Disfunciones Vésico-Intestinales

Dra. Carolina Lizama Delucchi

Nefrología Pediátrica

Hospital de Puerto Montt

Universidad San Sebastián

Austin. J Urol 2014;191:1865e1-1865e13

Introducción

• Disfunciones del tracto urinario inferior (TUI)• Clara asociación con disfunción del tracto

gastrointestinal e infecciones urinarias (ITU)

• Problema personal (autoestima), familiar, social

• Comorbilidad emocional (20-50%)

Nevéus. Acta Physiol 2013; 207:85-92Maternik. Ped Nephrol 2015; 30: 41-50

rß3: relajación

rα1: contracción

rM2-3: contracción

Cuerpo o Fondo Vesical

Trígono

EU interno

EU externo

rß3: relajación

rα1: contracción

rM2-3: contracción

T10

L1

L2

L3

L4

L5

S1

S2

S3

S4

SNC Parasimpático

Nervio Pélvico

Nervio Pudendo

SN Somático

Plexos Mesentéricos Inf e Hipogástricos

SNC Simpático

Nervio Hipogástrico

T10

SNC

L1

L2

L3

L4

L5

S1

S2

S3

S4

Regulación Neurológica

• 1. Corteza • Lóbulo frontal y rodilla cuerpo calloso

• Interconexión hipotálamo-Sist límbico

• Control voluntario: balance entre continencia y micción

• 2. Centro Pontino (CP)• Centro regulador primario

• Coordinador de reflejos: facilitador/inhibición SNSimp-SNParasimpático

• 3. Núcleo Sacro• Centro regulación secundario

• Control automático de micción

CP

Valdevenito. Rev Hosp Clin Univ Chile 2013; 24:235-45

Normalidad

• RN• “Incoordinación fisiológica”• Inmadurez del control SNC

• Lactante• Crecimiento rápido del detrusor• 1-2 años: sensación de vejiga llena

• > 2 años• Capacidad de control de EUE

• 3 años:• Mayoría tiene control esfínter diurno

• 4 años: • Detener contracción detrusor

• 5-6 años• control total de micción

Rev Chil Pediatr 2004; 75(6): 512-519Acta Physiol 2013; 207:85-92

Can Urol Assoc J 2017;11(1-2Supl1):S64-72

Terminología

• Fase almacenamiento• Frecuencia miccional (N: 4-7v/día)

• Incontinencia

• Urgencia

• Nicturia

• Fase de eliminación• Latencia para orinar

• Esfuerzo para orinar

• Chorro débil

• Intermitencia

• Disuria

Austin. J Urol 2014;191:1865e1-1865e13

Terminología

• Otros

• Maniobras retentivas

• Sensación de vaciado incompleto

• Retención urinaria

• Goteo post miccional

• Chorro miccional difuso o dividido

• Dolor

• Dolor vesical

• Dolor uretral

• Dolor genital

Austin. J Urol 2014;191:1865e1-1865e13

Diagnóstico

Exhaustiva anamnesis

Cartilla miccionales y deposiciones/Cuestionarios

Examen físico

Exámenes

Anamnesis

• Antecedentes perinatales

• Patología psiquiátrica-neuro-urológica

• Control de esfínter

• Itus (con o sin fiebre)

• Constipación

• Trastornos emocionales asociados

• Dinámica escolar/familiar

• Maniobras retentivas

• Cartilla miccional / Cuestionarios

Cartilla Miccional

Examen Físico

Yang. Ped Nephrol 2018;33:2207-2219

Tipos de disfunciones

• Disfunción vésico-intestinal

• Micción disfuncional

• Vejiga sobreactiva

• Aumento de frecuencia miccional diurna

• Postergación de la micción (“aguantadores”)

• Vejiga hipoactiva

• Incontinencia de estrés

• Incontinencia de la risa

• Incontinencia vaginal

• Obstrucción al flujo urinario

• Disfunción del cuello vesical

Austin. J Urol 2014;191:1865e1-1865e13

Exámenes

• Orina completa/Urocultivo• Ecografía renal

• Grosor pared vejiga, riñones y vía urinaria superior• Residuo post miccional elevado repetido

• > 20 ml o 10% CV (4-6 años)• > 10 ml o 6% CV (7-12 años)

• Diámetro transverso del recto > 30 mm - constipación

• Uroflujometría

• Uretrocistografía• Urodinamia/Videourodinamia

Clothier. Ped Nephrol 2018;33:381-394Yang. Ped Nephrol 2018;33:2207-2219

Exámenes…

• Uroflujometría:• No invasivo

• Volumen miccional

• Flujo miccional• Flujo máximo (Qmax)

• Tiempo miccional

• Morfología de la curva miccional

• Electromiografia de parche - EUE

Curva en Campana - Normal

Normal - CVE: 30 x [(edad (a) + 1] = ml –

validado niños 4-12 años

- Volumen miccional > 50% y < 115% CVE

- (Q max)2 ≥ vol miccional

- Q max > 11,5 ml/seg < 6 años> 15 ml/seg ≥ 7 años

Clothier. Ped Nephrol 2018;33:381-394 Austin. J Urol 2014;191:1865e1-1865e13

Curva en Torre

• Vejiga hiperactiva

Austin. J Urol 2014;191:1865e1-1865e13

Curva en Staccato

• Incoordinación VE

Austin. J Urol 2014;191:1865e1-1865e13

Curva Interrumpida

• Detrusor hipoactivo con presión abdominal

• Incoordinación VE

Austin. J Urol 2014;191:1865e1-1865e13

Curva Plateau

• Obstrucción del tracto urinario bajo (anatómico/dinámico)

• Vejiga hipoactiva con contracción abdominal prolongada

Austin. J Urol 2014;191:1865e1-1865e13

No farmacológico

• Uroterapia• Estándar

• Específica

Farmacológico

• Antimuscarínicos

• Bloqueadores rα

Tratamientos

Chang. Neurourol Urodyn 2017;36(1):43-50

Invasivo

• Toxina botulínica

• Cirugía

Uroterapia estándar

• Información y desmitificación de la información al niño y a los padres• Sacar culpas• Educación de funcionamiento normal de la vejiga e intestino

• Recomendaciones• Ingesta de líquidos

• Posturas adecuadas para la micción y defecación• Evitar maniobras retencionistas / micción con horarios

• Doble micción

• Registro de Cartilla – calendario miccional• 15-20% se resuelve el problema con sólo hacer este ejercicio

• Manejo Constipación

Kuwertz-Bröking. PedNephrol 2018; 33:1145-54Chang. Neurourol Urodyn 2017;36(1):43-50

Uroterapia específica

• Biofeedback

• Neuromodulación

• Terapia cognitiva

• Psicoterapia

Chang. Neurourol Urodyn 2017;36(1):43-50

Terapia Farmacológica

• Antimuscarínicos

Chang. Neurourol Urodyn 2017;36(1):43-50

Terapia Farmacológica…

• Bloqueadores rα• Uso en resistencia al tratamiento habitual de: vejiga hiperactiva, obstrucción

funcional del tracto de salida vesical, micción disfuncional

Chang. Neurourol Urodyn 2017;36(1):43-50

Chang. Neurourol Urodyn 2017;36(1):43-50

Chang. Neurourol Urodyn 2017;36(1):43-50

ENURESIS

• Eliminación involuntaria de orina durante el sueño en un niño mayor de 5 años, en ausencia de patología orgánica• 1 episodio al mes por 3 meses

• Clasificaciones• Monosintomática (EMS) (70%) / No

monosintomática (ENMS)

• Primaria (75%) / Secundaria

Nevéus. Ped Nephrol 2011; 26(8):1207-14 Nevéus. J Urol 2006; 176(1)314-324

Poliuria nocturna

Baja capacidad

vesical nocturna

Sueño profundo

Retraso global

maduración

Vande Walle. Eur J Pediatr 2012;171(6):971-8

Fisiopatología

EMS

Uroterapia

Alarma / DDAVP

Imipramina

Otros

ENMS

Uroterapia

Resolver Disfunción Vésico - Intestinal

Resolver enuresis

Tratamiento

• Buenos resultados a largo plazo• Niño y familia motivada y bien instruidos del funcionamiento

• Se basa en el condicionamiento del niño – terapia conductual

• Éxito 50%-80% con 10-12 semanas de uso

• Recaídas 12-30% en los 1° 6 meses

• Cura a largo plazo – 50%

Kuwertz-Bröking.Ped Nephrol 2018; 33:1145-54

Tratamiento - Alarma

Neveus, J Urol 2010;183(2):441-7

• Análogo sintético de arginina-vasopresina

• Tabletas o liofilizados de absorción rápida sublingual

• INGERIR: 30-60 min antes de ir a dormir / suspender ingesta de agua 1 hr antes• Duración efecto 8-10 horas

• Dosis• 0,2 mg / 120 mcg x 14 días / subir dosis al doble• Si hay buena respuesta – continuar por 3 meses• Suspender progresivamente

• Recaídas: se puede usar en bloques de 3 meses

• Éxito: 60-70%• 30% respuesta completa / 40% respuesta parcial

• Cura a largo plazo: baja

Tratamiento - Desmopresina

Kuwertz-Bröking.Ped Nephrol 2018; 33:1145-54

Otros tratamientos

• Imipramina• Antidepresivo tricíclico• Posibles acciones

• Aumentar capacidad vesical (efectos anticolinérgicos y antiespasmódico)• Bajar umbral del despertar• Aumentar secreción de adh

• Descartar previamente sd de QT largo• Dosis: 12,5 – 50 mg en las noches• Efectos: esperables al mes de tto – mantener x 3-6 meses• Retiro gradual del fármaco• RAM: boca seca, cambios del ánimo, toxicidad cardiaca en altas dosis• Éxito: 30-40% / Recaídas: 70%

Hoebeke P. BJU Int 2000;86(5):581-9Cochrane Database Syst Rev 2016;1:CD002117

Otros tratamientos

• Anticolinérgicos (oxibutinina-tolterodina)• No está indicado en EMS

• Usar en relación a ENMS – vejiga hiperactiva• Contraindicado en disfx miccional tipo sd retencionista

• Se puede usar en conjunto con otros tratamientos

• RAM frecuentes

Kuwertz-Bröking.Ped Nephrol 2018; 33:1145-54

Gracias por su

atención