DISKUSI REFLEKSI KASUS NEUROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN STROKE BERULANG

OLEH:

MAHLIQA QARA’I M. G0006112

PRADIPTA ARIEF P. G0006136

WEDA KUSUMA G0007025

SANNY KUSUMA S. G0007153

KEPANITERAAN KLINIK LAB/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2011

I. AnamnesisA. Identitas Pasien

Nama : Tn.SUmur : 55 tahun Jenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Purbayan RT07/01, Singopuran, KTS, SukoharjoTgl MRS : 13 April 2011 pukul 04.13 WIBNo. RM. : 01061209

B. Keluhan UtamaKelemahan di lengan dan tungkai kanan

C. Keluhan yang Berhubungan dengan Keluhan UtamaNyeri kepala (+), bicara pelo (+)

D. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan kelemahan mendadak di tungkai dan lengan kanan

sejak 4 jam SMRS. Sebelumnya pasien jatuh dalam posisi duduk kearah kanan. Sebelum jatuh, pasien merasa pusing berputar, lalu diberi obat. Mual (-), muntah (-), kejang (-), demam (-).

E. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat penyakit serupa : 2. Riwayat Hipertensi : (+) 3. Riwayat DM : (-) 4. Riwayat merokok : (+)

F. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi :

G. Riwayat Kebiasaan1. Riwayat olahraga rutin : 2. Riwayat alkohol :

II. Pemeriksaan FisikA. Status Interna

Tanda Vital : TD : 210/110 mmHg N : 80x/mnt RR : 20x/mnt t : 36,7 °C

B. Status Psikiatri : dbnC. Status Neurologis

1. Kesan umum dan fungsi luhur (dbn)a. GCS: E4 V5 M6

2. Tanda perangsangan selaput otak: (-) 3. Kelainan kolumna vertebralis (-)4. Saraf Kranialis

a. NIII: RC(+/+) isokor 3mm/3mmb. NVII: dbnc. NXII: dbn

5. Sistem Koordinasi: dbn6. Sistem Sensorik

7. Sistem Otonom: dbn8. Sistem Motorik dan Refleks

K

T

RF

RP

III. Pemeriksaan PenunjangA. Laboratorium

Hb : 13,8 g/dlAE : 4,40.106 /ulHCT : 37,2 %AL : 9,1.103/ulAT : 246.103/ulGolongan Darah: AGDS : 173 mg/dlUreum : 36 mg/dlCreatinine : 1,2 mg/dlNa : 138 mmol/LKa : 3 mmol/L

↓ N↓ N

2 52 5

↓ NN N

+2 +3+2 +3

- -+ +

Cl : 105 mmol/L

B. CT-Scan

IV. Diagnosisa. Diagnosis Klinis : Hemiparesis dextra tipika b. Diagnosis Topis : Kapsula internac. Diagnosis Etiologis : Susp. SNH Berulang

V. Penatalaksanaana. Pengobatan umum

Head up 300 Prinsip 6 B

b. MedikamentosaIVFD RL 20 tpmInj Ranitidin 1 amp/12 jamInj Citicolin 250mg/12 jamAspilet 1x 80 mgInj Sohobion 1 amp/24 jam (drip)KSR 2x1Inj Furosemid 1 amp/24 jamAprazolam 0-0-0,5mgFenofibrat 1x1