferential Pneumotorax

Aritmie

Embolie Pulmonara

Astm (mai putin probabil)

Si mai putin probabil Pneumonie

Se va mentiona numai dupa considerarea cauzelor organice Anxietate

Examen obiectiv Facies suferind, agitat,

dispneic FR 30, AV 125/min, TA

80/60, afebril SaO2 93% in aa Ampliatii reduse hemitorace

stang Hipersonoritate la percutie

hemitorace stang Absenta MV pe

hemitoracele stang

Este grav? Care este managementul in

urgenta?

Rx pulmonar Deplasarea mediastinului, devierea traheei

Diagnostic

Pneumotorax

Pneumotorax: Diagnostic Rx pulmonar: Cauta linia

pleurala 500 ml de aer minim pentru

a fi evident pe Rx Hipertransparenta si lipsa

desenului pulmonar in periferie & linia fina care reprezinta retractia pleurei viscerale de cea parietala

Dificil in BPOC

Pneumotorax - CT

Management

Terapie Initiala?

Drenaj pleural de urgenta ! In stare grava se impune drenajul de

urgenta, chiar inainte obtinerii unei Rx pulmonare

Optiuni terapeutice Observatie

Daca pneumotoraxul implica < 15-20% (< 2 cm) din hemitorace si pacientul este relativ asimptomatic

Repeta Rx pulmonar in 24 h

Aspiratie Simpla Toracostomie pe tub de dren

> 2cm , dren pleural Instabil hemodinamic, tub de dren

Rx pulmonar

Caz 3: Femeie, 30 ani Constrictie toracica, dispnee rapid progresiva, prezenta si in

repaus, tuse seaca, wheezing de 14 h Dupa expunerea la un alergen (praf)

SaO2 91% in aa, folosirea muschilor accesori, diaforeza, agitatie, FR 26/min, TA 100/60 mmHg, AV 110/min

Tratament acasa: Salbutamol inhalator in criza (Astm juvenil) La 1 h de la prezentarea la CG (tratata cu GCS + nebulizator

SABA) - puls paradoxal, MV diminuat difuz, incetarea wheezing-ului, FR 12/min, AV 60/min

Care este diagnosticul?Este pacienta noastra mai bine? Severitatea crizei?

AstmAstm Bronhoconstrictie reversibila Blocarea aerului intre caile aeriee mari si alveole. Tinte terapeutice:

Reversia rapida a obstructiei prin utilizarea agresiva de agenti beta2-agonisti si utilizarea precoce a corticosteroizilor

Corectarea hipoxemiei prin monitorizarea si suplimentarea O2

Preevnirea si tratarea complicatiilor (pneumotorax, stop respirator).

SaO2 < 92% in aa sau < 95% sub O2 PEF < 33% din normal Vorbire scurta fragmentata Torace silentios (fara wheezing) Utilizarea muschilor accesori Cianoza; diaforeza profunda Fatigabilitate extrema Status mental alterat Bradicardie, hipotensiune Lipsa de raspus in ciuda tratamentului agresiv

Criza acuta de astm amenintatoare de viata

Tratamentul in astm Oxigen (pe masca) Nebulizare cu β-agonisti

Repeta: salbutamol 5 mg in nebulizator la 5-15 min pana la obtinerea controlului simptomelor

Corticosteroizi Hidrocortizon 200 mg i.v.

Nebulizare cu anticolinergice Ipratropium 0.5 mg in nebulizare (se poate asocia cu

salbutamol) Sulfat de magneziu Reechilibrare hidrica in caz de deshidratare

Tratamentul in Astm Administrarea antibioticelor de rutina este descurajata.

Numai in prezenta argumentelor pentru infectie (ex, pneumonie, sinuzita)

Daca pacientul nu poate tolera nebulizatorul, administrati 10–25 puffuri de beta2 agonist (salbutamol) printr-un spacer mare (improvizat la nevoie)

Status Astmaticus Exacerbare acuta a astmului, care se mentine neresponsiva la

terapia initiala cu bronhodilatatoare 100 % oxigen Ventolin in nebulizare continua plus atrovent Solumedrol 125 mg IV Sulfat de magneziu 2 gm in 2 min Beta2-agonisti neselectivi – adrenalina 0.2mg IV in 5 min

apoi 1-20 μg/min Intubatie endotraheala si ventilatie mecanica in caz de

insuficienta respiratorie.

Indicatiile intubatiei orotraheale si a ventilatiei mecanice in astm Apnee sau stop respirator

Nivel scazut de constienta

Iminenta de stop respirator – cresterea PaCO2 cu oboseala musculara, transport scazut al aerului si alterarea statusului mental

Hipoxemie semnificativa care raspunde greu sau nu raspunde la suplimentarea cu Oxigen

Caz 4, Femeie 60 ani Dispnee cu debut acut

de 1 ora, foarte severa Durere torace drept, caracter pleuritic Subfebrilitate Proteza totala genunghi drept in urma cu

3 zile, edem picior persistent de atunci Nefumatoare Fara APP pulmonare/cardiace Fara accidente/leziuni

Care este diagnosticul diferential?

Cel mai probabil TEP Pneumonie

Mai putin probabil Pneumotorax Aritmie IM acut

ECG

Examen clinic & investigatii Stare generala

influentata, dar pacienta tahipneica cu usoara dispnee

FR 24, T 37.6, AV 110, TA 110/70

SaO2 93% in aa Examen pulmonar

normal

Rx pulmonar normal EAB & gaze pH 7.5/

CO2 30mmHg /p02 62mmHg in aa

Cel mai probabil Dg? Ce alte investigatii ati cere?

What can you see?

Trombembolism pulmonar

Un diagnostic ce trebuie luat in considerare la orice pacient cu dispnee cu debut acut.

Factori de risc: Istoric de tromboza venoasa profunda sau embolie pulmonara Imobilizare prelungita Trauma recenta sau interventie chirurgicala (in special ortopedica) Sarcina Patologie neoplazica AVC sau pareza Utilizarea de contraceptive orale sau fumat Istoric personal sau familial de hipercoagulabilitate

Trombembolism pulmonar

Triada clasica

Nu sunt nici sensibile nici specifice, apar in mai putin de 20% din cazurile diagnosticate cu TEP

HemoptizieDispnee

Durere toracica

TEP masiv – Semne / Simptome Tahipnee - 96% Zgomot II intarit - 53% Tahicardie - 44% Febra - 43% Galop S3 sau S4 - 34% Semne/simptome sugestive de

tromboflebita - 32% Edem de membru inferior - 24% Sufluri cardiace - 23% Cianoza - 19%

Gazometrie: Hipoxemie, CO2 normal/. Examen obiectiv

TEP masiv duce la hipotensiune prin cord pulmonar acut Examenul clinic la un TEP submasiv precoce poate fi

complet normal Initial, modificarile la examenul clinic lipsesc la

majoritatea pacientilor

Embolie pulmonara

Diagnosticul TEP masiv Scintigrafia V/Q Angiografie pulmonara Examen CT Ecocardiografie Cateterism artera pulmonara D-dimeri Gazometrie arteriala (gradient A-a crescut)

Managementul TEP

Anticoagularea in TEP Enoxaparina 1mg/kg la 12h Heparina nefractionata: 80 IU/kg apoi 18 IU/h

(aPTT x2) Fondaparinux

5mg/zi < 50kg; 7.5mg/zi 50-100kg; 10mg/zi >100kg ! La suspiciune inalta de TEP initiati terapia

anticoagulanta inainte de confirmarea diagnosticului !

Management pe termen lung Anti-vit K HGMM preferate la

pacientii cu neoplazii si in sarcina

Durata: 1 episod cu cauza evidenta:

3 luni 1 episod, fara cauza

evidenta, neoplazie, TEP recurent, tratament pe durata nedeterminata

Ce vedeti pe Rx pulmonara?

Caz 5 Barbat, 65 ani Anamnestic

Ortopnee, dispnee paroxistica noctura, dispnee la efort prezenta de 6 luni, intens agravata in ultimele 24h

Palpitatii – ultimele 24 h IM in urma cu 4 ani Fost fumator, hipertensiv,

diabetic

Cum au schimbat toate acestea judecata clinica, fata de cazul anterior? Cateva indicii pentru

etiologia cardiaca…. Insuficienta cardiaca Aritmie Infarct miocardic

acut/angina BPOC Anemie

Examen obiectiv Facies suferind, efort respirator evident FR 26, afebril, AV neregulat 130, TA 100/70 SaO2 90% in aa PVC↑, edeme perimaleolare Soc apexian deplasat, fara sufluri, zgomot 3 prezent Ampliatii costale normale, matitate la percutie in

baze (D>S), raluri crepitante in inspir imediat superior de zonele de matitate

ECG – care este diagnosticul?

Caz 5 Diagnostic

IC cronica cu decompensare acuta secundara FiA cu debut recent

Tratament FiA & IC Terapie antitrombotica Controlul AV Posibil controlul ritmului

IC acuta decompensata

! IC decompensata este printre cele mai frecvente etiologii ale insuficientei respiratorii acute

la pacientii peste 65 ani.

IC decompensata - Tratament

Diuretice Inhibitori EC Beta blocant

!!! dupa ameliorarea congestiei

Digitala Vasodilatatoare periferice/NTG Agenti inotrop pozitivi Oxigen

Edem pulmonar

110

Edem pulmonar

Debut acut; disfunctie respiratorie Raluri, ronchusuri; sputa perlata; uneori cu

striuri sanguinolente. TA crescuta (vasoconstrictie)

Principii de tratament in EPA

Pozitie confortabila – sezanda Oxigen pe masca CPAP / BiPAP – ventilatie non-invaziva cu presiune pozitiva

(NIPPV) creste presiunea in caile aeriene fortand fluidele inapoi in sistemul vascular

Luati in considerare asistarea ventilatorie in caz de IR ECG 12 derivatii – exclude SCA 400 μg NTG spray if SBP >

daca TAS > 90 mmHg

Principii de tratament in EPA

Furosemid 40 mg IV repeta la 10 min pana la max 160 mg

NTG IV - la TAs > 90 mmHg Morfina 2-4 mg IV (pana la 20 mg)

Monitorizarea respiratiilor si ventilatie asistata in caz de IR manifesta

A se considera salbutamol 5 mg in nebulizator in prezenta wheezingului

Pneumonia

Pneumonia – examen obiectiv Dispnee progresiva Tuse uscata ce devine productiva Febra Durere toracica pleuritica Frecatura pleurala Matitate la percutie (consolidare) Crackles pe zona afectata

Principii de tratament in pneumonii

Oxigen pentru mentinerea Sa02 > 95% BiPAP la nevoie Antibiotice

Macrolide Fluroquinolone Cefalosporine de generatia a 2a sau a 3a

Beta agonisti – wheezing Repletie volemica in caz de deshidratare

Sindromul de Detresa Respiratorie a Adultului/ Edemul Pulmonar Noncardiogen (SDRA)

Cea mai severa forma de leziune pulmonara acuta, forma de leziune alveolara difuza.

Definita ca afectare acuta caracterizata prin infiltrate pulmonare bilaterale si hipoxemie severa in absenta argumentelor pentru edem pulmonar acut cardiogen.

Cauze potentiale: sepsis, soc, trauma severa, inhalare de toxine (aspiratie, injurie termica, amoniac anhidru, clor), infectii (Hantavirus, SARS), transfuzii de sange, supradozaj (cocaina, opiacee, aspirina).

Rx in Detresa respiratorie

Detresa respiratorie

Detresa respiratorie - Tratament Oxigen Ventilatie – noninvaziva / mecanica Traheostoma Extracorporeal Membrane Oxygenation Corticosteroizi – beneficii? Surfactant Oxid Nitric Managementul volemiei Suport Nutritiv

Take home messages

Dispnea este un simptom (subiectiv) Trebuie sa gandim sistematic Cauzele pot fi multiple, dar avem si mijloace

multiple de diagnostic Intotdeauna trebuie sa fim atenti la

elementele cheie …

“When you can’t breathe, not much else matters.”

Intrebari?